Summary
Este protocolo presenta en detalle cómo realizar la guía ecocardiográfica en tiempo real durante la reparación de la válvula mitral transcatéter. Las vistas fundamentales y las medidas necesarias se describen para cada etapa del procedimiento.
Abstract
La reconstrucción percutánea transcatéter de borde a borde de la válvula mitral es una terapia segura y bien establecida para la regurgitación mitral sintomática grave en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La guía ecocardiográfica además de la fluoroscopia es el estándar de oro y debe realizarse utilizando una técnica estandarizada.
Este artículo presenta nuestra guía ecocardiográfica paso a paso reproducible que incluye vistas, mediciones y destaca las posibles dificultades que pueden surgir durante el procedimiento.
Este artículo proporciona vistas ecocardiográficas detalladas y cronológicas para cada paso del procedimiento, especialmente las preferencias entre imágenes 2D y 3D. Si es necesario, se describen las mediciones de onda de pulso, onda continua y doppler de color. Además, como no hay recomendaciones oficiales para la cuantificación de la regurgitación mitral durante el procedimiento percutáneo de reparación de borde a borde, también se incluye asesoramiento para la cuantificación ecocardiográfica después de agarrar las valvas mitrales y después del despliegue del dispositivo. Además, el artículo trata de importantes visiones ecocardiográficas para prevenir y tratar posibles complicaciones durante el procedimiento.
La guía ecocardiográfica durante la reparación de la válvula mitral transcatéter es obligatoria. Un enfoque estructurado mejora la colaboración entre el intervencionista y el imager y es indispensable para un procedimiento seguro y efectivo.
Introduction
La regurgitación mitral (RM) es la segunda indicación más frecuente para la cirugía valvular en Europa1. Sin tratamiento, puede conducir a insuficiencia cardíaca grave y reducción de la calidad de vida2,3,4. La reparación percutánea de la válvula mitral (PMVR) es una técnica basada en catéter, que imita el método quirúrgico de sutura de Alfieri a la reparación mitral mediante la conexión de las vieiras A2 y P25. Para los pacientes con alto riesgo quirúrgico, esta técnica ofrece un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de la RM grave. Los datos de varios registros y ensayos han demostrado que el procedimiento MitraClip, una terapia de reparación de la válvula mitral transcatéter, es un método eficaz y seguro6,7,8,9. En 2019, se introdujo en el mercado un dispositivo similar, el sistema de reparación de válvulas transcatéter PASCAL. Se ha demostrado viabilidad y seguridad aceptable en el tratamiento de pacientes con RM grave10. La duración y el éxito del PMVR dependen de la habilidad y experiencia del operador individual11. A diferencia de otras técnicas percutáneas, como el reemplazo transvalvular percutáneo (TAVR), que se puede hacer solo con fluoroscopia, PMVR requiere guía ecocardiográfica12,13.
Este artículo describe paso a paso el enfoque ecocardiográfico durante la PMVR, incluidas las mediciones, las sugerencias para la cuantificación intraprocesatoria de la RM y las vistas importantes para prevenir las complicaciones periprocesurales.
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Protocol
El protocolo sigue las directrices del comité de ética de investigación humana de nuestra institución.
1. Evaluación antes de la intervención
- Excluir el derrame pericárdico antes de la punción transseptal. Si hay un derrame pericárdico pequeño, mida el espacio ecolúcido diastólico final máximo en una vista de cuatro cámaras (4Ch) con un enfoque en el ventrículo derecho (RV), una vista de flujo de entrada y salida del ventrículo derecho del esófago medio y una vista de eje largo (LAX).
- Evaluar el patrón de flujo venoso pulmonar con doppler de onda de pulso (PW) en la vena pulmonar superior izquierda (LUPV) y excluir la formación de trombos en el apéndice auricular izquierdo (LAA). Muestre la vista de eje corto (SAX) con enfoque en el LAA, barre luego a 40-60 ° y gire la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj para mostrar el LUPV. Evaluar el flujo en la vena pulmonar superior derecha (RUPV) barriendo a 90-110°(Figura 1 y Figura Suplementaria 1).
Figura 1: Vista SAX modificada: Flujo PW en la vena pulmonar superior izquierda Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Asegúrese de que el estado hemodinámico sea el mismo durante la evaluación previa y posterior al procedimiento.
NOTA: Como la RM es una enfermedad valvular dinámica, la regurgitación puede parecer menos grave bajo anestesia general. En este caso, consulte al operador y aumente la poscarga y/o la precarga. - Encuentra la mejor vista intercomisural (50-70°). Tome una vista perpendicular (plano X) en los tres segmentos con y sin doppler de color y mida la longitud de la valva mitral posterior (LMP). Luego, verifique la morfología del prospecto nuevamente(Figura 2 y Figura suplementaria 2).
Figura 2: Vista biplanar 2D del MV con doppler de color: chorro de insuficiencia medial Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Evalúe el gradiente de presión transmital con doppler de onda continua (CW) en la vista de eje largo (120-140°).
NOTA: Un gradiente de presión media (MPG) > 5 mmHg es una contraindicación relativa para PMVR. - Tome un conjunto de datos 3D con doppler de color o una imagen de zoom de sector amplio con color y mida la contracta 3D-vena (3D-VCA) (Figura 3).
Figura 3: Reconstrucción multiplanar del conjunto de datos 3D con doppler en color: 3D-Vena contracta Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Sin color, use el volumen 3D para medir el área de la válvula mitral (MVA)(Figura suplementaria 3).
NOTA: Un área < 4 cm2 es una contraindicación relativa, un área < 3 cm2 una contraindicación absoluta para realizar el procedimiento. De lo contrario, evalúe el MVA en la vista SAX basal transgástrica. - Mostrar la vista auricular quirúrgica en 3D (válvula aórtica a las 12 en punto) de la válvula mitral.
NOTA: Los segmentos de la válvula se denominan "laterales" para los segmentos 1 y "mediales" para los segmentos 3. La secuencia de los segmentos en la vista quirúrgica en-face, es inversa a la secuencia en la vista comissural. Realice una rotación de 180 ° en el sentido de las agujas del reloj en la vista quirúrgica 3D en la cara (válvula aórtica a las 6 en punto), que dará como resultado una secuencia igual de segmentos en ambas vistas(Figura 4 y Figura 5).
Figura 4: Imagen de zoom de sector ancho: Vista auricular quirúrgica en 3D en la cara (válvula aórtica a las 12 en punto) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Imagen de zoom de sector ancho: vista auricular 3D en cara (válvula aórtica a las 6 en punto) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Finalmente, tome una vista bicaval (90-110°) con plano X, para mostrar la válvula aórtica (AV), para la punción transseptal.
2. Estrategia
- Discuta la estrategia con el operador antes de insertar el catéter guía orientable (SGC) y el sistema de administración de clips (CDS) en la aurícula izquierda.
- Evalúe una estrategia de un dispositivo si el orificio tiene < 1 cm de ancho y coloque el clip directamente sobre el chorro de regurgitación si el orificio es circular.
- Evaluar la implantación de ≥ 2 clips en caso de grandes chorros elípticos o múltiples. Implantar el dispositivo a partir medialmente del orificio regurgitante, ya que el posicionamiento de un segundo dispositivo es a menudo más fácil cuando el primero se ha implantado de esta manera, en lugar de después de comenzar lateralmente (Figura suplementaria 4).
3. Punción transseptal
- Mostrar una vista bicaval combinada con una vista SAX. Asegúrese de que el AV sea visible, para evitar lesiones aórticas.
- Asegúrese de que el sitio de la punción sea ligeramente superior y posterior (Figura 6).
Figura 6: Vista biplanar 2D: punción transseptal Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Elija una altura de punción de 4-5 cm en caso de RM degenerativa (por ejemplo, prolapso) y de > 3,5 en RM funcional. Evite un foramen oval perme patente, ya que la entrada es demasiado anterior.
- Una vez que la aguja transseptal conduce a la tienda de campaña del tabique interauricular, mida la altura de la punción en la vista 4Ch en la sístole media(Figura suplementaria 5).
NOTA: En pacientes con aurículas grandes, si el sitio de la punción es demasiado posterior, la tienda de campaña no se puede visualizar en la vista 4Ch. En este caso, retroflexione e inserte la sonda más profundamente en el esófago. - Después de la punción transseptal, siempre excluya el derrame pericárdico en la vista 4Ch.
- Muestre una vista SAX con un enfoque en el LAA y la vena pulmonar para visualizar la entrada del alambre guía rígido en el LUPV.
4. Introducción del SGC en la AL
- Visualice la carpa y el avance del SGC con el dilatador en una vista SAX con ecocardiografía 2D continua y guía fluoroscópica para evitar lesiones en la pared auricular izquierda.
NOTA: La punta del SGC está definida por un anillo doble radiopaco y brillante de eco(Figura suplementaria 6). - Muestre al operador la vista SAX y la vista bicaval (90-120°) para posicionar el SGC en la dirección del ventrículo izquierdo (LV).
5. Avance del CDS en Los Ángeles
- Tome un volumen 3D que incluya el tabique interauricular, la cresta lateral izquierda y el MV y asegúrese de que la cresta lateral izquierda sea visible porque la protuberancia del CDS es común(Figura 7).
Figura 7: Imagen de zoom de sector ancho: SGC en Los Ángeles, incluido el tabique interauricular, la cresta lateral izquierda y el MV Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- De lo contrario, elija la vista SAX y la vista LAX (plano X) para asegurarse de que el CDS no tenga contacto con la cresta y la pared LA.
NOTA: El operador puede pedirle al muestreador que muestre el tabique interauricular y retire el SGC unos milímetros para evitar la cresta. Si no se puede visualizar el anillo doble en 3D, cambie a 2D y muestre el SGC en la vista SAX.
- Compruebe que el CDS está posicionado perpendicularmente a la línea de coaptación para garantizar una trayectoria correcta.
- Mostrar la vista intercomisural en 2D a aprox. 60° para mostrar el plano medial - lateral y la vista LAX a 120-140° para identificar el plano anterior - posterior del MV(Figura suplementaria 7).
- Alternativamente, optimice el posicionamiento medial, lateral, anterior y posterior del CDS en la vista 3D en-face (Figura suplementaria 8).
6. Orientación del dispositivo por encima y por debajo del MV
- Tome la vista 3D en-face para mostrar un posicionamiento perpendicular de los brazos a la línea de coaptación.
- En caso de mala calidad de imagen, muestre una vista intercomisural combinada con una vista LAX(Figura 8 y Figura 9).
Figura 8: Vista biplanar 2D del MV: posicionamiento del dispositivo sobre la válvula mitral Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Imagen de zoom de sector amplio: posicionamiento del dispositivo sobre la válvula mitral Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
NOTA: Los brazos del clip sólo son visibles en la vista LAX.
- Ajuste el ángulo de visión intercomisural para dispositivos colocados medial y lateralmente para visualizar la longitud completa de ambos brazos. Barrido a aprox. 30-45° para dispositivos posicionados medialmente y ca. 70-90° para dispositivos posicionados lateralmente.
- Elija la vista intercomisural combinada con una vista LAX para visualizar el avance del CDS en el LV.
- Asegúrese de que el CDS se coloque solo unos milímetros por debajo del MV.
- Verifique en la vista 3D en-face que los brazos del clip todavía están en la posición planificada, ya que es frecuente una rotación del clip mientras cruza la válvula.
NOTA: Si la posición de los brazos del clip ha cambiado, se realizará una rotación en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del reloj para obtener un agarre simétrico. Tenga cuidado durante esta maniobra para minimizar el entrelazamiento cordal y subcordal. - Si es necesaria una reorientación gruesa del dispositivo, muestre la vista intercomisural con plano X para visualizar la inversión del clip que se recuperará en el LA.
7. Agarre de las valvas mitrales y evaluación de la RM antes y después del despliegue del clip
- Registre la comprensión de los folletos en la vista intercomisural combinada con la vista LAX (plano X) o solo en la vista LAX(Figura suplementaria 9).
- Pida al anestesiólogo que realice una maniobra de retención de la respiración para reducir el desplazamiento durante la ventilación y facilitar el agarre de las valvas.
- Asegurar la visualización continua de la inserción del prospecto para evitar el enrollate de los folíolos o de las cuerdas.
NOTA: Agarrar un folíolo enrollado o una corda puede resultar en un desprendimiento parcial del folíolo y / o un agravamiento de la RM. - Evalúe cuidadosamente la reducción de regurgitación antes de la implementación del clip. Asegúrese de que tanto el operador como el imager analicen este paso crucial.
- Gire la sonda TEE medial y lateralmente hacia el clip o utilice el plano X con doppler de color para encontrar chorros excéntricos cerca del clip (Figura suplementaria 10).
NOTA: Debido a los artefactos de sombreado causados por la subestimación del CDS de la RM pueden ocurrir. Inserte la sonda más profundamente en el esófago o muestre la vista transgástrica para visualizar los chorros de insuficiencia residual sin sombrear los artefactos. - Evaluar el flujo de PW en las venas pulmonares.
NOTA: si una inversión previa del flujo sistólico cambia a un patrón dominante sistólico, probablemente se haya producido una reducción relevante. - Mida el MPG a través de la válvula mitral.
NOTA: Un gradiente > 5 mmHg es una contraindicación relativa para el despliegue del clip (Figura suplementaria 11 y Figura suplementaria 12). - Utilice la vista 3D en-face del MV o una vista SAX transgástrica del MV para mostrar el doble orificio (Figura 10).
- Gire la sonda TEE medial y lateralmente hacia el clip o utilice el plano X con doppler de color para encontrar chorros excéntricos cerca del clip (Figura suplementaria 10).
Figura 10: Imagen de zoom de sector ancho: doble orificio del MV después de la implementación del dispositivo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Finalmente, si el resultado es satisfactorio, verifique la inserción del prospecto en 2D.
- Después de liberar el clip del CDS, repita los últimos cinco pasos.
NOTA: Debido a la tensión del sistema en el MV, los chorros de insuficiencia residual después de liberar el dispositivo pueden agravarse. - Muestre cuándo se recupera la punta del catéter de administración del SGC en la vista LAX con plano X y asegúrese de que el pico evite el contacto con el LA (Figura suplementaria 13).
8. Evaluación final de MR
- Muestre la vista intercomisural con doppler de color en combinación con planos X perpendiculares en los chorros de insuficiencia residual si están presentes.
- Calcule el 3D-VCA en un volumen 3D. NOTA: por lo general, los orificios no están en el mismo plano. En este caso, mida planimetrías separadas de cada orificio en los planos apropiados (Figura suplementaria 14).
- Evalúe una vez más el flujo de la vena pulmonar y el gradiente medio a través de la válvula mitral.
NOTA: el monitoreo continuo de la presión de LA puede ser una herramienta útil durante la reparación de la válvula mitral transcatéter. - Finalmente, muestre la vista 3D en la cara de la válvula mitral.
9. Implantación de dispositivos adicionales
- Asegúrese de que la reducción de MR sea suficiente.
NOTA: Si el resultado no es satisfactorio, evalúe la implantación de dispositivos adicionales. - Asegúrese de que el dispositivo adicional no entre en contacto con el dispositivo implantado que se sumerge en el ventrículo izquierdo.
NOTA: la fluoroscopia es esencial para mostrar la distancia real entre los clips. - Muestre la vista 3D en-face para visualizar la línea comisural, ya que podría aplazarse después de la implantación del primer clip.
- Repita los cinco pasos como se explica en el punto 7.4 para evaluar la RM después de agarrar los prospectos con el clip adicional.
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Representative Results
La reparación percutánea de la válvula de borde a borde es una alternativa a la reparación o reemplazo quirúrgico de la válvula en pacientes que no son elegibles para la cirugía con RM grave sintomática. La primera aplicación clínica del MitraClip se investigó en el ensayo Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14. Muchos otros ensayos han demostrado la efectividad del procedimiento con una mejoría de los síntomas, así como bajas tasas de mortalidad hospitalaria y eventos adversos (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Los procedimientos percutáneos de borde a borde se han incorporado a las directrices europeas para la intervención de rmn primaria y secundaria18. Dos ensayos aleatorizados MITRA-FR y COAPT compararon el procedimiento MitraClip con el tratamiento médico óptimo y verificaron la viabilidad de esta intervención en pacientes con RM secundaria. Aunque MITRA-FR no mostró ningún beneficio significativo para el grupo MitraClip con respecto al criterio de valoración compuesto (mortalidad por todas las causas y rehospitalización por insuficiencia cardíaca) a los 12meses 19 (Figura suplementaria 15),COAPT mostró una superioridad significativa del MitraClip en términos de mortalidad y tasas de rehospitalización, en comparación con el tratamiento conservador solo a los 24meses 20 (Figura suplementaria 16). En comparación con los pacientes en el ensayo COAPT, los inscritos en el ensayo MITRA-FR tenían sustancialmente más daño ventricular izquierdo y RM menos grave debido al uso de diferentes clasificaciones de RM(Figura suplementaria 17). Para clasificar la RM grave MITRA-FR se utilizaron las directrices europeas de 201221,mientras que coAPT utilizó las directrices americanas 2006/200822,que pueden explicar los diferentes resultados observados en estos dos ensayos.
Desde 2019, otro dispositivo para la reparación de la válvula mitral transcatéter está disponible. En comparación con el dispositivo MitraClip, el sistema PASCAL tiene paletas más anchas. Puede agarrar folletos de forma independiente, como el MitraClip de cuarta generación, en presencia de un espaciador central. Después de un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, primero en el hombre23 y el ensayo de viabilidad temprana multicéntrico del dispositivo de reparación mitral transcátetro PASCAL (estudio CLASP), el sistema de reparación PASCAL recibió la aprobación de la marca CE para el tratamiento de la RM primaria y secundaria. El estudio de viabilidad temprano del sistema de reparación PASCAL mostró una alta supervivencia, bajas tasas de complicaciones, así como mejoras en el estado funcional y la calidad de vida(Figura suplementaria 18). Además, el estudio CLASP mostró una reducción significativa de la RM con este dispositivo. Como aún no hay estudios cara a cara disponibles, el dispositivo preferido relacionado con la anatomía de la válvula (por ejemplo, segmentos de flail más grandes, prolapso grande, hendidura, valva posterior corta, calcificación anular mitral) aún no está definido. Un ensayo de comparación cara a cara del MitraClip con el Sistema Pascal (ensayo CLASP IID) comenzó en 2018 y se espera que la fecha estimada de finalización primaria sea en 2023.
Todavía está por hacerse una evaluación crítica de la evaluación ecocardiográfica de la RM, especialmente una evaluación funcional.
Debido a su compleja estructura, el MV se ve alterado por cambios dinámicos24 y la cuantificación de la RM requiere una comprensión de la anatomía normal de la válvula. Las guías ecocardiográficas para la cuantificación de la regurgitación valvular nativa se han actualizado en 2017. 25 Recomendaciones oficiales para la cuantificación de la regurgitación valvular después de la reparación percutánea de la válvula están disponibles desde 2019. 26 Debido a la falta de validación de la vena contracta 2D y EROA en múltiples chorros, no se recomienda ni la vena contracta 2D ni EROA y el volumen/fracción regurgitante por pisa después de PMVR(Figura suplementaria 19). Los umbrales para 3D-VCA se introdujeron por primera vez y 3D-VCA ganó un papel relevante para la cuantificación de regurgitaciones de válvulas que es superior al método PISA 2D27,28. 3D-VCA depende en gran medida de una buena calidad de imagen. Por lo tanto, los parámetros semicuantitativos como la intensidad de la señal del doppler CW del MR-jet, el patrón de flujo de la vena pulmonar y el patrón de flujo mitral siguen siendo necesarios29.
Aunque la utilidad de 3D-VCA aún no se ha validado completamente para evaluar la RM, un mayor desarrollo de las tecnologías 3D probablemente mejorará su valor.
La monitorización hemodinámica continua puede complementar la ecocardiografía transesofágica para evaluar y optimizar la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde. Estudios previos demuestran el valor de la monitorización en tiempo real de la presión de LA durante PMVR30,31,32,33. Un aumento en la presión media auricular izquierda es predictivo de peores resultados clínicos en el seguimiento a corto plazo, independientemente de los hallazgos ecocardiográficos.
Figura suplementaria 1: Vista bicaval modificada: flujo de PW en la vena pulmonar superior derecha Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 2: Vista biplanar 2D del MV: longitud de la PML Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 3: Reconstrucción multiplanar del conjunto de datos 3D: área de la válvula mitral en 3D Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 4: Vista biplanar 2D del MV con doppler a color: dispositivo implantado medialmente y chorro de insuficiencia lateral residual Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 5: Vista 4Ch: altura de punción Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 6 Vista SAX en 2D: SGC con doble anillo brillante de eco Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 7: Vista biplanar 2D del MV: avance del CDS en los Ángeles Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 8: Imagen de zoom de sector amplio: avance del CDS en Los Ángeles Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 9: Vista biplanar 2D del MV: agarre de los folletos Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 10: Vista biplanar 2D del MV con doppler de color: chorros de insuficiencia residual Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 11: LAX en 2D: gradiente de presión transmitral antes de la implementación del dispositivo Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 12: Vista intercomisural en 2D: gradiente de presión transmital después de la implementación del dispositivo Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 13: Vista biplanar 2D del MV: consejo del catéter de parto Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 14: Reconstrucción multiplanar del conjunto de datos 3D con doppler de color: 3D-VCA después de la implementación del dispositivo Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 15: Ensayo MITRA-FR: Estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia sin un evento de resultado primario Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura suplementaria 16: Ensayo COAPT: Efectividad primaria y puntos finales de seguridad y muerte Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 17: MITRA-FR vs. COAPT: Similitudes y diferencias entre MITRAFR y COAPT con respecto a las características basales de las poblaciones de estudio Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 18: Estudio CLASP: Análisis funcionales y clínicos pareados al inicio y 30 días para el sistema de reparación de válvula transcatéter PASCAL Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 19: Directrices para la evaluación de la regurgitación valvular después de la reparación o reemplazo suplementario de la válvula percutánea: parámetros ecocardiográficos y comentarios relacionados en la evaluación de la gravedad de la RM con TET después de intervenciones de VM transcatéter Haga clic aquí para descargar este archivo.
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Discussion
La guía de eco para el PMVR es un método seguro. Las complicaciones debidas a la ecocardiografía pueden ocurrir, pero rara vez conducen a un daño significativo. Sin embargo, las lesiones esofágicas son posibles después de realizar la ecocardiografía transesofágica. Esta incidencia se reduce con una menor duración de la intervención34. Por el contrario, se describen varias complicaciones asociadas con la reparación de la válvula mitral transcatéter de borde a borde35,36. El sangrado mayor es la complicación mayor más frecuente y la transfusión de sangre después de los procedimientos de válvula transcatéter se ha asociado fuertemente con la mortalidad37. El taponamiento pericárdico es raro y puede ocurrir durante varios pasos del procedimiento. La precaución durante la punción transseptal, la inserción del SGC en la aurícula izquierda y la recuperación de la punta del SGC después del despliegue del clip reducen la probabilidad de esta complicación potencialmente mortal. Las tasas de complicaciones específicas del clip, como la embolización y el desprendimiento parcial del clip, son bajas y pueden reducirse mediante una evaluación ecocardiográfica precisa durante y después de agarrar las valvas.
A pesar del cuidado durante la ecocardiografía, puede ocurrir un agravamiento de la RM. El despliegue adicional del clip en la posición medial y lateral puede aumentar el riesgo de enredo y ruptura de las cuerdas38. Además, el agarre repetido de las valvas puede conducir a la laceración y perforación de las valvas. La RM residual no solo es un determinante del éxito procesal sino que también se asocia con un peor pronóstico39,40,especialmente cuando existe un gradiente de presión transmital concomitante >5 mm Hg41,42. Se necesita una comunicación clara con el intervencionista y una evaluación ecocardiográfica meticulosa para reducir las complicaciones relacionadas con el clip periprocesamental.
La reparación percutánea de borde a borde no es elegible para todos los mecanismos patocarinácneos de RM. Para algunos determinantes de la RM, como la dilatación del anillo, la ruptura de las cuerdas tendinas o las calcificaciones graves de las valvas mitrales, el dispositivo alcanza sus límites. En este caso, la dilatación del anillo mitral se puede suturar quirúrgica o percutáneamente en su lugar para proporcionar estabilización anular. Las neocordabas de politetrafluoroetileno (PTFE) se pueden coser quirúrgicamente como nuevas cuerdas tendineas. Un MV con valvas calcificadas graves puede ser reemplazado por una válvula protésica. Se están elaborando nuevos dispositivos percutáneos diseñados para abordar estos aspectos.
Un enfoque ecocardiográfico estructurado para la PMVR es obligatorio. Se han descrito varias técnicas de cómo realizar la ecoguidancia para el procedimiento PMVR43,44,45,46,47,48. En nuestra opinión, es importante definir una secuencia detallada de pasos junto con el intervencionista, que debe realizarse durante cada intervención. Aunque la vista 3D en-face se define mostrando la válvula aórtica a las 12 en punto, muchos centros prefieren la vista 3D en-face "cardiólogo", que muestra la válvula aórtica a las 6 en punto. No hay literatura que compare ambos puntos de vista durante el PMVR. Existen varias opciones para la evaluación de vistas específicas en 2D o 3D, así como para la cuantificación de la RM. La ecocardiografía transesofágica 3D permite la medición de cada orificio después de la reparación de borde a borde. Las directrices proponen umbrales para 3D-VCA como <0,2cm2 para leves, 0,2-0,39 cm2 para moderadas y ≥ 0,4 cm2 para regurgitación severa26. Estudios previos han demostrado que la mejoría de los síntomas clínicos se correlaciona con una reducción significativa del 3D-VCA, independientemente de un valor absoluto49. Además, la reducción del volumen auricular y ventricular izquierdo es significativamente mayor en pacientes que muestran una reducción en 3D-VCA de más de un 50% después de la reparación de MV50. Nuestra experiencia confirma estos datos. Sin embargo, no se ha definido la reducción porcentual del 3D-VCA requerida para mejorar significativamente una RM grave. Es necesaria una mayor validación de este método y la evaluación de otros parámetros para la evaluación adecuada de la RM residual sigue siendo indispensable. Debido a la posible estenosis mitral leve causada después de la implantación del clip, el patrón de flujo de MV rara vez proporciona información adicional a la reducción de la RM. Por el contrario, el patrón de flujo pulmonar es un parámetro confiable y predice la RM recurrente y peores resultados a largo plazo.
En conclusión, la reparación percutánea de la válvula mitral transcatéter depende totalmente de la ecocardiografía transesofágica. Tanto el imager como el intervencionista deben tener una comprensión fundamental de la evaluación ecocardiográfica para lograr un procedimiento exitoso y seguro.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a la Sra. Dorothea Scheurlen por su soporte técnico en video.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EPIQ 7 Ultrasound System | Philips | US218B0542 | Cardiac Ultrasound Machine |
| X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe | Philips | B34YYK | TEE-probe |
| Sheath 6F 25 cm | Merit Medical | B60N25AQ | Sheath |
| Dilator 16 F | Abbott | 405544 | Dilator |
| BRK-1 transseptal needle 71 cm | St. Jude Medical | ABVA407201 | Transseptal Needle |
| Swartz Lamp 90° | St. Jude Medical | 407356 | Transseptal Guiding Introducer Sheath |
| Amplatz super stiff | Kook Medical | 46509 | Wire |
| Steerable Guide Catheter | Abbott | SGC0302 | Steerable Guide Catheter |
| MitraClip NTR Delivery System | Abbott | CDS0602-NTR | Clip Delivery System |
| MitraClip NTR Bundle | Abbott | MSK0602-NTR | Device |
References
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