Summary
Dit protocol presenteert in detail hoe real-time echocardiografische begeleiding kan worden uitgevoerd tijdens transkatheter mitralisklepreparatie. De fundamentele opvattingen en de nodige metingen worden beschreven voor elke fase van de procedure.
Abstract
Percutane transkatheter van rand tot rand reconstructie van de mitralisklep is een veilige en gevestigde therapie voor ernstige symptomatische mitralisregurgitatie bij patiënten met een hoog chirurgisch risico. Echocardiografische begeleiding naast fluoroscopie is de gouden standaard en moet worden uitgevoerd met behulp van een gestandaardiseerde techniek.
Dit artikel beschrijft onze reproduceerbare stap voor stap echocardiografische gids, inclusief weergaven, metingen en mogelijke problemen die zich tijdens de procedure kunnen voordoen.
Dit artikel biedt gedetailleerde en chronologische echocardiografische weergaven voor elke stap van de procedure, met name voorkeuren tussen 2D- en 3D-beeldvorming. Indien nodig worden pulsgolf-, continue golf- en kleurdypplermetingen beschreven. Aangezien er bovendien geen officiële aanbevelingen zijn voor de kwantificering van mitralisregurgitatie tijdens de percutane edge-to-edge-reparatieprocedure, is er ook advies opgenomen voor echocardiografische kwantificering na het begrijpen van de mitralisblaadjes en na inzet van het apparaat. Daarnaast behandelt het artikel belangrijke echocardiografische weergaven om mogelijke complicaties tijdens de procedure te voorkomen en aan te pakken.
Echocardiografische geleiding tijdens transkatheter mitralisklepreparatie is verplicht. Een gestructureerde aanpak verbetert de samenwerking tussen interventionist en imager en is onmisbaar voor een veilige en effectieve procedure.
Introduction
Mitralisregurgitatie (MR) is de op één na meest voorkomende indicatie voor klepchirurgie in Europa1. Onbehandeld kan het leiden tot ernstig hartfalen en verminderde kwaliteit van leven2,3,4. De percutane mitralisklepreparatie (PMVR) is een op katheter gebaseerde techniek, die de chirurgische methode van de Alfieri-steek nabootst tot mitralisherstel door de A2- en P2-coquilles5te verbinden . Voor patiënten met een hoog chirurgisch risico biedt deze techniek een minimaal invasieve benadering voor de behandeling van ernstige MR. Gegevens uit verschillende registers en onderzoeken hebben aangetoond dat de MitraClip-procedure, een transkatheter mitralisklepreparatietherapie, een effectieve en veilige methode is6,7,8,9. In 2019 werd een soortgelijk apparaat, het PASCAL-transkatheterklepreparatiesysteem, op de markt gebracht. Het heeft haalbaarheid en aanvaardbare veiligheid aangetoond bij de behandeling van patiënten met ernstige MR10. De duur en het succes van de PMVR zijn afhankelijk van de vaardigheden en ervaring van de individuele operator11. In tegenstelling tot andere percutane technieken, zoals de percutane transvalvulaire vervanging (TAVR), die alleen met fluoroscopie kan worden uitgevoerd, vereist PMVR echocardiografische begeleiding12,13.
Dit artikel beschrijft stap voor stap de echocardiografische benadering tijdens PMVR, inclusief metingen, suggesties voor intraprocedurale kwantificering van de MR en belangrijke opvattingen om periprocedurale complicaties te voorkomen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling.
1. Evaluatie vóór interventie
- Sluit pericardiale effusie vóór transseptale punctie uit. Als een kleine pericardiale effusie aanwezig is, meet dan de maximale end-diastolische echolucente ruimte in een vierkamerweergave (4ch) met een focus op de rechter ventrikel (RV), een mid-oesofageale rechterventrikel instroom-uitstroomweergave en een lange-as (LAX) weergave.
- Evalueer het pulmonale veneuze stromingspatroon met pulsgolfdopppler (PW) in de linker bovenste longader (LUPV) en sluit trombusvorming in het linker atriumaanhangsel (LAA) uit. Toon de korte as (SAX) weergave met focus op de LAA, veeg dan op 40-60 ° en draai de sonde tegen de klok in om de LUPV weer te geven. Beoordeel de stroming in de rechter bovenste longader (RUPV) door te vegen bij 90-110°(figuur 1 en aanvullende figuur 1).
Figuur 1: Gewijzigde SAX-weergave: PW-stroming in de linker bovenste longader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Zorg ervoor dat de hemodynamische toestand hetzelfde is tijdens de pre- en post-procedurele evaluatie.
OPMERKING: AANGEZIEN MR een dynamische klepaandoening is, kan regurgitatie onder algehele anesthesie minder ernstig lijken. Raadpleeg in dit geval de operator en verhoog de nabelasting en/of de voorspanning. - Vind de beste intercommissurale weergave (50-70°). Neem een loodrechte weergave (X-vlak) in de drie segmenten met en zonder kleurendyppler en meet de lengte van de achterste mitralisfolder (PML). Controleer vervolgens de morfologie van de bijsluiter opnieuw(figuur 2 en aanvullende figuur 2).
Figuur 2: 2D biplanaire weergave van de MV met kleurendyppler: mediale insufficiëntiestraal Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Beoordeel de transmissiedrukgradiënt met continue golfdoppler (CW) in de lange asweergave (120-140°).
OPMERKING: Een gemiddelde drukgradiënt (MPG) > 5 mmHg is een relatieve contra-indicatie voor PMVR. - Neem een 3D dataset met kleurendyppler of een wide-sector zoombeeld met kleur en meet de 3D-vena contracta (3D-VCA)(Figuur 3).
Figuur 3: Multiplanaire reconstructie van de 3D dataset met kleurendauwkeur: 3D-Vena contracta Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Gebruik zonder kleur het 3D-volume om het mitralisklepgebied (MVA) temeten (aanvullende figuur 3).
OPMERKING: Een gebied < 4 cm2 is een relatieve contra-indicatie, een gebied < 3 cm2 een absolute contra-indicatie om de procedure uit te voeren. Beoordeel anders de MVA in de transgastrische basale SAX-weergave. - Toon de 3D en-face chirurgische atriale weergave (aortaklep om 12 uur) van de mitralisklep.
OPMERKING: De segmenten van de klep worden "lateraal" genoemd voor de segmenten 1 en "mediaal" voor de segmenten 3. De volgorde van de segmenten in de en-face chirurgische weergave, is omgekeerd aan de volgorde in de commissurale weergave. Voer een rotatie van 180° met de klok mee uit in de 3D en-face chirurgische weergave (aortaklep op 6 uur), wat resulteert in een gelijke volgorde van segmenten in beide weergaven(figuur 4 en figuur 5).
Figuur 4: Wide sector zoom image: 3D en-face surgical atrial view (aortaklep om 12 uur) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Wide sector zoom image: 3D en-face atrial view (aortaklep om 6 uur) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Neem ten slotte een bicaval-weergave (90-110 °) met X-vlak, om de aortaklep (AV) voor de transseptale punctie te tonen.
2. Strategie
- Bespreek de strategie met de operator voordat u de stuurbare geleidingskatheter (SGC) en het clipafgiftesysteem (CDS) in het linkeratrium plaatst.
- Evalueer een strategie voor één apparaat als de opening < 1 cm breed is en plaats de clip direct boven de regurgitatiestraal als de opening cirkelvormig is.
- Evalueer de implantatie van ≥ 2 clips in het geval van grote elliptische of meerdere jets. Implanteer het apparaat dat mediaal begint met de regurgitante opening, omdat de positionering van een tweede apparaat vaak gemakkelijker is wanneer het eerste op deze manier is geïmplanteerd, in plaats van na lateraal starten(aanvullende figuur 4).
3. Transseptale punctie
- Toon een bicaval-weergave in combinatie met een SAX-weergave. Zorg ervoor dat de AV zichtbaar is, om aortaletsel te voorkomen.
- Zorg ervoor dat de prikplaats iets beter en achterste is(figuur 6).
Figuur 6: 2D biplanaire weergave: transseptale punctie Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Kies een punctiehoogte van 4-5 cm in geval van degeneratieve MR (bijv. verzakking) en van > 3,5 in functionele MR. Vermijd een patent foramen ovale, omdat de ingang veel te anterieur is.
- Zodra de transseptale naald leidt tot tenting van het interatriale septum, meet u de punctiehoogte in de 4-ch-weergave in het middensysteem(aanvullende figuur 5).
OPMERKING: Bij patiënten met grote atria kan de tenting niet worden gevisualiseerd in de 4-uursweergave als de punctieplaats te achterste zit. In dit geval retroflex en steek de sonde dieper in de slokdarm. - Sluit na transseptale punctie altijd pericardiale effusie uit in de 4-uursweergave.
- Toon een SAX-weergave met een focus op de LAA en pulmonale ader om het binnendringen van de stijve geleidedraad in de LUPV te visualiseren.
4. Introductie van de SGC in de LA
- Visualiseer de tenting en vooruitgang van de SGC met de dilatator in een SAX-weergave met continue 2D-echocardiografie en fluoroscopische begeleiding om verwondingen aan de linker atriumwand te voorkomen.
OPMERKING: De punt van de SGC wordt gedefinieerd door een radiopaque en echo heldere dubbele ring(aanvullende figuur 6). - Toon de operator de SAX-weergave en de bicaval-weergave (90-120°) om de SGC in de richting van de linker ventrikel (LV) te plaatsen.
5. Vooruitgang van de CDS in de LA
- Neem een 3D-volume inclusief het interatriale septum, de linker zijwaartse richel en de MV en zorg ervoor dat de linker zijwaartse richel zichtbaar is omdat uitsteeksel van de CDS gebruikelijk is(figuur 7).
Figuur 7: Brede sector zoom afbeelding: SGC in de LA inclusief het interatriale septum, de linker zijwaartse richel en de MV Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Kies anders de SAX-weergave en de LAX-weergave (X-vlak) om ervoor te zorgen dat de CDS geen contact heeft met de nok en de LA-muur.
OPMERKING: De operator kan de imager vragen om het interatriale septum te tonen en de SGC een paar millimeter terug te trekken om de richel te omzeilen. Als de dubbele ring in 3D niet kan worden gevisualiseerd, schakelt u over naar 2D en toont u de SGC in de SAX-weergave.
- Controleer of de CDS loodrecht op de coaptatielijn is geplaatst om een correct traject te garanderen.
- Toon de intercommissurale weergave in 2D op ca. 60° om het mediale - laterale vlak weer te geven en de LAX-weergave op 120-140 ° om het voorste - achterste vlak van de MV te identificeren (aanvullende figuur 7).
- U kunt ook de mediale, laterale, voorste en achterste positionering van de CDS in de 3D-en-face weergave optimaliseren(aanvullende figuur 8).
6. Oriëntatie van het apparaat boven en onder de MV
- Neem de 3D-en-face weergave om een loodrechte positionering van de armen ten beloop aan de coaptatielijn weer te geven.
- In het geval van een slechte beeldkwaliteit, toon een intercommissurale weergave in combinatie met een LAX-weergave(figuur 8 en figuur 9).
Figuur 8: 2D tweedekker weergave van de MV: positionering van het apparaat boven de mitralisklep Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Brede sector zoomafbeelding: positionering van het apparaat boven de mitralisklep Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
OPMERKING: De cliparmen zijn alleen zichtbaar in de LAX-weergave.
- Pas de intercommissurale kijkhoek aan voor mediaal en lateraal geplaatste apparaten om de volledige lengte van beide armen te visualiseren. Veeg op ca. 30-45° voor mediaal gepositioneerde apparaten en ca. 70-90° voor zijdelings geplaatste apparaten.
- Kies de intercommissurale weergave in combinatie met een LAX-weergave om het oprukken van de CDS in de LV te visualiseren.
- Zorg ervoor dat de CDS slechts enkele millimeters onder de MV is geplaatst.
- Controleer in de 3D-en-face-weergave of de cliparmen zich nog steeds in de geplande positie bevinden, omdat een rotatie van de clip tijdens het passeren van de klep vaak voorkomt.
OPMERKING: Als de positie van de cliparmen is veranderd, wordt met de klok mee of tegen de klok in rotatie uitgevoerd om symmetrische greep te verkrijgen. Wees voorzichtig tijdens deze manoeuvre om chordale en subchordale verstrengeling te minimaliseren. - Als een grove heroriëntatie van het apparaat nodig is, toont u de intercommissurale weergave met X-vlak om de inversie van de clip te visualiseren die in de LA zal worden opgehaald.
7. Greep op de mitralisfolders en beoordeling van MR voor en na clip-inzet
- Noteer het grijpen van de folders in de intercommissurale weergave in combinatie met de LAX-weergave (X-vlak) of alleen in de LAX-weergave(aanvullende figuur 9).
- Vraag de anesthesioloog om een adem-houdmanoeuvre uit te voeren om het verschuiven tijdens de beademing te verminderen en het vastpakken van de bijsluiters te vergemakkelijken.
- Zorg voor een continue visualisatie van het inbrengen van de bijsluiter om te voorkomen dat de bijsluiters of de chordae rollen.
OPMERKING: Het vastpakken van een gerolde bijsluiter of een chorda kan leiden tot een gedeeltelijke loslating van de bijsluiter en/of een verergering van de MR. - Evalueer de regurgitatiereductie zorgvuldig voordat de clip wordt geïmplementeerd. Zorg ervoor dat zowel de operator als de imager deze cruciale stap analyseren.
- Draai de TEE-sonde mediaal en lateraal naar de clip of gebruik X-plane met kleurendopppler om excentrische jets dicht bij de clip te vinden(aanvullende figuur 10).
OPMERKING: Als gevolg van schaduwartefacten veroorzaakt door de CDS kan onderschatting van de MR optreden. Plaats de sonde dieper in de slokdarm of toon de transgastrische weergave om de resterende insufficiëntiestralen te visualiseren zonder artefacten te schaduwen. - Evalueer de PW-stroom in de longaderen.
OPMERKING: als een eerdere omkering van de systolische stroom verandert in een systolisch dominant patroon, is er waarschijnlijk een relevante reductie opgetreden. - Meet de MPG over de mitralisklep.
OPMERKING: Een gradiënt > 5 mmHg is een relatieve contra-indicatie voor het inzetten van clips(aanvullende figuur 11 en aanvullende figuur 12). - Gebruik de 3D en-face weergave van de MV of een transgastrische SAX-weergave van de MV om de dubbele opening weer te geven(figuur 10).
- Draai de TEE-sonde mediaal en lateraal naar de clip of gebruik X-plane met kleurendopppler om excentrische jets dicht bij de clip te vinden(aanvullende figuur 10).
Figuur 10: Brede sector zoomafbeelding: dubbele opening van de MV na inzet van het apparaat Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Ten slotte, als het resultaat bevredigend is, controleert u het inbrengen van de bijsluiter in 2D.
- Nadat u de clip van de CDS hebt losgelaten, herhaalt u de laatste vijf stappen.
OPMERKING: Vanwege de spanning van het systeem op de MV kunnen de resterende insufficiëntiestralen na het loslaten van het apparaat worden verergerd. - Laat zien wanneer de toedieningskatheterpunt wordt opgehaald uit de SGC in de LAX-weergave met X-vlak en zorg ervoor dat de spike contact met de LA vermijdt(aanvullende figuur 13).
8. Definitieve MR-beoordeling
- Toon de intercommissurale weergave met kleurendopppler in combinatie met loodrechte X-vlakken in de resterende insufficiëntiestralen indien aanwezig.
- Bereken de 3D-VCA in een 3D-volume. OPMERKING: meestal bevinden de openingen zich niet in hetzelfde vlak. Meet in dit geval gescheiden planimetrieën van elke opening in de geschikte vlakken (aanvullende figuur 14).
- Evalueer nogmaals de pulmonale aderstroom en de gemiddelde gradiënt over de mitralisklep.
OPMERKING: continue LA-drukbewaking kan een nuttig hulpmiddel zijn tijdens de reparatie van de mitralisklep van de transkatheter. - Toon ten slotte de 3D en-face weergave van de mitralisklep.
9. Implantatie van extra hulpmiddelen
- Zorg ervoor dat MR-reductie voldoende is.
OPMERKING: Als het resultaat niet bevredigend is, evalueer dan de implantatie van extra hulpmiddelen. - Zorg ervoor dat het extra apparaat geen contact maakt met het geïmplanteerde apparaat dat in de linker ventrikel duikt.
OPMERKING: fluoroscopie is essentieel om de werkelijke afstand tussen de clips te laten zien. - Toon de 3D en-face weergave om de commissurale lijn te visualiseren, omdat deze kan worden uitgesteld na implantatie van de eerste clip.
- Herhaal de vijf stappen zoals uitgelegd in punt 7.4 om MR te evalueren nadat u de bijsluiters met de extra clip hebt vastgegrepen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Percutane edge-to-edge klepreparatie is een alternatief voor chirurgische klepreparatie of -vervanging bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie met symptomatische ernstige MR. De eerste klinische toepassing van de MitraClip werd onderzocht in de Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14 studie. Veel andere onderzoeken hebben de effectiviteit van de procedure bewezen met een verbetering van de symptomen en lage percentages ziekenhuissterfte en bijwerkingen (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Percutane edge-to-edge procedures zijn opgenomen in de Europese richtlijnen voor de interventie van primaire en secundaire MR18. Twee gerandomiseerde studies MITRA-FR en COAPT vergeleken de MitraClip-procedure met optimale medische therapie en verifieerden de haalbaarheid van deze interventie bij patiënten met secundaire MR. Hoewel MITRA-FR geen significant voordeel liet zien voor de MitraClip-groep met betrekking tot het samengestelde eindpunt (mortaliteit door alle oorzaken en herhospitalisatie voor hartfalen) na 12 maanden19 (aanvullende figuur 15),toonde COAPT een significante superioriteit van de MitraClip in termen van sterfte- en herhospitalisatiepercentages, vergeleken met de conservatieve behandeling alleen na 24 maanden20 (aanvullende figuur 16). Vergeleken met patiënten in de COAPT-studie hadden degenen die deelnamen aan de MITRA-FR-studie aanzienlijk meer linkerventrikelschade en minder ernstige MR als gevolg van het gebruik van verschillende classificaties van MR(aanvullende figuur 17). Om ernstige MR MITRA-FR te classificeren, gebruikte de Europese richtlijnen van 201221,terwijl COAPT de Amerikaanse richtlijnen van 2006/2008gebruikte 22, wat de verschillende uitkomsten van deze twee onderzoeken kan verklaren.
Sinds 2019 is er een ander apparaat voor transkatheter mitralisklepreparatie beschikbaar. In vergelijking met het MitraClip-apparaat heeft het PASCAL-systeem bredere peddels. Het kan onafhankelijk blaadjes grijpen, zoals de vierde generatie MitraClip, in aanwezigheid van een centrale afstandsruimte. Na een multicenter, prospectief, observationeel, first-in-man studie23 en de multicenter early-feasibility trial van het PASCAL transcatheter mitralisreparatieapparaat (CLASP-studie), kreeg het PASCAL-reparatiesysteem ce-markeringsgoedkeuring voor de behandeling van zowel primaire als secundaire MR. De vroege haalbaarheidsstudie van het PASCAL-reparatiesysteem toonde een hoge overleving, lage complicatiepercentages en verbeteringen in de functionele status en kwaliteit van leven(aanvullende figuur 18). Bovendien toonde de CLASP-studie een significante vermindering van de MR met dit apparaat. Aangezien er nog geen head-to-head studies beschikbaar zijn, is het voorkeursapparaat met betrekking tot de klepanatomie (bijv. grotere klepelsegmenten, grote verzakking, spleet, korte achterste folder, mitralis annulaire calcificatie) nog steeds niet gedefinieerd. Een head-to-head vergelijkingsproef van de MitraClip met het Pascal-systeem (CLASP IID-studie) begon in 2018 en de geschatte primaire voltooiingsdatum zal naar verwachting in 2023 zijn.
Een kritische beoordeling van echocardiografische beoordeling van MR, met name een functionele, moet nog worden gedaan.
Vanwege zijn complexe structuur wordt de MV veranderd door dynamische veranderingen24 en kwantificering van MR vereist een goed begrip van de normale klepanatomie. De echocardiografische richtlijnen voor de kwantificering van inheemse valvulaire regurgitatie zijn in 2017 bijgewerkt. 25 Officiële aanbevelingen voor de kwantificering van klepregurgitatie na percutane klepreparatie zijn sinds 2019 beschikbaar. 26 Wegens ontbrekende validatie van 2D vena contracta en EROA in meerdere jets, wordt noch 2D vena contracta, noch EROA en regurgitant volume/fractie door PISA aanbevolen na PMVR (aanvullende figuur 19). Drempels voor 3D-VCA werden voor het eerst geïntroduceerd en 3D-VCA kreeg een relevante rol voor de kwantificering van klepregurgitaties die superieur is aan de 2D PISA-methode27,28. 3D-VCA is sterk afhankelijk van een goede beeldkwaliteit. Daarom zijn semi-kwantitatieve parameters zoals de signaalintensiteit van de CW-doppler van de MR-jet, het pulmonale aderstroompatroon en het mitralisinstroompatroon nog steeds nodig29.
Hoewel het nut van 3D-VCA nog niet volledig is gevalideerd om MR te beoordelen, zal verdere ontwikkeling van 3D-technologieën waarschijnlijk de waarde ervan verbeteren.
Continue hemodynamische monitoring kan een aanvulling zijn op transesofageale echocardiografie om percutane mitralisklepreparatie van rand tot rand te beoordelen en te optimaliseren. Eerdere studies tonen de waarde aan van real-time monitoring van LA-druk tijdens PMVR30,31,32,33. Een toename van de gemiddelde druk van links atrium is voorspellend voor slechtere klinische resultaten bij follow-up op korte termijn, onafhankelijk van echocardiografische bevindingen.
Aanvullende figuur 1: Gewijzigde bicaval view: PW-stroming in de rechter bovenste longader Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 2: 2D tweedekker weergave van de MV: lengte van de PML Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 3: Multiplanaire reconstructie van de 3D-dataset: mitralisklepgebied in 3D Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 4: 2D-dubbeldekkerweergave van de MV met kleurendoppijl: mediaal geïmplanteerd apparaat en resterende laterale insufficiëntiestraal Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 5: 4-uursweergave: lekhoogte Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 6 SAX-weergave in 2D: SGC met echo heldere dubbele ring Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 7: 2D tweedekker weergave van de MV: vooruitgang van de CDS in de LA Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 8: Brede sector zoombeeld: vooruitgang van de CDS in de LA Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 9: 2D tweedekker weergave van de MV: greep van de folders Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 10: 2D dubbelplanige weergave van de MV met kleurendyppler: resterende insufficiëntiejets Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 11: LAX in 2D: transmissiedrukgradiënt vóór apparaatimplementatie Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 12: Intercommissurale weergave in 2D: transmissiedrukgradiënt na inzet van het apparaat Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 13: 2D tweedekker weergave van de MV: toedieningskathetertip Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 14: Multiplanaire reconstructie van de 3D-dataset met kleurendyppler: 3D-VCA na apparaatimplementatie Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 15: MITRA-FR Trial: Kaplan-Meier Estimates of Survival without a Primary Outcome Event Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 16: COAPT-studie: primaire effectiviteit en veiligheid eindpunten en overlijden Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 17: MITRA-FR vs. COAPT: Overeenkomsten en verschillen tussen MITRAFR en COAPT met betrekking tot baselinekenmerken van de onderzoekspopulaties Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 18: CLASP-studie: Functionele en klinische gepaarde analyses bij baseline en 30 dagen voor het PASCAL Transcatheter Valve Repair System Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende figuur 19: Richtlijnen voor de evaluatie van valvulaire regurgitatie na aanvullende reparatie of vervanging van de percutane klep: echocardiografische parameters en gerelateerde opmerkingen bij de beoordeling van de ernst van MR met TTE na transkatheter MV-interventies Klik hier om dit bestand te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Echogeleiding voor de PMVR is een veilige methode. Complicaties als gevolg van echocardiografie kunnen optreden, maar leiden zelden tot significante schade. Niettemin zijn slokdarmlaesies mogelijk na het uitvoeren van transesofageale echocardiografie. Deze incidentie wordt verminderd met een kortere duur van de interventie34. Integendeel, verschillende complicaties geassocieerd met de transkatheter edge-to-edge mitralisklepreparatie worden beschreven35,36. Ernstige bloedingen zijn de meest voorkomende grote complicatie en bloedtransfusie na transkatheterklepprocedures zijn sterk geassocieerd met mortaliteit37. Pericardiale tamponade is zeldzaam en kan optreden tijdens verschillende stappen van de procedure. Voorzichtigheid bij transseptale punctie, het inbrengen van de SGC in het linkeratrium en het ophalen van de SGC-tip na clipinzet vermindert de kans op deze levensbedreigende complicatie. De snelheid van clipspecifieke complicaties, zoals embolisatie en gedeeltelijke clipdetachment, is laag en kan worden verminderd door een nauwkeurige echocardiografische beoordeling tijdens en na het grijpen van de folders.
Ondanks de zorgvuldigheid tijdens echocardiografie kan verergering van de MR optreden. Extra clipinzet in de mediale en laterale positie kan het risico op verstrengeling en scheuring van de chordaeverhogen 38. Bovendien kan het herhaaldelijk vastpakken van de bijsluiters leiden tot snijwonden en perforatie van de bijsluiter. Residuele MR is niet alleen een determinant van procedureel succes, maar wordt ook geassocieerd met een slechtereprognose 39,40, vooral wanneer er een gelijktijdige transmissiedrukgradiënt is >5 mm Hg41,42. Duidelijke communicatie met de interventionist en een nauwgezette echocardiografische beoordeling zijn noodzakelijk om peri-procedurele clipgerelateerde complicaties te verminderen.
De percutane edge-to-edge reparatie komt niet in aanmerking voor elk pathomechanisme van MR. Voor sommige determinanten van MR, zoals annulusdilatatie, breuk van de chordae tendinae of ernstige verkalkingen van de mitralisblaadjes, bereikt het apparaat zijn grenzen. In dit geval kan mitralisringverwijding chirurgisch of percutaan op zijn plaats worden gehecht om ringvormige stabilisatie te bieden. Polytetrafluorethyleen (PTFE) neochordae kan chirurgisch worden genaaid als nieuwe chordae tendinee. Een MV met ernstig verkalkte blaadjes kan worden vervangen door een prothetische klep. Nieuwe percutane apparaten die zijn ontworpen om deze aspecten aan te pakken, zijn in ontwikkeling.
Een gestructureerde echocardiografische benadering voor de PMVR is verplicht. Verschillende technieken voor het uitvoeren van echoguidance voor de PMVR-procedure zijn beschreven43,44,45,46,47,48. Naar onze mening is het belangrijk om samen met de interventionist een gedetailleerde reeks stappen te definiëren, die tijdens elke interventie moet worden uitgevoerd. Hoewel de 3D en-face view is gedefinieerd met de aortaklep op 12 uur, geven veel centra de voorkeur aan de "cardiologische" 3D en-face view, die de aortaklep op 6 uur toont. Er is geen literatuur waarin beide opvattingen tijdens de PMVR worden vergeleken. Er zijn verschillende opties beschikbaar voor de beoordeling van specifieke weergaven in 2D of 3D en voor de kwantificering van MR. 3D transesofageale echocardiografie maakt het mogelijk om elke opening te meten na reparatie van rand tot rand. De richtlijnen stellen drempels voor 3D-VCA voor als <0,2 cm2 voor mild, 0,2-0,39 cm2 voor matig en ≥ 0,4 cm2 voor ernstige regurgitatie26. Eerdere studies hebben aangetoond dat verbetering van klinische symptomen correleert met een significante vermindering van de 3D-VCA, onafhankelijk van een absolute waarde49. Bovendien is de vermindering van het linker atrium- en ventriculaire volume significant groter bij patiënten die een vermindering van 3D-VCA van meer dan 50% vertonen na MV-reparatie50. Onze ervaring bevestigt deze gegevens. Toch is de procentuele reductie van de 3D-VCA die nodig is om een ernstige MR significant te verbeteren niet gedefinieerd. Verdere validatie van deze methode is nodig en de beoordeling van andere parameters voor de adequate evaluatie van residuele MR blijft onontbeerlijk. Vanwege mogelijke milde mitralisstenose veroorzaakt na clipimplantatie, geeft het MV-instroompatroon zelden aanvullende informatie over de MR-reductie. Integendeel, het pulmonale stroompatroon is een betrouwbare parameter en voorspelt terugkerende MR en slechtere langetermijnresultaten.
Kortom, percutane transkatheter mitralisklepreparatie is volledig afhankelijk van transesofageale echocardiografie. Zowel de imager als de interventionist moeten een fundamenteel begrip hebben van echocardiografische beoordeling om een succesvolle en veilige procedure te bereiken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Wij danken mevrouw Dorothea Scheurlen voor de technische video-ondersteuning.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EPIQ 7 Ultrasound System | Philips | US218B0542 | Cardiac Ultrasound Machine |
| X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe | Philips | B34YYK | TEE-probe |
| Sheath 6F 25 cm | Merit Medical | B60N25AQ | Sheath |
| Dilator 16 F | Abbott | 405544 | Dilator |
| BRK-1 transseptal needle 71 cm | St. Jude Medical | ABVA407201 | Transseptal Needle |
| Swartz Lamp 90° | St. Jude Medical | 407356 | Transseptal Guiding Introducer Sheath |
| Amplatz super stiff | Kook Medical | 46509 | Wire |
| Steerable Guide Catheter | Abbott | SGC0302 | Steerable Guide Catheter |
| MitraClip NTR Delivery System | Abbott | CDS0602-NTR | Clip Delivery System |
| MitraClip NTR Bundle | Abbott | MSK0602-NTR | Device |
References
- Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
- Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
- Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
- Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
- Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
- Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
- Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
- Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
- Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
- Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
- Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
- Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
- Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
- Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
- Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
- Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
- Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
- Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
- Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
- Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
- Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
- American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
- Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
- McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
- Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
- Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
- Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
- Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
- Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
- Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
- Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
- Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
- Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
- von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
- Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
- Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
- Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
- Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
- Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
- Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
- Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
- Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
- Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
- Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
- Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
- Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
- Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
- Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).
