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Percutaneous माइट्रल वाल्व की मरम्मत के दौरान इको मार्गदर्शन के लिए एक सरलीकृत Stepwise दृष्टिकोण

Published: October 16, 2021 doi: 10.3791/62053
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Summary

यह प्रोटोकॉल विस्तार से प्रस्तुत करता है कि ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व मरम्मत के दौरान वास्तविक समय इकोकार्डियोग्राफिक मार्गदर्शन कैसे किया जाए। प्रक्रिया के प्रत्येक चरण के लिए मौलिक विचारों और आवश्यक मापों का वर्णन किया जाता है।

Abstract

माइट्रल वाल्व के परक्यूटेनियस ट्रांसकैथेटर एज-टू-एज पुनर्निर्माण उच्च शल्य जोखिम वाले रोगियों में गंभीर रोगसूचक माइट्रल रेगर्जेशन के लिए एक सुरक्षित और अच्छी तरह से स्थापित चिकित्सा है। फ्लोरोस्कोपी के अलावा इकोकार्डियोग्राफिक मार्गदर्शन स्वर्ण मानक है और इसे मानकीकृत तकनीक का उपयोग करके किया जाना चाहिए।

यह लेख विचारों, मापनों के साथ-साथ प्रक्रिया के दौरान उत्पन्न होने वाली संभावित कठिनाइयों को उजागर करने सहित कदम इकोकार्डियोग्राफिक गाइड द्वारा हमारे प्रजनन योग्य कदम देता है।

यह लेख प्रक्रिया के प्रत्येक चरण के लिए विस्तृत और कालक्रम इकोकार्डियोग्राफिक दृश्य प्रदान करता है, विशेष रूप से 2D और 3 डी इमेजिंग के बीच प्राथमिकताएं। यदि आवश्यक हो, तो पल्स वेव, निरंतर तरंग और रंग डॉप्लर माप वर्णित हैं। इसके अलावा, चूंकि परक्यूटेनियस एज-टू-एज-रिपेयर प्रक्रिया के दौरान माइट्रल रेगर्जेशन के क्वांटिफिकेशन के लिए कोई आधिकारिक सिफारिशें नहीं हैं, इसलिए मिट्रल पत्रकों को लोभी और डिवाइस तैनाती के बाद इकोकार्डियोग्राफिक क्वांटिफिकेशन के लिए सलाह भी शामिल है। इसके अलावा, लेख प्रक्रिया के दौरान संभावित जटिलताओं को रोकने और उसके साथ निपटने के लिए महत्वपूर्ण इकोकार्डियोग्राफिक विचारों से संबंधित है।

ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व मरम्मत के दौरान इकोकार्डियोग्राफिक मार्गदर्शन अनिवार्य है। एक संरचित दृष्टिकोण हस्तक्षेप और इमेजर के बीच सहयोग में सुधार करता है और एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया के लिए अपरिहार्य है।

Introduction

माइट्रल रेगर्जिटेशन (एमआर) यूरोप1में वाल्व सर्जरी के लिए दूसरा सबसे लगातार संकेत है । अनुपचारित, यह गंभीर दिल की विफलता और जीवन की गुणवत्ता में कमी2,3, 4के लिए नेतृत्व करसकतेहैं । परक्यूटेनियस माइट्रल वाल्व रिपेयर (पीएमवीआर) एक कैथेटर-आधारित तकनीक है, जो ए 2 और पी 2 सीप5को जोड़कर माइट्रल रिपेयर करने के लिए अल्फिरी सिलाई सर्जिकल विधि की नकल करती है। उच्च शल्य चिकित्सा जोखिम वाले रोगियों के लिए, यह तकनीक कई रजिस्ट्रियों और परीक्षणों से गंभीर एमआर डेटा के उपचार के लिए न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण प्रदान करती है, जिससे पता चला है कि माइटाक्लिप प्रक्रिया, एक ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व मरम्मत चिकित्सा, एक प्रभावी और सुरक्षित विधि6,7,8,9है। 2019 में, इसी तरह की एक डिवाइस, पास्कल ट्रांसकैथेटर वाल्व मरम्मत प्रणाली, बाजार में पेश की गई थी। इसने गंभीर एमआर10वाले रोगियों के उपचार में व्यवहार्यता और स्वीकार्य सुरक्षा दिखाई है । पीएमवीआर की अवधि और सफलता व्यक्तिगत ऑपरेटर के कौशल और अनुभव11पर निर्भर है । अन्य परक्यूटेनियस तकनीकों के विपरीत, जैसे कि परक्यूटेनियस ट्रांसवैलिवुलर प्रतिस्थापन (टीएवीआर), जिसे केवल फ्लोरोस्कोपी के साथ किया जा सकता है, पीएमवीआर को इकोकार्डियोग्राफिक मार्गदर्शन12, 13की आवश्यकता होती है।

यह लेख पीएमवीआर के दौरान इकोकार्डियोग्राफिक दृष्टिकोण को कदम से आगे बढ़ाता है, जिसमें माप, एमआर के इंट्राप्रोसेडरल क्वांटिफिकेशन के लिए सुझाव और पेरिप्रोसेडरल जटिलताओं को रोकने के लिए महत्वपूर्ण विचार शामिल हैं।

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Protocol

प्रोटोकॉल हमारी संस्था की मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशा-निर्देशों का पालन करता है ।

1. हस्तक्षेप से पहले मूल्यांकन

  1. ट्रांससेप्टल पंचर से पहले पेरिकार्डियल एफफ्यूजेशन को बाहर करें। यदि एक छोटा सा पेरिकार्डियल एफफ्यूज़ियन मौजूद है, तो सही वेंट्रिकल (आरवी), एक मध्य-ओसोफेगल राइट वेंट्रिकुलर इनोफ्लो-आउटफ्लो व्यू, और एक लंबे-अक्ष (लक्ष्मण) दृश्य पर ध्यान केंद्रित करने के साथ चार-कक्ष (4Ch) दृश्य में अधिकतम अंत-डायस्टोलिक इकोलुसेंट अंतरिक्ष को मापें।
  2. बाईं ओर ऊपरी फेफड़े की नस (LUPV) में पल्स वेव डॉप्लर (पीडब्ल्यू) के साथ फेफड़े के वेनस फ्लो पैटर्न का मूल्यांकन करें और बाएं अलिंद उपांग (एलएए) में थ्रोम्बस गठन को बाहर करें। LAA पर ध्यान केंद्रित करने के साथ लघु धुरी (SAX) दृश्य दिखाएं, फिर 40-60 डिग्री पर स्वीप करें और LUPV दिखाने के लिए जांच विरोधी दक्षिणावर्त घुमाएं। 90-110 °(चित्रा 1 और अनुपूरक चित्रा1) पर व्यापक द्वारा सही ऊपरी फेफड़े की नस (RUPV) में प्रवाह का आकलन करें ।

Figure 1
चित्रा 1:संशोधित सैक्स देखें: बाईं ऊपरी फेफड़े की नस में पीडब्ल्यू प्रवाह कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. सुनिश्चित करें कि प्री-और पोस्ट-प्रक्रियात्मक मूल्यांकन के दौरान हेमोडायनामिक स्थिति समान है।
    नोट: जैसा कि एमआर एक गतिशील वाल्व रोग है, सामान्य एनेस्थीसिया के तहत पुनरुत्थान कम गंभीर लग सकता है। इस मामले में, ऑपरेटर से परामर्श करें और आज़दन और/या प्रीलोड बढ़ाएं।
  2. सबसे अच्छा इंटरकम्युलरल व्यू (50-70 डिग्री) का पता लगाएं। रंग डॉप्लर के साथ और बिना तीन खंडों में एक लंबवत दृश्य (एक्स-प्लेन) लें और पीछे के माइट्रल पत्रक (पीएमएल) की लंबाई को मापें। फिर, पत्रक आकृति विज्ञान की जांच करें(चित्रा 2 और अनुपूरक चित्रा 2)।

Figure 2
चित्रा 2:रंग डॉप्लर के साथ एमवी का 2D द्विग्रहीय दृश्य: मध्यीय अपर्याप्तता जेट कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. लंबे धुरी दृश्य (120-140 डिग्री) में निरंतर तरंग डॉप्लर (CW) के साथ संचारित दबाव ढाल का आकलन करें।
    नोट: एक मतलब दबाव ढाल (एमपीजी) > 5 mmHg PMVR के लिए एक सापेक्ष मतभेद है ।
  2. कलर डॉप्लर या कलर के साथ वाइड-सेक्टर जूम इमेज के साथ 3डी डेटासेट लें और 3डी-वेना कॉन्ट्रैक्ट (3डी-वीसीए)(चित्रा 3) को मापें।

Figure 3
चित्रा 3:रंग डॉप्लर के साथ 3डी डेटासेट का मल्टीप्लैनर पुनर्निर्माण: 3डी-वेना कॉन्ट्रैक्ट कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

  1. रंग के बिना, माइट्रल वाल्व क्षेत्र (एमवीए)(अनुपूरक चित्रा 3)को मापने के लिए 3डी वॉल्यूम का उपयोग करें।
    नोट: 4 सेमी2 < एक क्षेत्र एक सापेक्ष मतभेद है, 3 सेमी2 < एक क्षेत्र प्रक्रिया को करने के लिए एक पूर्ण मतभेद है। अन्यथा ट्रांसास्ट्रिक बेसल सैक्स व्यू में एमवीए का आकलन करें।
  2. माइट्रल वाल्व के 3डी एन-फेस सर्जिकल एट्रियल व्यू (12 बजे महाधमनी वाल्व) दिखाएं।
    नोट: वाल्व के खंडों को सेगमेंट 1 के लिए "पार्श्व" और सेगमेंट 3 के लिए "मध्य" नाम दिया गया है। एन-फेस सर्जिकल व्यू में सेगमेंट का सीक्वेंस, कॉमिस्यूरल व्यू में सीक्वेंस के उलट है । 3डी एन-फेस सर्जिकल व्यू (6 बजे महाधमनी वाल्व) में 180 डिग्री दक्षिणावर्त रोटेशन करें, जिसके परिणामस्वरूप दोनों दृश्यों(चित्र 4 और चित्रा 5)में सेगमेंट का एक समान अनुक्रम होगा।

Figure 4
चित्रा 4:वाइड सेक्टर ज़ूम इमेज: 3डी एन-फेस सर्जिकल एट्रियल व्यू (12 बजे महाधमनी वाल्व) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 5
चित्रा 5:वाइड सेक्टर ज़ूम इमेज: 3D एन-फेस एट्रियल व्यू (6 बजे महाधमनी वाल्व) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. अंत में, ट्रांससेप्टल पंचर के लिए महाधमनी वाल्व (एवी) दिखाने के लिए एक्स-प्लेन के साथ एक बियावल व्यू (90-110 डिग्री) लें।

2. रणनीति

  1. स्टीबल गाइड कैथेटर (एसजीसी) और क्लिप डिलीवरी सिस्टम (सीडीएस) को बाएं एट्रियम में डालने से पहले ऑपरेटर के साथ रणनीति पर चर्चा करें।
    1. एक डिवाइस रणनीति का मूल्यांकन करें यदि छिद्र 1 सेमी चौड़ा < है और यदि छिद्र परिपत्र है तो सीधे रीगिटेशन जेट के ऊपर क्लिप की स्थिति है।
    2. बड़े एलिप्टिक या कई जेट विमानों के मामले में ≥ 2 क्लिप के प्रत्यारोपण का मूल्यांकन करें। रेगर्गिटेंट छिद्र की मध्यस्थता से शुरू करने वाले डिवाइस को प्रत्यारोपित करें, क्योंकि दूसरे डिवाइस की स्थिति अक्सर आसान होती है जब पहले को इस तरह से प्रत्यारोपित किया गया है, बजाय बाद में(अनुपूरक चित्रा 4)शुरू करने के बाद।

3. ट्रांससेप्टल पंचर

  1. एक सैक्स दृश्य के साथ संयुक्त एक bicaval दृश्य दिखाएं। सुनिश्चित करें कि एवी दिखाई दे रहा है, महाधमनी चोट से बचने के लिए।
  2. सुनिश्चित करें कि पंचर साइट थोड़ा बेहतर और पीछे(चित्र 6)है ।

Figure 6
चित्र 6:2D biplanar देखें: ट्रांससेप्टल पंचर कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. अपक्षयी एमआर (जैसे, प्रोलैप्स) और कार्यात्मक एमआर में > 3.5 के मामले में 4-5 सेमी की पंचर ऊंचाई चुनें।
  1. एक बार ट्रांससेप्टल सुई इंटरएट्रायल पट की तम्बू की ओर जाता है, मध्य सिस्टोल(अनुपूरक चित्रा 5)में 4Ch दृश्य में पंचर ऊंचाई को मापने ।
    नोट: बड़े अटरिया के साथ रोगियों में, अगर पंचर साइट भी पीछे है तम्बू 4Ch दृश्य में कल्पना नहीं किया जा सकता है । इस मामले में, रेट्रोफ्लेक्स और जांच को घेघा में गहराई से डालें।
  2. ट्रांससेप्टल पंचर के बाद, हमेशा 4Ch दृश्य में पेरिकार्डियल एफफ्यूजेशन को बाहर करें।
  3. LUPV में कठोर गाइडवायर के प्रवेश की कल्पना करने के लिए LAA और फेफड़े की नस पर ध्यान केंद्रित करने के साथ एक सैक्स दृश्य दिखाएं।

4. ला में एसजीसी की शुरूआत

  1. बाएं अलिंद की दीवार पर चोटों से बचने के लिए निरंतर 2D-इकोकार्डियोग्राफी और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के साथ एक एसएक्स दृश्य में दिलसेटर के साथ एसजीसी की तम्बू और उन्नति की कल्पना करें।
    नोट: एसजीसी की नोक को रेडियोपाक द्वारा परिभाषित किया गया है और उज्ज्वल डबल रिंग(अनुपूरक चित्रा 6)गूंज रहा है।
  2. ऑपरेटर को बाएं वेंट्रिकल (एलवी) की दिशा में एसजीसी की स्थिति में रखने के लिए सक्स व्यू और बैकेवल व्यू (90-120 डिग्री) दिखाएं।

5. ला में सीडीएस की उन्नति

  1. इंटरएट्रायल पट, लेफ्ट पार्श्व रिज और एमवी सहित 3डी-वॉल्यूम लें और यह सुनिश्चित करें कि लेफ्ट पार्श्व रिज दिखाई दे क्योंकि सीडीएस का फलाव आम है(चित्रा 7)।

Figure 7
चित्रा 7:वाइड सेक्टर ज़ूम छवि: इंटरएट्रायल पट, बाएं पार्श्व रिज और एमवी सहित ला में एसजीसी कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. अन्यथा यह सुनिश्चित करने के लिए सैक्स व्यू और लक्ष्मण दृश्य (एक्स-प्लेन) चुनें, सीडीएस का रिज और ला-वॉल से संपर्क नहीं है।
    नोट: ऑपरेटर इमेजर को इंटरएट्रायल पट दिखाने और रिज को बाईपास करने के लिए एसजीसी को कुछ मिलीमीटर वापस खींचने के लिए कह सकता है। यदि 3D में डबल रिंग की कल्पना नहीं की जा सकती है, तो 2D पर स्विच करें और SAX दृश्य में एसजीसी दिखाएं।
  1. जांच करें कि सीडीएस एक सही प्रक्षेपवक्र की गारंटी के लिए कोएप्टेशन लाइन पर लंबवत तैनात है।
    1. एमवी(अनुपूरक चित्रा 7)के पूर्वकाल -पीछे के विमान की पहचान करने के लिए 120-140 डिग्री पर मध्यवर्ती -पार्श्व विमान और लक्ष्मण दृश्य प्रदर्शित करने के लिए सीए में 2डी में इंटरकमीसल व्यू दिखाएं।
    2. वैकल्पिक रूप से 3डी एन-फेस व्यू(अनुपूरक चित्रा 8)में सीडीएस के मध्यीय, पार्श्व, पूर्वकाल और पीछे की स्थिति को अनुकूलित करें।

6. एमवी के ऊपर और नीचे डिवाइस का अभिविन्यास

  1. कोएप्टेशन लाइन पर हथियारों की लंबवत स्थिति दिखाने के लिए 3डी एन-फेस व्यू लें।
    1. खराब छवि गुणवत्ता की स्थिति में, एक इंटरकमिज्राल व्यू दिखाएं जो एलएएक्स व्यू(चित्र 8 और चित्रा 9) केसाथ संयुक्त है।

Figure 8
चित्रा 8:एमवी का 2D biplanar दृश्य: माइट्रल वाल्व पर डिवाइस की स्थिति कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 9
चित्रा 9:वाइड सेक्टर ज़ूम इमेज: माइट्रल वाल्व पर डिवाइस की स्थिति कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

नोट: क्लिप हथियार केवल लक्ष्मण दृश्य में दिखाई दे रहे हैं ।

  1. दोनों हथियारों की पूरी लंबाई की कल्पना करने के लिए मध्यस्थता और पार्श्व रूप से तैनात उपकरणों के लिए इंटरकमिसल व्यू एंगल को समायोजित करें। सीए पर झाडू। 30-45 ° मध्यस्थता में तैनात उपकरणों और सीए के लिए 70-90 ° पार्श्व में तैनात उपकरणों के लिए।
  1. एलवी में सीडीएस के आगे बढ़ने की कल्पना करने के लिए एक लक्ष्मण दृश्य के साथ संयुक्त इंटरकमिजल दृश्य चुनें।
  2. सुनिश्चित करें कि सीडीएस को एमवी के नीचे कुछ मिलीमीटर रखा गया है।
  3. 3 डी एन-फेस व्यू में सत्यापित करें कि क्लिप हथियार अभी भी नियोजित स्थिति में हैं, क्योंकि वाल्व पार करते समय क्लिप का रोटेशन अक्सर होता है।
    नोट: यदि क्लिप हथियारों की स्थिति बदल गई है, तो सममित लोभी प्राप्त करने के लिए दक्षिणावर्त या एंटिकलवाइज रोटेशन किया जाएगा। कोरडल और उपकोर्डल उलझन को कम करने के लिए इस युद्धाभ् यास के दौरान सावधान रहें।
  4. यदि डिवाइस का सकल पुनर्विन्यास आवश्यक है, तो ला में वापस लाए जाने वाले क्लिप के उलटा कल्पना करने के लिए एक्स-प्लेन के साथ इंटरकमिज़्राल व्यू दिखाएं।

7. माइट्रल पत्रकों की लोभी और क्लिप तैनाती से पहले और बाद में एमआर का आकलन

  1. लक्ष्मण दृश्य (एक्स-प्लेन) के साथ या केवल लक्ष्मण दृश्य(अनुपूरक चित्रा 9)के साथ संयुक्त इंटरकम्युलीय दृश्य में पत्रक के लोभी को रिकॉर्ड करें।
  2. एनेस्थिसियोलॉजिस्ट से वेंटिलेशन के दौरान स्थानांतरण को कम करने और पत्रक के लोभी को सुविधाजनक बनाने के लिए एक सांस-पकड़ युद्धाभ्यास करने के लिए कहें।
  3. पत्रक या कोरडे के रोलिंग से बचने के लिए पत्रक प्रविष्टि का निरंतर दृश्य सुनिश्चित करें।
    नोट: एक लुढ़का हुआ पत्रक या एक चोरदा लोभी एक आंशिक पत्रक टुकड़ी और/या श्री की उत्तेजना में परिणाम हो सकता है ।
  4. क्लिप तैनाती से पहले सावधानी से पुनरुत्थान में कमी का मूल्यांकन करें। सुनिश्चित करें कि ऑपरेटर और इमेजर दोनों इस महत्वपूर्ण कदम का विश्लेषण करें।
    1. टी जांच मध्यस्थता और बाद में क्लिप के लिए बारी बारी से या रंग डॉप्लर के साथ एक्स विमान का उपयोग करने के लिए सनकी जेट विमानों क्लिप(अनुपूरक चित्रा 10)के करीब खोजने के लिए ।
      नोट: एमआर के सीडीएस कम अनुमान के कारण छायांकन कलाकृतियों के कारण हो सकता है। जांच को घेघा में गहराई से डालें या कलाकृतियों को छायांकन किए बिना अवशिष्ट अपर्याप्तता जेट विमानों की कल्पना करने के लिए ट्रांसगैस्ट्रिक दृश्य दिखाएं।
    2. फेफड़े की नसों में पीडब्ल्यू प्रवाह का मूल्यांकन करें।
      नोट: यदि पिछले सिस्टोलिक प्रवाह उलट एक सिस्टोलिक प्रमुख पैटर्न में बदलता है, तो शायद एक प्रासंगिक कमी हुई है।
    3. माइट्रल वाल्व के पार एमपीजी को मापें।
      नोट: 5 एमएमएचजी > एक ढाल क्लिप तैनाती(अनुपूरक चित्रा 11 और अनुपूरक चित्रा 12)के लिए एक सापेक्ष मतभेद है ।
    4. डबल छिद्र(चित्रा 10)दिखाने के लिए एमवी के 3डी एन-फेस व्यू या एमवी के ट्रांसगैस्ट्रिक सक्स व्यू का उपयोग करें।

Figure 10
चित्रा 10:वाइड सेक्टर ज़ूम इमेज: डिवाइस तैनाती के बाद एमवी का डबल छिद्र कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

  1. अंत में, यदि परिणाम संतोषजनक है, तो 2डी में पत्रक प्रविष्टि की जांच करें।
  1. सीडीएस से क्लिप जारी करने के बाद, अंतिम पांच चरणों को दोहराएं।
    नोट: एमवी पर सिस्टम की टेंशन के कारण डिवाइस को रिलीज करने के बाद अवशिष्ट अपर्याप्तता वाले जेट बढ़ सकते हैं ।
  2. दिखाएं जब डिलीवरी कैथेटर टिप एक्स-प्लेन के साथ लक्ष्मण दृश्य में एसजीसी से प्राप्त किया जाता है और यह सुनिश्चित करता है कि स्पाइक ला(अनुपूरक चित्रा 13)के साथ संपर्क से बचा जाता है।

8. अंतिम एमआर मूल्यांकन

  1. यदि मौजूद है तो अवशिष्ट अपर्याप्तता जेट विमानों में लंबवत एक्स-विमानों के संयोजन में रंग डॉप्लर के साथ इंटरकमिजल व्यू दिखाएं।
  2. 3डी-वीसीए को 3डी-वॉल्यूम में गणना करें। नोट: आमतौर पर छिद्र एक ही विमान में नहीं होते हैं। इस मामले में उपाय उपयुक्त विमानों में प्रत्येक छिद्र की योजना को अलग करदिया (अनुपूरक चित्रा 14)।
  3. एक बार फिर फेफड़े की नस प्रवाह और माइट्रल वाल्व भर में मतलब ढाल का मूल्यांकन करें।
    नोट: ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व मरम्मत के दौरान निरंतर ला दबाव निगरानी एक उपयोगी उपकरण हो सकता है।
  4. अंत में, माइट्रल वाल्व का 3डी एन-फेस व्यू दिखाएं।

9. अतिरिक्त उपकरणों का प्रत्यारोपण

  1. सुनिश्चित करें कि एमआर कमी पर्याप्त है।
    नोट: यदि परिणाम संतोषजनक नहीं है, तो अतिरिक्त उपकरणों के प्रत्यारोपण का मूल्यांकन करें।
  2. सुनिश्चित करें कि अतिरिक्त डिवाइस प्रत्यारोपित डिवाइस डाइविंग को बाएं वेंट्रिकल में नहीं संपर्क करता है।
    नोट: क्लिप के बीच वास्तविक दूरी दिखाने के लिए फ्लोरोस्कोपी आवश्यक है।
  3. कॉमिसरल लाइन की कल्पना करने के लिए 3डी एन-फेस व्यू दिखाएं, क्योंकि इसे पहली क्लिप के प्रत्यारोपण के बाद स्थगित किया जा सकता है।
  4. अतिरिक्त क्लिप के साथ पत्रक लोभी के बाद एमआर का मूल्यांकन करने के लिए बिंदु 7.4 में समझाया गया पांच चरणों को दोहराएं।

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Representative Results

Percutaneous एज-टू-एज वाल्व मरम्मत रोगियों में सर्जिकल वाल्व की मरम्मत या प्रतिस्थापन के लिए एक विकल्प है जो रोगसूचक गंभीर एमआर के साथ सर्जरी के लिए पात्र नहीं है। मित्राक्लिप के पहले नैदानिक आवेदन की जांच एंडोवैस्कुलर वाल्व एज-टू-एज रिपेयर स्टडी I (एवरेस्ट I)14 परीक्षण में की गई थी। कई अन्य परीक्षणों ने लक्षणों में सुधार के साथ-साथ अस्पताल मृत्यु दर और प्रतिकूल घटनाओं (एक्सेस ईयू, ट्रामी, एवरेस्ट द्वितीय)15, 16, 17की कम दर के साथ प्रक्रिया की प्रभावशीलता को साबित किया है। परक्यूटेनियस एज-टू-एज प्रक्रियाओं को प्राथमिक और माध्यमिक एमआर18के हस्तक्षेप के लिए यूरोपीय दिशा-निर्देशों में शामिल किया गया है । दो यादृच्छिक परीक्षण मित्रा-एफआर और सीओएपीटी ने इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा के साथ मित्रक्लिप प्रक्रिया की तुलना की और माध्यमिक एमआर वाले रोगियों में इस हस्तक्षेप की व्यवहार्यता का सत्यापन किया। हालांकि मित्रा-एफआर ने 12 महीने में समग्र अंत बिंदु (सभी कारण मृत्यु दर और दिल की विफलता के लिए पुनर्अस्पतालीकरण) से संबंधित मित्रक्लिप समूह के लिए कोई महत्वपूर्ण लाभ नहींदिखाया, लेकिन 12 महीने में (अनुपूरक चित्रा 15),सीओएपीटी ने मृत्यु दर और पुनर्संपिता दरों के मामले में मित्रक्लिप की महत्वपूर्ण श्रेष्ठता दिखाई, 24 महीने20 (अनुपूरक चित्रा 16)में अकेले रूढ़िवादी उपचार की तुलना में। सीओएपीटी परीक्षण में रोगियों की तुलना में, मित्र-एफआर परीक्षण में नामांकित लोगों ने एमआर(अनुपूरक चित्रा 17)के विभिन्न वर्गीकरणों के उपयोग के कारण काफी अधिक वेंट्रिकुलर क्षति और कम गंभीर एमआर को छोड़ दिया था । गंभीर एमआर मित्रा-एफआर को वर्गीकृत करने के लिए 2012 यूरोपीयदिशानिर्देशों काउपयोग किया गया, जबकि सीओएपीटी ने 2006/2008 अमेरिकीदिशानिर्देशों 22का उपयोग किया, जो इन दो परीक्षणों में देखे गए विभिन्न परिणामों की व्याख्या कर सकता है।

2019 के बाद से, ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व मरम्मत के लिए एक और उपकरण उपलब्ध हो गया है। मित्राक्लिप डिवाइस की तुलना में, पास्कल सिस्टम में व्यापक पैडल हैं। यह स्वतंत्र रूप से एक केंद्रीय स्पेसर की उपस्थिति में चौथी पीढ़ी के मित्रक्लिप के रूप में पत्रक को समझ सकता है। एक बहु-केंद्र, संभावित, अवलोकन, प्रथम-इन-मैन अध्ययन23 और पास्कल ट्रांसकैथेटर माइट्रल मरम्मत उपकरण (क्लास्प अध्ययन) के बहु-केंद्र प्रारंभिक व्यवहार्यता परीक्षण के बाद, पास्कल मरम्मत प्रणाली को प्राथमिक और माध्यमिक दोनों एमआर के उपचार के लिए सीई मार्क अनुमोदन प्राप्त हुआ। पास्कल मरम्मत प्रणाली के प्रारंभिक व्यवहार्यता अध्ययन में उच्च अस्तित्व, कम जटिलता दरों के साथ-साथ कार्यात्मक स्थिति और जीवन की गुणवत्ता(अनुपूरक चित्रा 18)में सुधार दिखाया गया है। इसके अलावा, CLASP अध्ययन इस डिवाइस के साथ एमआर की एक महत्वपूर्ण कमी से पता चला । चूंकि अभी तक कोई सिर-से-सिर अध्ययन उपलब्ध नहीं है, इसलिए वाल्व एनाटॉमी (जैसे, बड़े फ्लैप सेगमेंट, बड़े प्रोलैप्स, फांक, छोटे पीछे का पत्रक, माइट्रल वलयाकार कैल्किफिकेशन) से संबंधित पसंदीदा डिवाइस अभी भी परिभाषित नहीं है। पास्कल सिस्टम (क्लास्प आईआईडी ट्रायल) के साथ माइट्रलक्लिप का हेड-टू-हेड तुलना परीक्षण २०१८ में शुरू हुआ और अनुमानित प्राथमिक पूरा होने की तारीख २०२३ में होने की उम्मीद है ।

एमआर के इकोकार्डियोग्राफिक मूल्यांकन का एक महत्वपूर्ण मूल्यांकन, विशेष रूप से एक कार्यात्मक, अभी भी किया जाना है ।

इसकी जटिल संरचना के कारण, एमवी को गतिशील परिवर्तन24 द्वारा बदल दिया जाता है और एमआर के परिमाणीकरण के लिए सामान्य वाल्व शरीर रचना विज्ञान की समझ की आवश्यकता होती है। देशी वाल्वुलर रेगर्जेशन के क्वांटिफिकेशन के लिए इकोकार्डियोग्राफिक दिशानिर्देश २०१७ में अपडेट किए गए हैं । परक्यूटेनियस वाल्व मरम्मत के बाद वाल्व पुनरुत्थान के परिमाणीकरण के लिए 25 आधिकारिक सिफारिशें 2019 से उपलब्ध हैं। 26 कई जेट विमानों में 2डी वेना अनुबंध और ईआरओए के गायब होने के कारण, पीएमवीआर(अनुपूरक चित्रा 19)के बाद न तो 2डी वेना अनुबंध और ईआरओए और पीसा द्वारा रेगर्जिट वॉल्यूम/अंश की सिफारिश की जाती है । 3डी-वीसीए के लिए थ्रेसहोल्ड को पहली बार पेश किया गया था और 3डी-वीसीए ने वाल्व रीजर्जिटेशन के क्वांटिफिकेशन के लिए एक प्रासंगिक भूमिका प्राप्त की जो 2डी पीसा विधि27,28से बेहतर है। 3डी-वीसीए अच्छी इमेज क्वॉलिटी पर बेहद निर्भर है। इसलिए, एमआर-जेट के सीडब्ल्यू डॉप्लर की सिग्नल तीव्रता, पल्मोनरी नस प्रवाह पैटर्न और माइट्रल इनफ्लो पैटर्न जैसे अर्ध-मात्रात्मक पैरामीटर अभी भी आवश्यक हैं29।

हालांकि 3डी-वीसीए की उपयोगिता को अभी तक पूरी तरह से एमआर का आकलन करने के लिए मान्य नहीं किया गया है, लेकिन 3 डी प्रौद्योगिकियों के आगे विकास से शायद इसके मूल्य में सुधार होगा।

सतत हेमोडायनामिक निगरानी ट्रांसेसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी का आकलन और अनुकूलन करने के लिए पेरक्यूटेनियस एज-टू-एज माइट्रल वाल्व मरम्मत का पूरक हो सकती है। पिछले अध्ययनों से पीएमवीआर30 , 31,32,33के दौरान ला दबाव की वास्तविक समय की निगरानी का मूल्य प्रदर्शित होताहै। बाएं अलिंद में वृद्धि का मतलब दबाव अल्पकालिक अनुवर्ती में बदतर नैदानिक परिणामों का भविष्य कहनेवाला है, इकोकार्डियोग्राफिक निष्कर्षों से स्वतंत्र है।

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अनुपूरक चित्रा 12: 2D में इंटरकमिज्राल व्यू: डिवाइस तैनाती के बाद संचारित दबाव ढाल कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें ।

अनुपूरक चित्रा 13: एमवी का 2D बाइप्लैनर दृश्य: डिलीवरी कैथेटर टिप कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

अनुपूरक चित्रा 14: रंग डॉप्लर के साथ 3डी डेटासेट का मल्टीप्लानर पुनर्निर्माण: डिवाइस तैनाती के बाद 3डी-वीसीए कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

अनुपूरक चित्रा 15: मित्रा-एफआर परीक्षण: प्राथमिक परिणाम घटना के बिना अस्तित्व के काप्लान-मेयर अनुमान कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

अनुपूरक चित्रा 16: सीओएपीटी परीक्षण: प्राथमिक प्रभावशीलता और सुरक्षा अंत अंक और मृत्यु कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें ।

अनुपूरक चित्रा 17: मित्र-एफआर बनाम सीओएपीटी: अध्ययन आबादी की आधारभूत विशेषताओं के संबंध में मित्रएफआर और सीओएपीटी के बीच समानताएं और अंतर कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

अनुपूरक चित्रा 18: क्लास्प अध्ययन: बेसलाइन पर कार्यात्मक और नैदानिक युग्मित विश्लेषण और पास्कल ट्रांसकैथेटर वाल्व मरम्मत प्रणाली के लिए 30 दिन कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

अनुपूरक चित्रा 19: अनुपूरक परक्यूटेनियस वाल्व रिपेयर या रिप्लेसमेंट के बाद वाल्वुलर रेगर्जेशन के मूल्यांकन के लिए दिशानिर्देश: ट्रांसकैथेटर एमवी हस्तक्षेप के बाद टीटीई के साथ एमआर गंभीरता के आकलन में इकोकार्डियोग्राफिक पैरामीटर और संबंधित टिप्पणियां कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

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Discussion

पीएमवीआर के लिए इको-गाइडेंस एक सुरक्षित तरीका है । इकोकार्डियोग्राफी के कारण जटिलताएं हो सकती हैं लेकिन शायद ही कभी महत्वपूर्ण नुकसान का कारण बनती हैं। फिर भी, ट्रांससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी करने के बाद एसोफेगल घाव संभव हैं। इस घटना को हस्तक्षेप की कम अवधि के साथ कम कियाजाताहै । इसके विपरीत, ट्रांसकैथेटर एज-टू-एज माइट्रल वाल्व मरम्मत से जुड़ी कई जटिलताओं को35,36वर्णित किया गया है। ट्रांसकैथेटर वाल्व प्रक्रियाओं के मृत्यु दर37से दृढ़ता से जुड़ी होने के बाद प्रमुख रक्तस्राव सबसे अधिक बड़ी जटिलता है और रक्त चढ़ाने की प्रक्रियाएं हैं । पेरिकार्डियल टैम्पोनाडे दुर्लभ है और प्रक्रिया के कई चरणों के दौरान हो सकता है। ट्रांससेप्टल पंचर के दौरान सावधानी, बाएं एट्रियम में एसजीसी का सम्मिलन और क्लिप तैनाती के बाद एसजीसी-टिप को पुनः प्राप्त करने से इस जीवन-धमकी वाली जटिलता की संभावना कम हो जाती है। क्लिप-विशिष्ट जटिलताओं की दरें, एम्बोलाइजेशन और आंशिक क्लिप टुकड़ी के रूप में, कम हैं और पत्रक के लोभी के दौरान और बाद में एक सटीक इकोकार्डियोग्राफिक मूल्यांकन द्वारा कम की जा सकती हैं।

इकोकार्डियोग्राफी के दौरान सावधानी के बावजूद, एमआर की उत्तेजना हो सकती है। मध्य और पार्श्व स्थिति में अतिरिक्त क्लिप तैनाती से कोरडे38के उलझने और टूटने का खतरा बढ़ सकता है . इसके अलावा, पत्रक के बार-बार लोभी पत्रक की कमी और छिद्र का कारण बन सकते हैं। अवशिष्ट एमआर न केवल प्रक्रियात्मक सफलता का निर्धारक है बल्कि यह गरीब पूर्वानुमान39,40से भी जुड़ा हुआ है , खासकर जब सहवर्ती संचारित दबाव ढाल >5 मिमी एचजी 41,42होता है । पेरि-प्रक्रियात्मक क्लिप से संबंधित जटिलताओं को कम करने के लिए हस्तक्षेप और एक सावधानीपूर्वक इकोकार्डियोग्राफिक मूल्यांकन के साथ स्पष्ट संचार आवश्यक है।

परक्यूटेनियस एज-टू-एज रिपेयर एमआर के हर पैथोमेचनिज्म के लिए पात्र नहीं है। एमआर के कुछ निर्धारकों के लिए, जैसे कि एन्युलस फैलाव, कोरडे टेंडन का टूटना या माइट्रल पत्रकों का गंभीर कैल्सिफिकेशन, डिवाइस अपनी सीमा तक पहुंचता है। इस मामले में, माइट्राल रिंग फैलाव को वलयाकार स्थिरीकरण प्रदान करने के लिए शल्य चिकित्सा या स्थायी रूप से किया जा सकता है। पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन (पीटीएफई) नियोकोर्डे को शल्य चिकित्सा से नए कोरडे टेंडीन के रूप में सिल दिया जा सकता है। गंभीर कैल्शियम युक्त पत्रक वाले एमवी को कृत्रिम वाल्व से प्रतिस्थापित किया जा सकता है। इन पहलुओं को संबोधित करने के लिए डिज़ाइन किए गए नए परक्यूटेनियस उपकरणों का विकास किया जा रहा है ।

पीएमवीआर के लिए एक संरचित इकोकार्डियोग्राफिक दृष्टिकोण अनिवार्य है। पीएमवीआर प्रक्रिया के लिए इकोडायडेंस करने की कई तकनीकों का वर्णन किया गया है43,44,45,46,47,48. हमारी राय में, यह हस्तक्षेप है, जो हर हस्तक्षेप के दौरान किया जाना चाहिए के साथ एक साथ कदम का एक विस्तृत अनुक्रम को परिभाषित करने के लिए महत्वपूर्ण है । हालांकि 3 डी एन-फेस व्यू को 12 बजे महाधमनी वाल्व दिखाने के लिए परिभाषित किया गया है, कई केंद्र "कार्डियोलॉजिस्ट" 3डी एन-फेस व्यू पसंद करते हैं, जो 6 बजे महाधमनी वाल्व दिखाता है। पीएमवीआर के दौरान दोनों विचारों की तुलना करने वाला कोई साहित्य नहीं है । 2डी या 3डी में विशिष्ट विचारों के मूल्यांकन के साथ-साथ एमआर के परिमाणीकरण के लिए कई विकल्प उपलब्ध हैं। 3 डी ट्रांससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी एज-टू-एज रिपेयर के बाद प्रत्येक छिद्र की माप की अनुमति देता है। दिशा-निर्देशों < में 3डी-वीसीए के लिए हल्के, 0,2-0,39 सेमी2 के लिए हल्के, मध्यम के लिए 0,2-0,39 सेमी 2 और गंभीर पुनरुत्थान26 के लिए 0,4 सेमी2 के रूप ≥ में थ्रेसहोल्ड का प्रस्ताव किया गया है । पिछले अध्ययनों से पता चला है कि नैदानिक लक्षणों में सुधार 3डी-वीसीए की एक महत्वपूर्ण कमी से संबंधित है, स्वतंत्र रूप से एक निरपेक्ष मूल्य49से। इसके अलावा, बाएं एट्रियल और वेंट्रिकुलर वॉल्यूम में कमी उन रोगियों में काफी अधिक है जो एमवीरिपेयर50 के बाद 50% से अधिक के 3डी-वीसीए में कमी दिखाते हैं। हमारा अनुभव इस डेटा की पुष्टि करता है। फिर भी, एक गंभीर एमआर में काफी सुधार करने के लिए आवश्यक 3डी-वीसीए की प्रतिशतक कमी को परिभाषित नहीं किया गया है। इस विधि के और सत्यापन की आवश्यकता है और अवशिष्ट एमआर के पर्याप्त मूल्यांकन के लिए अन्य मापदंडों का मूल्यांकन अपरिहार्य बना हुआ है। क्लिप प्रत्यारोपण के बाद संभावित हल्के माइट्रल स्टेनोसिस के कारण, एमवी इनफ्लो पैटर्न शायद ही कभी एमआर कमी के लिए अतिरिक्त जानकारी देता है। इसके विपरीत, फेफड़े के प्रवाह पैटर्न एक विश्वसनीय पैरामीटर है और आवर्ती श्री और बदतर दीर्घकालिक परिणामों की भविष्यवाणी करता है।

अंत में, पेरक्यूटेनियस ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व मरम्मत पूरी तरह से ट्रांससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी पर निर्भर है। दोनों, इमेजर और इंटरवेंशनिस्ट को एक सफल और सुरक्षित प्रक्रिया को प्राप्त करने के लिए इकोकार्डियोग्राफिक मूल्यांकन की मौलिक समझ होनी चाहिए।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

हम तकनीकी वीडियो समर्थन के लिए सुश्री डोरोथिया Scheurlen धन्यवाद देते हैं।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EPIQ 7 Ultrasound System Philips US218B0542 Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe Philips B34YYK TEE-probe
Sheath 6F 25 cm Merit Medical B60N25AQ Sheath
Dilator 16 F Abbott 405544 Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm St. Jude Medical ABVA407201 Transseptal Needle
Swartz Lamp 90° St. Jude Medical 407356 Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff Kook Medical 46509 Wire
Steerable Guide Catheter Abbott SGC0302 Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System Abbott CDS0602-NTR Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle Abbott MSK0602-NTR Device

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References

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मेडिसिन अंक 176 परक्यूटेनियस माइट्रल वाल्व रिपेयर माइट्रल रेगर्जेशन मित्रा क्लिप इकोकार्डियोग्राफिक गाइडेंस ट्रांससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी स्टेपवाइज इकोकार्डियोग्राफिक अप्रोच ट्रांसकैथेटर माइट्रल वाल्व रिपेयर (टीएमवीआर) एज-टू-एज रिपेयर मिनिमल इनवेसिव माइट्रल रिपेयर
Percutaneous माइट्रल वाल्व की मरम्मत के दौरान इको मार्गदर्शन के लिए एक सरलीकृत Stepwise दृष्टिकोण
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Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M.,… More

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M., Röttgen, A., Bruch, L. A Simplified Stepwise Approach to Echo Guidance during Percutaneous Mitral Valve Repair. J. Vis. Exp. (176), e62053, doi:10.3791/62053 (2021).

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