Summary
Traditionnellement, la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est diagnostiquée par échographie duplex veineuse réalisée par radiologie. Les fournisseurs adéquatement formés à l’échographie ciblée au point de service (POCUS) peuvent effectuer un examen rapide au chevet du patient avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients gravement malades. Nous décrivons la technique de balayage pour l’examen focalisé des membres inférieurs POCUS DVT.
Abstract
La thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë des membres inférieurs est un trouble vasculaire grave qui nécessite un diagnostic précis et précoce pour prévenir les séquelles potentiellement mortelles. Alors que l’échographie par compression de la jambe entière avec Doppler couleur et spectral est couramment effectuée dans les laboratoires de radiologie et vasculaires, l’échographie au point de service (POCUS) devient de plus en plus courante dans le cadre des soins actifs. Les prestataires correctement formés aux POCUS ciblés peuvent effectuer un examen rapide au chevet du patient avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients gravement malades. Cet article décrit une approche simplifiée mais validée du POCUS en décrivant un protocole à trois zones pour l’acquisition d’images POCUS des membres inférieurs de la TVP. Le protocole explique les étapes de l’obtention d’images vasculaires à six points de compression dans le membre inférieur. Commençant au niveau de la cuisse proximale et se déplaçant distalement vers l’espace poplité, le protocole guide l’utilisateur à travers chacun des points de compression de manière progressive: de la veine fémorale commune à la bifurcation de la veine fémorale et fémorale profonde, et, enfin, à la veine poplitée. De plus, une aide visuelle est fournie qui peut aider les fournisseurs lors de l’acquisition d’images en temps réel. L’objectif de la présentation de ce protocole est d’aider à rendre les examens de TVP des membres inférieurs proximaux plus accessibles et efficaces pour les utilisateurs de POCUS au chevet du patient.
Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d’un thrombus dans les veines périphériques profondes des extrémités. Il s’agit d’une découverte courante et importante, affectant environ 300 000 à 600 000 personnes aux États-Unis chaque année1. La propagation de la TVP dans une embolie pulmonaire peut survenir chez 10% à 50% des patients et peut être mortelle, avec un taux de mortalité de 10% à 30%, ce qui est supérieur à la mortalité hospitalière pour infarctus du myocarde 1,2,3. Les facteurs de risque de formation de thrombus comprennent les états hypercoagulables dus à des facteurs génétiques (antécédents familiaux de TVP, facteur V Leiden, déficit en protéines C ou S), à des facteurs acquis (âge avancé, malignité, obésité, anticorps antiphospholipides et autres) et à des facteurs situationnels (grossesse, contraceptifs oraux, chirurgie récente, voyage, traumatisme ou immobilisation prolongée, y compris à la suite d’hospitalisations)1.
Le diagnostic précoce de la TVP chez les patients gravement malades peut accélérer les soins aux patients et potentiellement prévenir des complications potentiellement mortelles telles que l’embolie pulmonaire, l’infarctus pulmonaire et l’atteinte cardiaque 1,2,3. Une revue systématique de Pomero et al. a montré une prévalence combinée de 23,1% pour la TVP chez les patients gravement malades4. Le dépistage de la TVP des membres inférieurs est traditionnellement effectué par des techniciens en échographie radiologique effectuant des examens complets du duplex sur toute la jambe, y compris l’échographie par compression en niveaux de gris et le Doppler couleur / spectral. Cependant, plusieurs sites cliniques plus petits ou communautaires n’ont pas la disponibilité directe d’un échographiste à certains moments de la journée, comme la nuit ou la fin de semaine, ce qui crée un retard dans les soins aux patients5. Plus récemment, les fournisseurs de soins actifs ont mis au point des méthodes de dépistage des TVP des membres inférieurs proximaux à l’aide de protocoles d’imagerie axés sur l’échographie au point de service (POCUS), qui démontrent une sensibilité et une spécificité tout aussi élevées chez les patients gravement malades 3,4,6. Les TVP proximales des membres inférieurs sont définies comme des TVP survenant n’importe où dans l’aine, la cuisse ou le genou dans le système veineux fémoral ou poplité. Ne relèvent pas de cette catégorie les TVP aux endroits suivants : les veines du mollet (où les TVP ont une signification clinique incertaine) et les veines pelviennes (c.-à-d. les veines iliaques communes, externes et internes), qui ne sont détectables qu’indirectement à l’aide de la partie Doppler couleur et spectrale des échographies veineuses consultatives des membres inférieurs 2,3.
Comprendre la distribution anatomique typique des TVP rend la réalisation de ces examens au chevet du patient rapide et facile. Premièrement, 70 % à 99 % des TVP des membres inférieurs proximaux impliquent les régions fémorales ou poplitées 7,8,9. Deuxièmement, l’échographie par compression en niveaux de gris est une méthode simple et précise pour évaluer les TVP; lorsqu’une pression suffisante est appliquée pour indenter une artère adjacente, les veines normales devraient s’effondrer complètement, alors que les veines abritant une TVP ne le feront pas. En combinant ces principes, les examens POCUS des membres inférieurs à deux ou trois zones sont centrés sur l’échographie de compression des veines des zones inguinales, de la cuisse et poplitées. Ces techniques ont été validées cliniquement dans des études antérieures en soins intensifs et en médecine d’urgence, démontrant une sensibilité élevée (96,1 %, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 90,6 % à 98,5 %) et une spécificité (96,8 %, avec un IC à 95 % de 94,6 % à 98,1 %), avec une précision diagnostique globale élevée (95 %)3,4,6. Cependant, selon l’expérience des auteurs, l’examen POCUS de TVP reste largement sous-utilisé dans les soins aux patients gravement malades, peut-être parce que les cliniciens ne sont pas familiers avec la séquence d’acquisition d’images. Cette revue narrative avec les aides visuelles associées décrit un protocole d’acquisition d’images pour effectuer un examen POCUS afin de dépister les TVP des membres inférieurs proximaux afin d’aider les fournisseurs à acquérir rapidement des images pendant les soins cliniques.
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Protocol
Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel du système de santé de l’Université Duke et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Le protocole a été réalisé à l’aide des contributions des publications suivantes 3,10. Les images ont été réalisées sur les auteurs eux-mêmes pour des images normales et dans le cadre d’échographies éducatives de routine effectuées à des fins d’enseignement pour les images positives, avec un consentement verbal préalable conformément aux normes institutionnelles. Les patients ont été sélectionnés en fonction des critères suivants : critères d’inclusion : tout patient souffrant de douleur, d’enflure ou d’une autre raison clinique de soupçonner une TVP ; Critères d’exclusion: Patients amputés d’un membre inférieur qui peuvent ne pas avoir les vues fémorales poplitées ou distales.
1. Sélection du transducteur
- Sélectionnez le transducteur linéaire haute fréquence (5-13 MHz) pour la scintigraphie DVT afin d’assurer une image haute résolution des veines.
REMARQUE: Chez les patients obèses ou, occasionnellement, pour la veine poplitée, la TVP avec un transducteur curviligne basse fréquence (2-5 MHz) est nécessaire pour avoir une pénétration et une profondeur adéquates. Cependant, les patients suffisamment difficiles pour avoir besoin d’un transducteur à basse fréquence ne relèvent généralement pas de la portée de la formation en échographie au point de service et justifient généralement une échographie radiologique complète.
2. Paramètres de la machine
- Réglage de la profondeur, du gain et de la mise au point
- Réglez la profondeur de sorte que les vaisseaux cibles apparaissent au milieu 1/3 de l’écran à ultrasons en appuyant sur le bouton de profondeur haut ou bas (entre 3 et 6 cm).
- Réglez le gain de manière à ce que les vaisseaux contiennent quelques taches de gris mais soient autrement noirs en appuyant sur les boutons de gain droit ou gauche (MIS entre 0,6 et 0,8, TIS 0,1).
- Si la machine en a la capacité, dirigez le faisceau de focalisation vers ou légèrement au-dessous du niveau des navires cibles en cliquant sur la case à l’écran et en la déplaçant tout en maintenant le bouton enfoncé, puis relâchez.
- Définissez le mode machine. Cliquez sur B-Mode, qui est un examen échographique en niveaux de gris en 2 dimensions (2D). Utilisez le mode B pour obtenir les images non compressées et compressées.
REMARQUE: Si les images en mode B sont ambiguës, les fournisseurs formés au Doppler couleur et spectral peuvent envisager d’ajouter ces techniques, mais elles ne sont pas classiquement incluses dans les protocoles POCUS DVT des membres inférieurs. - Pour une ergonomie de numérisation optimale, placez la machine avec l’écran à ultrasons en visibilité directe avec la sonde à ultrasons.
3. Position du patient
- Avant de numériser, exposez toute la jambe du patient, de l’aine au genou.
- Placez le patient en décubitus dorsal, car c’est la vue idéale pour l’examen de la TVP des veines fémorales et fémorales communes. Placez le patient en position de cuisse de grenouille (rotation externe à la hanche avec les genoux légèrement pliés) pour permettre une meilleure visualisation et un meilleur balayage des veines distales.
REMARQUE: Les veines poplitées peuvent également être évaluées avec une position de cuisse de grenouille ou avec une légère flexion du genou. Bien que le décubitus latéral et le positionnement couché sur le ventre puissent améliorer la visualisation (en particulier chez les patients ayant un indice de masse corporelle plus élevé), ils peuvent ne pas être réalisables dans toutes les situations (par exemple, chez les patients gravement malades ou en peropératoire).
4. Balayage en mode B
- Aine et cuisse: Appliquer le gel sur la peau du patient dans un chemin linéaire qui trace le chemin attendu du transducteur à ultrasons pour augmenter l’efficacité du mouvement pour effectuer l’examen de cette partie.
- Genou: Appliquez du gel sur le transducteur lui-même, car une application généreuse de gel facilitera l’efficacité de la numérisation.
- Orientation du transducteur : Placez le transducteur dans une position transversale avec le marqueur d’orientation dirigé vers le côté droit du patient pour vous assurer que les images capturées pendant la numérisation correspondent à la direction anatomique des structures.
- Placez la sonde perpendiculairement au trajet de la veine pour visualiser la veine dans une vue à axe court. Centrez la structure veineuse sur l’écran. Ajoutez l’imagerie à axe long dans les cas ambigus en tournant la sonde de 90° de sorte que le marqueur pointe vers la tête du patient.
5. Technique de numérisation et de compression
- Séquence de compression : Commencer à balayer immédiatement la caudale jusqu’au pli inguinal, progresser de manière distale séquentielle avec compression vers le bas, puis relâcher en chaque point comme illustré à la Figure 1 3,10.
- Comprimez de telle sorte que toute la veine s’effondre, la paroi antérieure touchant la paroi postérieure, tandis que l’artère reste pulsatile. N’appliquez pas de pression superficielle au repos entre chaque compression, car cela pourrait obscurcir la visualisation des veines. La veine doit s’effondrer complètement lorsqu’une pression suffisante est appliquée avec le transducteur pour indenter une artère adjacente.
- Cliquez sur Enregistrer le clip et compressez, puis relâchez au niveau de la veine fémorale commune (CFV) et de l’artère fémorale (FA) juste en dessous du ligament inguinal.
- Faites glisser la sonde distale d’environ 1 cm et notez la même technique de compression et de relâchement au CFV et au FA à l’entrée de la grande veine saphène (GSV).
- Cliquez sur Enregistrer le clip, puis compressez et relâchez la sonde au niveau du CFV lors de la bifurcation de l’AF dans l’artère fémorale superficielle (AFS) et l’artère fémorale profonde (AFD). Entre la SFA et la DFA, il y aura généralement une veine perforatrice latérale qui s’écoule du côté à la médiale dans le CFV. Assurez-vous que la veine perforatrice latérale et le GSV sont compressibles.
REMARQUE: Bien qu’il s’agisse de veines superficielles, les caillots à ces endroits ont le potentiel de s’emboliser, entraînant les mêmes complications potentiellement mortelles que celles causées par les TVP. - Cliquez sur Enregistrer le clip, puis compressez et relâchez la sonde au niveau du CFV lors de la bifurcation du CFV dans la veine fémorale (FV) et la veine fémorale profonde (DFV).
- Cliquez sur Enregistrer le clip, puis compressez et relâchez la sonde au niveau du CFV au niveau de la veine poplitée derrière le genou.
- Une fois que les points 1 à 5 (comme dans la figure 1) sont tous entièrement compressibles, balayez le FV le long de la cuisse de proximale à distale jusqu’à ce que la veine disparaisse dans le canal adducteur. Au cours de ce processus de balayage, essayez de comprimer la veine environ tous les 1-2 cm.
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Representative Results
Nous décrivons l’interprétation de la TVP des membres inférieurs proximaux chez les patients présentant une suspicion initiale de TVP.
La figure 2 ci-jointe montre des images échographiques POCUS négatives pour la TVP dans les membres inférieurs gauche et droit, avec une compression multipoint des veines proximales aux veines distales, comme le montre la figure 1 (de la cuisse au genou). Dans une étude négative de TVP, les veines sont complètement repliables, la paroi antérieure touchant la paroi postérieure lors de l’échographie de compression dans toutes les zones. Chez les patients présentant une faible probabilité clinique de prétest pour un caillot, cette étude a une sensibilité élevée (>95%) et une valeur prédictive négative élevée pour exclure la TVP proximale, avec des taux de suivi de la thromboembolie veineuse à 3 mois de 0,5%11,12. Pour les patients à risque modéré à élevé de TVP avec un examen POCUS négatif de la TVP, environ 2 % ont une TVP proximale positive lorsqu’ils sont retestés 1 semaine plus tard, ce qui est similaire à l’échographie de compression de la jambe entière (taux de 1 % à 2 % pour l’échographie de compression de la jambe entière et l’échographie de compression de la jambe entière)11,12.
Dans une étude positive sur la TVP, le POCUS de la veine proximale peut à la fois visualiser directement un thrombus ou détecter la non-compressibilité des veines proximales (CFV, FV ou PV), ce qui permet de diagnostiquer un thrombus non occlusif (Figure 3). Des techniques supplémentaires telles que l’augmentation utilisant le flux de couleur au FV peuvent aider à détecter le thrombus dans une veine du mollet, ce qui est difficile à visualiser directement11,12. Enfin, la TVP proximale POCUS est plus rapide à réaliser que l’échographie de compression de la jambe entière (environ 5 min contre 15-20 min) et dépend moins de l’opérateur sur la base d’études antérieures11,12.
Les patients présentant un examen positif de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant après avoir déterminé les risques et les avantages en discutant avec le patient et son médecin traitant. Le choix de l’anticoagulation dépend de l’étendue du thrombus, des comorbidités et d’autres facteurs qui ne peuvent être discutés en profondeur dans ce protocole11,12. Les examens non diagnostiques peuvent être gérés en fonction de la probabilité prétest et du traitement anticoagulant différé jusqu’à ce que l’échographie en série soit terminée11,12.
Figure 1 : Anatomie vasculaire de la jambe gauche. Points de compression échographiques au point de service de proximal (1) à distal (5-6) dans les veines fémorales et poplitées. Légende : 1. Veine fémorale commune (CFV), artère fémorale commune (CFA), 2. Grande veine saphène (GSV), veine fémorale commune et artère (CFV, CFA), 3. Veine fémorale commune (CFV), artère fémorale superficielle et profonde (SFA, DFA), 4. Veine fémorale (FV), veine fémorale profonde (DFV), artères fémorales superficielles et profondes (SFA, DFA), veine et artère poplitées (PV, PA), 6. Artère et veine fémorales (FA, FV). Figure reproduite avec la permission de l’auteur (DC) de www.countbackwardsfrom10.com. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Exemples négatifs de TVP des membres inférieurs en vue transversale. (A) Point de compression 1 au niveau des vaisseaux fémoraux communs gauches. Le FCV se trouve médial à l’AF au niveau de la cuisse proximale, immédiatement inférieur au pli inguinal (voir vidéo 1). (B) Point de compression 2 à la grande veine saphène gauche. La grande veine saphène (GSV) est une veine superficielle qui s’écoule dans la face médiale du CFV (voir la vidéo 2). (C) Point de compression 3 à la bifurcation de l’artère fémorale commune gauche. Le CFV se poursuit médialement, tandis que le CFA se divise en SFA et DFA (voir la vidéo 3). (D) Point de compression 4 au niveau des veines fémorales et profondes gauches. Le CFV se divise en FV et DFV. Cela peut être suivi dans la cuisse médiale jusqu’au canal adducteur, juste à proximité du genou médial (voir vidéo 4). E) Point de compression 5 au niveau des vaisseaux poplités gauches. Une fois que les vaisseaux fémoraux traversent profondément et sous le fémur jusqu’à la cuisse postérieure et le genou, ils réapparaissent sous forme de PV, qui est superficielle à l’artère poplitée (PA; voir la vidéo 5). (F) Point de compression 6 au niveau de la veine fémorale gauche. En remontant la sonde jusqu’à la cuisse distale médiale, juste à proximité du genou, la FV se trouve maintenant profondément jusqu’à la FA (voir la vidéo 6). (G-L) Vues transversales des points de compression 1 à 6 dans la jambe droite. Les images échographiques POCUS négatives analogues pour la TVP dans le membre inférieur droit (voir la vidéo 7-12). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Exemples positifs de TVP des membres inférieurs. Les images échographiques POCUS positives pour la TVP dans les membres inférieurs, avec compression multipoint de la proximale à la distale, comme le montre la figure 1 (cuisse à genou). (A) Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale commune droite (voir vidéo 13). (B) Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale commune gauche (voir vidéo 14). (C) Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale commune gauche au niveau de la bifurcation artérielle (voir vidéo 15). (D) Vue longitudinale d’un thrombus positif à la bifurcation de la veine fémorale commune. Cette image fixe à axe long de la bifurcation du CFV montre une TVP (l’aire entre les signes plus) : une densité d’écho occlusant partiellement la jonction entre le FV et le CFV. La veine fémorale commune (CFV) se ramifie dans la veine fémorale (FV) et la veine fémorale profonde (DFV). Cela peut être suivi dans la cuisse médiale jusqu’au canal adducteur, juste à proximité du genou médial. (E) Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine poplitée (voir vidéo 16). (F) Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale gauche (voir vidéo 17). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Dépannage pour une identification précise de la TVP. (A) Vue transversale avec un ganglion lymphatique inguinal. La partie superficielle de cette image fixe montre quelque chose qui pourrait être confondu avec une TVP : une lymphadénopathie. Les ganglions lymphatiques peuvent être distingués d’une TVP parce qu’ils ont une courte étendue crânienne et caudale, alors que les TVP sont contiguës dans ces deux directions avec le reste du système veineux3. (B) Vue longitudinale de la bifurcation de la veine fémorale commune. L’image fixe montre la bifurcation du CFV droit dans le FV et le DFV. L’image montre deux résultats qui pourraient potentiellement être confondus avec une TVP: le contraste d’écho spontané (SEC) et une valve veineuse. La SEC est un phénomène semblable à la fumée avec un motif tourbillonnant qui peut être vu dans la lumière de tout vaisseau contenant du sang pendant un état d’écoulement lent (vidéo 18). Bien que la SEC indique une stase et peut-être un risque plus élevé de TVP, si la veine examinée est entièrement compressible, il n’y a pas de TVP présente au moment et au lieu de l’examen. Les valves veineuses (comme celle que l’on voit dans le FV dans ces images) sont des filaments minces observés dans les veines qui s’ouvrent et se ferment cycliquement, alors que les TVP sont beaucoup plus épaisses et plus globulaires, comme on le voit dans la vidéo 183. (C) Vues transversales et longitudinales d’un kyste de Baker superficiel aux vaisseaux poplités. Les deux images appariées montrent des vues sagittales (SAG) et transversales (TRV) de quelque chose qui peut être confondu avec une TVP poplitée: un kyste de Baker. Un kyste de Baker est un kyste rempli de liquide qui se développe derrière le genou. Elle se distingue d’une TVP par la constellation de caractéristiques suivantes: (i) elle n’est pas contiguë au système veineux crânienne ou caudale; (ii) il est contigu à l’arrière de l’articulation du genou, créant parfois l’aspect visuel d’un point de ponctuation de virgule3. (D) Vue longitudinale d’une déchirure musculaire gastrocnémienne. Cette image fixe montre une déchirure musculaire profonde dans la veine du mollet. Différencier une déchirure musculaire adjacente à une veine d’une TVP partiellement occlusive peut être difficile, surtout si le gonflement musculaire empiète sur la veine. Si les résultats de l’UCPO sont ambigus pour la TVP, un renvoi pour une échographie consultative devrait être envisagé. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Vidéo 1 : Point de compression 1 au niveau des vaisseaux fémoraux communs gauches. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 2 : Point de compression 2 à la grande veine saphène gauche. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 3 : Point de compression 3 à la bifurcation de l’artère fémorale commune gauche. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 4 : Point de compression 4 au niveau des veines fémorales et profondes gauches. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 5 : Point de compression 5 au niveau des vaisseaux poplités gauches. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 6 : Point de compression 6 au niveau de la veine fémorale gauche. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 7-12 : Vues transversales des points de compression 1 à 6 dans la jambe droite. Les images échographiques POCUS négatives analogues pour la TVP dans le membre inférieur droit. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 13 : Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale commune droite. Le CFV droit (côté droit de l’écran) présente deux caractéristiques d’une TVP: (1) densité d’écho visible dans la lumière veineuse et (2) la veine étant non compressible avec une pression suffisante pour indenter l’artère fémorale adjacente. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 14 : Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale commune gauche. Le CFV gauche (côté gauche de l’écran) au niveau du GSV présente deux caractéristiques d’une TVP: (1) densité d’écho visible dans la lumière veineuse et (2) la veine étant non compressible avec une pression suffisante pour indenter l’artère fémorale adjacente. La TVP semble s’étendre au GSV. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 15 : Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale commune gauche à la bifurcation artérielle. Le CFV gauche (grand cercle non pulsatile au milieu de l’écran) au niveau de la bifurcation CFA ne montre aucune compressibilité, tandis que les artères adjacentes sont en retrait avec la pression de la sonde. Le CFV se poursuit médialement, tandis que le CFA se ramifie dans la SFA et le DFA. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 16 : Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine poplitée. Le PV droit (milieu de l’écran) présente deux caractéristiques d’une TVP: (1) densité d’écho visible dans la lumière veineuse et (2) la veine étant non compressible avec une pression suffisante pour indenter l’artère poplitée adjacente. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 17 : Vue transversale d’un thrombus positif dans la veine fémorale gauche. Le FV gauche (milieu de l’écran) présente deux caractéristiques d’une TVP: (1) densité d’écho visible dans la lumière veineuse et (2) la veine étant non compressible avec une pression suffisante pour indenter l’artère fémorale adjacente. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Vidéo 18 : Valve veineuse et SEC comme on le voit dans la lumière. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
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Discussion
La thromboembolie veineuse est une maladie courante, affectant environ 300 000 à 600 000 personnes aux États-Unis chaque année, avec des complications graves, y compris l’embolie pulmonaire. Les taux de mortalité chez ces patients varient de 10% à 30%2,3,4. Les études ont systématiquement révélé des retards significatifs dans le diagnostic de la TVP, avec une étude prospective portant sur 1 152 patients dans 70 centres médicaux identifiant un retard de plus de 1 semaine chez 21% des patients diagnostiqués avec une TVP aiguë13. Dans une autre étude observationnelle prospective portant sur 76 patients consécutifs atteints de TVP proximale, le délai moyen entre l’apparition des symptômes et l’initiation de l’anticoagulation était de 12,9 jours et était corrélé à l’augmentation du délai de recanalisation complète et à l’augmentation des taux de recanalisation incomplète14. Ainsi, les protocoles conduisant à un diagnostic et à un traitement accélérés peuvent avoir des implications cliniques importantes 4,15.
Étapes critiques du protocole
Étant donné que 70% à 99% des TVP des membres inférieurs proximaux ont une manifestation dans les zones fémorales et / ou poplitées de la jambe, le noyau de tout examen POCUS des membres inférieurs est centré sur ces deux zonesde balayage 7,8,9. L’examen POCUS le plus simple des deux zones des membres inférieurs évalue la compressibilité en seulement deux points: la veine fémorale commune (CFV) et la veine poplitée. Traditionnellement, il fonctionne très bien chez les patients gravement malades dans les unités de soins intensifs, les urgences et les services d’hospitalisation, avec une sensibilité de 100% pour la TVP proximale dans des études antérieures16,17. Ainsi, il a été l’examen recommandé selon les lignes directrices 2015 du College of Critical Care Medicine pour l’évaluation de la TVP des membres inférieurs16,17,18. Cependant, la distribution des thrombus chez les patients ambulatoires peut être différente, avec des taux de sensibilité plus faibles, comme indiqué dans des études antérieures; Ainsi, cet examen doit être effectué avec prudence dans cette population de patients16,19.
En revanche, une version plus complète de l’examen POCUS DVT à deux zones élargit les vues CFV et veine poplitée, avec trois points de compression supplémentaires (Figure 1): le CFV juste caudal au ligament inguinal mais crânien à la grande prise saphène; le CFV lors de la bifurcation du CFA en SFA et DFA; et la bifurcation du CFV en FV et DFV.
Si l’examen initial à deux zones impliquant l’aine et le genou est négatif, une troisième zone peut être ajoutée : la cuisse. Plus précisément, la sonde à ultrasons peut être utilisée pour scanner la veine fémorale le long de la cuisse en avançant de 1 à 2 cm aussi distalement que possible dans la cuisse, à la recherche de veines non compressibles ou d’un thrombus visible. L’examen POCUS à trois zones augmente donc la sensibilité de l’examen à deux zones en étant capable de détecter les TVP isolées dans les veines fémorales. Par exemple, une étude chez des patients des services d’urgence a montré un taux de 6,3% de TVP isolée dans les veines autres que le CFV et le PV7. Ainsi, les auteurs recommandent cette méthode à trois zones 3,7,16. Enfin, des techniques d’appoint supplémentaires peuvent être utiles, telles que l’une des suivantes:
1. Résultats ambigus : Si des résultats ambigus sont observés dans la vue à axe court, avant la compression, on peut envisager de faire l’une ou l’autre des choses suivantes ou les deux, en obtenant une vue à grand axe de la veine pour voir si l’anomalie de l’axe court occupe de l’espace dans les trois dimensions spatiales (compatible avec une structure intra-luminale réelle) ou n’existe que dans les vues à axe court (suggérant un artefact); ajouter un Doppler couleur pour voir si la structure échogène perturbe le flux Doppler.
2. Doppler à ondes de pouls du CFV : l’absence complète de variation respiratoire suggère des TVP plus proximales, comme dans les veines pelviennes / iliaques, qui ne peuvent pas être vues directement à l’échographie au chevet du patient.
3. Augmentation: on peut serrer le mollet tout en tenant la sonde au-dessus du CFV et en recherchant des vitesses Doppler accrues pour évaluer un thrombus entre le mollet et le CFV.
Limitations et dépannage
Tout d’abord, le positionnement du patient est essentiel. Le positionnement idéal du patient en décubitus dorsal consiste à plier la jambe en position de jambe de grenouille avec une rotation externe à la hanche et le genou plié à moins de 90 ° pour une meilleure visualisation des veines. D’autres options de balayage consistent à placer le patient dans un décubitus latéral avec le genou légèrement plié ou couché avec un rouleau de serviette sous la cheville pour maintenir un genou plié. Placer le patient dans une légère inversion de Trendelenburg augmente la pression veineuse et, ainsi, améliore la visualisation des veines mais rend la compression plus difficile3. Ensuite, l’utilisateur d’ultrasons doit optimiser les paramètres de la machine avec une profondeur et un gain appropriés pour obtenir des images de la meilleure qualité, avec la veine au centre de l’écran. L’utilisateur doit s’assurer que la sonde est perpendiculaire à la peau afin que les faisceaux d’ultrasons ne traversent pas la veine à un angle, ce qui pourrait créer un balayage faussement positif. L’utilisateur doit veiller à ne pas appliquer de pression au repos, ce qui provoque l’affaissement de la veine et ne soit pas visible. En outre, lors de l’évaluation de la compressibilité, l’utilisateur doit s’assurer que la veine se comprime complètement avec les parois antérieure et postérieure se touchant, car un thrombus pourrait n’entraîner qu’une compression partielle de la veine, et que l’artère adjacente est pulsatile et s’indente avec la pression3. L’examen doit commencer par l’aspect le plus proximal au niveau du pli inguinal, avec la veine fémorale commune positionnée médialement et l’artère fémorale latérale sur l’écran pour s’assurer que les veines sont vues dans leur intégralité. En outre, l’utilisateur doit veiller à ne pas confondre les nerfs (structures non pliables, cylindriques, hyperéchogènes avec anisotropie) ou les ganglions lymphatiques (structures elliptiques non pliables avec un hile central; Figure 4A) pour les veines (hypoéchogènes, pliables; Graphique 4). Ils devraient être conscients d’une autre découverte commune potentielle sur les vues poplitées, à savoir une structure kystique anéchoïque superficielle remplie de liquide connue sous le nom de kyste poplité ou kyste de Baker situé superficiellement aux vaisseaux poplités (Figure 4C)3. Enfin, l’utilisateur doit noter que les veines profondes sont adjacentes aux artères, contrairement aux veines superficielles, ce qui peut être particulièrement délicat chez les patients obèses dont les veines sont plus profondes que prévu compte tenu de l’augmentation des tissus mous graisseux sus-jacents 3,16.
Importance
Des études récentes démontrent qu’un examen POCUS DVT atteint toujours une sensibilité et une spécificité élevées par rapport à l’échographie complète des membres inférieurs de la TVPréalisée en radiologie 1,6. Une revue systématique de Burnside et coll. a décrit une échographie ciblée des membres inférieurs réalisée par un médecin d’urgence par rapport aux examens radiologiques traditionnels, identifiant six études portant sur 936 patients qui présentaient une sensibilité globale significative de 0,95 (IC à 95 % = 0,87 à 0,99) et une spécificité de 0,96 (IC à 95 % = 0,87 à 0,99)6 . Cependant, les faiblesses de l’étude sont l’inclusion de sites universitaires avec des médecins formés en échographie, le manque de détails concernant les méthodes d’inscription des patients ou les caractéristiques cliniques, et le manque d’informations sur l’emplacement anatomique spécifique de la TVP, ce qui peut affecter les résultats. De plus, les veines du mollet ainsi que le thrombus de la veine iliaque sont moins facilement comprimés, et ces TVP ne sont généralement pas incluses dans l’analyse6. Les études prospectives futures utilisant cette méthode peuvent valider davantage la sensibilité et la spécificité du diagnostic de TVP et comparer la fiabilité inter-évaluateurs entre les utilisateurs experts et novices.
Les points forts de la méthode décrite dans la réalisation de POCUS ciblés pour la TVP proximale des membres inférieurs sont que les prestataires peuvent accélérer le diagnostic de TVP et ainsi initier un traitement plus précoce, avec potentiellement une diminution potentielle des taux de complications et une amélioration des résultats cliniques pour les patients. De plus, l’examen peut être effectué au chevet du patient chez les patients gravement malades et qui ne peuvent pas se rendre sans surveillance à la radiologie pour un examen prolongé. En effectuant un examen POCUS axé sur deux ou trois zones, les fournisseurs peuvent effectuer l’examen rapidement en quelques minutes, et il est facile à apprendre, ce qui en fait un examen clinique beaucoup plus accessible. Enfin, cela peut améliorer les délais de disposition des patients, en particulier dans les services d’urgence, avec une réduction allant jusqu’à 2 heures pour les patients en attente d’une étude radiologique5. En conclusion, sur la base de la sensibilité et de la spécificité élevées de la détection de la TVP par les médecins de soins intensifs et de médecine d’urgence dans des études antérieures, nous recommandons l’examen ciblé des membres inférieurs des membres POCUS comme outil rapide et simple au chevet du patient dans le diagnostic et la prise en charge de la thromboembolie chez les patients gravement malades.
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Disclosures
Robert Jones est rédacteur de matériel éducatif pour www.emsono.com. Tous les autres auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
