Summary
Traditionellt diagnostiseras nedre extremitet djup venös trombos (DVT) genom radiologi-utförd venös duplex ultraljud. Leverantörer som är lämpligt utbildade i fokuserad ultraljud (POCUS) kan utföra en snabb sängundersökning med hög känslighet och specificitet hos kritiskt sjuka patienter. Vi beskriver skanningstekniken för fokuserad POCUS DVT nedre extremitetsundersökning.
Abstract
Akut nedre extremitet djup venös trombos (DVT) är en allvarlig vaskulär sjukdom som kräver noggrann och tidig diagnos för att förhindra livshotande följdsjukdomar. Medan ultraljud för helbenskompression med färg och spektraldoppler vanligtvis utförs i radiologi- och vaskulära laboratorier, blir ultraljud (POCUS) vanligare inom akutvården. Leverantörer som är lämpligt utbildade i fokuserad POCUS kan utföra en snabb sängundersökning med hög känslighet och specificitet hos kritiskt sjuka patienter. Detta dokument beskriver en förenklad men validerad metod för POCUS genom att beskriva ett trezonsprotokoll för DVT POCUS-bildförvärv i nedre extremiteten. Protokollet förklarar stegen för att erhålla vaskulära bilder vid sex kompressionspunkter i nedre extremiteten. Från och med nivån på det proximala låret och rör sig distalt till poplitealutrymmet leder protokollet användaren genom var och en av kompressionspunkterna på ett stegvis sätt: från den gemensamma lårbensvenen till lårbenet och den djupa lårbensförgreningen och slutligen till poplitealvenen. Vidare tillhandahålls ett visuellt hjälpmedel som kan hjälpa leverantörer under bildförvärv i realtid. Målet med att presentera detta protokoll är att hjälpa till att göra proximala DVT-undersökningar i nedre extremiteten mer tillgängliga och effektiva för POCUS-användare vid patientens säng.
Introduction
Djup venös trombos (DVT) är bildandet av en trombus i de djupa perifera venerna i extremiteterna. Det är ett vanligt och viktigt fynd som påverkar cirka 300 000-600 000 människor i USA årligen1. Förökningen av DVT till en lungemboli kan förekomma hos 10%-50% av patienterna och kan vara dödlig, med en dödlighet på 10%-30%, vilket är högre än dödligheten på sjukhus för hjärtinfarkt 1,2,3. Riskfaktorerna för trombbildning inkluderar hyperkoagulerbara tillstånd från genetiska faktorer (familjehistoria av DVT, faktor V Leiden, protein C- eller S-brist), förvärvade faktorer (äldre ålder, malignitet, fetma, antifosfolipidantikroppar och andra) och situationsfaktorer (graviditet, orala preventivmedel, nyligen genomförd operation, resor, trauma eller långvarig immobilisering, inklusive från sjukhusvistelser)1.
Tidig diagnos av DVT hos kritiskt sjuka patienter kan påskynda patientvården och potentiellt förhindra livshotande komplikationer som lungemboli, lunginfarkt och hjärtinvolvering 1,2,3. visade en poolad prevalens på 23,1% för DVT hos kritiskt sjuka patienter4. Screening för nedre extremitet DVT har traditionellt utförts av röntgen ultraljudstekniker som utför omfattande duplexundersökningar av hela benet inklusive både gråskalekompression ultraljud och färg / spektral doppler. Flera mindre eller samhällskliniska platser saknar dock direkt tillgång till en sonograf under vissa tider på dygnet, till exempel på nätter eller helger, vilket skapar en fördröjning av patientvården5. På senare tid har akutvårdsleverantörer utvecklat metoder för screening för proximala DVT i nedre extremiteten med hjälp av ultraljudsfokuserade bildprotokoll med hjälp av ultraljudsfokuserade bildprotokoll (POCUS), som visar liknande hög känslighet och specificitet hos kritiskt sjuka patienter 3,4,6. Proximala DVT i nedre extremiteten definieras som DVT som förekommer var som helst i ljumsken, låret eller knäet i lårbenet eller popliteal venös system. Faller utanför denna kategori är DVT på följande platser: kalvvener (där DVT är av osäker klinisk betydelse) och bäckenvener (dvs. de vanliga, yttre och inre iliac venerna), som endast är detekterbara indirekt med hjälp av färg och spektral doppler del av rådgivande nedre extremitet venösaultraljudsundersökningar 2,3.
Att förstå den typiska anatomiska fördelningen av DVT gör det snabbt och enkelt att utföra dessa sängprov. För det första involverar 70%-99% av proximala DVT i nedre extremitetenlårbens- eller poplitealregionerna 7,8,9. För det andra är ultraljud för gråskalekomprimering en enkel och exakt metod för utvärdering av DVT; när tillräckligt med tryck appliceras för att dra in en intilliggande artär, bör normala vener kollapsa helt, medan vener som har en DVT inte kommer att göra det. Genom att kombinera dessa principer fokuserar DVT POCUS-undersökningarna med två zoner eller tre zoner på kompressionsultraljud av vener i ljumsk-, lår- och poplitealområdena. Dessa tekniker har validerats kliniskt i tidigare intensivvårds- och akutmedicinska studier, vilket visar hög känslighet (96,1%, med ett 95% konfidensintervall (CI) på 90,6% -98,5%) och specificitet (96,8%, med en 95% CI på 94,6% -98,1%), med hög total diagnostisk noggrannhet (95%)3,4,6. Men enligt författarnas erfarenhet är DVT POCUS-undersökningen fortfarande grovt underutnyttjad i vården av kritiskt sjuka patienter, möjligen för att kliniker inte är bekanta med bildförvärvssekvensen. Denna berättande granskning med tillhörande visuella hjälpmedel beskriver ett bildförvärvsprotokoll för att utföra en POCUS-undersökning för att screena för proximala DVT i nedre extremiteten för att hjälpa leverantörer att korrekt påskynda bildförvärv under klinisk vård.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla procedurer som utfördes i studier med mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska normerna för Duke University Health System institutionella forskningskommitté och med Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar eller jämförbara etiska standarder. Protokollet utfördes med hjälp av indata från följande publikationer 3,10. Bilder utfördes på författarna själva för normala bilder och som en del av rutinmässiga pedagogiska ultraljudsskanningar gjorda för undervisningsändamål för positiva bilder, med föregående muntligt samtycke enligt institutionella standarder. Patienterna valdes ut baserat på följande kriterier: inklusionskriterier: någon patient med smärta i nedre extremiteterna, svullnad eller annan klinisk anledning att misstänka DVT; Exklusionskriterier: patienter med amputation i nedre extremiteterna som kan sakna popliteal eller distal femoral åsikter.
1. Val av givare
- Välj den högfrekventa linjära givaren (5-13 MHz) för DVT-skanningen för att säkerställa en högupplöst bild av venerna.
OBS: Hos överviktiga patienter eller, ibland, för popliteal ven, är DVT-skanning med en lågfrekvent krökt (2-5 MHz) givare nödvändig för att få tillräcklig penetration och djup. Men patienter som utmanar tillräckligt för att kräva en lågfrekvent givare faller i allmänhet utanför ramen för ultraljudsträning och motiverar vanligtvis ett omfattande röntgenultraljud.
2. Maskinens inställningar
- Ställa in djup, förstärkning och fokus
- Ställ in djupet så att målkärlen visas i mitten 1/3 av ultraljudsskärmen genom att trycka på upp- eller neddjupsknappen (mellan 3-6 cm).
- Ställ in förstärkningen så att kärlen innehåller några få fläckar av grått men annars är svarta genom att trycka på höger eller vänster förstärkningsknapp (MIS mellan 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Om maskinen har kapacitet, rikta fokusstrålen mot eller något under målkärlens nivå genom att klicka på rutan på skärmen och flytta den medan du håller ned knappen och släpp sedan.
- Ställ in maskinläget. Klicka på B-Mode, som är en 2-dimensionell (2D) ultraljudsundersökning i gråskala. Använd B-läge för att få både icke-komprimerade och komprimerade bilder.
OBS: Om B-lägesbilderna är tvetydiga kan leverantörer som är utbildade i färg- och spektraldoppler överväga att lägga till dessa tekniker, men de ingår inte klassiskt i POCUS DVT-protokoll i nedre extremiteten. - För optimal skanningsergonomi, placera maskinen med ultraljudsskärmen i direkt siktlinje med ultraljudssonden.
3. Patientens ställning
- Innan du skannar, exponera patientens hela ben från ljumsken till knäet.
- Placera patienten i ryggläge eftersom detta är den perfekta utsikten för DVT-undersökning av de vanliga lårbens- och lårbensvenerna. Placera patienten i grodbenspositionen (yttre rotation vid höften med knäna något böjda) för att möjliggöra bättre visualisering och skanning av de distala venerna.
OBS: Poplitealvenerna kan också bedömas med antingen en grodbensposition eller med lätt böjning av knäet. Även om lateral decubitus och benägen positionering kan förbättra visualiseringen (särskilt för patienter med ett högre kroppsmassindex), kanske de inte är genomförbara i alla situationer (t.ex. hos kritiskt sjuka patienter eller intraoperativt).
4. B-läge skanning
- Ljumske och lår: Applicera gel på patientens hud i en linjär väg som spårar ut den förväntade vägen för ultraljudsgivaren för att öka rörelsens effektivitet för att utföra undersökningen av denna del.
- Knä: Applicera gel på själva givaren, eftersom en generös applicering av gel underlättar skanningseffektiviteten.
- Givarorientering: Placera givaren i ett tvärläge med orienteringsmarkören riktad mot patientens högra sida för att säkerställa att bilder som tagits under skanning motsvarar strukturernas anatomiska riktning.
- Placera sonden vinkelrätt mot venens väg för att visualisera venen i en kortaxelvy. Centrera den venösa strukturen på skärmen. Lägg till långaxlig avbildning i tvetydiga fall genom att rotera sonden 90 ° så att markören pekar mot patientens huvud.
5. Skannings- och komprimeringsteknik
- Komprimeringssekvens: Börja skanna omedelbart kaudalt till inguinalvecket, fortskrid distalt sekventiellt med nedåtgående komprimering och släpp sedan vid varje punkt som visas i figur 1 3,10.
- Komprimera så att hela venen kollapsar, med den främre väggen som rör vid den bakre väggen, medan artären förblir pulserande. Applicera inte vilande yttryck mellan varje kompression eftersom det kan dölja visualiseringen av venerna. Venen ska kollapsa helt när tillräckligt med tryck appliceras med givaren för att dra in en intilliggande artär.
- Klicka på Spara klipp och komprimera och släpp sedan vid den vanliga lårbensvenen (CFV) och lårbensartären (FA) strax under ljumskbandet.
- Skjut sonden distalt ca 1 cm och registrera samma kompressions- och frigöringsteknik vid CFV och FA vid intag av den stora saphenösa venen (GSV).
- Klicka på Spara klipp, komprimera sedan och släpp sonden vid CFV vid förgrening av FA i den ytliga lårbensartären (SFA) och den djupa lårbensartären (DFA). Mellan SFA och DFA kommer det vanligtvis att finnas en lateral perforatorven som dränerar från lateral till medial till CFV. Se till att både den laterala perforatorvenen och GSV är komprimerbara.
OBS: Även om det här är ytliga vener, har blodproppar på dessa platser potential att embolisera, vilket resulterar i samma livshotande komplikationer som orsakas av DVT. - Klicka på Spara klipp, komprimera sedan och släpp sonden vid CFV vid förgrening av CFV i lårbensvenen (FV) och djup lårbensven (DFV).
- Klicka på Spara klipp, komprimera sedan och släpp sonden vid CFV vid poplitealvenen bakom knäet.
- När punkterna 1-5 (som i figur 1) alla är helt komprimerbara, skanna FV längs låret från proximalt till distalt tills venen försvinner i adduktorkanalen. Under denna skanningsprocess, försök att komprimera venen ungefär var 1-2 cm.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi beskriver tolkningen av proximal DVT POCUS i nedre extremiteten hos patienter med en initialt misstänkt DVT.
Den bifogade figuren 2 visar negativa POCUS-ultraljudsbilder för DVT i vänster och höger nedre extremitet, med flerpunktskomprimering från de proximala till distala venerna som visas i figur 1 (från lår till knä). I en negativ DVT-studie är venerna helt hopfällbara, med den främre väggen som berör den bakre väggen under kompressionsultraljud i alla zoner. Hos patienter med låg klinisk pretestsannolikhet för en propp har denna studie en hög känslighet (>95%) och högt negativt prediktivt värde för att utesluta proximal DVT, med 3 månaders uppföljningsfrekvens av venös tromboembolism på 0,5%11,12. För patienter med måttlig till hög risk för DVT med en negativ DVT POCUS-undersökning har cirka 2% en positiv proximal DVT när den testas igen 1 vecka senare, vilket är liknande jämfört med ultraljud för hela benkompression (hastighet på 1% -2% för både POCUS och ultraljud för hela benet)11,12.
I en positiv DVT-studie kan proximal ven-POCUS både direkt visualisera en trombus eller detektera icke-kompressibilitet hos de proximala venerna (CFV, FV eller PV), vilket är diagnostiskt för en icke-ocklusiv trombus (Figur 3). Ytterligare tekniker som förstärkning med färgflöde vid FV kan hjälpa till att upptäcka trombus i en kalvven, vilket är svårt att direkt visualisera11,12. Slutligen är proximal DVT POCUS snabbare att utföra än ultraljud för hela benkompression (ca 5 min jämfört med 15-20 min) och är mindre operatörsberoende baserat på tidigare studier11,12.
Patienter med en positiv DVT-undersökning ska inledas med antikoagulationsbehandling efter att ha fastställt riskerna och fördelarna via diskussion med patienten och deras primära läkare. Antikoagulationsvalet beror på trombusens omfattning, komorbiditeter och andra faktorer som inte kan diskuteras på djupet i detta protokoll11,12. Icke-diagnostiska undersökningar kan hanteras baserat på sannolikheten före testet och antikoagulationsterapi skjuts upp tills seriell ultraljudstestning är klar11,12.
Figur 1: Vänster ben vaskulär anatomi. Point-of-care ultraljud kompressionspunkter från proximala (1) till distala (5-6) i lårben och popliteal vener. Legend: 1. Vanlig lårbensven (CFV), vanlig lårbensartär (CFA), 2. Stor saphenös ven (GSV), vanlig lårbensven och artär (CFV, CFA), 3. Vanlig lårbensven (CFV), ytlig och djup lårbensartär (SFA, DFA), 4. Lårbensven (FV), djup lårbensven (DFV), ytliga och djupa lårbensartärer (SFA, DFA), popliteal ven och artär (PV, PA), 6. Femoral artär och ven (FA, FV). Figur omtryckt med författarens (DC) tillstånd från www.countbackwardsfrom10.com. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Negativa DVT-exempel på nedre extremiteter i tvärgående vyer . (A) Kompressionspunkt 1 vid de vänstra gemensamma lårbenskärlen. CFV ligger medialt mot FA vid nivån av det proximala låret, omedelbart sämre än inguinalvecket (se Video 1). (B) Kompressionspunkt 2 vid den vänstra stora saphenösa venen. Den stora saphenösa venen (GSV) är en ytlig ven som rinner ut i den mediala aspekten av CFV (se Video 2). (C) Kompressionspunkt 3 vid vänster gemensam lårbensartärförgrening. CFV fortsätter medialt, medan CFA delas upp i SFA och DFA (se video 3). D) Kompressionspunkt 4 vid vänster lårben och djupa vener. CFV delas upp i FV och DFV. Detta kan följas i det mediala låret fram till adduktorkanalen, bara proximalt mot det mediala knäet (se video 4). (E) Kompressionspunkt 5 vid de vänstra poplitealkärlen. Efter att lårbenskärlen har passerat djupt och under lårbenet till det bakre låret och knäet, dyker de upp igen som PV, vilket är ytligt för poplitealartären (PA; se video 5). (F) Kompressionspunkt 6 vid vänster lårbensven. Genom att flytta sonden tillbaka upp till det mediala distala låret bara proximalt mot knäet, ligger FV nu djupt till FA (se video 6). (G–L) Tvärgående vyer av kompressionspunkter 1-6 i höger ben. De analoga negativa POCUS-ultraljudsbilderna för DVT i den högra nedre extremiteten (se Video 7-12). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Positiva DVT-exempel på nedre extremiteter. De positiva POCUS-ultraljudsbilderna för DVT i nedre extremiteterna, med flerpunktskomprimering från proximal till distal som visas i figur 1 (lår till knä). (A) Tvärgående vy av en positiv trombus i den högra gemensamma lårbensvenen (se video 13). (B) Tvärgående vy av en positiv trombus i den vänstra gemensamma lårbensvenen (se video 14). (C) Tvärgående vy av en positiv trombus i den vänstra gemensamma lårbensvenen vid arteriell bifurkation (se video 15). (D) Längsgående vy av en positiv trombus vid den gemensamma femorala venförgreningen. Denna långaxliga stillbild av CFV-förgreningen visar en DVT (området mellan plustecknen): en ekotäthet som delvis täcker korsningen mellan FV och CFV. Den vanliga lårbensven (CFV) grenar sig in i lårbensvenen (FV) och den djupa lårbensvenen (DFV). Detta kan följas i det mediala låret tills adduktorkanalen, bara proximalt till det mediala knäet. (E) Tvärgående vy av en positiv trombus i popliteal ven (se video 16). (F) Tvärgående vy av en positiv trombus i vänster lårbensven (se video 17). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Felsökning för korrekt identifiering av DVT . (A) Tvärgående vy med en inguinal lymfkörtel. Den ytliga delen av denna stillbild visar något som kan förväxlas med en DVT: lymfadenopati. Lymfkörtlar kan särskiljas från en DVT eftersom de har en kort kranial och caudal utsträckning, medan DVT är sammanhängande i båda dessa riktningar med resten av det venösa systemet3. (B) Längsgående vy av den gemensamma femorala venförgreningen. Stillbilden visar förgreningen av höger CFV i FV och DFV. Bilden visar två fynd som potentiellt kan misstas för en DVT: spontan ekokontrast (SEC) och en venös ventil. SEC är ett rökliknande fenomen med ett virvlande mönster som kan ses i lumen i alla blodinnehållande kärl under ett tillstånd av långsamt flöde (Video 18). Även om SEC indikerar stasis och eventuellt en högre risk för DVT, om den undersökta venen är helt komprimerbar, finns det ingen DVT närvarande vid tidpunkten och platsen för tentamen. Venösa ventiler (som den som ses i FV i dessa bilder) är tunna filament som ses i vener som öppnas och stängs cykliskt, medan DVT är mycket tjockare och mer globulära, vilket ses i video 183. (C) Tvärgående och längsgående vyer av en Bakers cysta ytlig till poplitealkärlen. De två parade bilderna visar sagittal (SAG) och tvärgående (TRV) vyer av något som kan förväxlas för en popliteal DVT: en Bakers cysta. En Bakers cysta är en vätskefylld cysta som utvecklas bakom knäet. Det skiljer sig från en DVT sonografiskt av följande konstellation av funktioner: (i) det är inte sammanhängande med det venösa systemet kranialt eller kaudalt; ii) den är sammanhängande med knäledens baksida och skapar ibland det visuella utseendet av ett kommatecken3. (D) Längsgående vy av en gastrocnemius muskelrivning. Denna stillbild visar en muskelrivning djupt i vadvenen. Att skilja en muskelrivning intill en ven från en delvis ocklusiv DVT kan vara utmanande, särskilt om muskelsvullnaden påverkar venen. Om POCUS-resultaten är tvetydiga för DVT bör en remiss för rådgivande ultraljud övervägas. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Videor 1: Kompressionspunkt 1 vid de vänstra gemensamma lårbenskärlen. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 2: Kompressionspunkt 2 vid vänster stor saphenös ven. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 3: Kompressionspunkt 3 vid vänster gemensam lårbensartärförgrening. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Videor 4: Kompressionspunkt 4 vid vänster lårben och djupa vener. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Videor 5: Kompressionspunkt 5 vid de vänstra poplitealkärlen. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 6: Kompressionspunkt 6 vid vänster lårbensven. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Video 7-12: Tvärgående vyer av kompressionspunkter 1-6 i höger ben. De analoga negativa POCUS-ultraljudsbilderna för DVT i den högra nedre extremiteten. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 13: Tvärgående syn på en positiv trombus i den högra gemensamma lårbensvenen. Den högra CFV (höger sida av skärmen) visar två funktioner hos en DVT: (1) ekodensitet synlig i venlumen och (2) venen är icke-komprimerbar med tillräckligt tryck för att dra in den intilliggande lårbensartären. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 14: Tvärgående syn på en positiv trombus i den vänstra gemensamma lårbensvenen. Den vänstra CFV (vänster sida av skärmen) på GSV-nivån visar två egenskaper hos en DVT: (1) ekodensitet synlig i venlumen och (2) venen är icke-komprimerbar med tillräckligt tryck för att dra in den intilliggande lårbensartären. DVT verkar sträcka sig in i GSV. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 15: Tvärgående syn på en positiv trombus i den vänstra gemensamma lårbensvenen vid arteriell bifurkation. Den vänstra CFV (icke-pulserande stor cirkel i mitten av skärmen) vid nivån av CFA-bifurkationen visar ingen kompressibilitet, medan de intilliggande artärerna dras in med sondtryck. CFV fortsätter medialt, medan CFA förgrenar sig till SFA och DFA. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Videoklipp 16: Tvärgående syn på en positiv trombus i poplitealvenen. Den högra PV: n (mitten av skärmen) visar två funktioner hos en DVT: (1) ekodensitet synlig i venlumen och (2) venen är icke-komprimerbar med tillräckligt tryck för att dra in den intilliggande popliteala artären. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 17: Tvärgående syn på en positiv trombus i vänster lårben. Det vänstra FV (mitten av skärmen) visar två egenskaper hos en DVT: (1) ekodensitet synlig i venlumen och (2) venen är icke-komprimerbar med tillräckligt tryck för att dra in den intilliggande lårbensartären. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Bild 18: Venös ventil och SEC som ses i lumen. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venös tromboembolism är en vanlig sjukdom som drabbar cirka 300 000-600 000 personer i USA årligen, med allvarliga komplikationer inklusive lungemboli. Dödligheten hos dessa patienter varierar från 10%-30%2,3,4. Studier har konsekvent funnit signifikanta förseningar i diagnosen DVT, med en prospektiv studie av 1 152 patienter på 70 medicinska centra som identifierar en fördröjning på mer än 1 vecka hos 21% av patienterna som diagnostiserats med akut DVT13. I en annan prospektiv observationsstudie av 76 på varandra följande patienter med proximal DVT var den genomsnittliga fördröjningen från symtomdebut till initiering av antikoagulation 12,9 dagar och korrelerade med ökad tid till fullständig recanalisering och ökade frekvenser av ofullständig recanalisering14. Således kan protokoll som leder till påskyndad diagnos och behandling ha betydande kliniska konsekvenser 4,15.
Kritiska steg i protokollet
Eftersom 70%-99% av proximala DVT i nedre extremiteten har någon manifestation i benets lårbens- och / eller popliteala zoner, centrerar kärnan i någon DVT POCUS-undersökning i nedre extremiteten på dessa två skanningszoner 7,8,9. Den enklaste tvåzons nedre extremiteten DVT POCUS-undersökning utvärderar kompressibilitet vid bara två punkter: den gemensamma lårbensven (CFV) och poplitealvenen. Traditionellt fungerar det mycket bra hos kritiskt sjuka patienter på ICU, ED och slutenvårdsavdelningar, med en känslighet på 100% för proximal DVT i tidigare studier16,17. Således har det varit den rekommenderade tentamen enligt 2015 College of Critical Care Medicine riktlinjer för utvärdering av nedre extremitet DVT16,17,18. Fördelningen av trombi hos öppenvården kan dock vara annorlunda, med lägre känslighetsfrekvenser som noterats i tidigare studier; Således bör denna undersökning utföras med försiktighet i denna patientpopulation16,19.
Däremot expanderar en mer omfattande version av POCUS DVT-undersökningen med två zoner på CFV- och poplitealvenvyerna, med ytterligare tre kompressionspunkter (figur 1): CFV bara kaudal till inguinalbandet men kranial till det stora saphenösa intaget; CFV vid uppdelningen av CFA i SFA och DFA; och uppdelningen av CFV i FV och DFV.
Om den första tvåzonsundersökningen som involverar ljumsken och knäet är negativ kan en tredje zon läggas till: låret. Specifikt kan ultraljudssonden användas för att skanna lårbensvenen längs låret i 1-2 cm framsteg så distalt som möjligt i låret, söka efter icke-komprimerbara vener eller en synlig trombus. POCUS-undersökningen med tre zoner ökar således känsligheten hos tvåzonsundersökningen genom att kunna upptäcka DVT isolerade till lårbenen. Till exempel visade en studie på akutmottagningspatienter en frekvens på 6.3% av isolerad DVT i andra vener än CFV och PV7. Således rekommenderar författarna denna trezonsmetod 3,7,16. Slutligen kan ytterligare tilläggstekniker vara till hjälp, till exempel något av följande:
1. Tvetydiga fynd: Om några tvetydiga fynd ses i kortaxelvyn, före komprimering, kan man överväga att göra endera eller båda av följande, få en långaxelvy av venen för att se om den korta axelns abnormitet upptar utrymme i alla tre rumsliga dimensioner (i överensstämmelse med en faktisk intra-luminal struktur) eller existerar endast i kortaxelvyerna (suggestiv av en artefakt); lägga till färgdoppler för att se om den ekogena strukturen stör dopplerflödet.
2. Pulsvågsdoppler av CFV: fullständig frånvaro av andningsvariation tyder på mer proximala DVT: er som i bäcken / iliac vener som inte kan ses direkt på ultraljud vid sängen.
3. Augmentation: man kan pressa kalven medan man håller sonden över CFV och letar efter ökade pulsvågsdopplerhastigheter för att utvärdera för en trombus mellan kalven och CFV.
Begränsningar och felsökning
För det första är patientpositionering nyckeln. Idealisk patientpositionering vid ryggläge innebär att benet böjs i en grodbensposition med yttre rotation vid höften och knäet böjt vid mindre än 90 ° för förbättrad venvisualisering. Andra skanningsalternativ inkluderar att placera patienten i lateral decubitus med knäet något böjt eller benäget med en handduksrulle under fotleden för att upprätthålla ett böjt knä. Att placera patienten i lätt omvänd Trendelenburg ökar venöst tryck och förbättrar därmed visualiseringen av venerna men gör kompressionen svårare3. Därefter bör ultraljudsanvändaren optimera maskininställningarna med lämpligt djup och vinst för att få bilder av bästa kvalitet, med venen i mitten av skärmen. Användaren bör se till att sonden är vinkelrät mot huden så att ultraljudsstrålarna inte passerar venen i en vinkel, vilket kan skapa en falsk positiv skanning. Användaren bör vara försiktig så att den inte applicerar vilotryck, vilket gör att venen kollapsar och inte syns. Vid bedömning av kompressibilitet bör användaren också se till att venen helt komprimeras med de främre och bakre väggarna som berör, eftersom en trombus endast kan resultera i partiell kompression av venen och att den intilliggande artären är pulserande och indrag med tryck3. Undersökningen bör börja vid den mest proximala aspekten vid inguinalvecket, med den gemensamma lårbensvenen placerad medialt och lårbensartären i sidled på skärmen för att säkerställa att venerna ses i sin helhet. Dessutom bör användaren vara försiktig så att den inte förvirrar nerver (icke-hopfällbara, cylindriska, hyperekoiska strukturer med anisotropi) eller lymfkörtlar (icke-hopfällbara elliptiska strukturer med en central hilum; Figur 4A) för vener (hypoekoisk, hopfällbar; Figur 4). De bör vara medvetna om ett annat potentiellt vanligt fynd på poplitealvyer, vilket är en ytlig vätskefylld anekoisk cystisk struktur som kallas en popliteal eller Bakers cysta som ligger ytlig till poplitealkärlen (Figur 4C)3. Slutligen bör användaren notera att djupa vener löper intill artärer, medan ytliga vener inte gör det, vilket kan vara särskilt knepigt hos överviktiga patienter med vener som finns djupare än väntat med tanke på den ökade överliggande fettmjukvävnaden 3,16.
Betydelse
Nya studier visar att en POCUS DVT-undersökning fortfarande uppnår hög känslighet och specificitet jämfört med radiologi-utförd omfattande DVT-ultraljudi nedre extremiteten 1,6. beskrev fokuserad akutläkarutförd ultraljud av DVT i nedre extremiteten jämfört med traditionella radiologi-utförda undersökningar och identifierade sex studier inklusive 936 patienter som visade en signifikant total känslighet på 0,95 (95% CI = 0,87 till 0,99) och en specificitet på 0,96 (95% CI = 0,87 till 0,99)6 . Studiens svagheter är dock införandet av akademiska platser med ultraljudsutbildade läkare, brist på detaljer om patientinskrivningsmetoder eller kliniska egenskaper och brist på information om DVT: s specifika anatomiska plats, vilket kan påverka resultaten. Dessutom är kalvvener tillsammans med iliac ventrombus mindre lätt komprimerade, och dessa DVT ingår vanligtvis inte i analysen6. Framtida prospektiva studier med denna metod kan ytterligare validera känsligheten och specificiteten hos DVT-diagnos och jämföra inter-rater-tillförlitlighet mellan expert- och nybörjare.
Styrkorna med den beskrivna metoden för att utföra fokuserad POCUS för proximal DVT i nedre extremiteten är att leverantörer kan påskynda diagnosen DVT och därmed initiera tidigare behandling, med potentiellt minskade komplikationsfrekvenser och förbättrade kliniska resultat för patienter. Dessutom kan undersökningen göras vid sängen hos patienter som är kritiskt sjuka och inte kan resa oövervakad till radiologi för en lång undersökning. Genom att utföra en tvåzons- eller trezonsfokuserad POCUS-undersökning kan leverantörer utföra provet snabbt på några minuter, och det är lätt att lära sig, vilket gör det till en mycket mer tillgänglig klinisk undersökning. Slutligen kan detta förbättra patientens dispositionstider, särskilt i akutmottagningsinställningar, med en minskning på upp till 2 timmar för patienter som väntar på en radiologistudie5. Sammanfattningsvis, baserat på den höga känsligheten och specificiteten av DVT-detektion av läkare inom kritisk vård och akutmedicin i tidigare studier, rekommenderar vi fokuserad-POCUS DVT-undersökning i nedre extremiteten som ett snabbt och enkelt sängverktyg vid diagnos och hantering av tromboembolism hos kritiskt sjuka patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Robert Jones är en pedagogisk materialförfattare för www.emsono.com. Alla andra författare har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
