Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

גישה חדה לצעדים להנחיית הד במהלך תיקון שסתום מיטרלי עורי

Published: October 16, 2021 doi: 10.3791/62053
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Summary

פרוטוקול זה מציג בפירוט כיצד לבצע הדרכה אקו-קרדיוגרפית בזמן אמת במהלך תיקון שסתום מיטרלי transcatheter. הדעות הבסיסיות והמדידות הדרושות מתוארות לכל שלב בהליך.

Abstract

שחזור מקצה לקצה של המסתם המיטרלי הוא טיפול בטוח ומבוסס היטב לעלייה מיטרלית סימפטומטית חמורה בחולים עם סיכון כירורגי גבוה. הדרכה אקוקרדיוגרפית בנוסף פלואורוסקופיה היא תקן הזהב ויש לבצעה בטכניקה סטנדרטית.

מאמר זה מפרט את המדריך האקוקרדיוגרפי שלנו צעד אחר צעד כולל תצוגות, מדידות וכן הדגשת קשיים אפשריים שעלולים להתעורר במהלך ההליך.

מאמר זה מספק תצוגות אקו-קרדיוגרפיות מפורטות וכרונולוגיות עבור כל שלב בהליך, במיוחד העדפות בין הדמיה דו-ממדית לתל-ממד. במידת הצורך, מתוארים גל דופק, מדידות דופלר גלים וצבעים רציפים. יתר על כן, מכיוון שאין המלצות רשמיות לכימות של התחדשות מיטרלית במהלך הליך תיקון מקצה לקצה, העצה כלולה גם לכימות אקוקרדיוגרפי לאחר תפיסת העלונים המיטרליים ולאחר פריסת המכשיר. בנוסף, המאמר עוסק בהשקפות אקוקרדיוגרפיות חשובות כדי למנוע ולהתמודד עם סיבוכים אפשריים במהלך ההליך.

הדרכה אקוקרדיוגרפית במהלך תיקון שסתום מיטרלי transcatheter הוא חובה. גישה מובנית משפרת את שיתוף הפעולה בין ההתערבות לבין הדימוי והיא הכרחית להליך בטוח ויעיל.

Introduction

התחדשות מיטרלית (MR) היא האינדיקציה השנייה בשכיחותה לניתוח שסתום באירופה1. לא מטופל, זה עלול להוביל לאי ספיקת לב חמורה ואיכות חיים מופחתת2,3,4. תיקון שסתום מיטרלי עורי (PMVR) הוא טכניקה מבוססת קטטר, המחקה את שיטת הניתוח תפר Alfieri כדי לתקן מיטרלי על ידי חיבור צדפות A2 ו P25. עבור חולים עם סיכון כירורגי גבוה, טכניקה זו מציעה גישה זעיר פולשנית לטיפול ב- MR. נתונים ממספר מרשמים וניסויים הראו כי הליך MitraClip, טיפול בתיקון שסתום מיטרלי transcatheter, היא שיטה יעילה ובטוחה6,7,8,9. בשנת 2019, מכשיר דומה, מערכת תיקון שסתום transcatheter PASCAL, הוצג לשוק. זה הראה היתכנות ובטיחות מקובלת בטיפול בחולים עם MR10חמור . משך ההצלחה וההצלחה של PMVR תלויים במיומנות ובניסיון של המפעיל הבודד11. בניגוד לטכניקות עוריות אחרות, כמו תחליף טרנסוולבולרי הלוהט (TAVR), אשר ניתן לעשות עם פלואורוסקופיה בלבד, PMVR דורש הדרכה אקוקרדיוגרפית12,13.

מאמר זה מתאר צעד אחר צעד את הגישה האקוקרדיוגרפית במהלך PMVR, כולל מדידות, הצעות לכימות תוך-פרוקולרי של MR והשקפות חשובות למניעת סיבוכים periprocedural.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

הפרוטוקול פועל על פי הנחיות ועדת האתיקה המחקרית האנושית של המוסד שלנו.

1. הערכה לפני התערבות

  1. אל תכלול שפיכה קרום קה-קרום לפני נקב טרנסספטלי. אם קיים תפוקה קרום הלב קטנה, מדוד את החלל ההדהד הקצה-דיאסטולי המקסימלי בתצוגה של ארבעה תאים (4Ch) עם דגש על החדר הימני (RV), תצוגת זרימה חדרית ימנית באמצע הוושט ותצוגה ארוכת ציר (LAX).
  2. להעריך את דפוס זרימת הווריד ריאתי עם דופלר גל דופק (PW) בווריד הריאות העליון השמאלי (LUPV) ולא לכלול היווצרות פקקת בתוספת פרוזדורים שמאלית (LAA). הצג את תצוגת הציר הקצר (SAX) עם דגש על LAA, לטאטא ואז ב 40-60° ולסובב את הבדיקה נגד כיוון השעון כדי להציג את LUPV. להעריך את הזרימה בווריד הריאות העליון הימני (RUPV) על ידי טאטוא ב 90-110° (איור 1 ו איור משלים 1).

Figure 1
איור 1: תצוגת SAX שונה: זרימת PW בווריד הריאות העליון השמאלי אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

  1. ודא שמצב המודינמי זהה במהלך הערכה טרום-פרוצדורלית.
    הערה: כמו MR היא מחלת שסתום דינמי, regurgitation עשוי להיראות פחות חמור תחת הרדמה כללית. במקרה זה, התייעץ עם המפעיל והגדל את העומס ו/או את הטעינה מראש.
  2. מצא את הנוף הבין-תקשורתי הטוב ביותר (50-70°). קח תצוגה מאונכת (X-plane) בשלושת המקטעים עם ובלי דופלר צבע ומדוד את אורך העלון המיטרלי האחורי (PML). לאחר מכן, בדקו שוב את המורפולוגיה של העלון(איור 2 ואיור 2 משלים).

Figure 2
איור 2: תצוגה דו-ממדית דו-פלנארית של ה-MV עם דופלר צבע: סילון אי ספיקה בינונית אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

  1. להעריך את שיפוע הלחץ המשדר עם דופלר גל רציף (CW) בתצוגת הציר הארוך (120-140°).
    הערה: שיפוע לחץ ממוצע (MPG) > 5 מ"מ כ"ג הוא התווית נגד יחסית עבור PMVR.
  2. קח ערכת נתונים תלת-ממדית עם דופלר צבע או תמונת זום רחבת סקטור עם צבע ומדוד את החוזה של 3D-vena (3D-VCA) (איור 3).

Figure 3
איור 3: שחזור רב-כוכבי של ערכת הנתונים תלת-ממדית עם דופלר צבע: 3D-Vena contracta אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

  1. ללא צבע, השתמש בנפח 3D כדי למדוד את אזור המסתם המיטרלי (MVA) (איור משלים 3).
    הערה: שטח < 4 ס"מ2 הוא התווית נגד יחסית, שטח < 3 ס"מ2 התווית נגד מוחלטת לביצוע ההליך. אחרת להעריך את MVA בתצוגת SAX בזאלי טרנסגסטרי.
  2. הצג את תצוגת האיתור הכירורגית 3D en-face (שסתום אבי העורקים בשעה 12) של המסתם המיטרלי.
    הערה: המקטעים של השסתום נקראים "לרוחב" עבור המקטעים 1 ו "מדיאל" עבור המקטעים 3. רצף המקטעים בתצוגה הניתוחית en-face, הוא הפוך לרצף בתצוגה הקומיסטרית. בצע סיבוב בכיוון השעון של 180° בתצוגה כירורגית תלת-ממדית en-face (שסתום אבי העורקים בשעה 6), שיביא לרצף שווה של מקטעים בשתי התצוגות (איור 4 ואיור 5).

Figure 4
איור 4: תמונת זום רחבה של הסקטור: תצוגת התעמלות כירורגית תלת-ממדית (שסתום אבי העורקים בשעה 12) אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: תמונת זום רחבה של סקטור: תצוגת התעמלות תלת-ממדית en-face (שסתום אבי העורקים בשעה 6) אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

  1. לבסוף, לקחת מבט bicaval (90-110°) עם X-plane, כדי להראות את שסתום אבי העורקים (AV), עבור ניקור טרנסספטלי.

2. אסטרטגיה

  1. שוחחו על האסטרטגיה עם המפעיל לפני הכנסת צנתר מדריך ההיגוי (SGC) ומערכת מסירת הקליפים (CDS) לאטריום השמאלי.
    1. הערך אסטרטגיית התקן אחת אם הפתח ברוחב < 1 ס"מ ומיקם את הקליפ ישירות מעל סילון ההערצה אם הפתח מעגלי.
    2. להעריך את ההשתלה של ≥ 2 קליפים במקרה של מטוסים אליפטיים גדולים או מרובים. השתילו את המכשיר החל באופן בינוני של פתח regurgitant, כמו המיקום של מכשיר שני הוא לעתים קרובות קל יותר כאשר הראשון הושתל בדרך זו, ולא לאחר החל לרוחב (איור 4 משלים).

3. נקב טרנסספטל

  1. הצג תצוגת bicaval בשילוב עם תצוגת SAX. ודא AV גלוי, כדי למנוע פגיעה באבי העורקים.
  2. ודאו שאתר הנקב מעט עדיף ואחורי(איור 6).

Figure 6
איור 6: מבט דו-פלנארי דו-צדדי: נקב טרנסספטאלי אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

  1. בחר גובה ניקוב של 4-5 ס"מ במקרה של MR ניוונית (למשל, צניחה) ושל > 3.5 ב MR פונקציונלי. הימנע פטנט עבור ovale, כמו הכניסה היא הרבה יותר מדי.
  1. לאחר שהמחט הטרנסספטלית מובילה לאוהל המחיצה הבין-ארצית, מדוד את גובה הדקירה בתצוגת 4Ch באמצע הסיסטוליה(איור 5 משלים).
    הערה: בחולים עם אטריה גדולה, אם אתר הדקירה הוא אחורי מדי האוהל לא ניתן לדמיין בתצוגת 4Ch. במקרה זה, retroflex ולהכניס את הגשוש עמוק יותר לתוך הוושט.
  2. לאחר נקב טרנסספטלי, תמיד לא לכלול תפילת קרום קרש בתצוגת 4Ch.
  3. הצג תצוגת SAX עם דגש על LAA וריד ריאתי כדי לדמיין את הכניסה של מדריך נוקשה לתוך LUPV.

4. הכנסת ה- SGC ללוס אנג'לס

  1. דמיינו את האוהלים וההתקדמות של הסטארג'מנט עם המנדט בתצוגת SAX עם אקו-קרדיוגרפיה דו-ממדית רציפה והדרכה פלואורוסקופית כדי למנוע פציעות בקיר האיתרוזים השמאלי.
    הערה: קצה ה- SGC מוגדר על ידי טבעת רדיופקית והד כפולה בהירה(איור 6 משלים).
  2. הצג למפעיל את תצוגת ה- SAX ואת התצוגה הביקאבלית (90-120°) כדי למקם את הסטארה לכיוון החדר השמאלי (LV).

5. קידום התקליטורים ללוס אנג'לס

  1. קח נפח תלת-ממדי הכולל את המחיצה הבין-ארצית, הרכס השמאלי לרוחב ואת ה-MV וודא שהרכס לרוחב השמאלי נראה לעין מכיוון שבולטות התקליטורים נפוצה(איור 7).

Figure 7
איור 7: תמונת זום רחבה: SGC בלוס אנג'לס כולל המחיצה הבין-ארצית, הרכס לרוחב השמאלי וה- MV אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

  1. אחרת בחר את תצוגת SAX ואת תצוגת LAX (X-plane) כדי להבטיח, CDS אין קשר עם הרכס ואת קיר LA.
    הערה: המפעיל עשוי לבקש מהצלם להראות את המחיצה הבין-ארצית ולמשוך לאחור את ה- SGC כמה מילימטרים כדי לעקוף את הרכס. אם לא ניתן להציג את הטבעת הכפולה בתלת-ממד, עבור ל-2D והצג את ה- SGC בתצוגת SAX.
  1. ודא שהתקליטור ממוקם בניצב לקו ההשתתפות כדי להבטיח מסלול נכון.
    1. הצג את התצוגה הבין ־ ממדית ב ־ 2D ב ־ 60 מעלות בערך כדי להציג את המישור החציוני - לרוחב ואת תצוגת LAX ב ־ 120 - 140 מעלות כדי לזהות את המישור הקדמי והאחורי של ה ־ MV (איור 7 משלים).
    2. לחלופין, אופטימיזציה של המיקום המהודל, לרוחב, הקדמי והאחורי של התקליטורים בתצוגה תלת-ממדית בפנים(איור 8 משלים).

6. כיוון המכשיר מעל ומתחת ל- MV

  1. קח את התצוגה 3D en-face כדי להראות מיקום מאונך של הזרועות לקו coaptation.
    1. במקרה של איכות תמונה ירודה, הצג תצוגה בין-תקשורתית בשילוב עם תצוגת LAX(איור 8 ואיור 9).

Figure 8
איור 8: תצוגה דו-צדדית דו-פלנארית של ה-MV: מיקום המכשיר מעל השסתום המיטרלי אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 9
איור 9: תמונת זום רחבה של הסקטור: מיקום המכשיר מעל השסתום המיטרלי אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

הערה: זרועות הקליפ גלויות רק בתצוגת LAX.

  1. התאם את זווית הראייה הבין-תקשורתית עבור התקנים הממוקמים באופן בינוני ו לרוחב כדי לדמיין את האורך המלא של שתי הזרועות. יש לטאטא במהירות של 30-45° למכשירים הממוקמים במיקום בינוני וב-70-90° למכשירים הממוקמים לרוחב.
  1. בחר את התצוגה הבין-תקשורתית בשילוב עם תצוגת LAX כדי לדמיין את התקדמות התקליטורים לתוך LV.
  2. ודא שהתקליטור ממוקם רק כמה מילימטרים מתחת ל- MV.
  3. ודא בתצוגה תלת-ממדית en-face שזרועות הקליפ עדיין נמצאות במצב המתוכנן, מכיוון שסבב של הסרטון בעת חציית השסתום הוא תכוף.
    הערה: אם מיקום זרועות הקליפ השתנה, סיבוב בכיוון השעון או נגד כיוון השעון יבוצע כדי להשיג אחיזה סימטרית. היזהר במהלך תמרון זה כדי למזער את ההסתבכות האקורדית והכפופה.
  4. אם יש צורך בכוון מחדש ברוטו של ההתקן, הצג את התצוגה הבין-תקשורתית עם X-plane כדי לדמיין את ההיפוך של הקליפ שיוחזר ללוס אנג'לס.

7. תפיסת העלונים המיטרליים והערכה של MR לפני ואחרי פריסת קליפים

  1. הקלט את אחיזת העלונים בתצוגה הבין-תקשורתית בשילוב עם תצוגת LAX (X-plane) או בתצוגת LAX בלבד(איור 9 משלים).
  2. בקשו מהרופא המרדים לבצע תמרון עוצר נשימה כדי להפחית את ההזזה במהלך האוורור ולהקל על אחיזת העלונים.
  3. ודא הדמיה רציפה של החדרת עלונים כדי למנוע גלגול של העלונים או chordae.
    הערה: אחיזת עלון מגולגל או כורדה עלולה לגרום לניתוק עלון חלקי ו/או להחמרה של MR.
  4. הערך בקפידה את הפחתת העלייה לפני פריסת קליפים. ודא שגם המפעיל וגם התמונה מנתחים שלב מכריע זה.
    1. סובבו את הגשושית TEE באופן מתואם לרוחב לקליפ או השתמשו במישור X עם דופלר צבע כדי למצוא מטוסים אקסצנטריים קרובים לקליפ(איור 10 משלים).
      הערה: עקב הצללת חפצים הנגרמים על-ידי הערכת חסר של ה- CDS של MR עלולה להתרחש. הכנס את הגשוש עמוק יותר לוושט או הצג את התצוגה הטרנסגסטרית כדי לדמיין את שאריות אי ספיקת המטוסים מבלי להצליל חפצים.
    2. להעריך את זרימת PW בוורידים הריאתיים.
      הערה: אם היפוך זרימה סיסטולי קודם משתנה לתבנית סיסטולית דומיננטית, סביר להניח שהתרחשה הפחתה רלוונטית.
    3. למדוד את MPG על פני המסתם המיטרלי.
      הערה: מעבר צבע > 5 מ"מ/ג' הוא התווית יחסית לפריסת קליפים (איור 11 משלים ואיור משלים 12).
    4. השתמש בתצוגה התלת-ממדית של ה- MV או בתצוגת SAX טרנסגסטרית של ה- MV כדי להציג את ה פתח כפול (איור 10).

Figure 10
איור 10: תמונת זום רחבה בסקטור: פתח כפול של ה- MV לאחר פריסת המכשיר אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

  1. לבסוף, אם התוצאה משביעת רצון, בדוק הכנסת עלון ב- 2D.
  1. לאחר שחרור הקליפ מהתקליטורים, חזור על חמשת השלבים האחרונים.
    הערה: בשל המתח של המערכת על MV, שאריות אי ספיקה מטוסים לאחר שחרור המכשיר עשוי להיות מחמיר.
  2. הצג מתי קצה צנתר המשלוח מאוחזר מהסטארה בתצוגת LAX עם מישור X וודא שהספייק נמנע ממגע עם לוס אנג'לס(איור 13משלים).

8. הערכת MR סופית

  1. הצג את התצוגה הבין-תקשורתית עם דופלר צבע בשילוב עם מטוסי X מאונכים במטוסי אי ספיקה שיורית אם קיים.
  2. חשב את ה- 3D-VCA באמצעי אחסון תלת-ממדי. הערה: בדרך כלל ה פתחים אינם באותו מישור. במקרה זה מודדים בין בננות מופרדות של כל פתח במישורים המתאימים(איור 14משלים).
  3. להעריך שוב את זרימת וריד הריאות ואת השיפוע הממוצע על פני שסתום מיטרלי.
    הערה: ניטור לחץ רציף LA עשוי להיות כלי שימושי במהלך תיקון שסתום מיטרלי transcatheter.
  4. לבסוף, הצג את 3D en-פנים הנוף של שסתום מיטרלי.

9. השתלת מכשירים נוספים

  1. ודא שהפחתת MR מספיקה.
    הערה: אם התוצאה אינה משביעת רצון, להעריך את ההשתלה של התקנים נוספים.
  2. ודאו שההתקן הנוסף אינו יוצר קשר עם המכשיר המושתל שצולל לתוך החדר השמאלי.
    הערה: פלואורוסקופיה חיונית כדי להראות את המרחק האמיתי בין הקליפים.
  3. הצג את תצוגת התלת-ממד en-face כדי להציג באופן חזותי את הקו הקומוני, מכיוון שהוא עשוי להידחות לאחר ההשתלה של הקליפ הראשון.
  4. חזור על חמשת השלבים כפי שהוסבר בנקודה 7.4 כדי להעריך את MR לאחר תפיסת העלונים עם הקליפ הנוסף.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

תיקון שסתום מקצה לקצה עורית הוא חלופה לתיקון שסתום כירורגי או החלפה בחולים שאינם זכאים לניתוח עם MR חמור סימפטומטי. היישום הקליני הראשון של MitraClip נחקר במחקר תיקון שסתום אנדווסקולרי מקצה לקצה אני (אוורסט I)14 ניסוי. ניסויים רבים אחרים הוכיחו את האפקטיביות של ההליך עם שיפור הסימפטומים, כמו גם שיעורים נמוכים של תמותה בבית החולים ותופעות לוואי (גישה לאיחוד האירופי, TRAMI, אוורסט II)15,16,17. נהלים עוריים מקצה לקצה שולבו בהנחיות האירופיות להתערבות של MR18ראשוני ומשני . שני ניסויים אקראיים MITRA-FR ו- COAPT השוו את הליך MitraClip עם טיפול רפואי אופטימלי ואימת את ההיתכנות של התערבות זו בחולים עם MR משני. למרות MITRA-FR לא הראה כל תועלת משמעותית עבור קבוצת MitraClip לגבי נקודת הקצה המורכבת (תמותה כל סיבה rehospitalization לאי ספיקת לב) ב 12 חודשים19 (איור משלים 15),COAPT הראה עליונות משמעותית של MitraClip במונחים של שיעורי תמותה ו rehospitalization, לעומת הטיפול השמרני לבד ב 24 חודשים20 (איור משלים 16). בהשוואה לחולים בניסוי COAPT, אלה שנרשמו לניסוי MITRA-FR היו משמעותית יותר נזק חדרי שמאלי ו- MR חמור פחות בשל השימוש בסיווגים שונים של MR (איור משלים 17). כדי לסווג חמור MR MITRA-FR השתמש בהנחיות האירופיות2012 21, ואילו COAPT השתמש בהנחיות האמריקאיות 2006/200822, אשר עשוי להסביר את התוצאות השונות שנצפו בשני ניסויים אלה.

מאז 2019, מכשיר נוסף לתיקון שסתום מיטרלי transcatheter הפך זמין. בהשוואה למכשיר MitraClip, למערכת PASCAL יש משוטים רחבים יותר. הוא יכול לתפוס באופן עצמאי עלונים, כמו הדור הרביעי MitraClip, בנוכחות spacer מרכזי. לאחר מחקר רב-מרכזי, פוטנציאלי, תצפיתי, ראשון באדם23 וניסוי היתכנות מוקדמת רב-מרכזי של התקן התיקון המיטרלי של PASCAL transcatheter (מחקר CLASP), מערכת התיקון של PASCAL קיבלה אישור סימן CE לטיפול ב- MR ראשוני ומשני כאחד. מחקר ההיתכנות המוקדם של מערכת התיקון PASCAL הראה הישרדות גבוהה, שיעורי סיבוכים נמוכים, כמו גם שיפורים במצב התפקודי ובאיכות החיים (איור 18 משלים). יתר על כן, מחקר CLASP הראה הפחתה משמעותית של MR עם מכשיר זה. מכיוון שעדיין אין מחקרים ראש בראש, המכשיר המועדף הקשור לאנטומיה של השסתום (למשל, מקטעי פתית גדולים יותר, צניחה גדולה, שסוע, עלון אחורי קצר, הסתיידות טבעתית מיטרלית) עדיין לא מוגדר. ניסוי השוואה ראש בראש של MitraClip עם מערכת פסקל (משפט CLASP IID) החל בשנת 2018 ומועד ההשלמה העיקרי המשוער צפוי להיות בשנת 2023.

הערכה ביקורתית של הערכה אקוקרדיוגרפית של MR, במיוחד פונקציונלית, עדיין לא נעשה.

בגלל המבנה המורכב שלה, MV משתנה על ידי שינויים דינמיים24 וכימות של MR דורש הבנה של האנטומיה שסתום נורמלי. ההנחיות האקוקרדיוגרפיות לכימות של regurgitation valvular המקורי עודכנו בשנת 2017. 25 המלצות רשמיות לכימות של regurgitation שסתום לאחר תיקון שסתום עורי היו זמינים מאז 2019. 26 בשל אימות חסר של 2D vena contracta ו EROA במטוסים מרובים, לא 2D vena contracta ולא EROA ו regurgitant נפח / שבר על ידי PISA מומלץ לאחר PMVR (איור 19 משלים). סף 3D-VCA הוצגו לראשונה ותלת-ממד-VCA זכה בתפקיד רלוונטי לכימות של regurgitations שסתום אשר עדיף על שיטת PISA 2D27,28. 3D-VCA תלוי מאוד באיכות תמונה טובה. לכן, פרמטרים חצי כמותיים כגון עוצמת האות של דופלר CW של MR-jet, דפוס זרימת וריד ריאתי ואת דפוס הזרימה המיטרלית עדיין נחוצים29.

למרות השירות של 3D-VCA עדיין לא אומת באופן מלא כדי להעריך MR, פיתוח נוסף של טכנולוגיות 3D כנראה ישפר את הערך שלה.

ניטור המודינמי רציף עשוי להשלים אקו-קרדיוגרפיה טרנס-ושטית כדי להעריך ולמטב את תיקון שסתום המיטרלי הלוהבי מקצה לקצה. מחקרים קודמים מדגימים את הערך של ניטור בזמן אמת של לחץ LA במהלך PMVR30,31,32,33. עלייה בלחץ הממוצע בפרזורז השמאלי מנבאת תוצאות קליניות גרועות יותר במעקב לטווח קצר, ללא תלות בממצאים אקו-קרדיוגרפיים.

איור 1 משלים: תצוגת bicaval שונה: זרימת PW בווריד הריאות העליון הימני אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 2 משלים: תצוגה דו-צדדית דו-צדדית של ה- MV: אורך ה- PML אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור משלים 3: שחזור רב-כוכבי של ערכת הנתונים 3D: אזור שסתום מיטרלי בתלת-ממד אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 4 משלים: תצוגה דו-ממדית דו-ממדית של ה-MV עם דופלר צבע: מכשיר מושתל בינוני ומטוס אי ספיקה רוחבית שיורית אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור משלים 5: תצוגת 4Ch: גובה לנקב אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור משלים 6 תצוגת SAX ב 2D: SGC עם טבעת כפולה בהירה הד אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 7 משלים: תצוגה דו-צדדית דו-צדדית של ה- MV: קידום התקליטורים ללוס אנג'לס אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 8 משלים: תמונת זום רחבה של הסקטור: קידום התקליטורים לתוך לוס אנג'לס אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 9 משלים: מבט דו-צדדי דו-פלנארי על ה-MV: אחיזת העלונים אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 10 משלים: תצוגה דו-צדדית דו-צדדית של ה-MV עם דופלר צבע: שאריות של מטוסי אי ספיקה אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 11 משלים: LAX ב 2D: שיפוע לחץ שידור לפני פריסת המכשיר אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 12 משלים: תצוגה בין-תקשורתית דו-צדדית: שיפוע לחץ שידורי לאחר פריסת המכשיר אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 13 משלים: תצוגה דו-ממדית דו-ממדית של ה-MV: טיפ צנתר משלוח אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 14 משלים: שחזור רב-כוכבי של ערכת הנתונים תלת-ממדית עם דופלר צבע: 3D-VCA לאחר פריסת המכשיר אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור 15 משלים: משפט MITRA-FR: הערכות קפלן-מאייר להישרדות ללא אירוע תוצאה ראשונית אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

איור 16 משלים: ניסוי COAPT: יעילות עיקרית ובטיחות נקודות קצה ומוות אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור משלים 17: MITRA-FR לעומת COAPT: קווי דמיון והבדלים בין MITRAFR ל- COAPT ביחס למאפיינים הבסיסיים של אוכלוסיות המחקר אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור משלים 18: מחקר CLASP: ניתוחים מזווגים פונקציונליים וקליניים בקו הבסיס ו -30 יום עבור מערכת תיקון שסתום Transcatheter PASCAL אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

איור משלים 19: הנחיות להערכת Regurgitation Valvular לאחר תיקון שסתום עורי משלים או החלפה: פרמטרים Echocardiographic והערות קשורות בהערכת חומרת MR עם TTE לאחר התערבויות MV transcatheter אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

אקו-הדרכה עבור PMVR היא שיטה בטוחה. סיבוכים עקב אקוקרדיוגרפיה עלולים להתרחש אך לעתים רחוקות להוביל לנזק משמעותי. עם זאת, נגעים בוושט אפשריים לאחר ביצוע אקו-קרדיוגרפיה טרנס-ושט. שכיחות זו מופחתת עם משך זמן קצר יותר של ההתערבות34. להיפך, מספר סיבוכים הקשורים תיקון שסתום מיטרלי מקצה לקצה transcatheter מתוארים35,36. דימום גדול הוא הסיבוך העיקרי השכיח ביותר ועירוי דם לאחר הליכי שסתום עירוי היו קשורים מאוד עם תמותה37. טמפונדה קרום קביים היא נדירה ועלול להתרחש במהלך מספר שלבים של ההליך. זהירות במהלך ניקור טרנסספטאלי, החדרת הסטארגט לאטריום השמאלי ואחזור הקצה של SGC לאחר פריסת קליפ מפחיתים את ההסתברות לסיבוך מסכן חיים זה. שיעורי הסיבוכים הספציפיים לסרטון, כתסחיף וניתוק קליפים חלקי, נמוכים וניתן להפחיתם על ידי הערכה אקו-לבוגרפית מדויקת במהלך ואחרי תפיסת העלונים.

למרות הזהירות במהלך אקוקרדיוגרפיה, החמרה של MR, עלולה להתרחש. פריסת קליפים נוספת במצב המהודל והלבי עלולה להגביר את הסיכון להסתבכות וקרע של chordae38. יתר על כן, אחיזה חוזרת ונשנית של העלונים עלולה להוביל לחתך וניחור בעלונים. MR שיורית היא לא רק דטרמיננטה של הצלחה פרוצדורלית, אלא קשורה גם עם פרוגנוזה ענייה39,40, במיוחד כאשר יש שיפוע לחץ משדר במקביל >5 מ"מ Hg41,42. תקשורת ברורה עם ההתערבות והערכה אקו-קרדיוגרפית קפדנית נחוצות כדי להפחית סיבוכים הקשורים לסרטון פרי פרוצדורלי.

התיקון הרלוונטי מקצה לקצה אינו זכאי לכל פתומיצ'ניות של MR. עבור כמה דטרמיננטים של MR, כגון הרחבת אנולוס, קרע של בגיד המקהלה או הסתיידויות חמורות של העלונים המיטרליים, המכשיר מגיע לגבולותיו. במקרה זה, תפילת טבעת מיטרלית יכולה להיות נתפרת בניתוח או עורית במקום כדי לספק ייצוב טבעתי. פוליטרפלואורואתילן (PTFE) neochordae ניתן לתפור בניתוח כמו בגיד chordae חדש. MV עם עלונים מסוידים חמורים עשוי להיות מוחלף עם שסתום תותב. התקנים עוריים חדשים המיועדים לטפל בהיבטים אלה נמצאים בפיתוח.

גישה אקו-קרדיוגרפית מובנית עבור PMVR היא חובה. מספר טכניקות כיצד לבצע echoguidance עבור הליך PMVR תוארו43,44,45,46,47,48. לדעתנו, חשוב להגדיר רצף מפורט של צעדים יחד עם ההתערבות, אשר צריך להתבצע במהלך כל התערבות. למרות שתצוגת הפנים 3D מוגדרת המציגה את שסתום אבי העורקים בשעה 12, מרכזים רבים מעדיפים את "קרדיולוג" 3D en-face view, אשר מראה את שסתום אבי העורקים בשעה 6. אין ספרות המשווה בין שתי הדעות במהלך PMVR. מספר אפשרויות להערכת תצוגות ספציפיות בתלת-ממד או בתלת-ממד וכן לכימות של MR זמינות. אקו-קרדיוגרפיה תלת-ממדית של הוושט מאפשרת מדידה של כל פתח לאחר תיקון מקצה לקצה. ההנחיות מציעות סף עבור 3D-VCA כמו <0,2 ס"מ2 עבור מתון, 0,2-0,39 ס"מ2 למתון ≥ 0,4 ס"מ2 עבור regurgitation חמור26. מחקרים קודמים הראו כי שיפור הסימפטומים הקליניים תואם להפחתה משמעותית של 3D-VCA, ללא תלות בערך מוחלט49. יתר על כן, הפחתת עוצמת הפרוזדורים והבטן השמאלית גדולה משמעותית בחולים המראים ירידה בתלת-ממד-VCA של יותר מ-50% לאחר תיקון MV50. הניסיון שלנו מאשר את הנתונים האלה. עם זאת, ההפחתה האחוזית של 3D-VCA הנדרש כדי לשפר באופן משמעותי MR חמור לא הוגדרה. אימות נוסף של שיטה זו נדרש והערכה של פרמטרים אחרים להערכה נאותה של MR שיורית נותרת הכרחית. בשל היצרות מיטרלית קלה אפשרית הנגרמת לאחר השתלת קליפ, דפוס זרימה MV לעתים רחוקות נותן מידע נוסף להפחתת MR. להיפך, דפוס זרימת הריאות הוא פרמטר אמין ומנבא MR חוזר ונשנה ותוצאות ארוכות טווח גרועות יותר.

לסיכום, תיקון שסתום מיטרלי transcatheter עורי תלוי לחלוטין אקו-קרדיוגרפיה טרנס-ושט. שניהם, הדימוי ואת ההתערבות צריך להיות הבנה בסיסית של הערכה echocardiographic כדי להשיג הליך מוצלח ובטוח.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgments

אנו מודים לגברת דורותיאה שרלן על התמיכה הטכנית בוידאו.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EPIQ 7 Ultrasound System Philips US218B0542 Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe Philips B34YYK TEE-probe
Sheath 6F 25 cm Merit Medical B60N25AQ Sheath
Dilator 16 F Abbott 405544 Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm St. Jude Medical ABVA407201 Transseptal Needle
Swartz Lamp 90° St. Jude Medical 407356 Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff Kook Medical 46509 Wire
Steerable Guide Catheter Abbott SGC0302 Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System Abbott CDS0602-NTR Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle Abbott MSK0602-NTR Device

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
  2. Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
  3. Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
  4. Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
  5. Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
  6. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
  7. Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
  8. Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
  9. Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  10. Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
  11. Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
  12. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  13. Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
  14. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
  15. Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
  16. Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
  17. Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
  18. Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
  19. Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
  20. Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  21. Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
  22. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
  23. Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
  24. McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
  25. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
  26. Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
  27. Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
  28. Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
  29. Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
  30. Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
  31. Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
  32. Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
  33. Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
  34. Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
  35. Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
  36. von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
  37. Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
  38. Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
  39. Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
  40. Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
  41. Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
  42. Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
  43. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  44. Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
  45. Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
  46. Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
  47. Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
  48. Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
  49. Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
  50. Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).

Tags

רפואה בעיה 176 תיקון שסתום מיטרלי עורי regurgitation מיטרלי מיטרה קליפ הדרכה אקוקרדיוגרפית אקו-קרדיוגרפיה טרנס-ושט צעד גישה אקוקרדיוגרפית תיקון שסתום מיטרלי transcatheter (TMVR) תיקון מקצה לקצה תיקון מיטרלי זעיר פולשני
גישה חדה לצעדים להנחיית הד במהלך תיקון שסתום מיטרלי עורי
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M.,… More

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M., Röttgen, A., Bruch, L. A Simplified Stepwise Approach to Echo Guidance during Percutaneous Mitral Valve Repair. J. Vis. Exp. (176), e62053, doi:10.3791/62053 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter