Summary
Tradicionalmente, la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores se diagnostica mediante una ecografía dúplex venosa realizada por radiología. Los proveedores debidamente capacitados en ultrasonido focalizado en el punto de atención (POCUS) pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Describimos la técnica de exploración para el examen focalizado de TVP POCUS en las extremidades inferiores.
Abstract
La trombosis venosa profunda (TVP) aguda de las extremidades inferiores es un trastorno vascular grave que requiere un diagnóstico preciso y temprano para prevenir secuelas potencialmente mortales. Mientras que el ultrasonido de compresión de toda la pierna con Doppler color y espectral se realiza comúnmente en radiología y laboratorios vasculares, el ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se está volviendo más común en el entorno de cuidados agudos. Los proveedores debidamente capacitados en POCUS enfocado pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Este documento describe un enfoque simplificado pero validado para POCUS al describir un protocolo de tres zonas para la adquisición de imágenes POCUS de TVP de extremidades inferiores. El protocolo explica los pasos para obtener imágenes vasculares en seis puntos de compresión en la extremidad inferior. Comenzando a nivel del muslo proximal y moviéndose distalmente hacia el espacio poplíteo, el protocolo guía al usuario a través de cada uno de los puntos de compresión de manera gradual: desde la vena femoral común hasta la bifurcación femoral y profunda de la vena femoral y, finalmente, a la vena poplítea. Además, se proporciona una ayuda visual que puede ayudar a los proveedores durante la adquisición de imágenes en tiempo real. El objetivo de presentar este protocolo es ayudar a que los exámenes de TVP de las extremidades inferiores proximales sean más accesibles y eficientes para los usuarios de POCUS al lado de la cama del paciente.
Introduction
La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en las venas periféricas profundas de las extremidades. Es un hallazgo común e importante, que afecta a unas 300.000-600.000 personas en los Estados Unidos anualmente1. La propagación de la TVP en una embolia pulmonar puede ocurrir en el 10%-50% de los pacientes y puede ser mortal, con una tasa de mortalidad del 10%-30%, que es superior a la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio 1,2,3. Los factores de riesgo para la formación de trombos incluyen estados de hipercoagulabilidad por factores genéticos (antecedentes familiares de TVP, factor V Leiden, deficiencia de proteína C o S), factores adquiridos (edad avanzada, neoplasia maligna, obesidad, anticuerpos antifosfolípidos y otros) y factores situacionales (embarazo, anticonceptivos orales, cirugía reciente, viajes, traumatismos o inmovilización prolongada, incluso de hospitalizaciones)1.
El diagnóstico precoz de TVP en pacientes críticos puede acelerar la atención al paciente y potencialmente prevenir complicaciones potencialmente mortales como embolia pulmonar, infarto pulmonar y afectación cardíaca 1,2,3. Una revisión sistemática de Pomero et al. mostró una prevalencia agrupada de 23,1% para TVP en pacientes críticos4. La detección de TVP en las extremidades inferiores ha sido realizada tradicionalmente por técnicos de ultrasonido radiológico que realizan exámenes dúplex completos de toda la pierna, incluido el ultrasonido de compresión en escala de grises y el Doppler color/espectral. Sin embargo, varios sitios clínicos más pequeños o comunitarios carecen de la disponibilidad directa de un ecografista durante ciertos momentos del día, como las noches o los fines de semana, creando así un retraso en la atención al paciente5. Más recientemente, los proveedores de cuidados intensivos han ideado métodos de detección de TVP proximal de las extremidades inferiores utilizando protocolos de imagen centrados en el ultrasonido en el punto de atención (POCUS), que demuestran una sensibilidad y especificidad igualmente altas en pacientes críticamente enfermos 3,4,6. Las TVP proximales de las extremidades inferiores se definen como TVP que ocurren en cualquier parte de la ingle, el muslo o la rodilla dentro del sistema venoso femoral o poplíteo. Quedan fuera de esta categoría las TVP en los siguientes lugares: venas de la pantorrilla (donde las TVP son de importancia clínica incierta) y venas pélvicas (es decir, las venas ilíacas comunes, externas e internas), que solo son detectables indirectamente utilizando la porción Doppler color y espectral de los exámenes consultivos de ultrasonido venoso de las extremidades inferiores 2,3.
Comprender la distribución anatómica típica de las TVP hace que realizar estos exámenes junto a la cama sea rápido y fácil. En primer lugar, el 70%-99% de las TVP proximales de las extremidades inferiores afectan a las regiones femoral o poplítea 7,8,9. En segundo lugar, el ultrasonido de compresión en escala de grises es un método simple y preciso para evaluar las TVP; cuando se aplica suficiente presión para indentar una arteria adyacente, las venas normales deben colapsar completamente, mientras que las venas que albergan una TVP no lo harán. Combinando estos principios, los exámenes POCUS de TVP de dos o tres zonas de las extremidades inferiores se centran en el ultrasonido de compresión de las venas en las áreas inguinal, muslo y poplítea. Estas técnicas han sido validadas clínicamente en estudios previos de cuidados intensivos y medicina de emergencia, demostrando alta sensibilidad (96,1%, con un intervalo de confianza [IC] del 95% de 90,6%-98,5%) y especificidad (96,8%, con un IC del 95% de 94,6%-98,1%), con alta precisión diagnóstica global (95%)3,4,6. Sin embargo, en la experiencia de los autores, el examen POCUS de TVP sigue siendo muy infrautilizado en el cuidado de pacientes críticamente enfermos, posiblemente porque los médicos no están familiarizados con la secuencia de adquisición de imágenes. Esta revisión narrativa con ayudas visuales asociadas describe un protocolo de adquisición de imágenes para realizar un examen POCUS para detectar TVP proximal de las extremidades inferiores para ayudar a los proveedores a acelerar la adquisición adecuada de imágenes durante la atención clínica.
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Protocol
Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estaban de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo se realizó utilizando insumos de las siguientes publicaciones 3,10. Las imágenes se realizaron en los propios autores para imágenes normales y como parte de ecografías educativas de rutina realizadas con fines didácticos para imágenes positivas, con consentimiento verbal previo según los estándares institucionales. Los pacientes fueron seleccionados en base a los siguientes criterios: criterios de inclusión: cualquier paciente con dolor en las extremidades inferiores, hinchazón u otra razón clínica para sospechar TVP; Criterios de exclusión: pacientes con amputación de extremidad inferior a los que les pueden faltar las vistas femorales poplíteas o distales.
1. Selección del transductor
- Seleccione el transductor lineal de alta frecuencia (5-13 MHz) para la exploración DVT para garantizar una imagen de alta resolución de las venas.
NOTA: En pacientes obesos o, ocasionalmente, para la vena poplítea, es necesario escanear TVP con un transductor curvilíneo de baja frecuencia (2-5 MHz) para tener una penetración y profundidad adecuadas. Sin embargo, los pacientes lo suficientemente desafiantes como para requerir un transductor de baja frecuencia generalmente quedan fuera del alcance del entrenamiento de ultrasonido en el punto de atención y generalmente justifican un ultrasonido radiológico integral.
2. Configuración de la máquina
- Establecer la profundidad, la ganancia y el enfoque
- Ajuste la profundidad para que los vasos objetivo aparezcan en el medio 1/3 de la pantalla de ultrasonido presionando el botón de profundidad hacia arriba o hacia abajo (entre 3-6 cm).
- Ajuste la ganancia de modo que los recipientes contengan algunas manchas de gris pero que por lo demás sean negras presionando los botones de ganancia derecha o izquierda (MIS entre 0.6-0.8, TIS 0.1).
- Si la máquina tiene la capacidad, apunte el haz de enfoque a o ligeramente por debajo del nivel de los recipientes objetivo haciendo clic en el cuadro en la pantalla y moviéndolo mientras mantiene presionado el botón, y luego suéltelo.
- Ajuste el modo de máquina. Haga clic en B-Mode, que es un examen de ultrasonido en escala de grises de 2 dimensiones (2D). Utilice el modo B para obtener tanto las imágenes comprimidas como las no comprimidas.
NOTA: Si las imágenes en modo B son ambiguas, los proveedores entrenados en color y Doppler espectral pueden considerar agregar estas técnicas, pero no se incluyen clásicamente en los protocolos POCUS DVT de extremidades inferiores. - Para una ergonomía de escaneo óptima, coloque la máquina con la pantalla de ultrasonido en línea de visión directa con la sonda de ultrasonido.
3. Posición del paciente
- Antes de escanear, exponga toda la pierna del paciente desde la ingle hasta la rodilla.
- Coloque al paciente en posición supina, ya que esta es la vista ideal para el examen de TVP de las venas femorales y femorales comunes. Coloque al paciente en la posición de pata de rana (rotación externa en la cadera con las rodillas ligeramente dobladas) para permitir una mejor visualización y escaneo de las venas distales.
NOTA: Las venas poplíteas también se pueden evaluar con una posición de anca de rana o con una ligera flexión de la rodilla. Aunque el decúbito lateral y la posición prona podrían mejorar la visualización (particularmente para pacientes con un índice de masa corporal más alto), pueden no ser factibles en todas las situaciones (p. ej., en pacientes críticamente enfermos o intraoperatoriamente).
4. Escaneo en modo B
- Ingle y muslo: Aplique gel sobre la piel del paciente en una trayectoria lineal que trace la trayectoria esperada del transductor de ultrasonido para aumentar la eficiencia del movimiento para realizar el examen de esta parte.
- Rodilla: Aplique gel al propio transductor, ya que una aplicación generosa de gel facilitará la eficiencia del escaneo.
- Orientación del transductor: Coloque el transductor en una posición transversal con el marcador de orientación dirigido hacia el lado derecho del paciente para asegurarse de que las imágenes capturadas durante la exploración correspondan a la dirección anatómica de las estructuras.
- Coloque la sonda perpendicular a la trayectoria de la vena para visualizar la vena en una vista de eje corto. Centra la estructura venosa en la pantalla. Agregue imágenes de eje largo en casos ambiguos girando la sonda 90 ° para que el marcador apunte hacia la cabeza del paciente.
5. Técnica de escaneo y compresión
- Secuencia de compresión: Comience a escanear inmediatamente caudal al pliegue inguinal, progrese distalmente secuencialmente con compresión hacia abajo y luego suelte en cada punto como se muestra en la Figura 1 3,10.
- Comprima de tal manera que toda la vena colapse, con la pared anterior tocando la pared posterior, mientras que la arteria permanece pulsátil. No aplique presión superficial en reposo entre cada compresión, ya que puede oscurecer la visualización de las venas. La vena debe colapsar completamente cuando se aplica suficiente presión con el transductor para indentar una arteria adyacente.
- Haga clic en Guardar clip y comprima y luego suelte en la vena femoral común (CFV) y la arteria femoral (FA) justo debajo del ligamento inguinal.
- Deslice la sonda distalmente aproximadamente 1 cm y registre la misma técnica de compresión y liberación en el CFV y FA en la ingesta de la vena safena mayor (GSV).
- Haga clic en Guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la bifurcación de la FA en la arteria femoral superficial (SFA) y la arteria femoral profunda (DFA). Entre el SFA y el DFA, normalmente habrá una vena perforadora lateral que drenará de lateral a medial hacia el CFV. Asegúrese de que tanto la vena perforante lateral como el GSV sean compresibles.
NOTA: Aunque estas son venas superficiales, los coágulos en estos lugares tienen el potencial de embolizarse, lo que resulta en las mismas complicaciones potencialmente mortales causadas por las TVP. - Haga clic en Guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la bifurcación del CFV en la vena femoral (FV) y la vena femoral profunda (DFV).
- Haga clic en Guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la vena poplítea detrás de la rodilla.
- Una vez que los puntos 1-5 (como en la Figura 1) sean completamente compresibles, escanee el FV a lo largo del muslo de proximal a distal hasta que la vena desaparezca en el canal aductor. Durante este proceso de escaneo, intente comprimir la vena aproximadamente cada 1-2 cm.
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Representative Results
Describimos la interpretación de la TVP proximal de las extremidades inferiores POCUS en pacientes con sospecha inicial de TVP.
La Figura 2 adjunta muestra imágenes negativas de ultrasonido POCUS para TVP en las extremidades inferiores izquierda y derecha, con compresión multipunto desde las venas proximal a distal, como se demuestra en la Figura 1 (desde el muslo hasta la rodilla). En un estudio negativo de TVP, las venas son completamente plegables, con la pared anterior tocando la pared posterior durante el ultrasonido de compresión en todas las zonas. En pacientes con una baja probabilidad clínica pretest para un coágulo, este estudio tiene una alta sensibilidad (>95%) y un alto valor predictivo negativo para descartar TVP proximal, con tasas de seguimiento de 3 meses de tromboembolismo venoso de 0,5%11,12. Para los pacientes de riesgo moderado a alto para TVP con un examen POCUS de TVP negativo, alrededor del 2% tienen una TVP proximal positiva cuando se vuelven a analizar 1 semana después, lo que es similar en comparación con la ecografía de compresión de toda la pierna (tasa de 1% -2% tanto para POCUS como para ecografía de compresión de toda la pierna)11,12.
En un estudio de TVP positivo, POCUS de la vena proximal puede visualizar directamente un trombo o detectar la no compresibilidad de las venas proximales (CFV, FV o PV), que es diagnóstico de un trombo no oclusivo (Figura 3). Técnicas adicionales como el aumento utilizando el flujo de color en el FV pueden ayudar a detectar trombos en una vena de la pantorrilla, que es difícil de visualizar directamente11,12. Finalmente, la TVP proximal POCUS es más rápida de realizar que la ecografía de compresión de toda la pierna (aproximadamente 5 min en comparación con 15-20 min) y es menos dependiente del operador según estudios previos11,12.
Los pacientes con un examen de TVP positivo deben iniciarse con tratamiento anticoagulante después de determinar los riesgos y beneficios a través de la discusión con el paciente y su médico de cabecera. La elección de la anticoagulación depende de la extensión del trombo, comorbilidades y otros factores que no pueden ser discutidos en profundidad en este protocolo11,12. Los exámenes no diagnósticos se pueden manejar en función de la probabilidad previa a la prueba y la terapia anticoagulante diferida hasta que se complete la prueba de ultrasonido en serie11,12.
Figura 1: Anatomía vascular de la pierna izquierda. Puntos de compresión ecográfica en el punto de atención de proximal (1) a distal (5-6) en las venas femoral y poplítea. Leyenda: 1. Vena femoral común (CFV), arteria femoral común (CFA), 2. Vena safena mayor (GSV), vena femoral y arteria común (CFV, CFA), 3. Vena femoral común (VFC), arteria femoral superficial y profunda (SFA, DFA), 4. Vena femoral (FV), vena femoral profunda (DFV), arterias femorales superficiales y profundas (SFA, DFA), vena y arteria poplítea (PV, PA), 6. Arteria y vena femoral (FA, FV). Figura reimpresa con el permiso del autor (DC) de www.countbackwardsfrom10.com. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Ejemplos negativos de TVP en las extremidades inferiores en vistas transversales. (A) Punto de compresión 1 en los vasos femorales comunes izquierdos. El CFV se encuentra medial a la FA a nivel del muslo proximal, inmediatamente inferior al pliegue inguinal (ver Video 1). (B) Punto de compresión 2 en la vena safena mayor izquierda. La vena safena mayor (GSV) es una vena superficial que drena en el aspecto medial de la CFV (ver Video 2). (C) Punto de compresión 3 en la bifurcación de la arteria femoral común izquierda. El CFV continúa medialmente, mientras que el CFA se bifurca en el SFA y DFA (ver Video 3). (D) Punto de compresión 4 en las venas femoral izquierda y profunda. El CFV se bifurca en el FV y DFV. Esto se puede seguir en el muslo medial hasta el canal aductor, justo proximal a la rodilla medial (ver Video 4). (E) Punto de compresión 5 en los vasos poplíteos izquierdos. Después de que los vasos femorales atraviesan profundamente y debajo del fémur hasta el muslo posterior y la rodilla, reaparecen como PV, que es superficial a la arteria poplítea (PA; ver Video 5). (F) Punto de compresión 6 en la vena femoral izquierda. Moviendo la sonda de nuevo hasta el muslo distal medial justo proximal a la rodilla, el FV ahora se encuentra profundo en la FA (ver Video 6). (G-L) Vistas transversales de los puntos de compresión 1-6 en la pierna derecha. Las imágenes análogas negativas de ultrasonido POCUS para TVP en la extremidad inferior derecha (ver Video 7-12). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Ejemplos positivos de TVP en las extremidades inferiores. Las imágenes ecográficas POCUS positivas para TVP en extremidades inferiores, con compresión multipunto de proximal a distal como se demuestra en la Figura 1 (muslo a rodilla). (A) Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral común derecha (ver Video 13). (B) Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral común izquierda (ver Video 14). (C) Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral común izquierda en la bifurcación arterial (ver Video 15). (D) Vista longitudinal de un trombo positivo en la bifurcación de la vena femoral común. Esta imagen fija de eje largo de la bifurcación CFV muestra una TVP (el área entre los signos más): una densidad de eco que ocluye parcialmente la unión entre el FV y el CFV. La vena femoral común (CFV) se ramifica en la vena femoral (FV) y la vena femoral profunda (DFV). Esto se puede seguir en el muslo medial hasta el canal aductor, justo proximal a la rodilla medial. (E) Vista transversal de un trombo positivo en la vena poplítea (ver Video 16). (F) Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral izquierda (ver Video 17). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Resolución de problemas para la identificación precisa de TVP . (A) Vista transversal con un ganglio linfático inguinal. La parte superficial de esta imagen fija muestra algo que podría confundirse con una TVP: linfadenopatía. Los ganglios linfáticos pueden distinguirse de una TVP porque tienen una extensión craneal y caudal corta, mientras que las TVP son contiguas en ambas direcciones con el resto del sistema venoso3. (B) Vista longitudinal de la bifurcación de la vena femoral común. La imagen fija muestra la bifurcación del CFV derecho en el FV y DFV. La imagen muestra dos hallazgos que podrían confundirse con una TVP: contraste de eco espontáneo (SEC) y una válvula venosa. SEC es un fenómeno similar al humo con un patrón de remolino que se puede ver en la luz de cualquier vaso que contenga sangre durante un estado de flujo lento (Video 18). Aunque SEC indica estasis y posiblemente un mayor riesgo de TVP, si la vena examinada es completamente compresible, entonces no hay TVP presente en el momento y lugar del examen. Las válvulas venosas (como la que se ve en el FV en estas imágenes) son filamentos delgados que se ven en las venas que se abren y cierran cíclicamente, mientras que las TVP son mucho más gruesas y globulares, como se ve en el Video 183. (C) Vistas transversales y longitudinales de un quiste de Baker superficial a los vasos poplíteos. Las dos imágenes emparejadas muestran vistas sagitales (SAG) y transversales (TRV) de algo que puede confundirse con una TVP poplítea: un quiste de Baker. Un quiste de Baker es un quiste lleno de líquido que se desarrolla detrás de la rodilla. Se distingue de una TVP sonográficamente por la siguiente constelación de características: (i) no es contigua al sistema venoso craneal o caudalmente; (ii) es contiguo con la parte posterior de la articulación de la rodilla, a veces creando la apariencia visual de un signo de puntuación de coma3. (D) Vista longitudinal de un desgarro del músculo gastrocnemio. Esta imagen fija muestra un desgarro muscular profundo en la vena de la pantorrilla. Diferenciar un desgarro muscular adyacente a una vena de una TVP parcialmente oclusiva puede ser un desafío, especialmente si la hinchazón muscular afecta a la vena. Si los hallazgos de POCUS son ambiguos para la TVP, se debe considerar una derivación para una ecografía consultiva. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Video 1: Punto de compresión 1 en los vasos femorales comunes izquierdos. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 2: Punto de compresión 2 en la vena safena mayor izquierda. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 3: Punto de compresión 3 en la bifurcación de la arteria femoral común izquierda. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 4: Punto de compresión 4 en las venas femoral izquierda y profunda. Haga clic aquí para descargar este video.
Vídeo 5: Punto de compresión 5 en los vasos poplíteos izquierdos. Haga clic aquí para descargar este video.
Vídeo 6: Punto de compresión 6 en la vena femoral izquierda. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 7-12: Vistas transversales de los puntos de compresión 1-6 en la pierna derecha. Las imágenes de ultrasonido POCUS negativas análogas para TVP en la extremidad inferior derecha. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 13: Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral común derecha. El CFV derecho (lado derecho de la pantalla) muestra dos características de una TVP: (1) densidad de eco visible en la luz de la vena y (2) la vena no es compresible con suficiente presión para indentar la arteria femoral adyacente. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 14: Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral común izquierda. El CFV izquierdo (lado izquierdo de la pantalla) al nivel del GSV muestra dos características de una TVP: (1) densidad de eco visible en la luz de la vena y (2) la vena no es compresible con suficiente presión para indentar la arteria femoral adyacente. La TVP parece extenderse al GSV. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 15: Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral común izquierda en la bifurcación arterial. El CFV izquierdo (círculo grande no pulsátil en el centro de la pantalla) al nivel de la bifurcación CFA no muestra compresibilidad, mientras que las arterias adyacentes se sangran con presión de sonda. El CFV continúa medialmente, mientras que el CFA se ramifica en el SFA y el DFA. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 16: Vista transversal de un trombo positivo en la vena poplítea. El PV derecho (centro de la pantalla) muestra dos características de una TVP: (1) densidad de eco visible en la luz de la vena y (2) la vena no es compresible con suficiente presión para indentar la arteria poplítea adyacente. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 17: Vista transversal de un trombo positivo en la vena femoral izquierda. El FV izquierdo (centro de la pantalla) muestra dos características de una TVP: (1) densidad de eco visible en la luz de la vena y (2) la vena no es compresible con suficiente presión para indentar la arteria femoral adyacente. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 18: Válvula venosa y SEC como se ve en el lumen. Haga clic aquí para descargar este video.
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Discussion
El tromboembolismo venoso es una enfermedad común, que afecta a aproximadamente 300,000-600,000 personas en los Estados Unidos anualmente, con complicaciones graves que incluyen embolia pulmonar. Las tasas de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 10% y el 30%2,3,4. Los estudios han encontrado consistentemente retrasos significativos en el diagnóstico de TVP, con un estudio prospectivo de 1,152 pacientes en 70 centros médicos que identificó un retraso de más de 1 semana en el 21% de los pacientes diagnosticados con TVP aguda13. En otro estudio observacional prospectivo de 76 pacientes consecutivos con TVP proximal, el retraso medio desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la anticoagulación fue de 12,9 días y se correlacionó con un aumento del tiempo para completar la recanalización y un aumento de las tasas de recanalización incompleta14. Así, los protocolos que conducen al diagnóstico y tratamiento acelerados pueden tener implicaciones clínicas significativas 4,15.
Pasos críticos en el protocolo
Dado que el 70%-99% de las TVP proximales de las extremidades inferiores tienen alguna manifestación en las zonas femoral y/o poplítea de la pierna, el núcleo de cualquier examen POCUS de TVP de las extremidades inferiores se centra en estas dos zonas de exploración 7,8,9. El examen POCUS de TVP de dos zonas más simple de dos zonas evalúa la compresibilidad en solo dos puntos: la vena femoral común (CFV) y la vena poplítea. Tradicionalmente, se desempeña muy bien en pacientes críticos en UCI, DE y salas de hospitalización, con una sensibilidad del 100% para TVP proximal en estudios previos16,17. Por lo tanto, ha sido el examen recomendado según las pautas de la Facultad de Medicina de Cuidados Críticos 2015 para la evaluación de la TVP de las extremidades inferiores16,17,18. Sin embargo, la distribución de los trombos en pacientes ambulatorios puede ser diferente, con tasas de sensibilidad más bajas como se observó en estudios anteriores; Por lo tanto, este examen debe ser realizado con precaución en esta población de pacientes16,19.
En contraste, una versión más completa del examen de TVP POCUS de dos zonas amplía las vistas de CFV y vena poplítea, con tres puntos de compresión adicionales (Figura 1): el CFV apenas caudal al ligamento inguinal pero craneal a la gran ingesta safena; el CFV en la bifurcación del CFA en el SFA y el DFA; y la bifurcación del CFV en el FV y el DFV.
Si el examen inicial de dos zonas que involucra la ingle y la rodilla es negativo, se puede agregar una tercera zona: el muslo. Específicamente, la sonda de ultrasonido se puede usar para escanear la vena femoral a lo largo del muslo en avances de 1-2 cm lo más distalmente posible en el muslo, buscando venas no compresibles o un trombo visible. El examen POCUS de tres zonas, por lo tanto, aumenta la sensibilidad del examen de dos zonas al ser capaz de detectar TVP aisladas en las venas femorales. Por ejemplo, un estudio en pacientes del departamento de emergencias mostró una tasa de 6,3% de TVP aislada en venas distintas de la CFV y PV7. Por lo tanto, los autores recomiendan este método de tres zonas 3,7,16. Finalmente, las técnicas complementarias adicionales pueden ser útiles, como cualquiera de las siguientes:
1. Hallazgos ambiguos: Si se observan hallazgos ambiguos en la vista de eje corto, antes de la compresión, se puede considerar hacer uno o ambos de los siguientes, obteniendo una vista de eje largo de la vena para ver si la anomalía de eje corto ocupa espacio en las tres dimensiones espaciales (consistente con una estructura intraluminal real) o existe solo en las vistas de eje corto (sugiriendo un artefacto); agregar Doppler color para ver si la estructura ecogénica interrumpe el flujo Doppler.
2. Doppler de ondas pulsadas de la CFV: la ausencia completa de variación respiratoria sugiere TVP más proximales, como en las venas pélvicas / ilíacas que no se pueden ver directamente en la ecografía de cabecera.
3. Aumento: se puede apretar la pantorrilla mientras se sostiene la sonda sobre el CFV y se busca un aumento de las velocidades Doppler de onda de pulso para evaluar la existencia de un trombo entre la pantorrilla y el CFV.
Limitaciones y solución de problemas
En primer lugar, el posicionamiento del paciente es clave. El posicionamiento ideal del paciente mientras está supino implica doblar la pierna en una posición de pata de rana con rotación externa en la cadera y la rodilla doblada a menos de 90 ° para mejorar la visualización de las venas. Otras opciones de exploración incluyen colocar al paciente en decúbito lateral con la rodilla ligeramente doblada o boca abajo con un rollo de toalla debajo del tobillo para mantener una rodilla doblada. Colocar al paciente en Trendelenburg ligeramente inverso aumenta la presión venosa y, por lo tanto, mejora la visualización de las venas, pero dificulta la compresión3. A continuación, el usuario de ultrasonido debe optimizar la configuración de la máquina con la profundidad y la ganancia adecuadas para obtener imágenes de la mejor calidad, con la vena en el centro de la pantalla. El usuario debe asegurarse de que la sonda sea perpendicular a la piel para que los haces de ultrasonido no atraviesen la vena en ángulo, lo que podría crear un falso positivo. El usuario debe tener cuidado de no aplicar presión en reposo, lo que hace que la vena se colapse y no sea visible. Además, al evaluar la compresibilidad, el usuario debe asegurarse de que la vena se comprima completamente con las paredes anterior y posterior tocándose, ya que un trombo podría resultar en una compresión parcial de la vena, y que la arteria adyacente sea pulsátil y se indente con presión3. El examen debe comenzar en el aspecto más proximal en el pliegue inguinal, con la vena femoral común colocada medialmente y la arteria femoral lateral en la pantalla para garantizar que las venas se vean en su totalidad. Además, el usuario debe tener cuidado de no confundir nervios (estructuras no plegables, cilíndricas, hiperecoicas con anisotropía) o ganglios linfáticos (estructuras elípticas no plegables con un hilio central; Figura 4A) para venas (hipoecoicas, plegables; Figura 4). Deben ser conscientes de otro posible hallazgo común en las vistas poplíteas, que es una estructura quística anecoica superficial llena de líquido conocida como quiste poplíteo o de Baker localizado superficialmente a los vasos poplíteos (Figura 4C)3. Finalmente, el usuario debe tener en cuenta que las venas profundas corren adyacentes a las arterias, mientras que las venas superficiales no lo hacen, lo que puede ser particularmente complicado en pacientes obesos con venas más profundas de lo esperado dado el aumento de tejido blando graso suprayacente 3,16.
Importancia
Estudios recientes demuestran que un examen de TVP POCUS todavía alcanza una alta sensibilidad y especificidad en comparación con la ecografía integral de TVP de las extremidades inferiores realizada por radiología 1,6. Una revisión sistemática de Burnside et al. describió una ecografía enfocada realizada por un médico de emergencia de TVP de las extremidades inferiores en comparación con los exámenes tradicionales realizados por radiología, identificando seis estudios que incluyeron 936 pacientes que demostraron una sensibilidad general significativa de 0,95 (IC del 95% = 0,87 a 0,99) y una especificidad de 0,96 (IC del 95% = 0,87 a 0,99)6 . Sin embargo, las debilidades del estudio son la inclusión de sitios académicos con médicos capacitados en ecografía, la falta de detalles sobre los métodos de inscripción de pacientes o las características clínicas, y la falta de información sobre la ubicación anatómica específica de la TVP, lo que puede afectar los resultados. Además, las venas de la pantorrilla junto con el trombo de la vena ilíaca se comprimen con menos facilidad, y estas TVP no suelen incluirse en el análisis6. Los estudios prospectivos futuros que utilicen este método pueden validar aún más la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de TVP y comparar la confiabilidad entre evaluadores entre usuarios expertos y novatos.
Las fortalezas del método descrito para realizar POCUS focalizada para la TVP proximal de las extremidades inferiores son que los proveedores pueden acelerar el diagnóstico de TVP y, por lo tanto, iniciar un tratamiento más temprano, con tasas de complicaciones potencialmente disminuidas y mejores resultados clínicos para los pacientes. Además, el examen se puede realizar junto a la cama en pacientes que están gravemente enfermos y no pueden viajar sin supervisión a la radiología para un examen prolongado. Al realizar un examen POCUS enfocado en dos o tres zonas, los proveedores pueden realizar el examen rápidamente en minutos, y es fácil de aprender, lo que lo convierte en un examen clínico mucho más accesible. Finalmente, esto puede mejorar los tiempos de disposición del paciente, especialmente en entornos de servicios de emergencia, con una reducción de hasta 2 horas para los pacientes que esperan un estudio de radiología5. En conclusión, con base en la alta sensibilidad y especificidad de la detección de TVP por parte de los médicos de cuidados críticos y medicina de emergencia en estudios previos, recomendamos el examen de TVP de las extremidades inferiores POCUS enfocado como una herramienta rápida y simple de cabecera en el diagnóstico y manejo del tromboembolismo en pacientes críticamente enfermos.
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Disclosures
Robert Jones es un escritor de material educativo para www.emsono.com. Todos los demás autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
