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Medicine

近位下肢深部静脈血栓症のためのポイントオブケア超音波スクリーニング

Published: February 10, 2023 doi: 10.3791/64601
Automatic Translation
1, 2, 3, 4,5, 6, 7, 8
1Department of Emergency Medicine, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Management, Hospital for Special Surgery, 5Department of Anesthesiology, Weill-Cornell Medical College, 6Department of Emergency Medicine, MetroHealth Medical Center/Case Western Reserve University, 7Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 8Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

Summary

伝統的に、下肢深部静脈血栓症(DVT)は、放射線科が行う静脈二重超音波によって診断される。焦点を絞ったポイントオブケア超音波(POCUS)の適切な訓練を受けたプロバイダーは、重症患者に高感度と特異性を備えた迅速なベッドサイド検査を実行できます。焦点を絞ったPOCUS DVT下肢検査のためのスキャン技術について説明します。

Abstract

急性下肢深部静脈血栓症(DVT)は、生命を脅かす後遺症を防ぐために正確かつ早期診断を必要とする深刻な血管障害です。色とスペクトルドップラーを備えた全脚圧迫超音波は、放射線科および血管検査室で一般的に行われますが、ポイントオブケア超音波(POCUS)は急性期医療環境でより一般的になりつつあります。焦点を絞ったPOCUSで適切に訓練されたプロバイダーは、重症患者に高い感度と特異性を備えた迅速なベッドサイド検査を実行できます。この論文では、下肢DVTPOCUS画像取得のための3ゾーンプロトコルを説明することにより、POCUSへの単純化された検証済みのアプローチについて説明します。プロトコルは、下肢の6つの圧縮ポイントで血管画像を取得する手順を説明しています。大腿部近位部から始まり、遠位から膝窩腔まで移動するプロトコルは、総大腿静脈から大腿静脈および深部大腿静脈分岐部、そして最後に膝窩静脈まで、段階的に各圧縮ポイントをガイドします。さらに、リアルタイムの画像取得中にプロバイダを支援し得る視覚補助が提供される。このプロトコルを提示する目的は、患者のベッドサイドにいるPOCUSユーザーにとって、近位下肢DVT検査をよりアクセスしやすく効率的にすることです。

Introduction

深部静脈血栓症(DVT)は、四肢の深部末梢静脈における血栓の形成です。これは一般的で重要な発見であり、米国では年間約300,000〜600,000万人に影響を及ぼしています1。肺塞栓症へのDVTの伝播は、患者の10%〜50%で発生する可能性があり、致命的となる可能性があり、死亡率は10%〜30%であり、心筋梗塞の院内死亡率よりも高い1,2,3。血栓形成の危険因子には、遺伝的要因(DVTの家族歴、第V因子ライデン、プロテインCまたはS欠乏症)、後天性因子(高齢、悪性腫瘍、肥満、抗リン脂質抗体など)、および状況的要因(妊娠、経口避妊薬、最近の手術、旅行、外傷、または入院を含む長期の固定)による凝固亢進状態が含まれます1。

重症患者におけるDVTの早期診断は、患者のケアを促進し、肺塞栓症、肺梗塞、心臓病変などの生命を脅かす合併症を予防する可能性があります1,2,3。Pomeroらによる系統的レビューでは、重症患者におけるDVTのプール有病率は23.1%であることが示されました4。下肢DVTのスクリーニングは、従来、グレースケール圧縮超音波とカラー/スペクトルドップラーの両方を含む包括的な全脚二重検査を実施する放射線超音波技術者によって行われてきました。しかしながら、いくつかの小規模または地域の臨床施設は、夜間または週末などの特定の時間帯に超音波検査技師の直接の利用可能性を欠いており、したがって患者ケアの遅延を生じさせる5。最近では、急性期医療提供者は、ポイントオブケア超音波(POCUS)に焦点を当てたイメージングプロトコルを使用して近位下肢DVTをスクリーニングする方法を考案しており、重症患者でも同様に高い感度と特異性を示しています3,4,6。近位下肢DVTは、大腿静脈系または膝窩静脈系内の鼠径部、大腿部、または膝の任意の場所で発生するDVTとして定義されます。このカテゴリの範囲外は、次の場所のDVTです:ふくらはぎ静脈(DVTが臨床的に重要である場合)および骨盤静脈(すなわち、共通、外部、および内腸骨静脈)、これらは、相談的下肢静脈超音波検査の色とスペクトルドップラー部分を使用して間接的にのみ検出できます2,3。

DVTの典型的な解剖学的分布を理解することで、これらのベッドサイド検査を迅速かつ簡単に行うことができます。まず、近位下肢DVTの70%〜99%は、大腿骨または膝窩領域7,8,9を含みます。第二に、グレースケール圧縮超音波は、DVTを評価するための簡単で正確な方法です。隣接する動脈をインデントするのに十分な圧力がかかると、正常な静脈は完全に崩壊するはずですが、DVTを宿した静脈は崩壊しません。これらの原理を組み合わせて、2ゾーンまたは3ゾーンの下肢DVT POCUS検査は、鼠径部、大腿部、および膝窩領域の静脈の圧迫超音波に焦点を当てています。これらの技術は、以前の集中治療および救急医学の研究で臨床的に検証されており、高い感度(96.1%、95%信頼区間(CI)90.6%-98.5%)と特異度(96.8%、95%CI94.6%-98.1%)、高い全体的な診断精度(95%)を示しています3,4,6。しかし、著者らの経験では、おそらく臨床医が画像取得シーケンスに精通していないため、DVT POCUS検査は重症患者のケアにおいて大幅に活用されていないままです。関連する視覚補助を使用したこの物語レビューでは、POCUS検査を実行して近位下肢DVTをスクリーニングするための画像取得プロトコルについて説明し、医療提供者が臨床ケア中に適切に迅速な画像取得を行うのを支援します。

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Protocol

人間の参加者を含む研究で実施されたすべての手順は、デューク大学保健システム制度研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言とその後の修正または同等の倫理基準に準拠していました。プロトコルは、以下の刊行物3、10からの入力を用いて実施した。画像は、通常の画像について著者自身に対して実行され、ポジティブ画像の教育目的で行われた定期的な教育用超音波スキャンの一部として、制度的基準に従って事前に口頭で同意しました。患者は以下の基準に基づいて選択された:包含基準:下肢の痛み、腫れ、またはDVTを疑う他の臨床的理由を有する患者;除外基準: 膝窩または遠位大腿骨のビューが欠落している可能性のある下肢切断の患者。

1. 探触子の選択

  1. DVTスキャン用の高周波リニアトランスデューサ(5〜13 MHz)を選択して、静脈の高解像度画像を確保します。
    注:肥満患者、または場合によっては膝窩静脈の場合、適切な浸透と深さを得るために、低周波曲線(2〜5 MHz)トランスデューサーによるDVTスキャンが必要です。ただし、低周波トランスデューサーを必要とするほど困難な患者は、通常、ポイントオブケア超音波トレーニングの範囲外であり、通常は包括的な放射線超音波を必要とします。

2.マシン設定

  1. 深度、ゲイン、フォーカスの設定
    1. 上または下の深さボタン(3〜6 cm)を押して、ターゲット血管が超音波スクリーンの中央1/3に表示されるように深さを設定します。
    2. 右または左のゲインボタンを押して、血管に灰色のスポットがいくつかあるが、それ以外の場合は黒になるようにゲインを設定します(MISは0.6〜0.8、TIS 0.1)。
    3. 機械に能力がある場合は、画面上のボックスをクリックし、ボタンを押しながら動かしてから離し、フォーカスビームをターゲット船舶のレベルまたはその少し下に向けます。
  2. マシンモードを設定します。2次元(2D)グレースケール超音波検査である Bモードをクリックします。Bモードを使用して、非圧縮画像と圧縮画像の両方を取得します。
    注:Bモード画像があいまいな場合、カラードップラーとスペクトルドップラーのトレーニングを受けたプロバイダーはこれらの手法を追加することを検討できますが、古典的には下肢POCUS DVTプロトコルには含まれません。
  3. 人間工学を最適にスキャンするには、超音波スクリーンを備えた機械を超音波プローブで直接視線に配置します。

3.患者の位置

  1. スキャンする前に、鼠径部から膝まで患者の脚全体を露出させます。
  2. これは、一般的な大腿静脈および大腿静脈のDVT検査に理想的なビューであるため、患者を仰臥位に置きます。患者をカエル脚の位置(膝を少し曲げた状態で股関節の外旋)に配置して、遠位静脈のより良い視覚化とスキャンを可能にします。
    注:膝窩静脈は、カエルの脚の位置または膝のわずかな屈曲のいずれかで評価することもできます。側方褥瘡と腹臥位は視覚化を改善する可能性がありますが(特にボディマス指数が高い患者の場合)、すべての状況(例:.、重症患者または術中)で実行可能とは限りません。.

4. Bモードスキャン

  1. 鼠径部と太もも:超音波トランスデューサーの予想される経路をトレースする直線経路で患者の皮膚にゲルを塗布し、この部分の検査を実行するための動きの効率を高めます。
  2. 膝:ゲルをたっぷりと塗布するとスキャン効率が向上するため、トランスデューサー自体にゲルを塗布します。
  3. トランスデューサーの向き:トランスデューサーを横位置に置き、オリエンテーションマーカーを患者の右側に向けて、スキャン中にキャプチャされた画像が構造の解剖学的方向に対応するようにします。
  4. プローブを静脈の経路に垂直に配置して、短軸ビューで静脈を視覚化します。静脈構造を画面の中央に配置します。マーカーが患者の頭を向くようにプローブを90°回転させることにより、あいまいなケースで長軸イメージングを追加します。

5.スキャンおよび圧縮技術

  1. 圧縮シーケンス:鼠径部のしわまですぐに尾側のスキャンを開始し、下向きの圧迫で遠位方向に順次進行し、図1に示すように各ポイントで解放します3,10。
    1. 動脈が拍動したまま、前壁が後壁に接触して静脈全体が崩壊するように圧縮する。静脈の視覚化を不明瞭にする可能性があるため、各圧縮の間に静止面圧力を適用しないでください。隣接する動脈をインデントするのに十分な圧力がトランスデューサーで加えられると、静脈は完全に崩壊するはずです。
  2. [ クリップを保存] をクリックして圧縮し、鼠径靭帯のすぐ下の総大腿静脈(CFV)と大腿動脈(FA)で解放します。
  3. プローブを遠位方向に約1 cmスライドさせ、大伏在静脈(GSV)の吸気時にCFVとFAで同じ圧縮および放出技術を記録します。
  4. [ クリップを保存]をクリックし、FAが表在性大腿動脈(SFA)と深部大腿動脈(DFA)に分岐するCFVでプローブを圧縮して解放します。SFAとDFAの間には、通常、外側から内側にCFVに排出される側方穿孔静脈があります。外側穿孔静脈とGSVの両方が圧縮可能であることを確認してください。
    注:これらは表在静脈ですが、これらの場所の血栓は塞栓する可能性があり、DVTによって引き起こされるのと同じ生命を脅かす合併症を引き起こします。
  5. 「 クリップを保存」をクリックして圧縮し、CFVが大腿静脈(FV)と大腿静脈深部(DFV)に分岐するCFVでプローブを解放します。
  6. [ クリップを保存]をクリックし、膝の後ろの膝窩静脈のCFVでプローブを圧縮して解放します。
  7. ポイント1〜5( 図1のように)がすべて完全に圧縮可能になったら、内転筋管で静脈が消えるまで、大腿部に沿って近位から遠位までFVをスキャンします。このスキャンプロセス中は、約1〜2 cmごとに静脈を圧迫してみてください。

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Representative Results

最初のDVTが疑われる患者における近位下肢DVTPOCUSの解釈について説明します。

添付の図2は、図1に示すように、近位静脈から遠位静脈(大腿部から膝まで)を多点圧迫した、左右の下肢のDVTの陰性POCUS超音波画像を示しています。陰性DVT研究では、静脈は完全に崩壊可能であり、すべてのゾーンでの圧縮超音波中に前壁が後壁に接触します。血餅の臨床検査前確率が低い患者では、この研究は近位DVTを除外するための高感度(>95%)と高い陰性的中率を示し、静脈血栓塞栓症の3か月の追跡率は0.5%11,12です。DVT POCUS検査が陰性のDVTの中等度から高リスクの患者の場合、1週間後に再検査すると約2%が近位DVT陽性であり、これは全腿圧迫超音波(POCUSおよび全下肢圧迫超音波の両方で1%〜2%の割合)と比較して類似しています11,12。

陽性DVT研究では、近位静脈POCUSは血栓を直接視覚化することも、非閉塞性血栓の診断である近位静脈(CFV、FV、またはPV)の非圧縮性を検出することもできます(図3)。FVでのカラーフローを使用した増強などの追加の技術は、子牛の静脈の血栓を検出するのに役立ちますが、これは直接視覚化することが困難です11,12。最後に、近位DVT POCUSは、全脚圧迫超音波よりも高速に実行でき(15〜20分と比較して約5分)、以前の研究に基づいてオペレーターへの依存性が低い11,12。

DVT検査が陽性の患者は、患者とその主治医との話し合いを通じてリスクと利益を決定した後、抗凝固療法を開始する必要があります。抗凝固の選択は、血栓の程度、併存疾患、およびこのプロトコル11,12では詳細に議論できないその他の要因に依存します。非診断検査は、検査前の確率に基づいて管理でき、抗凝固療法は連続超音波検査が完了するまで延期されます11,12。

Figure 1
図1:左脚の血管解剖学。 ポイントオブケア超音波は、大腿静脈および膝窩静脈の近位(1)から遠位(5-6)までの圧迫点です。凡例: 1.総大腿静脈(CFV)、総大腿動脈(CFA)、2。大伏在静脈(GSV)、総大腿静脈および動脈(CFV、CFA)、3。総大腿静脈(CFV)、表在性および深部大腿動脈(SFA、DFA)、4。大腿静脈(FV)、深部大腿静脈(DFV)、表在性および深部大腿動脈(SFA、DFA)、膝窩静脈および動脈(PV、PA)、6。大腿動脈および静脈(FA、FV)。www.countbackwardsfrom10.com からの著者(DC)の許可を得て転載された図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

Figure 2
図2:横方向の負の下肢DVTの例。 (A)左共通大腿骨血管の圧迫点1。CFVは、大腿部近位部のレベルでFAの内側にあり、鼠径部のしわのすぐ下にあります(ビデオ1を参照)。(B)左大伏在静脈の圧迫点2。大伏在静脈(GSV)は、CFVの内側に流れ込む表在静脈です(ビデオ2を参照)。(C)左総大腿動脈分岐部の圧迫点3。CFV は内側に継続し、CFA は SFA と DFA に分岐します(ビデオ 3 を参照)。(D)左大腿骨および深部静脈の圧迫点4。CFV は FV と DFV に分岐します。これは、内膝のすぐ近位にある内転筋管まで、大腿内側で追跡できます(ビデオ4を参照)。(E)左膝窩血管の圧迫点5。大腿骨血管が大腿骨の奥深くから大腿後膝まで横切った後、膝窩動脈の表在性であるPVとして再び現れます(PA;ビデオ5を参照)。(F)左大腿静脈の圧迫点6。プローブを膝のすぐ近位にある内側遠位大腿部に戻すと、FVはFAの奥深くにあります(ビデオ6を参照)。(G-L)右脚の圧縮点 1 から 6 の横方向図。右下肢のDVTの類似の陰性POCUS超音波画像(ビデオ7-12を参照)。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

Figure 3
図3:陽性下肢DVTの例。図1(大腿部から膝)に示すように、近位から遠位までの多点圧迫を伴う、下肢のDVTの陽性POCUS超音波画像。(A)右総大腿静脈の陽性血栓の横方向(ビデオ13を参照)。(B)左総大腿静脈の陽性血栓の横方向図(ビデオ14を参照)。(C)動脈分岐部における左総大腿静脈の陽性血栓の横方向図(ビデオ15を参照)。(D)総大腿静脈分岐部における陽性血栓の縦方向の図。このCFV分岐の長軸静止画は、DVT(プラス記号の間の領域)を示しています:FVとCFVの間の接合部を部分的に遮るエコー密度。総大腿静脈(CFV)は、大腿静脈(FV)と大腿骨深部静脈(DFV)に分岐します。これは、内膝のすぐ近位にある内転筋管まで、大腿内側で追跡できます。(E)膝窩静脈の陽性血栓の横方向図(ビデオ16を参照)。(F)左大腿静脈の陽性血栓の横方向図(ビデオ17を参照)。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

Figure 4
図4:DVTを正確に識別するためのトラブルシューティング 。 (A)鼠径リンパ節のある横方向。この静止画の表面部分は、DVTと混同される可能性のあるもの、つまりリンパ節腫脹を示しています。リンパ節は頭蓋と尾の範囲が短いためDVTと区別できますが、DVTは静脈系の他の部分とこれらの方向の両方で隣接しています3。(B)総大腿静脈分岐部の縦方向の図。静止画は、右CFVがFVとDFVに分岐していることを示しています。この画像は、DVTと間違われる可能性のある2つの所見、自発エコーコントラスト(SEC)と静脈弁を示しています。SECは、ゆっくりと流れる状態で血液を含む血管の内腔に見られる渦巻きパターンを伴う煙のような現象です(ビデオ18)。SECはうっ滞とおそらくDVTのリスクが高いことを示していますが、検査された静脈が完全に圧縮可能である場合、検査の時間と場所にDVTは存在しません。静脈弁(これらの画像のFVに見られるような)は、周期的に開閉する静脈に見られる細いフィラメントですが、 DVTは、ビデオ183に見られるように、はるかに太くて球状です。(C)膝窩血管に表在するベイカー嚢胞の横方向および縦方向の図。2つのペアの画像は、膝窩DVTと混同される可能性のあるもの、つまりベイカー嚢胞の矢状(SAG)および横方向(TRV)のビューを示しています。ベイカー嚢胞は、膝の後ろに発生する液体で満たされた嚢胞です。それは、次の特徴の星座によって超音波検査的にDVTと区別されます:(i)それは頭蓋または尾側で静脈系と隣接していません。(ii)膝関節の後ろと隣接しており、コンマ句読点3の視覚的な外観を作成することもあります。(D)腓腹筋裂傷の縦方向図。この静止画は、ふくらはぎの静脈の奥深くにある筋肉の裂け目を示しています。静脈に隣接する筋肉の裂傷を部分的に閉塞性のDVTと区別することは、特に筋肉の腫れが静脈に衝突する場合、困難な場合があります。POCUS所見がDVTについてあいまいな場合は、相談型超音波検査の紹介を検討する必要があります。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ビデオ 1: 左大腿骨血管の圧迫点1。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 2: 左大伏在静脈の圧迫点2。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 3: 左総大腿動脈分岐部の圧迫点3。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 4: 左大腿骨と深部静脈の圧迫点4。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 5: 左膝窩血管の圧迫点5。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 6: 左大腿静脈の圧迫点6。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 7-12: 右脚の圧縮点 1 から 6 の横方向図。右下肢のDVTに対する類似の陰性POCUS超音波画像。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 13: 右総大腿静脈の陽性血栓の横方向。右側のCFV(画面の右側)は、DVTの2つの特徴を示しています:(1)静脈内腔に見えるエコー密度、および(2)静脈は隣接する大腿動脈をくぼませるのに十分な圧力で非圧縮性です。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 14: 左総大腿静脈の陽性血栓の横方向。GSVレベルの左CFV(画面の左側)は、DVTの2つの特徴を示しています:(1)静脈内腔に見えるエコー密度、および(2)静脈は隣接する大腿動脈をくぼませるのに十分な圧力で非圧縮性です。DVTはGSVに拡張されているようです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 15: 動脈分岐部における左総大腿静脈の陽性血栓の横方向。CFA分岐部のレベルにある左側のCFV(画面中央の非拍動性の大きな円)は圧縮性を示さず、隣接する動脈はプローブ圧でインデントされています。CFV は内側に継続し、CFA は SFA と DFA に分岐します。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 16: 膝窩静脈の陽性血栓の横方向。右のPV(画面中央)は、DVTの2つの特徴を示しています:(1)静脈内腔に見えるエコー密度、および(2)静脈は、隣接する膝窩動脈をインデントするのに十分な圧力で非圧縮性です。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 17: 左大腿静脈の陽性血栓の横方向。左のFV(画面の中央)は、DVTの2つの特徴を示しています:(1)静脈内腔に見えるエコー密度、および(2)静脈は隣接する大腿動脈をくぼませるのに十分な圧力で非圧縮性です。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ビデオ 18: 内腔に見られる静脈弁とSEC。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

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Discussion

静脈血栓塞栓症は一般的な病気であり、米国では毎年約30万人から60万人が罹患しており、肺塞栓症などの重篤な合併症を伴います。これらの患者の死亡率は10%〜30%2,3,4の範囲です。研究によると、DVTの診断には一貫して有意な遅延が見られ、70の医療センターの1,152人の患者を対象としたある前向き研究では、急性DVTと診断された患者の21%で13週間を超える遅延が確認されています。近位DVTの76人の連続した患者を対象とした別の前向き観察研究では、症状の発症から抗凝固の開始までの平均遅延は12.9日であり、再開通を完了するまでの時間の増加と不完全な再開通率の増加と相関していました14。したがって、迅速な診断および治療につながるプロトコルは、重大な臨床的意味を有する可能性がある4,15。

プロトコルの重要なステップ
近位下肢DVTの70%〜99%は、脚の大腿骨および/または膝窩ゾーンに何らかの症状が現れるため、下肢DVT POCUS検査のコアは、これら2つのスキャンゾーン7,8,9に集中します。最も単純な2ゾーン下肢DVT POCUS検査では、総大腿静脈(CFV)と膝窩静脈の2点だけで圧縮性を評価します。伝統的に、ICU、ED、および入院病棟の重症患者で非常に優れた性能を発揮し、以前の研究では近位DVTに対して100%の感度を示しました16,17。したがって、下肢DVT2015の評価に関する16,17,18クリティカルケア医学大学のガイドラインに従って推奨される試験となっています。ただし、外来患者の血栓の分布は異なる可能性があり、以前の研究で指摘されているように感度率は低くなります。したがって、この検査は、この患者集団16,19では注意して実施する必要があります。

対照的に、2ゾーンPOCUS DVT検査のより包括的なバージョンは、CFVと膝窩静脈のビューを拡張し、3つの追加の圧縮ポイントがあります(図1):CFVは鼠径靭帯に対して尾側ですが、頭蓋骨は大伏在性の摂取量です。CFAがSFAとDFAに分岐する際のCFV。CFVのFVとDFVへの分岐。

鼠径部と膝を含む最初の2ゾーン検査が陰性の場合は、3番目のゾーンである太ももを追加できます。具体的には、超音波プローブを使用して、大腿部に沿って大腿静脈を大腿部内で可能な限り遠位に1〜2cm前進させてスキャンし、非圧縮性静脈または目に見える血栓を探すことができます。したがって、3ゾーンPOCUS検査は、大腿静脈に分離されたDVTを検出できるため、2ゾーン検査の感度を高めます。たとえば、救急科の患者を対象としたある研究では、CFVとPV7以外の静脈で孤立したDVTの割合が6.3%であることが示されました。したがって、著者はこの3ゾーン法3,7,16を推奨しています。最後に、次のような追加の補助手法が役立つ場合があります。

1.あいまいな所見:短軸ビューにあいまいな所見が見られる場合、圧縮の前に、次のいずれかまたは両方を行い、静脈の長軸ビューを取得して、短軸異常が3つの空間次元すべてでスペースを占めるか(実際の管腔内構造と一致する)、または短軸ビューにのみ存在するか(アーティファクトを示唆する)。カラードップラーを追加して、エコー源構造がドップラーの流れを乱すかどうかを確認します。

2.CFVの脈波ドップラー:呼吸変動の完全な欠如は、ベッドサイドの超音波では直接見ることができない骨盤/腸骨静脈などのより近位のDVTを示唆しています。

3.増強:プローブをCFVにかざし、脈波ドップラー速度の増加を探して、ふくらはぎとCFVの間の血栓を評価しながら、ふくらはぎを絞ることができます。

制限事項とトラブルシューティング
まず、患者のポジショニングが重要です。仰臥位での理想的な患者のポジショニングは、脚をカエル脚の位置に曲げ、股関節を外旋させ、膝を90°未満に曲げて静脈の視覚化を改善することです。他のスキャンオプションには、膝をわずかに曲げた状態で患者を外側褥瘡に入れること、または足首の下にタオルを巻いて膝を曲げた状態を維持することが含まれます。患者をわずかに逆トレンデレンブルグに配置すると、静脈圧が上昇し、静脈の視覚化が改善されますが、圧迫がより困難になります3。次に、超音波ユーザーは、画面の中央に静脈を置いて、最高品質の画像を取得するために、適切な深さとゲインで機械の設定を最適化する必要があります。ユーザーは、超音波ビームが斜めに静脈を横断していないように、プローブが皮膚に垂直であることを確認する必要があります。ユーザーは、静脈が崩壊して見えなくなるような安静時の圧力をかけないように注意する必要があります。また、圧縮性を評価する場合、血栓は静脈の部分的な圧迫のみをもたらす可能性があるため、ユーザーは静脈が前壁と後壁が接触して完全に圧縮し、隣接する動脈が拍動し、圧力でくぼみがあることを確認する必要があります3。検査は、鼠径部のしわの最も近位の側面から開始し、総大腿静脈を内側に配置し、大腿動脈を画面上に配置して、静脈が完全に表示されていることを確認する必要があります。さらに、ユーザーは神経(非折りたたみ性、円筒形、異方性を伴う高エコー構造)またはリンパ節(中央丘を有する非崩壊性楕円形構造;図4A)静脈用(低エコー、折りたたみ可能;図4)。彼らは、膝窩血管の表在に位置する膝窩またはベイカー嚢胞として知られる表在性の液体で満たされた無響嚢胞構造である、膝窩の見解に関する別の潜在的な共通の発見に注意する必要があります(図4C)3。最後に、ユーザーは、深部静脈が動脈に隣接して走っているのに対し、表在静脈は走っていないことに注意する必要があり、これは、上にある脂肪軟部組織の増加を考えると、予想よりも深く見つかった静脈を持つ肥満患者では特にトリッキーになる可能性があります3,16。

意味
最近の研究では、POCUS DVT検査は、放射線科で実施された包括的なDVT下肢超音波と比較して、依然として高い感度と特異性を達成することが示されています1,6。Burnsideらによるシステマティックレビューでは、従来の放射線検査と比較して、下肢DVTの集中的な救急医による超音波検査が記載されており、936人の患者を含む6件の研究が同定され、全体的な感度が0.95(95%CI = 0.87〜0.99)の有意な総合感度と0.96(95%CI = 0.87〜0.99)6が特定されました。.ただし、研究の弱点は、超音波フェローシップの訓練を受けた医師がいる学術サイトが含まれていること、患者の登録方法や臨床的特徴に関する詳細が不足していること、および結果に影響を与える可能性のあるDVTの特定の解剖学的位置に関する情報が不足していることです。さらに、腸骨静脈血栓とともに子牛静脈は圧迫されにくく、これらのDVTは通常、分析に含まれていません6。この方法を使用した将来の前向き研究は、DVT診断の感度と特異性をさらに検証し、専門家と初心者の間の評価者間の信頼性を比較することができます。

近位下肢DVTに対して焦点を絞ったPOCUSを実行する際の記載された方法の強みは、プロバイダーがDVTの診断を促進し、それによって早期治療を開始でき、合併症の発生率が低下し、患者の臨床転帰が改善されることです。さらに、検査は、重症で、長時間の検査のために放射線科に監視されずに旅行できない患者のベッドサイドで行うことができます。2ゾーンまたは3ゾーンに焦点を当てたPOCUS検査を実施することにより、プロバイダーは数分で迅速に検査を実行でき、習得が容易であるため、はるかにアクセスしやすい臨床検査になります。最後に、これにより、特に救急科の設定で患者の処分時間が改善され、放射線検査を待っている患者の最大2時間短縮が可能になります5。結論として、以前の研究における救命救急および救急医によるDVT検出の高い感度と特異性に基づいて、重症患者の血栓塞栓症の診断と管理における迅速かつ簡単なベッドサイドツールとして、焦点を絞ったPOCUS下肢DVT検査をお勧めします。

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Disclosures

ロバートジョーンズは www.emsono.com の教材ライターです。他のすべての著者は開示するものは何もありません。

Acknowledgments

著者には謝辞がありません。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine Philips n/a Used to obtain abnormal images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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医学、第192号、
近位下肢深部静脈血栓症のためのポイントオブケア超音波スクリーニング
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Theophanous, R. G., Chow, V. W., Convissar, D. L., Haskins, S. C., Jones, R. A., P. Kalagara, H. K., Bronshteyn, Y. S. Point-Of-Care Ultrasound Screening for Proximal Lower Extremity Deep Venous Thrombosis. J. Vis. Exp. (192), e64601, doi:10.3791/64601 (2023).

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