Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

En forenklet trinnvis tilnærming til ekkoveiledning under perkutan mitralklaffreparasjon

Published: October 16, 2021 doi: 10.3791/62053
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Summary

Denne protokollen presenterer i detalj hvordan du utfører sanntids ekkokardiografisk veiledning under reparasjon av transkateter mitralklaff. De grunnleggende synspunktene og de nødvendige målingene er beskrevet for hvert trinn i prosedyren.

Abstract

Perkutan transkateter kant-til-kant rekonstruksjon av mitralklaffen er en sikker og veletablert terapi for alvorlig symptomatisk mitral regurgitation hos pasienter med høy kirurgisk risiko. Ekkokardiografisk veiledning i tillegg til fluoroskopi er gullstandarden og bør utføres ved hjelp av en standardisert teknikk.

Denne artikkelen beskriver vår reproduserbare trinnvise ekkokardiografiske veiledning, inkludert visninger, målinger samt utheving av mulige vanskeligheter som kan oppstå under prosedyren.

Denne artikkelen inneholder detaljerte og kronologiske ekkokardiografiske visninger for hvert trinn i prosedyren, spesielt innstillinger mellom 2D- og 3D-bildebehandling. Om nødvendig beskrives pulsbølge-, kontinuerlig bølge- og fargedopplermålinger. Videre, da det ikke er noen offisielle anbefalinger for kvantifisering av mitral regurgitation under den perkutane kant-til-kant-reparasjonsprosedyren, er råd også inkludert for ekkokardiografisk kvantifisering etter å ha tatt tak i mitralbrosjyrene og etter enhetsdistribusjon. I tillegg omhandler artikkelen viktige ekkokardiografiske synspunkter for å forhindre og håndtere mulige komplikasjoner under prosedyren.

Ekkokardiografisk veiledning under reparasjon av mitralklaffer for transkateter er obligatorisk. En strukturert tilnærming forbedrer samarbeidet mellom intervensjonist og imager og er uunnværlig for en sikker og effektiv prosedyre.

Introduction

Mitral regurgitation (MR) er den nest hyppigste indikasjonen på ventilkirurgi i Europa1. Ubehandlet kan det føre til alvorlig hjertesvikt og redusert livskvalitet2,3,4. Den perkutane mitralklaffreparasjonen (PMVR) er en kateterbasert teknikk, som etterligner Alfieri stitch kirurgisk metode for mitral reparasjon ved å koble A2 og P2 kamskjell5. For pasienter med høy kirurgisk risiko tilbyr denne teknikken en minimalt invasiv tilnærming for behandling av alvorlige MR. Data fra flere registre og studier har vist at MitraClip-prosedyren, en transkateter mitralklaffreparasjonsterapi, er en effektiv og sikker metode6,7,8,9. I 2019 ble en lignende enhet, PASCAL transkateterventilreparasjonssystem, introdusert til markedet. Det har vist gjennomførbarhet og akseptabel sikkerhet i behandlingen av pasienter med alvorlig MR10. Varigheten og suksessen til PMVR avhenger av den enkelte operatørs ferdigheter og erfaring11. I motsetning til andre perkutane teknikker, som den perkutane transvalvulære erstatningen (TAVR), som bare kan gjøres med fluoroskopi, krever PMVR ekkokardiografisk veiledning12,13.

Denne artikkelen beskriver trinnvis ekkokardiografisk tilnærming under PMVR, inkludert målinger, forslag til intraprocedural kvantifisering av MR og viktige synspunkter for å forhindre periprocedural komplikasjoner.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Protokollen følger retningslinjene i institusjonens forskningsetiske komité.

1. Evaluering før intervensjon

  1. Utelat perikard effusjon før transseptal punktering. Hvis en liten perikardiell effusjon er til stede, måler du det maksimale enddiastoliske ekkolucentrommet i en firekammers (4Ch) visning med fokus på høyre ventrikel (RV), en midt-øsofagal høyre ventrikkelinngangsvisning og en langakset (LAX) visning.
  2. Evaluer lunge venøst strømningsmønster med pulsbølgedipler (PW) i venstre øvre lungeåre (LUPV) og utelukke trombedannelse i venstre atrievedheng (LAA). Vis den korte aksevisningen (SAX) med fokus på LAA, sveip deretter ved 40-60° og roter sonden mot klokken for å vise LUPV. Vurder gjennomstrømningen i høyre øvre lungeåre (RUPV) ved å feie ved 90-110° (Figur 1 og Supplerende figur 1).

Figure 1
Figur 1: Endret SAX-visning: PW-flyt i venstre øvre lungeåre Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Sørg for at hemodynamisk tilstand er den samme under pre- og post-prosedyre evaluering.
    MERK: SIDEN MR er en dynamisk ventilsykdom, kan oppblåsthet virke mindre alvorlig under generell anestesi. I dette tilfellet må du ta kontakt med operatøren og øke etterbelastningen og/eller forhåndsinnlastingen.
  2. Finn den beste interkommissurale visningen (50-70°). Ta en vinkelrett visning (X-plan) i de tre segmentene med og uten fargedoppler og mål lengden på det bakre mitralpakningsvedlegget (PML). Kontroller deretter pakningsvedleggets morfologi igjen (Figur 2 og Supplerende figur 2).

Figure 2
Figur 2: 2D-toplanvisning av MV med fargedoppler: medial insuffisiensstråle Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Vurder sendetrykkgradienten med kontinuerlig bølgedoppler (CW) i langaksevisningen (120-140°).
    MERK: En gjennomsnittlig trykkgradient (MPG) > 5 mmHg er en relativ kontraindikasjon for PMVR.
  2. Ta et 3D-datasett med fargedoppler eller et zoombilde i bred sektor med farge og mål 3D-vena contracta (3D-VCA) (figur 3).

Figure 3
Figur 3: Multiplanar rekonstruksjon av 3D-datasettet med fargedoppler: 3D-Vena contracta Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Uten farge bruker du 3D-volumet til å måle mitralklaffområdet (MVA) (Supplerende figur 3).
    MERK: Et område < 4 cm2 er en relativ kontraindikasjon, et område < 3 cm2 en absolutt kontraindikasjon for å utføre prosedyren. Ellers kan du vurdere MVA i den transgastriske basale SAX-visningen.
  2. Vis 3D-en-face kirurgisk atrievisning (aortaventil klokken 12) på mitralventilen.
    MERK: Ventilsegmentene kalles "lateral" for segmentene 1 og "medial" for segmentene 3. Sekvensen av segmentene i en-face kirurgisk visning, er omvendt til sekvensen i kiossural visning. Utfør en rotasjon med 180° med klokken inn i den 3D-en-face kirurgiske visningen (aortaventil klokken 6), som vil resultere i en lik sekvens av segmenter i begge visninger (figur 4 og figur 5).

Figure 4
Figur 4: Zoombilde i bred sektor: 3D-en-face kirurgisk atrievisning (aortaventil klokken 12) Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 5
Figur 5: Zoombilde i bred sektor: 3D-atrievisning (aortaventil klokken 6) Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Til slutt, ta en bicaval utsikt (90-110°) med X-plan, for å vise aortaventilen (AV), for transseptal punktering.

2. Strategi

  1. Diskuter strategien med operatøren før du setter inn det styrbare føringskateteret (SGC) og klipsleveringssystemet (CDS) i venstre atrium.
    1. Evaluer en strategi for én enhet hvis åpningen er < 1 cm bred og plasser klipsen rett over regurgitasjonsstrålen hvis åpningen er sirkulær.
    2. Evaluer implantasjonen av ≥ 2 klips i tilfelle store elliptiske eller flere stråler. Implanter enheten som starter medially av regurgitantåpningen, da plasseringen av en annen enhet ofte er lettere når den første er implantert på denne måten, i stedet for etter å ha startet lateralt (Tilleggs figur 4).

3. Transseptal punktering

  1. Vis en bicaval-visning kombinert med en SAX-visning. Forsikre deg om at AV er synlig, for å unngå aortaskade.
  2. Kontroller at punkteringsområdet er litt overlegent og bakre (figur 6).

Figure 6
Figur 6: 2D-toplanvisning: transseptal punktering Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Velg en punkteringshøyde på 4-5 cm i tilfelle degenerativ MR (f.eks. prolaps) og av > 3,5 i funksjonell MR. Unngå en patent foramen ovale, da oppføringen er altfor fremre.
  1. Når den transseptale nålen fører til telting av interatrial septum, mål punkteringshøyden i 4Ch-visningen i midten av systolen (Tilleggsfigur 5).
    MERK: Hos pasienter med stor atria, hvis punkteringsstedet er for bakre, kan teltet ikke visualiseres i 4Ch-visningen. I dette tilfellet, retroflex og sett sonden dypere inn i spiserøret.
  2. Etter transseptal punktering, må du alltid utelukke perikardial effusjon i 4Ch-visningen.
  3. Vis en SAX-visning med fokus på LAA- og lungevenen for å visualisere inntreden av den stive ledetråden i LUPV.

4. Innføring av SGC i LA

  1. Visualiser teltet og fremrykningen av SGC med dilatatoren i en SAX-visning med kontinuerlig 2D-ekkokardiografi og fluoroskopisk veiledning for å unngå skader på venstre atrievegg.
    MERK: Spissen av SGC er definert av en røntgentette og ekko lyse dobbeltring (Supplerende figur 6).
  2. Vis operatøren SAX-visningen og bicavalvisningen (90-120°) for å plassere SGC i retning av venstre ventrikel (LV).

5. Videreutvikling av CDS inn i LA

  1. Ta et 3D-volum inkludert interatrial septum, venstre siderygg og MV og sørg for at venstre lateralrygg er synlig fordi fremspring av CDS er vanlig (Figur 7).

Figure 7
Figur 7: Zoombilde i bred sektor: SGC i LA inkludert interatrial septum, venstre siderygg og MV Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Ellers velger du SAX-visningen og LAX-visningen (X-plane) for å sikre at CDS ikke har kontakt med åsen og LA-veggen.
    MERK: Operatøren kan be bildebrikken om å vise interatrial septum og trekke tilbake SGC noen få millimeter for å omgå åsen. Hvis den doble ringen i 3D ikke kan visualiseres, bytter du til 2D og viser SGC i SAX-visningen.
  1. Kontroller at CDS-en er plassert vinkelrett på koaptasjonslinjen for å garantere riktig bane.
    1. Vis den interkommissurale visningen i 2D ved ca. 60° for å vise medial - lateralplanet og LAX-visningen ved 120-140° for å identifisere det fremre - bakre planet til MV (Supplerende figur 7).
    2. Du kan også optimalisere medial-, lateral-, fremre og bakre plassering av CDS i 3D-en-face-visningen (Tilleggsfigur 8).

6. Orientering av enheten over og under MV

  1. Ta 3D-en-face-visningen for å vise en vinkelrett posisjonering av armene til koaptasjonslinjen.
    1. Hvis bildekvaliteten er dårlig, viser du en interkommissural visning kombinert med en LAX-visning (Figur 8 og Figur 9).

Figure 8
Figur 8: 2D-toplanvisning av MV: plassering av enheten over mitralventilen Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 9
Figur 9: Zoombilde i bred sektor: Plassering av enheten over gjæringsventilen Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

MERK: Klipsarmene er bare synlige i LAX-visningen.

  1. Juster den interkommissurale visningsvinkelen for medialt og sideposisjonerte enheter for å visualisere hele lengden på begge armene. Feie ved ca. 30-45° for medialt plasserte enheter og ca. 70-90° for sideposisjonerte enheter.
  1. Velg den interkommissurale visningen kombinert med en LAX-visning for å visualisere fremrykkingen av CDS til LV.
  2. Forsikre deg om at CDS er plassert bare noen få millimeter under MV.
  3. Kontroller i 3D-en-face-visningen at klemmearmene fortsatt er i planlagt posisjon, da en rotasjon av klipsen mens du krysser ventilen er hyppig.
    MERK: Hvis posisjonen til klemmearmene er endret, vil rotasjon med eller mot urviseren utføres for å oppnå symmetrisk grep. Vær forsiktig under denne manøveren for å minimere kordal og subchordal innvikling.
  4. Hvis grov reorientering av enheten er nødvendig, vis intercommissural visning med X-plan for å visualisere inversjon av klippet som vil bli hentet inn i LA.

7. Grepet av mitralbrosjyrene og vurdering av MR før og etter klipputplassering

  1. Registrer grepet av brosjyrene i interkommissuralvisning kombinert med LAX-visningen (X-plane) eller bare i LAX-visningen (Tilleggs figur 9).
  2. Be anestesiologen om å utføre en pustemanøvre for å redusere giring under ventilasjon og for å lette grepet av brosjyrene.
  3. Sørg for kontinuerlig visualisering av innsetting av brosjyrer for å unngå rulling av brosjyrene eller chordaen.
    MERK: Hvis du tar tak i et rullet pakningsvedlegg eller en chorda, kan det føre til delvis pakningsvedlegg og/eller forverring av MR.
  4. Vurder nøye reduksjonen av oppblåsthet før klippdistribusjon. Sørg for at både operatør og imager analyserer dette avgjørende trinnet.
    1. Roter TEE-sonden medialt og sideveis til klipsen, eller bruk X-plan med fargedoppler for å finne eksentriske stråler nær klipsen (Tilleggsfigur 10).
      MERK: På grunn av skyggeartefakter forårsaket av CDS-underestimering av MR kan forekomme. Sett sonden dypere inn i spiserøret eller vis den transgastriske visningen for å visualisere de gjenværende insuffisiensstrålene uten å skygge artefakter.
    2. Evaluer PW-strømmen i lungeårene.
      MERK: Hvis en tidligere systolisk strømnings reversering endres til et systolisk dominerende mønster, har det sannsynligvis oppstått en relevant reduksjon.
    3. Mål MPG over mitralventilen.
      MERK: En gradering > 5 mmHg er en relativ kontraindikasjon for klipputplassering (Supplerende figur 11 og tilleggs figur 12).
    4. Bruk 3D-en-face-visningen av MV- eller en transgastrisk SAX-visning av MV til å vise dobbeltåpningen (figur 10).

Figure 10
Figur 10: Zoombilde i bred sektor: dobbel åpning av MV etter enhetsdistribusjon Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

  1. Til slutt, hvis resultatet er tilfredsstillende, kontroller brosjyreinnsettingen i 2D.
  1. Når du har sluppet klippet fra CDS, gjentar du de fem siste trinnene.
    MERK: På grunn av spenningen i systemet på MV, kan de gjenværende insuffisiensstrålene etter frigjøring av enheten bli forverret.
  2. Vis når leveringskateterspissen hentes fra SGC i LAX-visningen med X-plan og sørg for at spissen unngår kontakt med LA (Tilleggs figur 13).

8. Endelig MR-vurdering

  1. Vis den interkommissurale visningen med fargedoppler i kombinasjon med vinkelrette X-plan i de gjenværende insuffisiensstrålene hvis de finnes.
  2. Beregn 3D-VCA i et 3D-volum. MERK: Vanligvis er åpningene ikke i samme plan. I dette tilfellet måles atskilte planimetrier for hvert bygg i de aktuelle planene (Supplerende figur 14).
  3. Evaluer igjen lungevenen og gjennomsnittlig gradient over mitralventilen.
    MERK: kontinuerlig LA-trykkovervåking kan være et nyttig verktøy under reparasjon av gjæringsventiler.
  4. Til slutt, vis 3D-en-face-visningen av mitralventilen.

9. Implantasjon av flere enheter

  1. Sørg for at MR-reduksjonen er tilstrekkelig.
    MERK: Hvis resultatet ikke er tilfredsstillende, bør du vurdere implantasjonen av flere enheter.
  2. Påse at tilleggsanordningen ikke kommer i kontakt med den implanterte enheten som dykker ned i venstre ventrikel.
    MERK: Fluoroskopi er viktig for å vise den virkelige avstanden mellom klipsene.
  3. Vis 3D-en-face-visningen for å visualisere kiossurallinjen, da den kan bli utsatt etter implantasjon av det første klippet.
  4. Gjenta de fem trinnene som forklart i punkt 7.4 for å evaluere MR etter å ha tatt tak i brosjyrene med ekstraklemmen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Perkutan kant-til-kant ventil reparasjon er et alternativ til kirurgisk ventil reparasjon eller erstatning hos pasienter som ikke er kvalifisert for kirurgi med symptomatisk alvorlig MR. Den første kliniske anvendelsen av MitraClip ble undersøkt i Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14 studie. Mange andre studier har bevist effektiviteten av prosedyren med en forbedring av symptomer samt lave forekomster av sykehusdødelighet og bivirkninger (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Perkutane kant-til-kant-prosedyrer er innlemmet i de europeiske retningslinjene for intervensjon av primær og sekundær MR18. To randomiserte studier MITRA-FR og COAPT sammenlignet MitraClip-prosedyren med optimal medisinsk behandling og verifiserte muligheten for denne intervensjonen hos pasienter med sekundær MR. Selv om MITRA-FR ikke viste noen signifikant fordel for MitraClip-gruppen angående det sammensatte endepunktet (all-cause dødelighet og rehospitalisering for hjertesvikt) ved 12 måneder19 (Supplementary Figure 15), viste COAPT betydelig overlegenhet av MitraClip når det gjelder dødelighet og rehospitaliseringsrater, sammenlignet med den konservative behandlingen alene på 24 måneder20 (Supplerende figur 16). Sammenlignet med pasienter i COAPT-studien, hadde de som deltok i MITRA-FR-studien betydelig mer venstre ventrikkelskade og mindre alvorlig MR på grunn av bruk av forskjellige klassifikasjoner av MR (Tilleggs figur 17). For å klassifisere alvorlig MR MITRA-FR brukte 2012 europeiske retningslinjer21, mens COAPT brukte 2006/2008 amerikanske retningslinjer22, som kan forklare de forskjellige resultatene observert i disse to studiene.

Siden 2019 har en annen enhet for reparasjon av transkateter mitralklaff blitt tilgjengelig. Sammenlignet med MitraClip-enheten har PASCAL-systemet bredere padler. Det kan selvstendig forstå brosjyrer, som fjerde generasjon MitraClip, i nærvær av en sentral avstandsstykke. Etter en multisenter, prospektiv, observasjonell, første-i-mann studie23 og multi-center tidlig mulighetsstudie av PASCAL transkateter mitral reparasjonsenhet (CLASP-studie), fikk PASCAL-reparasjonssystemet CE-merkegodkjenning for behandling av både primær og sekundær MR. Den tidlige mulighetsstudien av PASCAL-reparasjonssystemet viste høy overlevelse, lave komplikasjonsrater samt forbedringer i funksjonell status og livskvalitet (Supplerende figur 18). Videre viste CLASP-studien en betydelig reduksjon av MR med denne enheten. Siden det ikke er noen head-to-head studier tilgjengelig ennå, er den foretrukne enheten relatert til ventilanatomien (f.eks. større flailsegmenter, stor prolaps, kløft, kort bakre brosjyre, mitral ringformet forkalkning) fortsatt ikke definert. En sammenligningsstudie av MitraClip med Pascal System (CLASP IID-studien) startet i 2018, og den estimerte primære fullføringsdatoen forventes å være i 2023.

En kritisk vurdering av ekkokardiografisk vurdering av MR, spesielt en funksjonell, er fortsatt å gjøre.

På grunn av sin komplekse struktur endres MV ved dynamiske endringer24 og kvantifisering av MR krever forståelse av den normale ventilanatomien. De ekkokardiografiske retningslinjene for kvantifisering av innfødt valvulær oppblåsthet er oppdatert i 2017. 25 Offisielle anbefalinger for kvantifisering av ventilregurgitasjon etter perkutan ventilreparasjon har vært tilgjengelig siden 2019. 26 På grunn av manglende validering av 2D vena contracta og EROA i flere jetfly, anbefales verken 2D vena contracta eller EROA og regurgitant volum/brøk av PISA etter PMVR (Supplementary Figure 19). Terskler for 3D-VCA ble først introdusert og 3D-VCA fikk en relevant rolle for kvantifisering av ventilregurgitasjoner som er overlegen 2D PISA-metoden27,28. 3D-VCA er svært avhengig av god bildekvalitet. Derfor er semi-kvantitative parametere som signalintensiteten til CW-doppleren til MR-strålen, lungevenestrømningsmønsteret og mitraltilstrømningsmønsteret fortsatt nødvendig29.

Selv om nytten av 3D-VCA ennå ikke er fullstendig validert for å vurdere MR, vil videreutvikling av 3D-teknologier sannsynligvis forbedre verdien.

Kontinuerlig hemodynamisk overvåking kan utfylle transøsofageal ekkokardiografi for å vurdere og optimalisere perkutan kant-til-kant mitralklaffreparasjon. Tidligere studier viser verdien av sanntidsovervåking av LA-trykk under PMVR30,31,32,33. En økning i venstre atriegjennomsnitt er prediktivt for dårligere kliniske utfall ved kortsiktig oppfølging, uavhengig av ekkokardiografiske funn.

Supplerende figur 1: Modifisert bicaval-visning: PW-flyt i høyre øvre lungeåre Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 2: 2D-toplanvisning av MV: lengden på PML Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 3: Multiplanar rekonstruksjon av 3D-datasettet: mitralklaffområde i 3D Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 4: 2D-toplanvisning av MV med fargedoppler: medialt implantert enhet og gjenværende lateral insuffisiensstråle Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 5: 4Ch visning: punktering høyde Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 6 SAX-visning i 2D: SGC med ekko lys dobbel ring Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 7: 2D biplanvisning av MV: avansement av CDS inn i LA Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 8: Zoombilde i bred sektor: Avansement av CDS inn i LA Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 9: 2D-toplanvisning av MV: ta tak i brosjyrene Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 10: 2D-toplanvisning av MV med fargedoppler: gjenværende insuffisiensstråler Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 11: LAX i 2D: sendetrykkgradient før enhetsdistribusjon Klikk her for å laste ned denne filen.

Tilleggsfigur 12: Interkommissural visning i 2D: overføringstrykkgradient etter enhetsdistribusjon Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 13: 2D-toplanvisning av MV: tips for leveringskateter Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 14: Multiplanar rekonstruksjon av 3D-datasettet med fargedoppler: 3D-VCA etter enhetsdistribusjon Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 15: MITRA-FR Trial: Kaplan-Meier Estimater of Survival without a Primary Outcome Event Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 16: COAPT Trial: Primary Effectiveness and Safety End Points and Death Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 17: MITRA-FR vs. COAPT: Likheter og forskjeller mellom MITRAFR og COAPT med hensyn til grunnleggende egenskaper ved studiepopulasjonene Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 18: CLASP-studie: Funksjonelle og kliniske parvise analyser ved baseline og 30 dager for PASCAL transkateterventilreparasjonssystem Klikk her for å laste ned denne filen.

Supplerende figur 19: Retningslinjer for evaluering av valvulær oppblomstring etter supplerende perkutan ventilreparasjon eller erstatning: Ekkokardiografiske parametere og relaterte kommentarer i vurderingen av MR-alvorlighetsgrad med TTE etter transkateter MV-intervensjoner Klikk her for å laste ned denne filen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Ekkoveiledning for PMVR er en sikker metode. Komplikasjoner på grunn av ekkokardiografi kan oppstå, men fører sjelden til betydelig skade. Likevel er esophageal lesjoner mulig etter å ha utført transøsofageal ekkokardiografi. Denne forekomsten reduseres med kortere varighet av intervensjonen34. Tvert imot er flere komplikasjoner forbundet med transkateter kant-til-kant mitralklaffreparasjon beskrevet35,36. Store blødninger er den hyppigste store komplikasjonen og blodoverføringen etter at transkateterventilprosedyrer har vært sterkt forbundet meddødelighet 37. Perikard tamponade er sjelden og kan oppstå under flere trinn i prosedyren. Forsiktig under transseptal punktering, innsetting av SGC i venstre atrium og henting av SGC-spissen etter klipputplassering reduserer sannsynligheten for denne livstruende komplikasjonen. Frekvensen av klippspesifikke komplikasjoner, som embolisering og delvis klippavløsning, er lave og kan reduseres ved en nøyaktig ekkokardiografisk vurdering under og etter å ha tatt tak i brosjyrene.

Til tross for forsiktighet under ekkokardiografi, kan forverring av MR forekomme. Ytterligere klipputplassering i medial og lateral posisjon kan øke risikoen for innvikling og rupturing av chordae38. Videre kan gjentatt grep av brosjyrene føre til brosjyreslakerasjon og perforering. Resterende MR er ikke bare en determinant for prosedyremessig suksess, men er også forbundet med dårligere prognose39,40, spesielt når det er en samtidig overføringstrykkgradient >5 mm Hg41,42. Klar kommunikasjon med intervensjonisten og en grundig ekkokardiografisk vurdering er nødvendig for å redusere peri-prosedyremessige klipprelaterte komplikasjoner.

Den perkutane kant-til-kant-reparasjonen er ikke kvalifisert for alle patomekanisme av MR. For noen determinanter av MR, for eksempel annulus dilatasjon, brudd på chordae tendinae eller alvorlige forkalkninger av mitralbrosjyrene, når enheten sine grenser. I dette tilfellet kan mitralringdilasjon sutureres kirurgisk eller perkutant på plass for å gi ringstabilisering. Polytetrafluoretylen (PTFE) neochordae kan syes kirurgisk som ny chordae tendinee. En MV med alvorlige forkalkede brosjyrer kan erstattes med en proteseventil. Nye perkutane enheter designet for å løse disse aspektene er under utvikling.

En strukturert ekkokardiografisk tilnærming for PMVR er obligatorisk. Flere teknikker for hvordan du utfører echoguidance for PMVR-prosedyren er beskrevet43,44,45,46,47,48. Etter vår mening er det viktig å definere en detaljert sekvens av trinn sammen med intervensjonisten, som skal utføres under hver intervensjon. Selv om 3D-en-face-visningen er definert som viser aortaventilen klokken 12, foretrekker mange sentre "kardiologen" 3D-en-face view, som viser aortaventilen klokken 6. Det er ingen litteratur som sammenligner begge synspunktene under PMVR. Flere alternativer for vurdering av spesifikke synspunkter i 2D eller 3D samt for kvantifisering av MR er tilgjengelig. 3D-transøsofageal ekkokardiografi gjør det mulig å måle hver åpning etter kant-til-kant-reparasjon. Retningslinjene foreslår terskler for 3D-VCA som <0,2cm2 for mild, 0,2-0,39 cm2 for moderat og ≥ 0,4 cm2 for alvorlig oppblåsthet26. Tidligere studier har vist at forbedring av kliniske symptomer korrelerer med en betydelig reduksjon av 3D-VCA, uavhengig av en absolutt verdi49. Videre er reduksjon av venstre atrie- og ventrikulært volum betydelig større hos pasienter som viser en reduksjon i 3D-VCA på mer enn 50% etter MV-reparasjon50. Vår erfaring bekrefter disse dataene. Likevel er den prosentuelle reduksjonen av 3D-VCA som kreves for å forbedre en alvorlig MR betydelig, ikke definert. Videre validering av denne metoden er nødvendig, og vurderingen av andre parametere for tilstrekkelig evaluering av resterende MR forblir uunnværlig. På grunn av mulig mild mitralstenose forårsaket etter klipsimplantasjon, gir MV-innstrømningsmønsteret sjelden tilleggsinformasjon til MR-reduksjonen. Tvert imot er lungestrømningsmønsteret en pålitelig parameter og forutsier tilbakevendende MR og dårligere langsiktige resultater.

Til slutt er perkutan transkateter mitralklaffreparasjon helt avhengig av transøsofageal ekkokardiografi. Både imageren og intervensjonisten bør ha en grunnleggende forståelse av ekkokardiografisk vurdering for å oppnå en vellykket og sikker prosedyre.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har ingenting å avsløre.

Acknowledgments

Vi takker Ms. Dorothea Scheurlen for teknisk videostøtte.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EPIQ 7 Ultrasound System Philips US218B0542 Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe Philips B34YYK TEE-probe
Sheath 6F 25 cm Merit Medical B60N25AQ Sheath
Dilator 16 F Abbott 405544 Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm St. Jude Medical ABVA407201 Transseptal Needle
Swartz Lamp 90° St. Jude Medical 407356 Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff Kook Medical 46509 Wire
Steerable Guide Catheter Abbott SGC0302 Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System Abbott CDS0602-NTR Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle Abbott MSK0602-NTR Device

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
  2. Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
  3. Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
  4. Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
  5. Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
  6. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
  7. Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
  8. Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
  9. Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  10. Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
  11. Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
  12. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  13. Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
  14. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
  15. Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
  16. Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
  17. Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
  18. Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
  19. Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
  20. Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  21. Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
  22. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
  23. Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
  24. McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
  25. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
  26. Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
  27. Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
  28. Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
  29. Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
  30. Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
  31. Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
  32. Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
  33. Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
  34. Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
  35. Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
  36. von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
  37. Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
  38. Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
  39. Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
  40. Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
  41. Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
  42. Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
  43. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  44. Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
  45. Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
  46. Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
  47. Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
  48. Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
  49. Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
  50. Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).

Tags

Medisin utgave 176 Perkutan mitralklaffreparasjon mitral-oppblåsthet Mitra Clip ekkokardiografisk veiledning transøsofageal ekkokardiografi trinnvis ekkokardiografisk tilnærming reparasjon av transkateter mitralklaff (TMVR) kant-til-kant-reparasjon minimal invasiv mitralreparasjon
En forenklet trinnvis tilnærming til ekkoveiledning under perkutan mitralklaffreparasjon
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M.,… More

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M., Röttgen, A., Bruch, L. A Simplified Stepwise Approach to Echo Guidance during Percutaneous Mitral Valve Repair. J. Vis. Exp. (176), e62053, doi:10.3791/62053 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter