皮下三瓣阀修复期间回声导的简化步进方法

Summary

本协议详细介绍了如何在转导器膜瓣膜修复过程中执行实时超声心动图指导。对程序的每个阶段都描述了基本观点和必要的测量结果。

Abstract

皮质转导器边缘到边缘重建的三叶虫瓣膜是一种安全和成熟的治疗严重症状性皮质回流的患者与手术风险高。除了氟镜检查外，心电图指导是黄金标准，应采用标准化技术进行。

本文介绍了我们可重复的逐步声心电图指南，包括视图、测量以及突出过程中可能出现的困难。

本文为程序的每一步提供详细和按时间顺序排列的声心电图视图，尤其是 2D 和 3D 成像之间的首选项。如果需要，将描述脉冲波、连续波和彩色多普勒测量。此外，由于没有关于在皮边到边缘修复过程中量化线粒体回流的官方建议，因此在掌握线粒体传单和设备部署后，还包括了对超声心动图量化的建议。此外，本文还处理重要的回声心电图视图，以防止和处理手术过程中可能出现的并发症。

转导器三阀修复期间的回声心动图指导是强制性的。结构化方法可改善干预者和成像师之间的协作，对于安全有效的程序至关重要。

Introduction

三位一体性复发（MR）^是欧洲第二频繁的瓣膜手术。未经治疗，它可能导致严重的心力衰竭和生活质量下降^2，3，4。皮下皮瓣膜修复 （PMVR） 是一种基于导管的技术，它模仿阿尔菲耶里缝合手术方法，通过连接 A2 和 P2 扇贝⁵进行皮质修复。对于手术风险高的患者，该技术为治疗严重MRI提供了一种微创方法。 来自多个登记处和试验的数据表明，MitraClip程序，一种转导器三瓣修复疗法，是一种有效和安全的方法^{6，7，8，9。}2019年，一种类似的设备PASCAL导管阀维修系统被引入市场。在治疗严重^M10病人时，已显示出可行性及可接受的安全性。PMVR 的持续时间和成功取决于单个操作员的技能和经验^11。与其他皮下技术相比，如皮外转体置换（TAVR），它只能用荧光镜检查，PMVR需要回声心电图指导^12，13。

本文逐步描述了 PMVR 期间的回声心动图方法，包括测量、MR 的校内量化建议以及防止近视并发症的重要观点。

Protocol

该协议遵循我们机构的人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 干预前的评估

1. 在转射穿刺前排除腹产。如果存在小腹腔溢出，则测量四室 （4Ch） 视图中的最大端舒张回声发光空间，重点是右心室 （RV）、中食管右心室流入流出视图和长轴 （LAX） 视图。
2. 评估左上肺静脉脉冲波多普勒 （PW） 的肺静脉流动模式，并排除左心房附属物 （LAA） 中的血栓形成。以 LAA 为重点显示短轴 （SAX） 视图，然后以 40-60° 的速度扫过，然后逆时针旋转探头以显示 LUPV。通过以 90-110° （图 1 和补充图 1）清扫来评估右上肺静脉 （RUPV） 的流量。

图1：修改后的SAX视图：左上肺静脉的PW流量 请点击这里查看此图的较大版本。

3. 在程序前和程序后评估期间，确保血液状态相同。
   注：由于MM是一种动态瓣膜疾病，在全身麻醉下，反流可能看起来不那么严重。在这种情况下，请咨询操作员并增加后加载和/或预加载。
4. 查找最佳对讲视图（50-70°）。在有色多普勒和无彩色多普勒的三个部分中拍摄垂直视图 （X 平面），并测量后部三叶虫传单 （PML） 的长度。然后，再次检查传单形态（图2和补充图2）。

图2：2D双平面视图的MV与彩色多普勒：中等不足喷气机 请点击这里查看这个数字的较大版本。

5. 在长轴视图 （120-140°） 中，使用连续波多普勒 （CW） 评估传输压力梯度。
   注：平均压力梯度 （MPG） > 5 mmHg 是 PMVR 的相对禁忌。
6. 以带彩色多普勒的 3D 数据集或带颜色的宽段缩放图像为例，测量 3D-vena 合约 （3D-VCA） （图 3）。

图3：带彩色多普勒的3D数据集的多平面重建：3D-Vena合约 请点击这里查看此图的较大版本。

7. 无颜色，使用 3D 音量测量三元阀区 （MVA） （补充图 3）。
   注：4厘米^2< 区域是相对禁忌症，面积<3厘米² 为绝对禁忌症来执行手术。否则，在跨胃基底 SAX 视图中评估 MVA。
8. 显示子宫瓣膜的 3D 面部手术中庭视图（12 点的主动脉瓣）。
   注：阀门段被命名为"横向"，用于段 1，将命名为段 3 的"介质"。面部手术视图中段的序列与小卖部视图中的序列相反。顺时针旋转 180° 进入 3D en 面手术视图（6 点钟主动脉瓣），这将导致两个视图中的段数相等（图 4和图 5）。

图4：宽段缩放图像：3D内脸手术主审视图（主动脉瓣在12点） 请点击这里查看此图的较大版本。

图5：宽段缩放图像：3D内脸审美视图（主动脉瓣在6点） 请点击这里查看此图的较大版本。

9. 最后，用 X 平面查看双壳视图 （90-110°），以显示主动脉瓣 （AV），用于转世穿刺。

2. 战略

1. 在将可引导导管 （SGC） 和夹子递送系统 （CDS） 插入左中庭之前，与操作员讨论策略。
   1. 评估一个设备策略，如果孔<1厘米宽，并放置夹子正上方的回流喷射，如果孔是圆形的。
   2. 评估在大型椭圆形或多个喷射的情况下植入≥ 2 个夹子的情况。植入设备开始介质的回流孔，因为第二个设备的定位往往更容易，当第一个已经以这种方式植入，而不是横向启动后（补充图4）。

3. 转位穿刺

1. 显示双壳视图与 SAX 视图相结合。确保 AV 可见，避免主动脉损伤。
2. 确保穿刺部位稍优，后部（图6）。

图6： 2D双平面视图：转产穿刺 请点击这里查看此图的较大版本。

1. 选择4-5厘米的穿刺高度，以防退行性MM（如脱垂）和功能MRI的>3.5厘米。避免专利前椭圆形，因为条目太前。

3. 一旦转世针导致午间隔膜的帐篷，测量在半鼻孔的4Ch视图穿刺高度（补充图5）。
   注：在大阿提里亚的患者中，如果穿刺地点太后，帐篷在4Ch视图中无法可视化。在这种情况下，反光和插入深探针到食道。
4. 转世穿刺后，始终排除4Ch视图中的腹膜扩散。
5. 显示以 LAA 和肺静脉为重点的 SAX 视图，以可视化硬导线进入 LUPV。

4. 将 SGC 引入洛杉矶

1. 通过连续的 2D 回声心电图和荧光引导，在 SAX 视图中与减速器一起可视化 SGC 的帐篷和推进，以避免左心房壁受伤。
   注：SGC的尖端由无线电和回波明亮的双环（补充图6）定义。
2. 向操作员显示 SAX 视图和双腔视图 （90-120°），以便将 SGC 定位在左心室 （LV） 的方向。

5. 将 CDS 推进到洛杉矶

1. 采取3D卷，包括间歇隔膜，左侧脊和MV，并确保左侧脊是可见的，因为CDS的突出是常见的（图7）。

图7： 宽段缩放图像： SGC 在洛杉矶包括间歇隔膜， 左侧脊和 MV 请点击这里查看此图的较大版本.

1. 否则选择 SAX 视图和 LAX 视图 （X 平面） 以确保 CDS 不会与山脊和 LA 墙接触。
   注：操作员可能会要求成像仪显示机际隔膜，并拉回 SGC 几毫米绕过山脊。如果无法可视化 3D 中的双环，则切换到 2D 并在 SAX 视图中显示 SGC。

2. 检查 CDS 是否垂直于协调线的位置，以保证正确的轨迹。
   1. 在 ca. 60° 以 2D 显示对讲视图，以显示介质 - 横向平面和 LAX 视图（120-140°），以识别 MV 的前 - 后平面（补充图 7）。
   2. 或者优化 CDS 在 3D en-face 视图中的介质、横向、前部和后置位置（补充图 8）。

6. MV 上方和下方设备的方向

1. 以 3D enface 视图显示手臂与套接线的垂直定位。
   1. 如果图像质量差，将显示对讲视图与 LAX 视图（图 8 和图 9）相结合。

图8： MV的双平面视图：设备在三元阀上的定位 请点击这里查看此图的较大版本。

图9：宽段缩放图像：设备在三元阀上的定位 请点击这里查看此图的较大版本。

注：夹臂仅在 LAX 视图中可见。

2. 调整中间和横向定位设备的对讲视角，以可视化两臂的完整长度。在介质定位设备的 ca. 30-45° 下扫荡，对横向定位的设备扫荡 70-90°。

2. 选择对讲视图与 LAX 视图相结合，可视化 CDS 向 LV 的推进。
3. 确保 CDS 仅位于 MV 下方几毫米处。
4. 在 3D en-face 视图中验证剪辑臂仍处于计划位置，因为夹子在穿过阀门时频繁旋转。
   注：如果夹臂的位置发生变化，将顺时针或逆时针旋转以获得对称的抓握。在此操作中要小心，以尽量减少和弦和子弦纠缠。
5. 如果设备需要进行粗放重新定位，则使用 X 平面显示对讲视图，以可视化将检索到 LA 的剪辑的反转。

7. 掌握夹子部署前后的三叶板传单和 MR 评估

1. 将传单的抓地力记录在与 LAX 视图 （X 平面） 或仅在 LAX 视图（补充图 9）中相结合的对讲视图中。
2. 请麻醉师进行呼吸控制，以减少通风过程中的移位，并便于掌握传单。
3. 确保传单插入的连续可视化，以避免传单或和弦滚动。
   注：抓握卷传单或和弦可能导致部分传单分离和/或 MR 的恶化。
4. 在剪辑部署之前仔细评估回流减少。确保操作员和成像师同时分析这一关键步骤。
   1. 将 TEE 探头中间和横向旋转到剪辑中，或使用带有彩色多普勒的 X 平面来查找靠近剪辑的偏心喷射器（补充图 10）。
      注：由于CDS低估MM造成的阴影伪影可能会发生。将探针插入食道深处，或显示横向视图，可视化残余不足喷射器，而不会遮盖文物。
   2. 评估肺静脉中的 PW 流量。
      注意：如果以前的收缩流反转更改为收缩管主导模式，则可能已发生相关减少。
   3. 测量整个膜瓣膜的MPG。
      注：梯度>5 mmHg是剪辑部署的相对禁忌症（补充图11和补充图12）。
   4. 使用MV的3Den面视图或MV的跨胃SAX视图来显示双孔（图10）。

图10：宽段缩放图像：设备部署后MV的双孔 请点击这里查看此图的较大版本。

5. 最后，如果结果令人满意，请检查 2D 中的传单插入。

5. 从 CDS 中释放剪辑后，重复最后五个步骤。
   注意：由于 MV 上的系统紧张，释放设备后的残余不足喷射器可能会加重。
6. 显示何时用 X 平面从 LAX 视图中的 SGC 检索送货导管尖端，并确保峰值避免与 LA 接触（补充图 13）。

8. 最终 MR 评估

1. 显示带彩色多普勒的对讲视图，如果存在，则与残余不足喷射器中的垂直 X 平面相结合。
2. 在 3D 卷中计算 3D-VCA。注意：通常孔不在同一平面上。在这种情况下，测量在适当的平面上每个孔的分离平面（补充图14）。
3. 再次评估肺静脉流动和整个内膜瓣膜的平均梯度。
   注：连续 LA 压力监测可能是转导器膜瓣修复过程中的有用工具。
4. 最后，显示三维内阀的 3D 面视图。

9. 植入其他设备

1. 确保 MR 减少足够。
   注意：如果结果不尽如人意，请评估其他设备的植入情况。
2. 确保附加设备不会接触潜入左心室的植入设备。
   注意：荧镜检查对于显示剪辑之间的真实距离至关重要。
3. 显示 3D en-face 视图以可视化导体线，因为植入第一个剪辑后可能会推迟。
4. 重复第 7.4 点中解释的五个步骤，在用附加剪辑抓握传单后评估 MR。

Representative Results

皮质边缘到边缘瓣膜修复是手术瓣膜修复或替代患者不符合有症状的严重MRI手术的替代方案。在血管内瓣边缘到边缘修复研究I（EVEREST^I）14试验中，对MitraClip的首次临床应用进行了调查。许多其他试验已经证明了程序的有效性，症状的改善，以及低率的医院死亡率和不良事件（ACCESS EU，TRAMI，EVEREST II）15，16，17。皮质边缘到边缘的程序已纳入欧洲初级和二级^M18干预指南。MITRA-FR 和 COAPT 的两项随机试验将 MitraClip 程序与最佳医疗治疗进行了比较，并验证了这种干预对继发性 MR 患者的可行性。虽然MITRA-FR在¹⁹日12个月（补充图15）的复合终点（全因死亡和心力衰竭的再住院）方面没有显示出MitraClip组的任何显著益处，但COAPT在死亡率和再住院率方面显示出显著优势，而保守治疗仅在24个月²⁰个月（补充图16）。与COAPT试验的患者相比，参加MITRA-FR试验的患者由于使用不同类别的MR（补充图17），左心室损伤明显增加，MR较轻。为了对严重的MITTRA-FR进行分类，使用了2012年欧洲指南^21，而COAPT使用了2006/2008年美国指南^22，这可以解释在这两个试验中观察到的不同结果。

自 2019 年以来，另一种用于转导器三阀修复的设备已经问世。与米特拉克利普设备相比，PASCAL 系统具有更宽的桨。它可以独立地抓住传单，作为第四代MittraClip，在中央垫片的存在。经过多中心、前瞻性、观察性、一手研究²³ 和PASCAL转导器三角修复装置（CLASP研究）的多中心早期可行性试验，PASCAL维修系统获得了中小学MRS治疗的CE标志批准。PASCAL维修系统的早期可行性研究表明，存活率高，并发症率低，功能状况和生活质量改善（补充图18）。此外，CLASP 研究表明，该设备的 MR 显著减少。由于目前还没有头对头的研究，与瓣膜解剖学相关的首选设备（例如，较大的火焰段、大脱垂、裂开、短后片、线状环状钙化）仍未定义。MitraClip 与帕斯卡尔系统 （CLASP IID 试验） 的头对头比较试验于 2018 年开始，预计主要完成日期为 2023 年。

对MM的声心动图评估，特别是功能评估，仍有待进行。

由于其复杂的结构，MV 被动态变化²⁴所改变，MR 的量化需要了解正常的阀门解剖学。2017年更新了用于量化本地瓦尔维拉回流的回声心电图指南。²⁵自 2019 年以来，已提供关于皮下瓣膜维修后阀门回流量化的官方建议。²⁶由于多架飞机上缺少 2D vena 合同和 EROA 的验证，PISA 建议在 PMVR 之后，既不使用 2D vena 合同，也不使用 EROA 和反向体积/分数（补充图 19）。首次引入了 3D-VCA 阈值，3D-VCA 在阀门回流量化方面发挥了相关作用，优于^2DPISA 方法 27、28。3D-VCA 高度依赖于良好的图像质量。因此，半定量参数，如MM喷射器的CW多普勒的信号强度，肺静脉流动模式和内皮流入模式仍然是必要的^29。

虽然3D-VCA的实用性尚未得到充分验证，以评估MRI，但3D技术的进一步发展可能会提高其价值。

连续血液动力学监测可补充食管超声心动图，以评估和优化皮边到边缘的皮质瓣膜修复。先前的研究表明，在PMVR^{30、31、32、33}期间^，实时监测洛杉矶压力^的价值。左心房平均压力的增加可以预测短期随访的临床结果会更糟，这与超声心动图的发现无关。

补充图1：修改双脉视图：右上肺静脉PW流 请点击这里下载此文件。

补充图 2： MV 的 2D 双平面视图： PML 的长度 请点击这里下载此文件。

补充图 3： 3D 数据集的多平面重建： 3D 中的线体阀区 请点击此处下载此文件。

补充图4：2D双平面视图的MV与彩色多普勒：中等植入设备和残余横向不足喷气机 请点击这里下载此文件。

补充图 5： 4Ch 视图： 穿刺高度 请单击此处下载此文件。

补充图 6 SAX 视图在 2D： SGC 与回声明亮的双环 请点击这里下载此文件。

补充图 7： MV 的 2D 双平面视图： 将 CDS 推进到 LA 请点击这里下载此文件。

补充图 8： 宽部门缩放图像： 将 CDS 推进到 LA 请点击这里下载此文件。

补充图 9： MV 的 2D 双平面视图： 抓取传单 请点击这里下载此文件。

补充图 10： 2D 双平面视图的 MV 与彩色多普勒： 剩余不足喷气机 请点击这里下载此文件.

补充图 11： LAX 在 2D： 传输压力梯度之前设备部署 请点击这里下载此文件.

补充图 12： 2D 中的对讲视图：设备部署后的传输压力梯度 请单击此处下载此文件。

补充图 13： MV 的 2D 双平面视图： 送货导管提示 请点击这里下载此文件。

补充图 14： 多平面重建的 3D 数据集与彩色多普勒： 3D-VCA 设备部署后 请点击这里下载此文件。

补充图15：MITRA-FR试验：卡普兰-迈尔生存估计没有主要结果事件 请点击这里下载此文件。

补充图16：COAPT试验：主要有效性和安全终点和死亡 请点击这里下载此文件。

补充图17：MITRA-FR与COAPT：MITRAFR和COAPT在研究人群基线特征方面的相似性和差异 请点击这里下载此文件。

补充图 18： CLASP 研究： 功能和临床配对分析在基线和 30 天 PASCAL 导管阀修复系统 请点击这里下载此文件.

补充图19：补充皮瓣修复或更换后Valvular回流评估指南：转导器MV干预后与TTE的MS严重性评估中的回声心电图参数及相关评论 请点击这里下载此文件。

Discussion

PMVR 的回声引导是一种安全的方法。由于声心动图引起的并发症可能发生，但很少导致重大损害。然而，食管病变是可能的后，执行食管超声心动图。这种发生率在干预³⁴的较短时间内减少。相反，与转导器边缘到边缘三边瓣膜修复相关的几个并发症被描述为^35，36。大出血是输血后最常见的主要并发症，输血过程一直与死亡率^密切相关。围产棉布是罕见的，可能会发生在程序的几个步骤。在转世穿刺期间要小心，将 SGC 插入左中庭，并在夹子部署后检索 SGC 尖端，可降低此危及生命的并发症的可能性。夹状并发症（如栓塞和部分剪辑分离）的发生率较低，可在掌握传单期间和之后通过准确的超声心动图评估来降低。

尽管在回声心动图期间非常小心，但MM可能会恶化。在中后期位置进行额外的夹子部署可能会增加纠缠和破裂和弦³⁸的风险。此外，反复抓听传单可导致传单撕裂和穿孔。残余MM不仅是程序性成功的决定因素，而且与预测较差^的39，40有关，特别是当伴有伴随的传送压力梯度>5毫米Hg^41，42。需要与干预者进行明确的沟通，并进行细致的超声心动图评估，以减少与围程序剪辑相关的并发症。

皮质边缘到边缘修复不符合 MR 的每一种病理力学。对于 MR 的某些决定因素，如环状扩张、和弦肌腱破裂或线粒体传单的严重钙化，设备达到其极限。在这种情况下，线状环扩散可以手术或皮下缝合到位，以提供环形稳定。聚四氟乙烯（PTFE）新乔达可以手术缝制成新的和弦肌腱。带有严重钙化传单的 MV 可以用假肢阀替换。旨在解决这些方面的新的皮下设备正在开发中。

PMVR 的结构化声心动图方法是强制性的。介绍了如何执行PMVR程序的回声引导的几种技术，包括43、44、45、46、47、48。我们认为，必须与干预者一起确定详细的步骤序列，每次干预期间都应执行这些步骤。虽然3D入眼视图的定义显示主动脉瓣在12点钟，许多中心更喜欢"心脏病专家"3D enface视图，显示主动脉瓣在6点钟。在 PMVR 期间，没有文献比较这两种观点。提供评估 2D 或 3D 中特定视图以及量化 MR 的几种选项。3D 食管超声心动图允许在边缘到边缘修复后测量每个孔。指南建议3D-VCA的阈值为<0，2cm²轻度，0，2-0，39厘米²为中度和≥0，4厘米²为严重回流^26。先前的研究表明，临床症状的改善与3D-VCA的显著减少有关，与绝对值⁴⁹无关。此外，左心房和心室体积的减少显著增加，在MV修复50后，3D-VCA的减少超过^50%。我们的经验证实了这些数据。然而，显著改善严重 MR 所需的 3D-VCA 的百分比减少尚未确定。需要进一步验证这种方法，并评估其他参数，以充分评估剩余的MRE仍然不可或缺。由于夹植入后可能引起的轻度三位肌狭窄，MV 流入模式很少为 MR 减少提供额外信息。相反，肺流模式是一个可靠的参数，并预测反复的MR和更坏的长期结果。

总之，皮外转导体膜瓣膜修复完全依赖于食管超声心动图。成像师和干预者都应对声像评估有基本的了解，以实现成功和安全的程序。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
EPIQ 7 Ultrasound System	Philips	US218B0542	Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe	Philips	B34YYK	TEE-probe
Sheath 6F 25 cm	Merit Medical	B60N25AQ	Sheath
Dilator 16 F	Abbott	405544	Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm	St. Jude Medical	ABVA407201	Transseptal Needle
Swartz Lamp 90°	St. Jude Medical	407356	Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff	Kook Medical	46509	Wire
Steerable Guide Catheter	Abbott	SGC0302	Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System	Abbott	CDS0602-NTR	Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle	Abbott	MSK0602-NTR	Device