Summary
Detta protokoll presenterar i detalj hur man utför ekokardiografisk vägledning i realtid under reparation av transkateter mitralventil. De grundläggande åsikterna och de nödvändiga mätningarna beskrivs för varje steg i förfarandet.
Abstract
Perkutan transcatheter kant-till-kant återuppbyggnad av mitral ventilen är en säker och väletablerad terapi för allvarliga symptomatiskt mital uppstötning hos patienter med hög kirurgisk risk. Ekokardiografisk vägledning förutom fluoroskopi är guldstandarden och bör utföras med hjälp av en standardiserad teknik.
Denna artikel beskriver vår reproducerbara steg för steg ekokardiografi guide inklusive vyer, mätningar samt belyser möjliga svårigheter som kan uppstå under förfarandet.
Den här artikeln innehåller detaljerade och kronologiska ekokardiografiska vyer för varje steg i proceduren, särskilt inställningar mellan 2D och 3D-avbildning. Vid behov beskrivs pulsvåg, kontinuerliga våg- och färgdopplermätningar. Eftersom det inte finns några officiella rekommendationer för kvantifiering av mitral uppstötning under det perkutana reparationsförfarandet från kant till kant, ingår dessutom råd för ekokardiografisk kvantifiering efter att ha greppat mitralbroschyrerna och efter användning av enheten. Dessutom behandlar artikeln viktiga ekokardiografiska åsikter för att förebygga och hantera eventuella komplikationer under proceduren.
Ekokardiografisk vägledning under reparation av transkateter mitralventil är obligatorisk. Ett strukturerat tillvägagångssätt förbättrar samarbetet mellan interventionist och imager och är oumbärligt för ett säkert och effektivt förfarande.
Introduction
Mitral uppstötning (MR) är den näst vanligaste indikationen för ventilkirurgi i Europa1. Obehandlat kan det leda till allvarlig hjärtsvikt och minskad livskvalitet2,3,4. Den perkutana mitralventilreparationen (PMVR) är en kateterbaserad teknik, som efterliknar Alfieri stygnkirurgisk metod till mitral reparation genom att ansluta A2 och P2 kammusslor5. För patienter med hög kirurgisk risk erbjuder denna teknik ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för behandling av svår MR. Data från flera register och prövningar har visat att MitraClip-proceduren, en transcatheter mitralventilreparationsterapi, är en effektiv och säker metod6,7,8,9. Under 2019 introducerades en liknande anordning, PASCAL transcatheter valve repair system, på marknaden. Det har visat genomförbarhet och godtagbar säkerhet vid behandling av patienter med svår MR10. Varaktigheten och framgången för PMVR är beroende av den enskilda operatörens skicklighet och erfarenhet11. I motsats till andra perkutana tekniker, som den perkutana transvalvulära ersättningen (TAVR), som endast kan göras med fluoroskopi, kräver PMVR ekokardiografiskvägledning 12,13.
I den här artikeln beskrivs steg för steg den ekokardigrafiska metoden under PMVR, inklusive mätningar, förslag på intraprocedural kvantifiering av MR och viktiga vyer för att förhindra periprocedurella komplikationer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet följer riktlinjerna från vår institutions humanforskningsetiska kommitté.
1. Utvärdering före intervention
- Exkludera perikardvätskan före transseptal punktering. Om det finns en liten perikardvätska effusion, mät det maximala änddiastoliska ekolucent utrymmet i en fyra-kammare (4Ch) vy med fokus på rätt ventrikel (RV), en mid-oesophageal höger Ventrikulärt inflödesvy och en lång axel (LAX) vy.
- Utvärdera lung venösa flödesmönstret med pulsvåg doppler (PW) i vänster övre lungven (LUPV) och exkludera trombbildning i vänster förmaksbihang (LAA). Visa sax-vyn (Short Axis) med fokus på LAA, svep sedan vid 40-60° och rotera sonden moturs för att visa LUPV. Bedöma flödet i höger övre lungven (RUPV) genom att svepa vid 90–110 ° (figur 1 och kompletterande figur 1).
Bild 1: Modifierad SAX-vy: PW-flöde i vänster övre lungven Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Se till att hemodynamiskt tillstånd är detsamma under utvärdering före och efter förfarandet.
OBS: EFTERSOM MR är en dynamisk ventil sjukdom, uppstötning kan verka mindre allvarliga under allmän anestesi. I detta fall, kontakta operatören och öka efterbelastningen och/eller förladdningen. - Hitta den bästa interkommissurala utsikten (50-70°). Ta en vinkelrät vy (X-plan) i de tre segmenten med och utan färgdoppler och mät längden på den bakre mitralbroschyren (PML). Kontrollera sedan broschyrmorfologin igen (figur 2 och kompletterande figur 2).
Bild 2: 2D biplanarvy av MV med färgdoppler: medial otillräcklighetsstråle Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Utvärdera den överförda tryckgradienten med kontinuerlig vågdoppler (CW) i den långa axelvyn (120-140°).
OBS: En genomsnittlig tryckgradient (MPG) > 5 mmHg är en relativ kontraindikation för PMVR. - Ta en 3D-datauppsättning med färgdoppler eller en bred sektorszoombild med färg och mät 3D-vena contracta (3D-VCA) (Bild 3).
Bild 3: Multiplanar rekonstruktion av 3D-datauppsättningen med färgdoppler: 3D-Vena contracta Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Utan färg, använd 3D-volymen för att mäta mitralventilområdet (MVA)(kompletterande figur 3).
OBS: Ett område < 4 cm2 är en relativ kontraindikation, ett område < 3 cm2 en absolut kontraindikation för att utföra proceduren. I övrigt bedöma MVA i den transgastriska basala SAX-vyn. - Visa 3D-en-face kirurgisk förmaksflimmer (kolorektal ventil klockan 12) av mitralventilen.
OBS: Segmenten i ventilen kallas "laterala" för segmenten 1 och "mediala" för segmenten 3. Sekvensen av segmenten i en-face kirurgiska vyn, är omvänd till sekvensen i den kommissarievyn. Utför en 180° medurs rotation i 3D-en-face kirurgisk vy (aortaventil klockan 6), vilket resulterar i en lika stor sekvens av segment i båda vyerna (figur 4 och figur 5).
Bild 4:Bred sektorzoombild: 3D-förmaksflimmer (kolorektalventil klockan 12) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 5:Bred sektorzoombild: 3D-förmaksvy (kolorektalventil klockan 6) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Slutligen, ta en bicaval-vy (90-110°) med X-plan, för att visa aortaventilen (AV), för transseptal punktering.
2. Strategi
- Diskutera strategin med operatören innan du sätter in styrbar styrkateter (SGC) och klippleveranssystemet (CDS) i det vänstra atriumet.
- Utvärdera en enhetsstrategi om öppningen är < 1 cm bred och placera klämman direkt ovanför uppstötningsstrålen om öppningen är cirkulär.
- Utvärdera implantationen av ≥ 2 klipp vid stora elliptiska eller flera jetstrålar. Implantera enheten som börjar medialt av den uppstötande öppningen, eftersom placeringen av en andra enhet ofta är lättare när den första har implanterats på detta sätt, snarare än efter att ha startat i följd (kompletterande figur 4).
3. Transseptal punktering
- Visa en bicavalvy i kombination med en SAX-vy. Se till att AV är synligt för att undvika aortaskador.
- Se till att punkteringsstället är något överlägset och bakre (bild 6).
Bild 6: 2D biplanarvy: transseptal punktering Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Välj en punkteringshöjd på 4-5 cm vid degenerativ MR (t.ex. framfall) och > 3,5 i funktionell MR. Undvik ett patent foramen ovale, eftersom posten är alldeles för främre.
- När transseptalnålen leder till tältning av det interatriala septumet, mät punkteringshöjden i 4Ch-vyn i mitten av systolen(kompletterande figur 5).
OBS: Hos patienter med stor atria, om punkteringsstället är för bakre, kan tältet inte visualiseras i 4Ch-vyn. I det här fallet retroflex och sätt in sonden djupare i matstrupen. - Efter transseptal punktering, uteslut alltid perikardvätskan i 4Ch-vyn.
- Visa en SAX-vy med fokus på LAA och lungvenen för att visualisera inledningen av den styva ledaren i LUPV.
4. Införande av SGC i LA
- Visualisera SGC:s tältning och framfart med dilatatorn i SAX-vy med kontinuerlig 2D-ekokardiografi och fluoroskopisk vägledning för att undvika skador på den vänstra förmaksväggen.
OBS: SGC:s spets definieras av ett radiopapper och ekar av en ljus dubbelring(kompletterande figur 6). - Visa operatören SAX-vyn och bicavalvyn (90-120°) för att placera SGC i riktning mot vänster ventrikel (LV).
5. Främjande av CDS till LA
- Ta en 3D-volym inklusive interatrial septum, vänster laterala ås och MV och se till att den vänstra laterala åsen är synlig eftersom utskjutning av CDS är vanligt (Figur 7).
Bild 7:Bred sektorzoombild: SGC i LA inklusive interatrial septum, vänster sidorygg och MV Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Välj annars SAX-vyn och LAX-vyn (X-planet) för att säkerställa att CDS inte har kontakt med åsen och LA-väggen.
OBS: Operatören kan be bildaren att visa det interatrial septum och dra tillbaka SGC några millimeter för att kringgå åsen. Om dubbelringen i 3D inte kan visualiseras växlar du till 2D och visar SGC i SAX-vyn.
- Kontrollera att CDS:n är vinkelrätt placerad mot coaptation-linjen för att garantera en korrekt bana.
- Visa den interkommissurala vyn i 2D vid ca 60° för att visa det mediala sidoplanet och LAX-vyn vid 120-140° för att identifiera det främre - bakre planet i MV(kompletterande figur 7).
- Alternativt optimera cds mediala, laterala, främre och bakre positionering i 3D-vyn(kompletterande figur 8).
6. Anordningens orientering ovanför och under MV
- Ta 3D-en-face-vyn för att visa en vinkelrät positionering av armarna till coaptation-linjen.
- I händelse av dålig bildkvalitet, visa en interkommissiv vy i kombination med en LAX-vy(figur 8 och figur 9).
Bild 8:2D biplanarvy av MV: placering av enheten över mitralventilen Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 9:Bred sektorzoombild: enhetens placering över mitralventilen Klicka här för att se en större version av denna siffra.
OBS: Klipparmarna är endast synliga i LAX-vyn.
- Justera den interkommissurala vyvinkeln för medialt och i fallande positionerade enheter för att visualisera den fullständiga längden på båda armarna. Svep vid ca 30-45° för medialt placerade enheter och ca 70-90° för enheter i led.
- Välj interkommissural vyn i kombination med en LAX-vy för att visualisera cds framflyttning till LV.
- Se till att CDS:n placeras bara några millimeter under MV.
- Kontrollera i 3D-vyn att klämarmarna fortfarande är i planerat läge, eftersom en rotation av klämman när du korsar ventilen är frekvent.
OBS: Om klämarmarnas läge har ändrats utförs medurs eller moturs rotation för att erhålla symmetriskt grepp. Var försiktig under denna manöver för att minimera chordal och subchordal sammanflätning. - Om grov omorientering av enheten är nödvändig, visa den interkommissuella vyn med X-plan för att visualisera inversion av klippet som ska hämtas till LA.
7. Grepp om mitralbroschyrerna och bedömning av MR före och efter utplacering av klipp
- Registrera bladets grepp i den interkommissala synen i kombination med LAX-vyn (X-plan) eller endast i LAX-vyn(kompletterande figur 9).
- Be narkosläkaren att utföra en andningsmanöver för att minska växlingen under ventilationen och för att underlätta greppet av bipacksedlarna.
- Se till att broschyren kontinuerligt sätts in för att undvika att bipacksedlarna eller chordae rullas.
OBS: Att greppa en rullad bipacksedel eller en chorda kan leda till en partiell broschyravlossning och/eller en försämring av MR. - Utvärdera noggrant uppstötningsminskningen före klippdistributionen. Se till att både operatören och avbildaren analyserar detta viktiga steg.
- Rotera TEE-sonden medialt och i led till klämman eller använd X-plan med färgdoppler för att hitta excentriska jetstrålar nära klämman (kompletterande figur 10).
OBS: På grund av skuggning av artefakter som orsakas av CDS-underskattningen av MR kan uppstå. För in sonden djupare i matstrupen eller visa den transgastriska vyn för att visualisera de återstående otillräcklighetsstrålarna utan att skugga artefakter. - Utvärdera PW-flödet i lungvenerna.
OBS: Om en tidigare systolisk flöde återföring ändras till ett systoliskt dominerande mönster, har en relevant minskning förmodligen inträffat. - Mät MPG över mitralventilen.
OBS: En > 5 mmHg är en relativ kontraindikation för klippdistribution (kompletterande figur 11 och kompletterande figur 12). - Använd 3D-vyn på MV eller en transgastrisk SAX-vy av MV för att visa den dubbla öppningen(bild 10).
- Rotera TEE-sonden medialt och i led till klämman eller använd X-plan med färgdoppler för att hitta excentriska jetstrålar nära klämman (kompletterande figur 10).
Bild 10:Bred sektorzoombild: dubbel öppning av MV efter enhetsdistribution Klicka här för att se en större version av den här siffran.
- Slutligen, om resultatet är tillfredsställande, kontrollera broschyrinsättningen i 2D.
- När du har släppt klippet från CDS upprepar du de fem sista stegen.
OBS: På grund av spänningen i systemet på MV kan de återstående otillräcklighetsstrålarna efter att enheten har släppts förvärras. - Visa när leveranskateterspetsen hämtas från SGC i LAX-vyn med X-plan och se till att spiken undviker kontakt med LA (kompletterande figur 13).
8. Slutlig MR-bedömning
- Visa interkommissural vyn med färg doppler i kombination med vinkelräta X-plan i de återstående otillräcklighetsstrålarna om sådan finns.
- Beräkna 3D-VCA i en 3D-volym. OBS: Vanligtvis är öppningarna inte i samma plan. I detta fall separerade mått planimetrier för varje öppning i lämpliga plan(tilläggssiffra 14).
- Utvärdera återigen lungvenflödet och medelgradienten över mitralventilen.
OBS: Kontinuerlig LA-tryckövervakning kan vara ett användbart verktyg vid reparation av transkateter mitralventil. - Visa slutligen 3D-vyn av mitralventilen.
9. Implantation av ytterligare enheter
- Se till att MR-reduktionen är tillräcklig.
OBS: Om resultatet inte är tillfredsställande, utvärdera implantationen av ytterligare enheter. - Se till att den extra enheten inte kommer i kontakt med den implanterade enheten som dyker in i den vänstra ventrikeln.
OBS: fluoroskopi är viktigt för att visa det verkliga avståndet mellan klämmorna. - Visa 3D-vyn för att visualisera den auktoriserade linjen, eftersom den kan skjutas upp efter implantationen av det första klippet.
- Upprepa de fem stegen enligt punkt 7.4 för att utvärdera MR efter att ha tagit tag i bipacksedlarna med det extra klippet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Perkutan ventil reparation från kant till kant är ett alternativ till kirurgiska ventil reparation eller ersättning hos patienter som inte är berättigade till kirurgi med symptomatiskt allvarliga MR. Den första kliniska tillämpningen av MitraClip undersöktes i endovaskulära Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14-studien. Många andra studier har visat effektiviteten av förfarandet med en förbättring av symtom samt låga nivåer av sjukhusdödlighet och biverkningar (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Perkutana förfaranden från kant till kant har införlivats i de europeiska riktlinjerna för ingripande av primära och sekundära MR18. Två randomiserade studier MITRA-FR och COAPT jämförde MitraClip förfarandet med optimal medicinsk terapi och verifierade genomförbarheten av denna intervention hos patienter med sekundär MR. Även om MITRA-FR inte visade någon signifikant fördel för MitraClip-gruppen när det gäller det sammansatta effektmåttet (mortalitet och rehospitalisering av hjärtsvikt) vid 12 månader19 (kompletterande figur 15), visade COAPT signifikant överlägsenhet av MitraClip när det gäller dödlighet och rehospitalization, jämfört med den konservativa behandlingen ensam vid 24 månader20 (kompletterande figur 16). Jämfört med patienter i COAPT- studien hade de som deltog i MITRA- FR- studien betydligt mer vänsterkammarskada och mindre allvarliga mr på grund av användning av olika klassificeringar av MR(kompletterande figur 17). För att klassificera allvarliga MITRA-FR användes 2012 års europeiskariktlinjer 21,medan COAPT använde de amerikanska riktlinjerna för 2006/200822, som kan förklara de olika resultat som observerats i dessa två studier.
Sedan 2019 har en annan enhet för reparation av transkateter mitralventil blivit tillgänglig. Jämfört med MitraClip-enheten har PASCAL-systemet bredare paddlar. Det kan självständigt förstå broschyrer, som fjärde generationen MitraClip, i närvaro av en central distans. Efter en multicenterstudie 23 i prospektiv, observationsstudie23 och försöket med tidig förstudie med flera centrum av PASCAL-enheten för mitral reparation av transkatetrar (CLASP-studien) fick PASCAL-reparationssystemet CE-märkningsgodkännande för behandling av både primära och sekundära MR. Den tidiga genomförbarhetsstudien av PASCAL-reparationssystemet visade hög överlevnad, låga komplikationsfrekvenser samt förbättringar av funktionsstatus och livskvalitet(kompletterande figur 18). Dessutom visade CLASP-studien en betydande minskning av mr med denna anordning. Eftersom det ännu inte finns några studier från huvud till huvud är den föredragna enheten relaterad till ventilens anatomi (t.ex. större flailsegment, stor prolapse, cleft, kort bakre broschyr, mitral rund förkalkning) fortfarande inte definierad. En jämförelsestudie av MitraClip med Pascal System (CLASP IID-studien) startade 2018 och det beräknade primära slutdatumet förväntas vara 2023.
En kritisk bedömning av ekokardiografisk bedömning av MR, särskilt en funktionell, återstår att göra.
På grund av sin komplexa struktur ändras MV av dynamiska förändringar24 och kvantifiering av MR kräver förståelse för den normala ventilanatomi. De ekokardigrafiska riktlinjerna för kvantifiering av inhemsk valvulär uppstötning har uppdaterats under 2017. 25 Officiella rekommendationer för kvantifiering av ventiluppstötning efter att perkutan ventilreparation har funnits sedan 2019. 26 På grund av utebliven validering av 2D-vena contracta och EROA i flera jetplan rekommenderas varken 2D vena contracta eller EROA och regurgitant volym/fraktion av PISA efter PMVR(kompletterande figur 19). Trösklar för 3D-VCA infördes först och 3D-VCA fick en relevant roll för kvantifiering av ventiluppstötningar som är överlägsen 2D PISA-metoden27,28. 3D-VCA är mycket beroende av god bildkvalitet. Därför är semikvantitativa parametrar som signalintensiteten hos CW-dopplern i MR-jet, pulmonell venflödesmönster och mitralinflödesmönstret fortfarandenödvändiga 29.
Även om nyttan av 3D-VCA ännu inte har validerats fullt ut för att bedöma MR, kommer ytterligare utveckling av 3D-teknik förmodligen att förbättra dess värde.
Kontinuerlig hemodynamisk övervakning kan komplettera transesofageal ekokardiografi för att bedöma och optimera perkutan kant-till-kant mitral ventil reparation. Tidigare studier visar värdet av realtidsövervakning av LA-trycket under PMVR30,31,32,33. En ökning av vänster förmaksflimmer genomsnittliga tryck är förutsägande för sämre kliniska resultat vid kortsiktig uppföljning, oberoende av ekokardiografiska resultat.
Kompletterande bild 1: Modifierad bicavalvy: PW-flöde i höger övre lungven Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 2: 2D biplanarvy av MV: längden på PML Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 3: Multiplanar rekonstruktion av 3D-datauppsättningen: mitralventilområdet i 3D Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 4: 2D biplanarvy av MV med färgdoppler: medialt implanterad enhet och kvarvarande sidoinsufficiensstråle Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 5: 4Ch vy: punktering höjd Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 6 SAX-vy i 2D: SGC med eko ljus dubbelring Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 7: 2D biplanarvy av MV: förflyttning av CDS till LA Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 8: Bred sektorzoombild: cd-skivan befordras till LA Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 9: 2D biplanarvy av MV: hämtning av broschyrerna Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 10: 2D biplanarvy av MV med färgdoppler: kvarvarande otillräcklighetsstrålar Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 11: LAX i 2D: överföringstryckgradient före enhetsdistribution Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 12: Interkommissiv vy i 2D: överföringstryckgradient efter enhetsdistribution Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande bild 13: 2D biplanarvy av MV: leveranskatetertips Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 14: Multiplanarrekonstruktion av 3D-datauppsättningen med färgdoppler: 3D-VCA efter enhetsdistribution Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 15: MITRA-FR-studie: Kaplan-Meier Uppskattningar av överlevnad utan primärresultathändelse Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 16: COAPT-studie: Primära slutpunkter och dödsfall för effektivitet och säkerhet Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 17: MITRA-FR vs. COAPT: Likheter och skillnader mellan MITRAFR och COAPT med avseende på studiepopulationens baslinjeegenskaper Klicka här för att ladda ner denna fil.
Kompletterande figur 18: CLASP-studie: Funktionella och kliniska parade analyser vid baslinjen och 30 dagar för PASCAL Transcatheter Valve Repair System Klicka här för att ladda ner den här filen.
Kompletterande figur 19: Riktlinjer för utvärdering av valvulär uppstötning efter kompletterande perkutan ventilreparation eller ersättning: Ekokardigrafiska parametrar och relaterade kommentarer vid bedömningen av MR-allvarlighetsgrad med TTE efter transcatheter MV-ingrepp Klicka här för att ladda ner den här filen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Ekovägledning för PMVR är en säker metod. Komplikationer på grund av att ekokardiografi kan uppstå men leder sällan till betydande skador. Ändå är matstrupe skador möjligt efter utför transesofageal ekokardiografi. Denna incidens minskas med en kortare varaktighet avinterventionen 34. Tvärtom beskrivs flera komplikationer i samband med transkatetern kant-till-kant mitralventil reparation35,36. Större blödning är den vanligaste stora komplikationen och blodtransfusion efter transcatheter ventil förfaranden har varit starkt associerade meddödlighet 37. Perikardial tamponad är sällsynta och kan uppstå under flera steg av förfarandet. Försiktighet vid transseptal punktering, införande av SGC i vänster atrium och hämtning av SGC-spetsen efter klipp utplacering minskar sannolikheten för denna livshotande komplikation. Frekvensen av klippspecifika komplikationer, som embolization och partiell klipp avskildhet, är låga och kan minskas genom en korrekt ekokardiografisk bedömning under och efter grepp av bipacksedlarna.
Trots försiktigheten under ekokardiografi, förvärras MR, kan uppstå. Ytterligare clip deployment i mediala och laterala läge kan öka risken för sammanflätning och rupturing av chordae38. Dessutom kan upprepad tagning av bipacksedlarna leda till broschyrsår och perforering. Återstående MR är inte bara en avgörande faktor för processuell framgång utan är också förknippad med sämre prognos39,40, särskilt när det finns en samtidig transmitral tryckgradient >5 mm Hg41,42. Tydlig kommunikation med interventionisten och en noggrann ekokardiografisk bedömning är nödvändiga för att minska peri-procedurmässiga klipp-relaterade komplikationer.
Den perkutana kant-till-kant reparationen är inte berättigad till varje pathomechanism av MR. För vissa bestämningsfaktorer för MR, såsom annulus dilatation, bristning av chordae tendinae eller allvarliga förkalkningar av mitral broschyrerna, når enheten sina gränser. I detta fall kan mitral ringvidgning sutureras kirurgiskt eller perkutant på plats för att ge ringformig stabilisering. Polytetrafluoroethylene (PTFE) neochordae kan kirurgiskt sys som nya chordae tendinee. En MV med svåra förkalkade broschyrer kan ersättas med en protesventil. Nya perkutana enheter som är utformade för att ta itu med dessa aspekter är under utveckling.
En strukturerad ekokardiografisk metod för PMVR är obligatorisk. Flera tekniker för hur man utför echoguidance för PMVR-proceduren harbeskrivits 43,44,45,46,47,48. Vi anser att det är viktigt att definiera en detaljerad sekvens av steg tillsammans med interventionisten, som bör utföras under varje ingripande. Även om 3D-en-face-vyn definieras som visar aortaventilen klockan 12, föredrar många centra "kardiologen" 3D en-face view, som visar aortaventilen klockan 6. Det finns ingen litteratur som jämför båda åsikterna under PMVR. Det finns flera alternativ för bedömning av specifika synpunkter i 2D eller 3D samt för kvantifiering av MR. 3D transesofageal ekokardiografi gör det möjligt att mäta varje öppning efter kant-till-kant reparation. Riktlinjerna föreslår trösklar för 3D-VCA som <0,2cm2 för mild, 0,2-0,39 cm2 för måttlig och ≥ 0,4 cm2 för svår uppstötning26. Tidigare studier har visat att förbättring av kliniska symtom korrelerar med en signifikant minskning av 3D-VCA, oberoende av ett absolut värde49. Dessutom är minskningen av vänster förmaks- och ventrikulär volym signifikant större hos patienter som visar en minskning av 3D- VCA med mer än 50% efter MV reparation50. Vår erfarenhet bekräftar dessa data. Den procentuella minskningen av 3D-VCA som krävs för att avsevärt förbättra en allvarlig MR har dock inte definierats. Ytterligare validering av denna metod behövs och bedömningen av andra parametrar för en adekvat utvärdering av återstående mr är fortfarande oumbärlig. På grund av eventuell mild mitral stenos orsakas efter klipp implantation, MV inflöde mönster ger sällan ytterligare information till MR minskning. Tvärtom är pulmonell flödesmönstret en pålitlig parameter och förutsäger återkommande MR och sämre långsiktiga resultat.
Sammanfattningsvis är perkutan transkateter mitral ventil reparation helt beroende av transesofageal ekokardiografi. Både imagern och interventionisten bör ha en grundläggande förståelse för ekokardiografisk bedömning för att uppnå ett framgångsrikt och säkert förfarande.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar Ms Dorothea Scheurlen för teknisk videosupport.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EPIQ 7 Ultrasound System | Philips | US218B0542 | Cardiac Ultrasound Machine |
| X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe | Philips | B34YYK | TEE-probe |
| Sheath 6F 25 cm | Merit Medical | B60N25AQ | Sheath |
| Dilator 16 F | Abbott | 405544 | Dilator |
| BRK-1 transseptal needle 71 cm | St. Jude Medical | ABVA407201 | Transseptal Needle |
| Swartz Lamp 90° | St. Jude Medical | 407356 | Transseptal Guiding Introducer Sheath |
| Amplatz super stiff | Kook Medical | 46509 | Wire |
| Steerable Guide Catheter | Abbott | SGC0302 | Steerable Guide Catheter |
| MitraClip NTR Delivery System | Abbott | CDS0602-NTR | Clip Delivery System |
| MitraClip NTR Bundle | Abbott | MSK0602-NTR | Device |
References
- Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
- Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
- Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
- Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
- Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
- Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
- Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
- Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
- Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
- Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
- Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
- Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
- Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
- Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
- Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
- Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
- Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
- Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
- Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
- Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
- Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
- American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
- Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
- McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
- Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
- Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
- Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
- Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
- Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
- Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
- Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
- Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
- Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
- von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
- Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
- Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
- Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
- Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
- Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
- Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
- Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
- Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
- Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
- Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
- Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
- Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
- Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
- Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).
