Summary
Bu protokol, transktheter mitral kapak onarımı sırasında gerçek zamanlı ekokardiyografik rehberliğin nasıl gerçekleştirildiğini ayrıntılı olarak sunar. Prosedürün her aşaması için temel görüşler ve gerekli ölçümler açıklanmıştır.
Abstract
Perkütan transkreter mitral kapak rekonstrüksiyonu, yüksek cerrahi riski olan hastalarda şiddetli semptomatik mitral kusma için güvenli ve köklü bir tedavidir. Floroskopiye ek olarak ekokardiyografik rehberlik altın standarttır ve standartlaştırılmış bir teknik kullanılarak yapılmalıdır.
Bu makale, görünümler, ölçümler ve işlem sırasında ortaya çıkabilecek olası zorlukları vurgulamak da dahil olmak üzere tekrarlanabilir ekokardiyografik kılavuzumuzu adım adım ortaya koymaktadır.
Bu makalede, prosedürün her adımı için ayrıntılı ve kronolojik ekokardiyografik görünümler, özellikle 2D ve 3D görüntüleme arasındaki tercihler sağlanmıştır. İhtiyaç duyulması halinde nabız dalgası, sürekli dalga ve renk doppler ölçümleri açıklanmıştır. Ayrıca, perkütan kenardan kenara onarım prosedürü sırasında mitral regurjitasyonun nicelleştirilmesi için resmi bir öneri olmadığından, mitral broşürleri kavradıktan ve cihaz dağıtımından sonra ekokardiyografik niceleme için tavsiyeler de dahildir. Ek olarak, makale işlem sırasında olası komplikasyonları önlemek ve bunlarla başa çıkmak için önemli ekokardiyografik görünümlerle ilgilenir.
Transkreter mitral kapak onarımı sırasında ekokardiyografik rehberlik zorunludur. Yapılandırılmış bir yaklaşım, müdahaleci ve görüntüleyici arasındaki işbirliğini geliştirir ve güvenli ve etkili bir prosedür için vazgeçilmezdir.
Introduction
Mitral regurjitasyon (MR), Avrupa'da kapak cerrahisi için en sık görülen ikinci endikasyondur1. Tedavi edilmezse, ciddi kalp yetmezliğine ve düşük yaşam kalitesine yol açabilir2,3,4. Perkütan mitral kapak onarımı (PMVR), Alfieri dikiş cerrahi yöntemini A2 ve P2 taraklarını bağlayarak mitral onarıma taklit eden kateter bazlı bir tekniktir5. Yüksek cerrahi riski olan hastalar için, bu teknik şiddetli MR tedavisi için minimal invaziv bir yaklaşım sunar. 2019 yılında benzer bir cihaz olan PASCAL transkreter vana onarım sistemi piyasaya sürüldü. Ağır MR10'luhastaların tedavisinde fizibilite ve kabul edilebilir güvenlik göstermiştir. PMVR'nin süresi ve başarısı, bireysel operatörün beceri ve deneyimine bağlıdır11. Sadece floroskopi ile yapılabilen perkütan transvalvüler replasman (TAVR) gibi diğer perkütan tekniklerin aksine, PMVR ekokardiyografik rehberlikgerektirir 12,13.
Bu makalede PMVR sırasında ölçümler, MR'ın intraprokedural nicelleştirilmesine yönelik öneriler ve periprokedral komplikasyonları önlemek için önemli görüşler de dahil olmak üzere ekokardiyografik yaklaşım adım adım açıklanmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol, kurumumuzun insan araştırma etik komitesinin yönergelerine uyar.
1. Müdahale öncesi değerlendirme
- Transseptal delinmeden önce perikardiyal efüzyonu dışla. Küçük bir perikardiyal efüzyon varsa, sağ ventrikül (RV), orta özofagus sağ ventrikül giriş-çıkış görünümü ve uzun eksenli (LAX) görünüme odaklanarak dört odacıklı (4Ch) görünümdeki maksimal son diyastolik yankılanma alanını ölçün.
- Pulmoner venöz akış düzenini sol üst pulmoner veninde (LUPV) nabız dalgası doppler (PW) ile değerlendirin ve sol atriyal ekte (LAA) trombüs oluşumunu dışlayın. LAA'ya odaklanarak kısa eksen (SAX) görünümünü gösterin, ardından 40-60° seviyesinde süpürün ve LUPV'yi göstermek için probu saat yönünün tersine döndürün. Sağ üst pulmoner damardaki (RUPV) akışı 90-110° (Şekil 1 ve Ek Şekil 1)süpürerek değerlendirin.
Şekil 1: Modifiye SAX görünümü: Sol üst pulmoner damardaki PW akışı Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Prosedür öncesi ve sonrası değerlendirme sırasında hemodinamik durumun aynı olduğundan emin olun.
NOT: MR dinamik bir kapak hastalığı olduğu için genel anestezi altında kusma daha az şiddetli görünebilir. Bu durumda, operatöre danışın ve boşaltmayı ve/veya ön yükü artırın. - En iyi interkomissural görünümü (50-70°) bulun. Renkli dopplerli ve renksiz üç segmentte dik bir görünüm (X düzlemi) alın ve arka mitral broşürün (PML) uzunluğunu ölçün. Daha sonra broşür morfolojisini tekrar kontrol edin (Şekil 2 ve Tamamlayıcı Şekil 2).
Şekil 2: Renkli doppler ile MV'nin 2D çift kanatlı görünümü: medial yetersizlik jeti Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- İletimsel basınç gradyanını uzun eksen görünümünde (120-140°) sürekli dalga doppler (CW) ile değerlendirin.
NOT: Ortalama basınç gradyani (MPG) > 5 mmHg PMVR için göreceli bir kontrendikasyondur. - Renkli doppler veya renkli geniş kesim yakınlaştırma görüntüsüne sahip bir 3D veri kümesi alın ve 3D-vena contracta'yı (3D-VCA) ölçün (Şekil 3).
Şekil 3: 3D veri kümesinin renkli doppler ile çok kanatlı rekonstrüksiyonu: 3D-Vena contracta Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Renk olmadan, mitral kapak alanını (MVA) ölçmek için 3D hacmini kullanın (Ek Şekil 3).
NOT: 4 cm2'< bir alan göreceli bir kontrendikasyondur, 3 cm2'< bir alan işlemi gerçekleştirmek için mutlak kontrendikasyondur. Aksi takdirde MVA'nın transgastrik bazal SAX görünümünde değerlendirilir. - Mitral kapakçığın 3D en-face cerrahi atriyal görünümünü (saat 12'de aort kapağı) gösterin.
NOT: Vananın segmentleri 1 segmentleri için "yanal", 3 segmentleri için "medial" olarak adlandırılır. En-face cerrahi görünümdeki segmentlerin sırası, komiserlik görünümündeki sıraya terstir. 3D en-face cerrahi görünüme (saat 6'da aort kapağı) saat yönünde 180° dönüş gerçekleştirin, bu da her iki görünümde eşit segment dizisine neden olur (Şekil 4 ve Şekil 5).
Şekil 4: Geniş kesim zoom görüntüsü: 3D en-face cerrahi atriyal görünüm (saat 12'de aort kapağı) Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.
Şekil 5: Geniş kesim yakınlaştırma görüntüsü: 3D en-face atriyal görünüm (saat 6'da aort valfi) Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Son olarak, transseptal delinme için aort kapakçığını (AV) göstermek için X düzlemi ile iki eşli bir görünüm (90-110°) alın.
2. Strateji
- Yönlendirilebilir kılavuz kateteri (SGC) ve klips dağıtım sistemini (CDS) sol kulakçığa takmadan önce stratejiyi operatörle tartışın.
- Delik 1 cm genişliğinde < ise tek bir cihaz stratejisini değerlendirin ve delik daireselse klibi doğrudan kusma jetinin üzerine yerleştirin.
- Büyük eliptik veya birden fazla jet durumunda ≥ 2 klipsin implantasyonunu değerlendirin. Cihazı kusmucu deliğin medial olarak başlatılmasını implante edin, çünkü ikinci bir cihazın konumlandırılması genellikle ilk cihaz bu şekilde yerleştirildiğinde, yanal olarak başladıktan sonra değil (Ek Şekil 4).
3. Transseptal delinme
- SAX görünümüyle birlikte ikilik görünümü gösterin. Aort yaralanmasını önlemek için AV'nin görünür olduğundan emin olun.
- Delinme bölgesinin biraz daha üstün ve arka olduğundan emin olun (Şekil 6).
Şekil 6: 2D çift kanatlı görünüm: transseptal delinme Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Dejeneratif MR (örneğin, prolapsus) durumunda 4-5 cm ve fonksiyonel MR'da > 3.5 delik yüksekliği seçin.
- Transseptal iğne interatrial septumun çadırlaşışa yol açtığında, orta systole'de 4Ch görünümünde delinme yüksekliğini ölçün(Ek Şekil 5).
NOT: Büyük atrialı hastalarda, delinme bölgesi çok arka ise, çadır 4Ch görünümünde görselleştirilemez. Bu durumda, retroflex ve probu özofagus içine daha derine yerleştirin. - Transseptal delinme sonrasında, 4Ch görünümünde perikardiyal efüzyonu her zaman dışla.
- Sert kılavuz telin LUPV'ye girişini görselleştirmek için LAA ve pulmoner damara odaklanan bir SAX görünümü gösterin.
4. SGC'nin LA'ye Girişi
- Sol atriyal duvarın yaralanmasını önlemek için sürekli 2D ekokardiyografi ve floroskopik rehberlik ile SGC'nin çadır kurmasını ve ilerlemesini SAX görünümünde dilatörle görselleştirin.
NOT: SGC'nin ucu bir radyopak ve yankı parlak çift halkası(Tamamlayıcı Şekil 6)ile tanımlanır. - Operatöre SAX görünümünü ve SGC'yi sol ventrikül (LV) yönünde konumlandırmak için ikilik görünümünü (90-120°) gösterin.
5. CDS'in LA'ye ilerlemesi
- Interatrial septum, sol lateral sırt ve MV dahil olmak üzere 3D hacim alın ve CDS'nin çıkıntısı yaygın olduğu için sol yanal sırtın görünür olduğundan emin olun (Şekil 7).
Şekil 7: Geniş kesim zoom görüntüsü: Ara septum, sol yanal sırt ve MV dahil olmak üzere LA'deki SGC Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Aksi takdirde, CDS'nin sırt ve LA duvarı ile teması olmadığından emin olmak için SAX görünümünü ve LAX görünümünü (X düzlemi) seçin.
NOT: Operatör, görüntüleyiciden interatrial septumu göstermesini ve sırtı atlamak için SGC'yi birkaç milimetre geri çekmesini isteyebilir. 3D çift halka görselleştirilemezse, 2D'ye geçin ve SGC'yi SAX görünümünde gösterin.
- CdS'in doğru bir yörüngeyi garanti etmek için kobrasyon hattına dik olarak konumlandırıldığına emin olun.
- MV'nin ön - arka düzlemini tanımlamak için medial - yanal düzlemi ve LAX görünümünü 120-140° olarak görüntülemek için 60° civarında 2D olarak interkomissural görünümü gösterin (Ek Şekil 7).
- Alternatif olarak, CDS'nin medial, yanal, ön ve arka konumlandırmasını 3D en-face görünümünde optimize edin(Tamamlayıcı Şekil 8).
6. Cihazın MV'nin üstünde ve altında yönlendiri
- Kolların kobrasyon çizgisine dik bir şekilde konumlandırılmasını göstermek için 3B en-face görünümünü alın.
- Görüntü kalitesinin düşük olduğu durumlarda, LAX görünümüyle birlikte bir araya gelen bir görünüm gösterin (Şekil 8 ve Şekil 9).
Şekil 8: MV'nin 2D çift kanatlı görünümü: cihazın mitral kapak üzerinde konumlandırılması Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Geniş kesim yakınlaştırma görüntüsü: Cihazın mitral kapak üzerinde konumlandırılması Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.
NOT: Klip kolları yalnızca LAX görünümünde görülebilir.
- Her iki kolun tüm uzunluğunu görselleştirmek için orta ve yanal olarak konumlandırılmış cihazlar için interkomissural görüş açısını ayarlayın. Orta derecede konumlandırılmış cihazlar için 30-45° ve yanal konumlandırılmış cihazlar için 70-90° civarında süpürün.
- CDS'nin LV'ye ilerleyişini görselleştirmek için LAX görünümüyle birleştirilmiş interkomissural görünümü seçin.
- CDS'in MV'nin sadece birkaç milimetre altına yerleştirildiğından emin olun.
- 3B en-face görünümünde, valfi geçerken klibin dönüşü sık olduğu için klips kollarının hala planlanan konumda olduğunu doğrulayın.
NOT: Klips kollarının konumu değiştiyse simetrik kavrama elde etmek için saat yönünde veya saat yönünün tersine dönüş yapılacaktır. Akor ve subchordal dolanıklığı en aza indirmek için bu manevra sırasında dikkatli olun. - Cihazın brüt yeniden yönlendirilmesi gerekiyorsa, LA'ye alınacak klibin tersini görselleştirmek için X düzlemi ile interkomissural görünümü gösterin.
7. Klip dağıtımından önce ve sonra MR'ın mitral broşürlerinin kavranması ve değerlendirilmesi
- Broşürlerin kavranmalarını, LAX görünümüyle (X düzlemi) veya yalnızca LAX görünümünde(Tamamlayıcı Şekil 9)birlikte interkomissural görünümde kaydedin.
- Anestezi uzmanından havalandırma sırasında kaymayı azaltmak ve broşürlerin kavranmasını kolaylaştırmak için nefes tutma manevrası yapmasını isteyin.
- Broşürlerin veya koronun yuvarlanmasını önlemek için broşür ekleme işleminin sürekli görselleştirilmesini sağlayın.
NOT: Yuvarlanmış bir broşürü veya chordayı kavramak kısmi broşür müfrezesine ve/veya MR'ın ağırlaşmasına neden olabilir. - Klip dağıtımından önce kusma azaltmayı dikkatlice değerlendirin. Operatör ve görüntüleyicinin bu önemli adımı analiz 100'den fazla olmasını sağlayın.
- TEE prob'u medyal ve yanal olarak klibe döndürün veya klibe yakın eksantrik jetleri bulmak için renkli doppler ile X düzlemi kullanın (Tamamlayıcı Şekil 10).
NOT: CDS'in MR'ı hafife almasından kaynaklanan gölgeli yapılar nedeniyle ortaya çıkabilir. Probu yemek borusunun derinliklerine yerleştirin veya artık yetmezlik jetlerini gölgelendirmeden görselleştirmek için transgastrik görünümü gösterin. - Pulmoner damarlardaki PW akışını değerlendirin.
NOT: Önceki bir sistolik akış ters dönüşü sistolik baskın bir örüntüye dönüşürse, muhtemelen ilgili bir azalma meydana gelmiştir. - MPG'nin mitral kapak boyunca ölçüldü.
NOT: 5 mmHg'> degrade, klip dağıtımı için göreli bir kontrendikasyondur(Tamamlayıcı Şekil 11 ve Tamamlayıcı Şekil 12). - Çift deliği göstermek için MV'nin 3D en-face görünümünü veya MV'nin transgastrik SAX görünümünü kullanın (Şekil 10).
- TEE prob'u medyal ve yanal olarak klibe döndürün veya klibe yakın eksantrik jetleri bulmak için renkli doppler ile X düzlemi kullanın (Tamamlayıcı Şekil 10).
Şekil 10: Geniş kesim yakınlaştırma görüntüsü: Cihaz dağıtımından sonra MV'nin çift deliği Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Son olarak, sonuç tatmin ediciyse, broşür eklemeyi 2D olarak denetleyin.
- Klibi CDS'den serbest bıraktıktan sonra son beş adımı tekrarlayın.
NOT: Sistemin MV üzerindeki gerginliği nedeniyle, cihazı serbest bıraktıktan sonra artık yetersizlik jetleri ağırlaşabilir. - Teslimat kateter ucunun X düzlemi ile LAX görünümünde SGC'den ne zaman alındığını gösterin ve ani yükselişin LA ile teması önlediğinden emin olun (Tamamlayıcı Şekil 13).
8. Nihai MR değerlendirmesi
- Varsa, artık yetmezlik jetlerindeki dik X düzlemleriyle birlikte renk doppler ile interkomissural görünümü gösterin.
- 3D-VCA'yı 3D hacimde hesaplayın. NOT: genellikle delikler aynı düzlemde değildir. Bu durumda, uygun düzlemlerdeki her deliğin ayrılmış planimetrilerini ölçün (Tamamlayıcı Şekil 14).
- Pulmoner ven akışını ve mitral kapak boyunca ortalama gradyanı bir kez daha değerlendirin.
NOT: Sürekli LA basınç izleme transktheter mitral kapak onarımı sırasında yararlı bir araç olabilir. - Son olarak, mitral kapakçığın 3D en-face görünümünü gösterin.
9. Ek cihazların implantasyonu
- MR azaltmanın yeterli olduğundan emin olun.
NOT: Sonuç tatmin edici değilse, ek cihazların implantasyonunu değerlendirin. - Ek cihazın sol ventriküle dalan implante cihazla temas etmediğine emin olun.
NOT: Klipsler arasındaki gerçek mesafeyi göstermek için floroskopi şarttır. - İlk klibin yerleştirilmesinden sonra ertelenebileceğinden, kantin çizgisini görselleştirmek için 3D en-face görünümünü gösterin.
- Broşürleri ek kliple kavradıktan sonra MR'ı değerlendirmek için 7.4 noktasında açıklandığı gibi beş adımı tekrarlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perkütan kenardan kenara kapak onarımı, semptomatik şiddetli MR ile ameliyata uygun olmayan hastalarda cerrahi kapak onarımına veya değiştirilmesine bir alternatiftir. MitraClip'in ilk klinik uygulaması Endovasküler Kapak Uç-Kenar Onarım Çalışması I (EVEREST I)14 çalışmasında araştırılmıştır. Diğer birçok çalışma, semptomların yanı sıra düşük hastane ölüm oranları ve olumsuz olaylarla (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15 , 16,17ile prosedürün etkinliğini kanıtlamıştır. Perkütan uçtan uca prosedürler, birincil ve ikincil MR18'inmüdahalesi için Avrupa yönergelerine dahil edilmiştir. İki randomize çalışma MITRA-FR ve COAPT, MitraClip prosedürünü optimal tıbbi tedavi ile karşılaştırdı ve ikincil MR'lı hastalarda bu müdahalenin fizibilitesini doğruladı. MITRA-FR, 12 ay19 (Tamamlayıcı Şekil 15)seviyesindeki kompozit uç nokta (kalp yetmezliği için tüm nedenli mortalite ve rehospitalizasyon) ile ilgili MitraClip grubu için önemli bir fayda göstermese de, COAPT, 24 ay20'de sadece konservatif tedaviye kıyasla MitraClip'in mortalite ve rehospitalizasyon oranları açısından önemli bir üstünlüğünü göstermiştir (Ek Şekil 16). COAPT denemesindeki hastalarla karşılaştırıldığında, MITRA-FR denemesine kayıtlı olanlar, MR'ın farklı sınıflandırmalarının kullanılması nedeniyle önemli ölçüde daha fazla sol ventrikül hasarına ve daha az şiddetli MR'a sahipti (Ek Şekil 17). Ciddi MR MITRA-FR sınıflandırmak için 2012 Avrupa yönergeleri21, COAPT ise kullandı 2006/2008 Amerikan yönergeleri22, bu iki denemede gözlenen farklı sonuçları açıklayabilir.
2019 yılından bu yana transkreter mitral kapak onarımı için başka bir cihaz kullanıma sunuldu. MitraClip cihazı ile karşılaştırıldığında, PASCAL sistemi daha geniş küreklere sahiptir. Merkezi bir aralayıcının varlığında, dördüncü nesil MitraClip olarak broşürleri bağımsız olarak kavrayabilir. Çok merkezli, prospektif, gözlemsel, ilk adam çalışması23 ve PASCAL transktheter mitral onarım cihazının (CLASP çalışması) çok merkezli erken fizibilite denemesinden sonra, PASCAL onarım sistemi hem birincil hem de ikincil MR tedavisi için CE işareti onayı aldı. PASCAL onarım sisteminin erken fizibilite çalışması yüksek sağkalım, düşük komplikasyon oranlarının yanı sıra fonksiyonel durum ve yaşam kalitesinde iyileşmeler göstermiştir (Ek Şekil 18). Ayrıca, CLASP çalışması bu cihazla MR'da önemli bir azalma olduğunu göstermiştir. Henüz kafa kafaya çalışma olmadığı için kapak anatomisi ile ilgili tercih edilen cihaz (örneğin, daha büyük flail segmentleri, büyük prolaps, yarık, kısa posterior broşür, mitral annular kireçlenme) hala tanımlanmamıştır. MitraClip'in Pascal Sistemi (CLASP IID denemesi) ile başa baş bir karşılaştırma denemesi 2018'de başladı ve tahmini birincil tamamlanma tarihinin 2023'te olması bekleniyor.
MR'ın ekokardiyografik değerlendirmesinin kritik bir değerlendirmesi, özellikle işlevsel bir değerlendirme hala yapılmalıdır.
Karmaşık yapısı nedeniyle MV dinamik değişiklikler24 ile değiştirilir ve MR'ın nicelemesi normal kapak anatomisinin anlaşılmasını gerektirir. Yerel valvüler regurgitasyonun nicelleştirilmesi için ekokardiyografik kılavuzlar 2017 yılında güncellenmiştir. 25 Perkütan vana onarımından sonra valf kusmmasının nicelleştirilmesi için resmi öneriler 2019'dan beri mevcuttur. 26 Birden fazla jette 2D vena contracta ve EROA'nın eksik doğrulanması nedeniyle, PMVR'den sonra NE 2D vena contracta ne de EROA ve PISA tarafından kusturıcı hacim / fraksiyon önerilmez (Ek Şekil 19). 3D-VCA eşikleri ilk kez tanıtıldı ve 3D-VCA, 2D PISA yöntemi 27,28'dendaha üstün olan valf kusmalarının nicelemesi için ilgili bir rol kazandı. 3D-VCA, iyi görüntü kalitesine oldukça bağlıdır. Bu nedenle, MR-jetin CW doppler'ının sinyal yoğunluğu, pulmoner ven akış deseni ve mitral giriş deseni gibi yarı nicel parametreler hala gereklidir29.
3D-VCA'nın faydası MR'ı değerlendirmek için henüz tam olarak doğrulanmamış olsa da, 3D teknolojilerinin daha da geliştirilmesi muhtemelen değerini artıracaktır.
Sürekli hemodinamik izleme, perkütan kenardan kenara mitral kapak onarımını değerlendirmek ve optimize etmek için transözofageal ekokardiyografiyi tamamlayabilir. Önceki çalışmalar PMVR 30,31 ,32,33sırasında LA basıncının gerçek zamanlı izlenmesinin değerini göstermektedir. Sol atriyal ortalama basınçtaki artış, ekokardiyografik bulgulardan bağımsız olarak kısa süreli takipte daha kötü klinik sonuçların öngörülür.
Ek Şekil 1: Modifiye bicaval görünüm: Sağ üst pulmoner damarda PW akışı Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 2: MV'nin 2D çift kanatlı görünümü: PML'nin uzunluğu Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 3: 3D veri kümesinin çok düzlemsel rekonstrüksiyonu: 3D mitral kapak alanı Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 4: Renkli doppler ile MV 2D çift kanatlı görünümü: medially implante cihaz ve artık yanal yetmezlik jeti Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 5: 4Ch görünümü: delinme yüksekliği Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
2D Ek Şekil 6 SAX görünümü: Yankı parlak çift halkalı SGC Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 7: MV'nin 2D çift kanatlı görünümü: CDS'nin LA'ye ilerlemesi Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 8: Geniş kesim yakınlaştırma görüntüsü: CDS'nin LA'ye ilerlemesi Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 9: MV'nin 2D çift kanatlı görünümü: broşürlerin kavranışı Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 10: Renkli doppler ile MV 2D çift kanatlı görünümü: artık yetersizlik jetleri Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 11: 2D LAX: cihaz dağıtımı öncesi iletim basıncı gradyanı Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 12: 2D'de interkomissural görünüm: cihaz dağıtımından sonra iletim basıncı gradyanı Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 13: MV'nin 2D çift kanatlı görünümü: teslimat kateter ucu Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 14: 3D veri kümesinin renkli doppler ile çok düzlemsel yeniden yapılandırılması: Cihaz dağıtımından sonra 3D-VCA Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 15: MITRA-FR Deneme: Kaplan-Meier Birincil Sonuç Olayı Olmadan Hayatta Kalma Tahminleri Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 16: COAPT Denemesi: Birincil Etkinlik ve Güvenlik Bitiş Noktaları ve Ölüm Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 17: MITRA-FR vs. COAPT: MiTRAFR ve COAPT arasındaki benzerlikler ve farklılıklar, çalışma popülasyonlarının temel özelliklerine göre lütfen bu Dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Şekil 18: CLASP Çalışması: Temelde Fonksiyonel ve Klinik Eşleştirilmiş Analizler ve PASCAL Transkârör Valf Onarım Sistemi için 30 Gün Lütfen bu Dosyayı indirmek için tıklayınız.
Ek Şekil 19: Ek Perkütan Kapak Onarımı veya Değişimi Sonrası Valvüler Regurjitasyonun Değerlendirilmesi için Yönergeler: Ekokardiyografik parametreler ve transkreter MV müdahalelerinden sonra TTE ile MR şiddetinin değerlendirilmesinde ilgili yorumlar Bu Dosyayı indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PMVR için yankı kılavuzu güvenli bir yöntemdir. Ekokardiyografiye bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir ancak nadiren önemli hasarlara yol açar. Bununla birlikte, transözofageal ekokardiyografi yapıldıktan sonra özofagus lezyonları mümkündür. Bu insidans müdahalenin daha kısa bir süresi ile azalır34. Aksine, transktheter kenardan kenara mitral kapak onarımı ile ilişkili çeşitli komplikasyonlartanımlanmıştır 35,36. Transktheter kapak işlemleri mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkilendirildikten sonra majör kanama en sık görülen majör komplikasyondur ve kan transfüzyonu37. Perikardiyal tamponad nadirdir ve işlemin birkaç adımı sırasında ortaya çıkabilir. Transseptal delinme sırasında dikkat, SGC'nin sol kulakçık içine yerleştirilmesi ve klips dağıtımından sonra SGC ucunun alınması, hayatı tehdit eden bu komplikasyon olasılığını azaltır. Embolizasyon ve kısmi klips ayırma gibi klibe özgü komplikasyonların oranları düşüktür ve broşürlerin kavranması sırasında ve sonrasında doğru bir ekokardiyografik değerlendirme ile azaltılabilir.
Ekokardiyografi sırasındaki dikkatliliğe rağmen MR'ın ağırlaşması meydana gelebilir. Medial ve lateral konumda ek klip dağıtımı, chordae38'inkarışma ve kopma riskini artırabilir. Ayrıca, broşürlerin tekrar tekrar kavranması broşür yırtılmalarına ve deliklere yol açabilir. Artık MR sadece prosedürel başarının belirleyicisi değil, aynı zamanda daha zayıf prognoz39,40,özellikle eşlik eden bir iletim basıncı gradyanı olduğunda >5 mm Hg 41,42. Peri-prosedürel klipsle ilgili komplikasyonları azaltmak için müdahaleci ile net iletişim ve titiz bir ekokardiyografik değerlendirme gereklidir.
Perkütan kenardan kenara onarım, MR'ın her patomekanizmi için uygun değildir. Annulus dilatasyonu, korona eğiliminin yırtılması veya mitral broşürlerin şiddetli kireçlenmesi gibi MR'ın bazı belirleyicileri için cihaz sınırlarına ulaşır. Bu durumda, mitral halka genişlemesi, halkalı stabilizasyon sağlamak için cerrahi veya perkütan olarak dikilebilir. Politetrafloroetilen (PTFE) neochordae cerrahi olarak yeni korone tendine olarak dikilebilir. Şiddetli kireçlenmiş broşürlere sahip bir MV protez kapakla değiştirilebilir. Bu yönleri ele almak için tasarlanmış yeni perkütan cihazlar geliştirilmektedir.
PMVR için yapılandırılmış bir ekokardiyografik yaklaşım zorunludur. PMVR prosedürü için ekoguidans nasıl yapılır çeşitli teknikleri açıklanmıştır43,44,45,46,47,48. Bize göre, her müdahale sırasında yapılması gereken müdahaleci ile birlikte ayrıntılı bir adım dizisi tanımlamak önemlidir. Aort kapakçığını saat 12'de gösteren 3D en-face görünümü tanımlanmış olsa da, birçok merkez saat 6'da aort kapakçığını gösteren "kardiyolog" 3D en-face görünümünü tercih eder. PMVR sırasında her iki görüşü de karşılaştıran bir literatür yoktur. 2D veya 3D olarak belirli görüşlerin değerlendirilmesi ve MR'ın nicelleştirilmesi için çeşitli seçenekler mevcuttur. 3D transözofageal ekokardiyografi, kenardan kenara onarımdan sonra her deliğin ölçülmasını sağlar. Kılavuzlar, 3D-VCA için hafif için <0,2cm2, orta ve şiddetli kusma için 0,4 cm2 ≥ 0,4 cm2 olarak eşikler önermektedir26. Önceki çalışmalar, klinik semptomların iyileştirilmesinin mutlak bir değerden bağımsız olarak 3D-VCA'nın önemli bir azalması ile ilişkili olduğunugöstermiştir 49. Ayrıca, MV onarımı50'densonra 3D-VCA'da% 50'den fazla bir azalma gösteren hastalarda sol atriyal ve ventrikül hacminin azaltılması önemli ölçüde daha fazladır. Deneyimimiz bu verileri doğrular. Bununla birlikte, ciddi bir MR'ı önemli ölçüde iyileştirmek için gereken 3D-VCA'nın yüzdelik azaltılması tanımlanmamıştır. Bu yöntemin daha fazla doğrulanmasına ihtiyaç vardır ve artık MR'ın yeterli değerlendirilmesi için diğer parametrelerin değerlendirilmesi vazgeçilmez olmaya devam etmektedir. Klips implantasyonundan sonra ortaya çıkan olası hafif mitral darlık nedeniyle, MV giriş deseni nadiren MR azaltmasına ek bilgi verir. Aksine, pulmoner akış deseni güvenilir bir parametredir ve tekrarlayan MR ve daha kötü uzun vadeli sonuçları tahmin eder.
Sonuç olarak, perkütan transkreter mitral kapak onarımı tamamen transözofageal ekokardiyografiye bağlıdır. Hem görüntüleyici hem de müdahaleci, başarılı ve güvenli bir prosedür elde etmek için ekokardiyografik değerlendirme konusunda temel bir anlayışa sahip olmalıdır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Teknik video desteği için Bayan Dorothea Scheurlen'e teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EPIQ 7 Ultrasound System | Philips | US218B0542 | Cardiac Ultrasound Machine |
| X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe | Philips | B34YYK | TEE-probe |
| Sheath 6F 25 cm | Merit Medical | B60N25AQ | Sheath |
| Dilator 16 F | Abbott | 405544 | Dilator |
| BRK-1 transseptal needle 71 cm | St. Jude Medical | ABVA407201 | Transseptal Needle |
| Swartz Lamp 90° | St. Jude Medical | 407356 | Transseptal Guiding Introducer Sheath |
| Amplatz super stiff | Kook Medical | 46509 | Wire |
| Steerable Guide Catheter | Abbott | SGC0302 | Steerable Guide Catheter |
| MitraClip NTR Delivery System | Abbott | CDS0602-NTR | Clip Delivery System |
| MitraClip NTR Bundle | Abbott | MSK0602-NTR | Device |
References
- Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
- Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
- Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
- Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
- Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
- Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
- Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
- Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
- Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
- Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
- Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
- Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
- Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
- Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
- Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
- Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
- Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
- Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
- Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
- Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
- Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
- American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
- Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
- McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
- Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
- Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
- Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
- Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
- Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
- Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
- Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
- Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
- Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
- von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
- Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
- Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
- Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
- Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
- Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
- Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
- Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
- Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
- Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
- Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
- Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
- Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
- Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
- Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).
