Summary
Geleneksel olarak, alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) radyoloji ile yapılan venöz dupleks ultrason ile teşhis edilir. Odaklanmış bakım noktası ultrasonunda (POCUS) uygun şekilde eğitilmiş sağlayıcılar, kritik hastalarda yüksek duyarlılık ve özgüllükle hızlı bir yatak başı muayenesi yapabilir. Bu çalışmada odaklanmış POCUS DVT alt ekstremite muayenesi için tarama tekniği tanımlanmıştır.
Abstract
Akut alt ekstremite derin ven trombozu (DVT), hayatı tehdit eden sekelleri önlemek için doğru ve erken tanı gerektiren ciddi bir vasküler hastalıktır. Renkli ve spektral Doppler'li tüm bacak kompresyon ultrasonu radyoloji ve vasküler laboratuarlarda yaygın olarak yapılırken, akut bakım ortamında bakım noktası ultrasonu (POCUS) daha yaygın hale gelmektedir. Odaklanmış POCUS konusunda uygun şekilde eğitilmiş sağlayıcılar, kritik hastalarda yüksek duyarlılık ve özgüllük ile hızlı bir yatak başı muayenesi yapabilir. Bu yazıda, alt ekstremite DVT POCUS görüntü alımı için üç bölgeli bir protokolü tanımlayarak POCUS'a basitleştirilmiş ancak doğrulanmış bir yaklaşım açıklanmaktadır. Protokol, alt ekstremitedeki altı kompresyon noktasında vasküler görüntü elde etme adımlarını açıklar. Proksimal uyluk seviyesinden başlayarak ve popliteal boşluğa distal olarak hareket eden protokol, kullanıcıyı sıkıştırma noktalarının her birinde kademeli bir şekilde yönlendirir: ortak femoral venden femoral ve derin femoral ven çatallanmasına ve son olarak popliteal vene. Ayrıca, gerçek zamanlı görüntü yakalama sırasında sağlayıcılara yardımcı olabilecek görsel bir yardım sağlanmaktadır. Bu protokolün sunulmasındaki amaç, proksimal alt ekstremite DVT muayenelerinin hastanın başucundaki POCUS kullanıcıları için daha erişilebilir ve verimli olmasına yardımcı olmaktır.
Introduction
Derin ven trombozu (DVT), ekstremitelerin derin periferik venlerinde trombüs oluşumudur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 300.000-600.000 kişiyi etkileyen yaygın ve önemli bir bulgudur1. DVT'nin pulmoner emboliye yayılması hastaların% 10-50'sinde ortaya çıkabilir ve% 10-30'luk bir mortalite oranı ile% 10-30 arasında ölümcül olabilir, bu da miyokard enfarktüsü için hastane içi mortalite 1,2,3'ten daha yüksektir. Trombüs oluşumu için risk faktörleri arasında genetik faktörlerden (ailede DVT öyküsü, faktör V Leiden, protein C veya S eksikliği), edinilmiş faktörlerden (ileri yaş, malignite, obezite, antifosfolipid antikorları ve diğerleri) ve durumsal faktörlerden (gebelik, oral kontraseptifler, son cerrahi, seyahat, travma veya hastaneye yatışlar da dahil olmak üzere uzun süreli immobilizasyon) hiperkoagüle edilebilir durumlar bulunur1.
Kritik hastalarda DVT'nin erken tanısı hasta bakımını hızlandırabilir ve pulmoner emboli, pulmoner enfarkt ve kardiyak tutulum gibi hayatı tehdit eden komplikasyonları potansiyel olarak önleyebilir 1,2,3. Pomero ve ark. tarafından yapılan sistematik bir derleme, kritik hastalarda DVT için %23.1'lik bir havuzlanmış prevalansı göstermiştir4. Alt ekstremite DVT taraması geleneksel olarak radyoloji ultrason teknisyenleri tarafından hem gri tonlamalı kompresyon ultrasonu hem de renkli / spektral Doppler dahil olmak üzere kapsamlı tüm bacak dubleks muayeneleri yaparak gerçekleştirilmiştir. Bununla birlikte, birkaç küçük veya topluluk klinik alanı, gece veya hafta sonları gibi günün belirli saatlerinde bir sonografi uzmanının doğrudan kullanılabilirliğinden yoksundur, bu nedenle hasta bakımında gecikmeye neden olur5. Daha yakın zamanlarda, akut bakım sağlayıcıları, kritik hastalarda benzer şekilde yüksek duyarlılık ve özgüllük gösteren bakım noktası ultrasonu (POCUS) odaklı görüntüleme protokollerini kullanarak proksimal alt ekstremite DVT'leri için tarama yöntemleri geliştirmişlerdir 3,4,6. Proksimal alt ekstremite DVT'leri, femoral veya popliteal venöz sistem içinde kasık, uyluk veya dizde herhangi bir yerde meydana gelen DVT'ler olarak tanımlanır. Bu kategorinin dışında kalan DVT'ler aşağıdaki lokalizasyonlardır: baldır venleri (DVT'lerin belirsiz klinik öneme sahip olduğu yerlerde) ve pelvik venler (yani, ortak, harici ve internal iliak venler), sadece konsültatif alt ekstremite venöz ultrason muayenelerinin renk ve spektral Doppler kısmı kullanılarak dolaylı olarak tespit edilebilir 2,3.
DVT'lerin tipik anatomik dağılımını anlamak, bu yatak başı muayenelerinin hızlı ve kolay yapılmasını sağlar. İlk olarak, proksimal alt ekstremite DVT'lerinin %70-99'u femoral veya popliteal bölgeleri içerir 7,8,9. İkincisi, gri tonlamalı kompresyon ultrasonu DVT'leri değerlendirmek için basit ve doğru bir yöntemdir; Bitişik bir arteri girintilemek için yeterli basınç uygulandığında, normal damarlar tamamen çökmeli, DVT barındıran damarlar ise çökmez. Bu prensipleri birleştirerek, iki bölgeli veya üç bölgeli alt ekstremite DVT POCUS muayeneleri, inguinal, uyluk ve popliteal bölgelerdeki damarların kompresyon ultrasonuna odaklanır. Bu teknikler daha önceki yoğun bakım ve acil tıp çalışmalarında klinik olarak doğrulanmış, yüksek duyarlılık (%96.1, %95 güven aralığı (GA) %90.6-98.5 ve özgüllük (%96.8, %95 GA ile %94.6-%98.1), yüksek genel tanısal doğruluk (%95)3,4,6 göstermiştir. Bununla birlikte, yazarların deneyimlerine göre, DVT POCUS sınavı, muhtemelen klinisyenlerin görüntü edinme dizisine aşina olmadıkları için, kritik hastaların bakımında büyük ölçüde az kullanılmaktadır. İlişkili görsel yardımlarla yapılan bu anlatı incelemesi, klinik bakım sırasında uygun hızlandırılmış görüntü alımında sağlayıcılara yardımcı olmak için proksimal alt ekstremite DVT'lerini taramak için bir POCUS sınavı yapmak için bir görüntü toplama protokolünü açıklamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
İnsan katılımcıları içeren çalışmalarda yapılan tüm prosedürler, Duke Üniversitesi Sağlık Sistemi kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki deklarasyonuna ve daha sonraki değişikliklerine veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundu. Protokol, aşağıdaki yayınlardan 3,10 girdiler kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Görüntüler, normal görüntüler için ve olumlu görüntüler için öğretim amacıyla yapılan rutin eğitim ultrason taramalarının bir parçası olarak, kurumsal standartlara göre önceki sözlü rıza ile yazarların kendileri üzerinde gerçekleştirilmiştir. Hastalar aşağıdaki kriterlere göre seçildi: dahil etme kriterleri: DVT'den şüphelenmek için alt ekstremite ağrısı, şişmesi veya başka bir klinik nedeni olan herhangi bir hasta; Dışlama kriterleri: popliteal veya distal femoral görünümleri eksik olabilecek alt ekstremite amputasyonu olan hastalar.
1. Dönüştürücü seçimi
- Damarların yüksek çözünürlüklü bir görüntüsünü sağlamak için DVT taraması için yüksek frekanslı doğrusal dönüştürücüyü (5-13 MHz) seçin.
NOT: Obez hastalarda veya bazen popliteal ven için, yeterli penetrasyon ve derinliğe sahip olmak için düşük frekanslı bir eğrisel (2-5 MHz) dönüştürücü ile DVT taraması gereklidir. Bununla birlikte, düşük frekanslı bir transdüsere ihtiyaç duyacak kadar zorlu hastalar genellikle bakım noktası ultrason eğitiminin kapsamı dışında kalır ve genellikle kapsamlı bir radyoloji ultrasonunu garanti eder.
2. Makine ayarları
- Derinliği, kazancı ve odağı ayarlama
- Derinliği, yukarı veya aşağı derinlik düğmesine basarak (3-6 cm arasında) ultrason ekranının ortasında 1/3 oranında hedef damarların görünmesi için ayarlayın.
- Kazancı, damarlar birkaç gri nokta içerecek ancak sağ veya sol kazanç düğmelerine basarak siyah olacak şekilde ayarlayın (MIS 0.6-0.8, TIS 0.1 arasında).
- Makine bu yeteneğe sahipse, ekrandaki kutuya tıklayarak ve düğmeyi basılı tutarken hareket ettirerek odak ışınını hedef damarların seviyesinde veya biraz altında hedefleyin ve ardından bırakın.
- Makine modunu ayarlayın. 2 boyutlu (2D) gri tonlamalı ultrason muayenesi olan B-Mode'a tıklayın. Hem sıkıştırılmamış hem de sıkıştırılmış görüntüleri elde etmek için B modunu kullanın.
NOT: B modu görüntüleri belirsizse, renkli ve spektral Doppler konusunda eğitim almış sağlayıcılar bu teknikleri eklemeyi düşünebilir, ancak klasik olarak alt ekstremite POCUS DVT protokollerine dahil edilmezler. - Optimum tarama ergonomisi için, makineyi ultrason ekranıyla ultrason probu ile doğrudan görüş hattına yerleştirin.
3. Hastanın pozisyonu
- Taramadan önce, hastanın tüm bacağını kasıklardan dize kadar maruz bırakın.
- Hastayı sırtüstü pozisyona getirin, çünkü bu ortak femoral ve femoral venlerin DVT muayenesi için ideal görünümdür. Distal damarların daha iyi görüntülenmesini ve taranmasını sağlamak için hastayı kurbağa bacağı pozisyonuna (dizler hafifçe bükülmüş halde kalçada dış rotasyon) yerleştirin.
NOT: Popliteal damarlar kurbağa bacağı pozisyonu veya dizin hafif fleksiyonu ile de değerlendirilebilir. Lateral dekübit ve eğilimli konumlandırma görselleştirmeyi iyileştirebilse de (özellikle vücut kitle indeksi daha yüksek olan hastalar için), her durumda (örneğin, kritik hastalarda veya intraoperatif olarak) uygulanabilir olmayabilir.
4. B modu tarama
- Kasık ve uyluk: Bu parçanın muayenesini gerçekleştirmek için hareket verimliliğini artırmak için ultrason dönüştürücüsünün beklenen yolunu izleyen doğrusal bir yolda hastanın cildine jel uygulayın.
- Diz: Jeli dönüştürücünün kendisine uygulayın, çünkü jelin cömert bir şekilde uygulanması tarama verimliliğini kolaylaştıracaktır.
- Transdüser oryantasyonu: Tarama sırasında yakalanan görüntülerin yapıların anatomik yönüne karşılık geldiğinden emin olmak için transdüseri enine bir konuma getirin, oryantasyon işaretleyicisi hastanın sağ tarafına doğru yönlendirilir.
- Damarı kısa eksenli bir görünümde görselleştirmek için probu damarın yoluna dik olarak yerleştirin. Venöz yapıyı ekranda ortalayın. Belirsiz vakalarda, probu 90° döndürerek uzun eksenli görüntüleme ekleyin, böylece işaretleyici hastanın kafasına doğru işaret eder.
5. Tarama ve sıkıştırma tekniği
- Kompresyon sekansı: Kasık kırışıklığına hemen kaudal taramaya başlayın, aşağı doğru sıkıştırma ile distal olarak sıralı olarak ilerleyin ve ardından Şekil 1 3,10'da gösterildiği gibi her noktada serbest bırakın.
- Tüm damar çökecek şekilde sıkıştırın, ön duvar arka duvara dokunurken, arter pulsatil kalır. Her kompresyon arasında dinlenme yüzeyi basıncı uygulamayın, çünkü damarların görselleştirilmesini gizleyebilir. Damar, bitişik bir arteri girintilemek için dönüştürücü ile yeterli basınç uygulandığında tamamen çökmelidir.
- Save Clip'e tıklayın ve kasık bağının hemen altındaki ortak femoral ven (CFV) ve femoral arterde (FA) sıkıştırın ve bırakın.
- Probu distal olarak yaklaşık 1 cm kaydırın ve büyük safen veninin (GSV) alımında CFV ve FA'da aynı sıkıştırma ve serbest bırakma tekniğini kaydedin.
- Save Clip'i (Klipsi Kaydet) tıklayın, ardından FA'nın yüzeysel femoral artere (SFA) ve derin femoral artere (DFA) çatallanmasıyla CFV'deki probu sıkıştırın ve serbest bırakın. SFA ve DFA arasında, tipik olarak lateralden mediale CFV'ye boşalan bir lateral perforatör ven olacaktır. Hem lateral perforatör venin hem de GSV'nin sıkıştırılabilir olduğundan emin olun.
NOT: Bunlar yüzeysel damarlar olmasına rağmen, bu bölgelerdeki pıhtılar embolize olma potansiyeline sahiptir ve DVT'lerin neden olduğu gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlarla sonuçlanır. - Klibi Kaydet'i tıklatın, ardından CFV'deki probu sıkıştırın ve CFV'nin femoral ven (FV) ve derin femoral ven (DFV) içine çatallanmasında serbest bırakın.
- Klibi Kaydet'i tıklayın, sonra dizin arkasındaki popliteal damardaki probu sıkıştırın ve CFV'de serbest bırakın.
- 1-5 noktalarının tümü ( Şekil 1'de olduğu gibi) tamamen sıkıştırılabilir olduğunda, FV'yi uyluk boyunca proksimal ila distal, ven adduktör kanalında kaybolana kadar tarayın. Bu tarama işlemi sırasında, damarı yaklaşık olarak her 1-2 cm'de bir sıkıştırmaya çalışın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bu yazıda, başlangıçta DVT şüphesi olan hastalarda proksimal alt ekstremite DVT POCUS'un yorumlanması anlatılmaktadır.
Ekteki Şekil 2, sol ve sağ alt ekstremitelerde DVT için negatif POCUS ultrason görüntülerini göstermektedir ve Şekil 1'de gösterildiği gibi (uyluktan dize) proksimal ila distal damarlardan çok noktalı kompresyon ile. Negatif bir DVT çalışmasında, damarlar tamamen katlanabilir, ön duvar tüm bölgelerde kompresyon ultrasonu sırasında arka duvara dokunur. Pıhtı için klinik ön test olasılığı düşük olan hastalarda, bu çalışma proksimal DVT'yi ekarte etmek için yüksek duyarlılık (>% 95) ve yüksek negatif prediktif değere sahiptir ve 3 aylık takip oranları %0.5.511,12'dir. DVT POCUS muayenesi negatif olan DVT için orta ila yüksek riskli hastalar için, 1 hafta sonra tekrar test edildiğinde yaklaşık% 2'sinde pozitif bir proksimal DVT vardır, bu da tüm bacak kompresyon ultrasonuna kıyasla benzer (hem POCUS hem de tüm bacak kompresyon ultrasonu için% 1-2 oranı)11,12.
Pozitif bir DVT çalışmasında, proksimal ven POCUS hem doğrudan bir trombüsü görselleştirebilir hem de tıkayıcı olmayan bir trombüsün tanı koyduğu proksimal venlerin (CFV, FV veya PV) sıkıştırılamazlığını tespit edebilir (Şekil 3). FV'de renk akışını kullanarak büyütme gibi ek teknikler,11,12'yi doğrudan görselleştirmek zor olan bir buzağı damarındaki trombüsün tespit edilmesine yardımcı olabilir. Son olarak, proksimal DVT POCUS, tüm bacak kompresyon ultrasonundan (15-20 dakikaya kıyasla yaklaşık 5 dakika) daha hızlıdır ve önceki çalışmalara dayanarak operatöre daha az bağımlıdır11,12.
DVT muayenesi pozitif olan hastalar, hasta ve primer doktoru ile görüşülerek risk ve yararları belirlendikten sonra antikoagülasyon tedavisine başlanmalıdır. Antikoagülasyon seçimi trombüsün derecesine bağlıdır, komorbiditeler ve bu protokolde derinlemesine tartışılamayan diğer faktörler11,12. Tanısal olmayan muayeneler, seri ultrason testi tamamlanana kadar ertelenen ön test olasılığına ve antikoagülasyon tedavisine göre yönetilebilir11,12.
Şekil 1: Sol bacak damar anatomisi. Femur ve popliteal venlerde proksimal (1) ila distal (5-6) arasında bakım noktası ultrason kompresyon noktaları. Efsane: 1. Ortak femoral ven (CFV), ortak femoral arter (CFA), 2. Büyük safen ven (GSV), ortak femoral ven ve arter (CFV, CFA), 3. Ortak femoral ven (CFV), yüzeysel ve derin femoral arter (SFA, DFA), 4. Femoral ven (FV), derin femoral ven (DFV), yüzeysel ve derin femoral arterler (SFA, DFA), popliteal ven ve arter (PV, PA), 6. Femoral arter ve ven (FA, FV). Şekil, www.countbackwardsfrom10.com'dan yazarın (DC) izniyle yeniden basılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Transvers görünümlerde negatif alt ekstremite DVT örnekleri. (A) Sol ortak femur damarlarında kompresyon noktası 1. CFV, proksimal uyluk seviyesinde FA'ya medialdir, kasık kıvrımından hemen daha düşüktür (bakınız Video 1). (B) Sol büyük safen damarındaki sıkıştırma noktası 2. Büyük safen ven (GSV), CFV'nin medial yönüne akan yüzeysel bir damardır (bakınız Video 2). (C) Sol ortak femoral arter bifurkasyonunda kompresyon noktası 3. CFV medial olarak devam ederken, CFA SFA ve DFA'ya çatallanır (bakınız Video 3). (D) Sol femoral ve derin venlerde kompresyon noktası 4. CFV, FV ve DFV'ye çatallanır. Bu, medial uylukta adduktör kanala kadar, medial dizin sadece proksimalinde takip edilebilir (bakınız Video 4). (E) Sol popliteal damarlarda sıkıştırma noktası 5. Femur damarları derin ve femur altından arka uyluk ve diz bölgesine geçtikten sonra, popliteal artere yüzeysel olan PV olarak yeniden ortaya çıkarlar (PA; bakınız Video 5). (F) Sol femoral vende kompresyon noktası 6. Probu medial distal uyluğa kadar diz sadece proksimal olarak hareket ettiren FV şimdi FA'nın derinliklerinde yatmaktadır (Video 6'ya bakınız). (G-L) Sağ bacaktaki 1-6 sıkıştırma noktalarının enine görünümleri. Sağ alt ekstremitede DVT için benzer negatif POCUS ultrason görüntüleri (bakınız Video 7-12). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Pozitif alt ekstremite DVT örnekleri. Alt ekstremitelerde DVT için pozitif POCUS ultrason görüntüleri, Şekil 1'de gösterildiği gibi proksimal ila distal arasında çok noktalı kompresyon ile (uyluktan dize). (A) Sağ ortak femoral vende pozitif trombüsün transvers görünümü (bakınız Video 13). (B) Sol ortak femoral vende pozitif trombüsün transvers görünümü (bakınız Video 14). (C) Arteriyel bifurkasyonda sol ortak femoral vende pozitif trombüsün transvers görünümü (bakınız Video 15). (D) Ortak femoral ven bifurkasyonunda pozitif trombüsün uzunlamasına görünümü. CFV çatallanmasının bu uzun eksenli hareketsiz görüntüsü bir DVT (artı işaretleri arasındaki alan) gösterir: FV ve CFV arasındaki bağlantıyı kısmen tıkayan bir yankı yoğunluğu. Ortak femoral ven (CFV), femoral ven (FV) ve derin femoral ven (DFV) içine dallanır. Bu, medial uylukta adduktör kanala kadar, medial dizin sadece proksimalinde takip edilebilir. (E) Popliteal vende pozitif trombüsün enine görünümü (bakınız Video 16). (F) Sol femoral vende pozitif trombüsün enine görünümü (bakınız Video 17). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: DVT'nin doğru tanımlanması için sorun giderme . (A) Kasık lenf nodu ile enine görünüm. Bu hareketsiz görüntünün yüzeysel kısmı, DVT ile karıştırılabilecek bir şeyi göstermektedir: lenfadenopati. Lenf düğümleri DVT'den ayırt edilebilir, çünkü kısa bir kraniyal ve kaudal dereceye sahiptirler, oysa DVT'ler venöz sistemin geri kalanıyla her iki yönde de bitişiktir3. (B) Ortak femoral ven bifurkasyonunun uzunlamasına görünümü. Durağan görüntü, sağ CFV'nin FV ve DFV'ye çatallanmasını göstermektedir. Görüntü, potansiyel olarak DVT ile karıştırılabilecek iki bulguyu göstermektedir: spontan eko kontrastı (SEC) ve bir venöz kapak. SEC, yavaş akış durumunda kan içeren herhangi bir damarın lümeninde görülebilen dönen bir desene sahip duman benzeri bir fenomendir (Video 18). SEC, staz ve muhtemelen daha yüksek DVT riski göstermesine rağmen, incelenen damar tamamen sıkıştırılabilirse, muayene sırasında ve yerinde DVT yoktur. Venöz kapakçıklar (bu görüntülerde FV'de görülenler gibi), döngüsel olarak açılan ve kapanan damarlarda görülen ince filamentlerdir, oysa DVT'ler Video 183'te görüldüğü gibi çok daha kalın ve daha küreseldir. (C) Bir Baker kistinin popliteal damarlara yüzeysel enine ve uzunlamasına görünümleri. Eşleştirilmiş iki görüntü, popliteal DVT ile karıştırılabilecek bir şeyin sagital (SAG) ve enine (TRV) görünümlerini göstermektedir: bir Baker kisti. Bir Baker kisti, dizin arkasında gelişen sıvı dolu bir kisttir. Bir DVT'den sonografik olarak aşağıdaki özellik takımyıldızı ile ayırt edilir: (i) venöz sistemle kraniyal veya kaudal olarak bitişik değildir; (ii) diz ekleminin arkasıyla bitişik, bazen virgül noktalama işareti3'ün görsel görünümünü yaratan. (D) Bir gastroknemius kas yırtığının uzunlamasına görünümü. Bu hareketsiz görüntü, baldır damarının derinliklerinde bir kas yırtığını göstermektedir. Bir damara bitişik bir kas yırtığının kısmen tıkayıcı bir DVT'den ayırt edilmesi, özellikle kas şişmesi damarı etkiliyorsa, zor olabilir. DVT için POCUS bulguları belirsiz ise, konsültatif ultrasonografi için bir sevk düşünülmelidir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Video 1: Sol ortak femur damarlarında sıkıştırma noktası 1. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 2: Sol büyük safen damarında sıkıştırma noktası 2. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 3: Sol ortak femoral arter bifurkasyonunda kompresyon noktası 3. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 4: Sol femoral ve derin venlerde kompresyon noktası 4. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 5: Sol popliteal damarlarda sıkıştırma noktası 5. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 6: Sol femoral vende kompresyon noktası 6. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 7-12: Sağ bacaktaki 1-6 sıkıştırma noktalarının enine görünümleri. Sağ alt ekstremitede DVT için benzer negatif POCUS ultrason görüntüleri. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 13: Sağ ortak femoral vende pozitif trombüsün enine görünümü. Sağ CFV (ekranın sağ tarafı) DVT'nin iki özelliğini gösterir: (1) damar lümeninde görülebilen eko yoğunluğu ve (2) damar, bitişik femoral arteri girintilemek için yeterli basınçla sıkıştırılamaz. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 14: Sol ortak femoral vende pozitif trombüsün transvers görünümü. GSV seviyesindeki sol CFV (ekranın sol tarafı) DVT'nin iki özelliğini gösterir: (1) damar lümeninde görülebilen eko yoğunluğu ve (2) damar, bitişik femoral arteri girintilemek için yeterli basınçla sıkıştırılamaz. DVT, GSV'ye uzanıyor gibi görünüyor. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 15: Arteriyel bifurkasyonda sol ortak femoral vende pozitif trombüsün transvers görünümü. CFA bifurkasyon seviyesindeki sol CFV (ekranın ortasındaki pulsatil olmayan büyük daire) sıkıştırılabilirlik göstermezken, bitişik arterler prob basıncı ile girintilendirilmektedir. CFV medial olarak devam ederken, CFA SFA ve DFA'ya dallanır. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 16: Popliteal vende pozitif trombüsün enine görünümü. Sağ PV (ekranın ortası) DVT'nin iki özelliğini gösterir: (1) damar lümeninde görülebilen eko yoğunluğu ve (2) damar, bitişik popliteal arteri girintilemek için yeterli basınçla sıkıştırılamaz. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 17: Sol femoral vende pozitif trombüsün transvers görünümü. Sol FV (ekranın ortası) DVT'nin iki özelliğini gösterir: (1) ven lümeninde görülebilen eko yoğunluğu ve (2) damar, bitişik femoral arteri girintilemek için yeterli basınçla sıkıştırılamaz. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Video 18: Venöz kapak ve lümende görüldüğü gibi SEC. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venöz tromboembolizm, Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 300.000-600.000 kişiyi etkileyen, pulmoner emboli de dahil olmak üzere ciddi komplikasyonlarla sonuçlanan yaygın bir hastalıktır. Bu hastalarda mortalite oranları %10-%30 arasında değişmektedir2,3,4. Çalışmalar, DVT tanısında sürekli olarak önemli gecikmeler bulmuştur; 70 tıp merkezinde 1.152 hastanın prospektif bir çalışması, akut DVT13 tanısı alan hastaların% 21'inde 1 haftadan fazla bir gecikme olduğunu belirlemiştir. Proksimal DVT'li ardışık 76 hastanın bir başka prospektif gözlemsel çalışmasında, semptom başlangıcından antikoagülasyonun başlamasına kadar ortalama gecikme 12.9 gün idi ve rekanalizasyonun tamamlanması için artan süre ve eksik rekanalizasyon oranlarının artması ile korelasyongösterdi 14. Bu nedenle, hızlandırılmış tanı ve tedaviye yol açan protokollerin önemli klinik etkileri olabilir 4,15.
Protokoldeki kritik adımlar
Proksimal alt ekstremite DVT'lerinin %70-99'u bacağın femoral ve/veya popliteal bölgelerinde bazı bulgulara sahip olduğundan, herhangi bir alt ekstremite DVT POCUS muayenesinin çekirdeği bu iki tarama bölgesi 7,8,9'a odaklanır. En basit iki bölgeli alt ekstremite DVT POCUS muayenesi sıkıştırılabilirliği sadece iki noktada değerlendirir: ortak femoral ven (CFV) ve popliteal ven. Geleneksel olarak, YBÜ, ED ve yatan hasta servislerindeki kritik hastalarda çok iyi performans gösterir ve önceki çalışmalarda proksimal DVT için% 100 duyarlılıkgösterir 16,17. Bu nedenle, alt ekstremite DVT 16,17,18'in değerlendirilmesi için2015 Yoğun Bakım Tıbbı Koleji kılavuzlarına göre önerilen sınav olmuştur. Bununla birlikte, ayaktan hastalarda trombüsün dağılımı, önceki çalışmalarda belirtildiği gibi daha düşük duyarlılık oranları ile farklı olabilir; Bu nedenle, bu muayene bu hasta popülasyonu16,19'da dikkatle yapılmalıdır.
Buna karşılık, iki bölgeli POCUS DVT incelemesinin daha kapsamlı bir versiyonu, CFV ve popliteal ven görünümleri üzerinde, üç ek sıkıştırma noktası ile genişler (Şekil 1): CFV, kasık ligamentine sadece kaudal fakat büyük safen alımına kraniyal; CFA'nın SFA ve DFA'ya çatallanmasındaki CFV; ve CFV'nin FV ve DFV'ye çatallanması.
Kasık ve diz ile ilgili ilk iki bölgeli muayene negatifse, üçüncü bir bölge eklenebilir: uyluk. Spesifik olarak, ultrason probu, uyluk boyunca femoral veni uylukta mümkün olduğunca distal olarak 1-2 cm ilerlemelerde taramak, sıkıştırılamayan damarları veya görünür bir trombüs aramak için kullanılabilir. Böylece üç bölgeli POCUS muayenesi, femur damarlarına izole edilen DVT'leri tespit edebilerek iki bölgeli muayenenin duyarlılığını arttırır. Örneğin, acil servis hastalarında yapılan bir çalışmada, CFV ve PV7 dışındaki damarlarda izole DVT'nin% 6.3'lük bir oranı gösterilmiştir. Bu nedenle, yazarlar bu üç bölgeli yöntemi 3,7,16 önermektedir. Son olarak, aşağıdakilerden herhangi biri gibi ek yardımcı teknikler yardımcı olabilir:
1. Belirsiz bulgular: Kısa eksenli görünümde, sıkıştırmadan önce herhangi bir belirsiz bulgu görülürse, aşağıdakilerden birini veya her ikisini birden yapmayı, kısa eksenli anormalliğin her üç uzamsal boyutta da (gerçek bir çalışma içi yapıyla tutarlı) yer kaplayıp kaplamadığını veya yalnızca kısa eksenli görünümlerde (bir eseri düşündürücü) var olup olmadığını görmek için damarın uzun eksenli bir görünümünü elde etmeyi düşünebilirsiniz; ekojenik yapının Doppler akışını bozup bozmadığını görmek için renkli Doppler eklemek.
2. CFV'nin nabız dalgası Doppler'i: Solunum varyasyonunun tamamen yokluğu, yatak başı ultrasonunda doğrudan görülemeyen pelvik / iliak damarlarda olduğu gibi daha proksimal DVT'leri düşündürmektedir.
3. Büyütme: Probu CFV üzerinde tutarken ve buzağı ile CFV arasında bir trombüs olup olmadığını değerlendirmek için artan nabız dalgası Doppler hızları ararken baldırı sıkabilirsiniz.
Sınırlamalar ve sorun giderme
İlk olarak, hasta konumlandırma anahtardır. Sırtüstü yatarken ideal hasta pozisyonu, bacağın kalçada dış rotasyonla kurbağa bacağı pozisyonuna bükülmesini ve dizin daha iyi damar görselleştirmesi için 90 ° 'den daha az bükülmesini içerir. Diğer tarama seçenekleri, hastayı lateral dekübite diz hafifçe bükülmüş veya bükülmüş bir diz tutmak için ayak bileğinin altında bir havlu rulosu ile eğilimli olarak yerleştirmeyi içerir. Hastayı hafif ters Trendelenburg'a yerleştirmek venöz basıncı arttırır ve böylece damarların görselleştirilmesini iyileştirir, ancak kompresyonu daha zor hale getirir3. Daha sonra, ultrason kullanıcısı, ekranın ortasındaki damarla en iyi kalitede görüntüler elde etmek için makine ayarlarını uygun derinlik ve kazançla optimize etmelidir. Kullanıcı, probun cilde dik olduğundan emin olmalıdır, böylece ultrason ışınları damarı bir açıyla geçmez, bu da yanlış bir pozitif tarama oluşturabilir. Kullanıcı, damarın çökmesine ve görünmemesine neden olan dinlenme basıncı uygulamamaya dikkat etmelidir. Ayrıca, sıkıştırılabilirliği değerlendirirken, kullanıcı damarın ön ve arka duvarlara temas ederek tamamen sıkıştığından emin olmalıdır, çünkü bir trombüs damarın sadece kısmi sıkışmasına neden olabilir ve bitişik arterin pulsatil olduğunu ve basınç3 ile girintili çıkıntı yaptığını belirtmelidir. Muayene, inguinal kırışıklıkta en proksimal açıdan başlamalı, damarların tam olarak görüntülenmesini sağlamak için ortak femoral ven medial olarak konumlandırılmalı ve femoral arter lateral ekranda görülmelidir. Ayrıca, kullanıcı sinirleri (katlanamayan, silindirik, hiperekoik yapıları anizotropi ile) veya lenf düğümlerini (merkezi bir hiluma sahip katlanamayan eliptik yapılar; Şekil 4A) damarlar için (hipoekoik, katlanabilir; Şekil 4). Popliteal görünümlerde bir başka potansiyel ortak bulgunun farkında olmalıdırlar, bu da popliteal damarlara yüzeysel olarak yerleştirilmiş popliteal veya Baker kisti olarak bilinen yüzeysel sıvı dolu anekoik kistik bir yapıdır (Şekil 4C)3. Son olarak, kullanıcı derin damarların arterlere bitişik olarak çalıştığını, yüzeysel damarların ise çalışmadığını, bunun da artan yağ yumuşak dokusu 3,16 göz önüne alındığında beklenenden daha derin bulunan damarları olan obez hastalarda özellikle zor olabileceğini not etmelidir.
Mana
Son zamanlarda yapılan çalışmalar, bir POCUS DVT muayenesinin, radyoloji ile yapılan kapsamlı DVT alt ekstremite ultrasonu 1,6 ile karşılaştırıldığında hala yüksek duyarlılık ve özgüllük sağladığını göstermektedir. Burnside ve ark. tarafından yapılan sistematik bir derlemede, geleneksel radyoloji ile yapılan incelemelere kıyasla alt ekstremite DVT'sinin odaklanmış acil hekim tarafından gerçekleştirilen ultrasonografisi, 0.95 (%95 GA = 0.87 ila 0.99) ve özgüllük 0.96 (%95 GA = 0.87 ila 0.99)6 gösteren 936 hastayı içeren altı çalışmayı tanımlamıştır. . Bununla birlikte, çalışma zayıflıkları, ultrason bursu ile eğitilmiş doktorlara sahip akademik sitelerin dahil edilmesi, hasta kayıt yöntemleri veya klinik özellikleri ile ilgili ayrıntıların bulunmaması ve DVT'nin spesifik anatomik konumu hakkında bilgi eksikliğidir ve bu da sonuçları etkileyebilir. Ayrıca, iliak ven trombüsü ile birlikte buzağı venleri daha az kolay sıkıştırılır ve bu DVT'ler tipik olarak analize dahil edilmez6. Bu yöntemi kullanan gelecekteki prospektif çalışmalar, DVT tanısının duyarlılığını ve özgüllüğünü daha da doğrulayabilir ve uzman ve acemi kullanıcılar arasındaki değerlendiriciler arası güvenilirliği karşılaştırabilir.
Proksimal alt ekstremite DVT için odaklanmış POCUS'un uygulanmasında tarif edilen yöntemin güçlü yönleri, sağlayıcıların DVT tanısını hızlandırabilmesi ve böylece potansiyel olarak azalmış komplikasyon oranları ve iyileştirilmiş hasta klinik sonuçları ile daha erken tedaviyi başlatabilmesidir. Ayrıca kritik derecede hasta olan ve uzun bir muayene için radyolojiye gözetimsiz seyahat edemeyen hastalarda muayene yatak başında yapılabilir. İki bölgeli veya üç bölgeli odaklı bir POCUS sınavı gerçekleştirerek, sağlayıcılar sınavı dakikalar içinde hızlı bir şekilde gerçekleştirebilir ve öğrenmesi kolaydır, böylece çok daha erişilebilir bir klinik muayene haline gelir. Son olarak, bu, özellikle acil servis ortamlarında, radyoloji çalışmasını bekleyen hastalar için 2 saate kadar bir azalma ile hasta bırakma sürelerini iyileştirebilir5. Sonuç olarak, daha önceki çalışmalarda yoğun bakım ve acil tıp hekimleri tarafından DVT tespitinin yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü esas alınarak, kritik hastalarda tromboemboli tanı ve tedavisinde hızlı ve basit bir yatak başı aracı olarak odaklanmış POCUS alt ekstremite DVT muayenesini öneriyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Robert Jones, www.emsono.com için bir eğitim materyali yazarıdır. Diğer tüm yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Yazarların herhangi bir kabulü yoktur.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C.
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G.
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
