Summary
전통적으로하지 심부 정맥 혈전증 (DVT)은 방사선과에서 수행하는 정맥 이중 초음파로 진단됩니다. 집중 현장 진료 초음파(POCUS)에 대해 적절하게 교육을 받은 제공자는 중환자 환자에서 높은 민감도와 특이도로 신속한 병상 검사를 수행할 수 있습니다. 집중 POCUS DVT 하지 검사를 위한 스캐닝 기술에 대해 설명합니다.
Abstract
급성 하지 심부 정맥 혈전증(DVT)은 생명을 위협하는 후유증을 예방하기 위해 정확하고 조기 진단이 필요한 심각한 혈관 질환입니다. 컬러 및 스펙트럼 도플러를 사용한 전체 다리 압박 초음파는 일반적으로 방사선과 및 혈관 실험실에서 수행되지만 현장 진료 초음파(POCUS)는 급성 치료 환경에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 집중 POCUS에 대해 적절하게 훈련된 제공자는 중환자에서 높은 민감도와 특이도로 신속한 병상 검사를 수행할 수 있습니다. 이 백서에서는 하지 DVT POCUS 이미지 획득을 위한 3존 프로토콜을 설명함으로써 POCUS에 대한 간단하면서도 검증된 접근 방식을 설명합니다. 이 프로토콜은하지의 6 개 압축 지점에서 혈관 이미지를 얻는 단계를 설명합니다. 근위 허벅지 수준에서 시작하여 무릎 관절 공간으로 멀리 이동하는 프로토콜은 일반적인 대퇴 정맥에서 대퇴골 및 심부 대퇴 정맥 분기점, 마지막으로 무릎 관절 정맥까지 단계적으로 각 압축 지점을 통해 사용자를 안내합니다. 또한, 실시간 이미지 획득 동안 제공자를 지원할 수 있는 시각 보조 장치가 제공된다. 이 프로토콜을 제시하는 목적은 환자의 침대 옆에 있는 POCUS 사용자가 근위 하지 DVT 검사를 보다 쉽게 이용할 수 있고 효율적으로 수행할 수 있도록 돕는 것입니다.
Introduction
심부 정맥 혈전증 (DVT)은 사지의 깊은 말초 정맥에 혈전이 형성되는 것입니다. 이는 미국에서 매년 약 300,000-600,000명의 사람들에게 영향을 미치는 일반적이고 중요한 발견입니다1. DVT가 폐색전증으로 전파되는 것은 환자의 10%-50%에서 발생할 수 있으며 사망률이 10%-30%로 심근경색의 병원 내 사망률 1,2,3보다 높으며 치명적일 수 있습니다. 혈전 형성의 위험 인자에는 유전적 요인(DVT 가족력, V 라이덴 인자, 단백질 C 또는 S 결핍), 후천적 요인(고령, 악성 종양, 비만, 항인지질 항체 등) 및 상황적 요인(임신, 경구 피임약, 최근 수술, 여행, 외상 또는 입원을 포함한 장기간 고정)으로 인한 과응고 상태가 포함됩니다1.
중환자의 DVT를 조기에 진단하면 환자 치료를 신속하게 처리하고 폐색전증, 폐경색 및 심장 침범과 같은 생명을 위협하는 합병증을 잠재적으로 예방할 수 있습니다1,2,3. Pomero et al.의 체계적인 검토에 따르면중환자에서 DVT의 통합 유병률은 23.1%였습니다4. 하지 DVT에 대한 스크리닝은 전통적으로 방사선 초음파 기술자가 그레이스케일 압축 초음파와 컬러/스펙트럼 도플러를 포함한 포괄적인 전체 다리 이중 검사를 수행하여 수행해 왔습니다. 그러나 몇몇 소규모 또는 지역 사회 임상 사이트는 밤이나 주말과 같은 하루 중 특정 시간 동안 초음파 검사자를 직접 이용할 수 없기 때문에 환자 치료가 지연됩니다5. 보다 최근에 급성 치료 제공자는 현장 진료 초음파(POCUS) 중심 영상 프로토콜을 사용하여 근위 하지 DVT를 선별하는 방법을 고안했으며, 이는 중환자 3,4,6에서 유사하게 높은 민감도와 특이도를 보여줍니다. 근위 하지 DVT는 대퇴골 또는 무릎 정맥계 내의 사타구니, 허벅지 또는 무릎 어디에서나 발생하는 DVT로 정의됩니다. 이 범주에 속하지 않는 DVT는 종아리 정맥(DVT가 임상적 중요성이 불확실한 경우) 및 골반 정맥(즉, 공통, 외부 및 내부 장골 정맥)의 위치에 있으며, 이는 자문 하지 정맥 초음파 검사 2,3의 색상 및 스펙트럼 도플러 부분을 사용하여 간접적으로만 감지할 수 있습니다.
DVT의 일반적인 해부학적 분포를 이해하면 이러한 병상 검사를 빠르고 쉽게 수행할 수 있습니다. 첫째, 근위 하지 DVT의 70%-99%는 대퇴골 또는 무릎 부위를 침범합니다 7,8,9. 둘째, 그레이 스케일 압축 초음파는 DVT를 평가하는 간단하고 정확한 방법입니다. 인접한 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력이 가해지면 정상 정맥은 완전히 붕괴되지만 DVT가 있는 정맥은 그렇지 않습니다. 이러한 원리를 결합하여 2구역 또는 3구역 하지 DVT POCUS 검사는 사타구니, 허벅지, 무릎관절 부위의 정맥 압박 초음파를 중심으로 합니다. 이러한 기술은 이전의 집중 치료 및 응급 의학 연구에서 임상적으로 검증되었으며, 높은 민감도(96.1%, 95% 신뢰 구간(CI) 90.6%-98.5%)와 특이성(96.8%, 95% CI 94.6%-98.1%), 높은 전반적인 진단 정확도(95%)3,4,6. 그러나 저자의 경험에 따르면 DVT POCUS 검사는 임상의가 이미지 획득 시퀀스에 익숙하지 않기 때문에 중환자 치료에서 여전히 활용도가 낮습니다. 관련 시각 자료가 포함된 이 서술적 검토는 POCUS 검사를 수행하여 근위 하지 DVT를 선별하여 제공자가 임상 치료 중 적절한 신속한 이미지 획득을 지원하는 이미지 획득 프로토콜을 설명합니다.
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Protocol
인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행 된 모든 절차는 듀크 대학 보건 시스템 기관 연구위원회의 윤리적 기준과 1964 년 헬싱키 선언 및 이후 개정안 또는 유사한 윤리 기준에 따랐습니다. 프로토콜은 다음 간행물 3,10의 입력을 사용하여 수행되었습니다. 이미지는 정상적인 이미지의 경우 저자 자신에 대해 수행되었으며 긍정적 인 이미지에 대한 교육 목적으로 수행 된 일상적인 교육 초음파 스캔의 일부로 기관 표준에 따라 구두 동의를 받았습니다. 환자들은 다음의 기준에 기초하여 선정되었다: 포함 기준: DVT가 의심되는 하지 통증, 부기 또는 다른 임상적 이유가 있는 모든 환자; 제외 기준: 무릎 또는 원위 대퇴골 보기가 누락될 수 있는 하지 절단 환자.
1. 변환기 선택
- DVT 스캔을 위한 고주파 선형 변환기(5-13MHz)를 선택하여 정맥의 고해상도 이미지를 보장합니다.
참고: 비만 환자 또는 때때로 무릎 정맥의 경우 적절한 침투와 깊이를 얻으려면 저주파 곡선(2-5MHz) 변환기를 사용한 DVT 스캔이 필요합니다. 그러나 저주파 변환기가 필요할 정도로 까다로운 환자는 일반적으로 현장 진료 초음파 교육의 범위를 벗어나며 일반적으로 포괄적인 방사선 초음파를 보증합니다.
2. 기기 설정
- 깊이, 게인 및 초점 설정
- 위 또는 아래 깊이 버튼 (3-6cm 사이)을 눌러 대상 혈관이 초음파 화면의 중간 1/3에 나타나도록 깊이를 설정하십시오.
- 오른쪽 또는 왼쪽 게인 버튼(MIS는 0.6-0.8, TIS 0.1 사이)을 눌러 용기에 몇 개의 회색 반점이 포함되지만 그렇지 않으면 검은색이 되도록 게인을 설정합니다.
- 기계에 기능이 있는 경우 화면의 상자를 클릭하고 버튼을 누른 상태에서 이동하여 초점 빔을 목표 용기 수준 또는 약간 아래로 조준한 다음 놓습니다.
- 기기 모드를 설정합니다. 2차원(2D) 그레이스케일 초음파 검사인 B-모드를 클릭합니다. B 모드를 사용하여 압축되지 않은 이미지와 압축된 이미지를 모두 가져옵니다.
참고: B 모드 이미지가 모호한 경우 컬러 및 스펙트럼 도플러 교육을 받은 제공자는 이러한 기술을 추가하는 것을 고려할 수 있지만 하지 POCUS DVT 프로토콜에는 고전적으로 포함되지 않습니다. - 최적의 스캐닝 인체 공학을 위해 초음파 화면이 있는 기계를 초음파 프로브와 직접 가시선에 두십시오.
3. 환자 위치
- 스캔하기 전에 환자의 다리 전체를 사타구니에서 무릎까지 노출시킵니다.
- 환자를 앙와위 자세로 눕히는 것은 대퇴 및 대퇴 정맥의 DVT 검사에 이상적인 보기입니다. 환자를 개구리 다리 위치(무릎을 약간 구부린 상태에서 엉덩이에서 외부 회전)에 배치하여 원위 정맥을 더 잘 시각화하고 스캔할 수 있습니다.
알림: 무릎 관절 정맥은 개구리 다리 위치 또는 무릎의 약간의 굴곡으로 평가할 수도 있습니다. 측면 욕창과 엎드린 자세가 시각화를 향상시킬 수 있지만(특히 체질량 지수가 높은 환자의 경우) 모든 상황(예: 중환자 또는 수술 중)에서 실현 가능하지 않을 수 있습니다.
4. B 모드 스캐닝
- 사타구니 및 허벅지: 초음파 변환기의 예상 경로를 추적하는 선형 경로로 환자의 피부에 젤을 바르면 이 부분의 검사를 수행하기 위한 운동 효율성을 높일 수 있습니다.
- 무릎: 변환기 자체에 젤을 바르십시오, 젤의 관대한 적용은 스캐닝 효율성을 촉진할 것이기 때문에.
- 변환기 방향: 방향 마커가 환자의 오른쪽을 향하도록 변환기를 가로 위치에 배치하여 스캔 중에 캡처된 이미지가 구조물의 해부학적 방향과 일치하도록 합니다.
- 프로브를 정맥의 경로에 수직으로 배치하여 정맥을 단축 보기로 시각화합니다. 정맥 구조를 화면 중앙에 놓습니다. 마커가 환자의 머리를 가리키도록 프로브를 90° 회전하여 모호한 경우에 장축 이미징을 추가합니다.
5. 스캐닝 및 압축 기술
- 압축 순서: 사타구니 주름에 꼬리까지 즉시 스캔을 시작하고 아래쪽 압축으로 순차적으로 원위로 진행한 다음 그림 1 3,10과 같이 각 지점에서 놓습니다.
- 동맥이 박동성을 유지하는 동안 전벽이 후벽에 닿아 전체 정맥이 붕괴되도록 압축하십시오. 각 압박 사이에 휴식 표면 압력을 가하면 정맥의 시각화를 가릴 수 있으므로 적용하지 마십시오. 정맥은 인접한 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력이 변환기로 가해지면 완전히 붕괴되어야 합니다.
- 클립 저장을 클릭하고 압축한 다음 사타구니 인대 바로 아래의 대퇴 정맥(CFV)과 대퇴 동맥(FA)에서 놓습니다.
- 프로브를 약 1cm 원위로 밀고 대 복재 정맥 (GSV)의 흡입구에서 CFV 및 FA에서 동일한 압축 및 방출 기술을 기록합니다.
- 클립 저장을 클릭한 다음 압축한 다음 FA의 분기점에서 CFV에서 표재성 대퇴 동맥(SFA)과 심부 대퇴 동맥(DFA)으로 프로브를 놓습니다. SFA와 DFA 사이에는 일반적으로 측면 천공기 정맥이 측면에서 내측으로 CFV로 배출됩니다. 측면 천공기 정맥과 GSV가 모두 압축성인지 확인하십시오.
참고: 표재성 정맥이지만 이러한 위치의 혈전은 색전술을 일으킬 가능성이 있어 DVT로 인한 것과 동일한 생명을 위협하는 합병증을 유발합니다. - 클립 저장을 클릭한 다음 압축한 다음 CFV의 분기점에서 CFV에서 대퇴 정맥(FV)과 심부 대퇴 정맥(DFV)으로 프로브를 놓습니다.
- Save Clip(클립 저장)을 클릭한 다음 압축한 다음 무릎 뒤의 무릎 정맥에 있는 CFV에서 프로브를 놓습니다.
- 지점 1-5( 그림 1과 같이)가 모두 완전히 압축될 수 있게 되면 내전근관에서 정맥이 사라질 때까지 허벅지를 따라 근위부에서 원위부까지 FV를 스캔합니다. 이 스캔 과정에서 약 1-2cm마다 정맥을 압축하십시오.
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Representative Results
우리는 초기 DVT가 의심되는 환자에서 근위하지 DVT POCUS의 해석을 설명합니다.
첨부된 그림 2는 그림 1(허벅지에서 무릎까지)과 같이 근위부에서 원위정맥까지 다지점 압박을 통해 왼쪽 및 오른쪽 하지의 DVT에 대한 음성 POCUS 초음파 이미지를 보여줍니다. DVT 음성 연구에서 정맥은 완전히 접을 수 있으며 모든 영역에서 압박 초음파 동안 전벽이 후벽에 닿습니다. 혈전에 대한 임상 사전 검사 확률이 낮은 환자에서 이 연구는 근위 DVT를 배제하기 위한 높은 민감도(>95%) 및 높은 음성 예측값을 가지며 정맥 혈전색전증의 3개월 추적 관찰률은 0.5%11,12입니다. DVT POCUS 검사에서 음성인 중등도에서 고위험 DVT 환자의 경우 1주일 후 재검사했을 때 약 2%가 근위 DVT 양성으로 전체 다리 압박 초음파와 유사합니다(POCUS 및 전체 다리 압박 초음파 모두에서 1%-2%의 비율)11,12.
DVT 양성 연구에서 근위 정맥 POCUS는 혈전을 직접 시각화하거나 비폐쇄성 혈전을 진단하는 근위 정맥(CFV, FV 또는 PV)의 비압축성을 감지할 수 있습니다(그림 3). FV에서 색상 흐름을 사용한 증강과 같은 추가 기술은11,12를 직접 시각화하기 어려운 종아리 정맥의 혈전을 감지하는 데 도움이 될 수 있습니다. 마지막으로, 근위 DVT POCUS는 전체 다리 압박 초음파(15-20분에 비해 약 5분)보다 성능이 빠르며 이전 연구11,12에 따르면 작업자 의존도가 낮습니다.
DVT 검사에서 양성인 환자는 환자 및 주치의와 상의하여 위험과 이점을 결정한 후 항응고 치료를 시작해야 합니다. 항응고제 선택은 혈전의 정도, 동반 질환 및 이 프로토콜11,12에서 깊이 논의할 수 없는 기타 요인에 따라 다릅니다. 비진단 검사는 연속 초음파 검사가 완료될 때까지 연기된 사전 검사 확률 및 항응고 요법을 기반으로 관리할 수 있습니다11,12.
그림 1: 왼쪽 다리 혈관 해부학. 대퇴 및 무릎 관절 정맥의 근위 (1)에서 원위 (5-6)까지의 현장 초음파 압축 지점. 범례: 1. 대퇴 정맥(CFV), 대퇴 대퇴동맥(CFA), 2. 대 복재 정맥 (GSV), 총 대퇴 정맥 및 동맥 (CFV, CFA), 3. 대퇴 정맥 (CFV), 표재성 및 심부 대퇴 동맥 (SFA, DFA), 4. 대퇴 정맥 (FV), 심부 대퇴 정맥 (DFV), 표재성 및 심부 대퇴 동맥 (SFA, DFA), 무릎 정맥 및 동맥 (PV, PA), 6. 대퇴 동맥 및 정맥 (FA, FV). www.countbackwardsfrom10.com 의 저자(DC) 허가를 받아 증쇄된 그림. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 가로 보기에서 음성 하지 DVT 예. (A) 왼쪽 대퇴 혈관의 압박점 1. CFV는 사타구니 주름보다 바로 열등한 근위 허벅지 수준에서 FA의 내측에 있습니다 (비디오 1 참조). (B) 왼쪽 대 복재 정맥의 압박점 2. 대복재 정맥(GSV)은 CFV의 내측으로 배출되는 표재성 정맥입니다(비디오 2 참조). (C) 왼쪽 대퇴 동맥 분기점의 압박점 3. CFV는 내측으로 계속되는 반면 CFA는 SFA와 DFA로 분기됩니다(비디오 3 참조). (D) 왼쪽 대퇴 및 심부 정맥의 압박점 4. CFV는 FV와 DFV로 분기됩니다. 이것은 내측 허벅지에서 내측 무릎 근위에있는 내전근까지 이어질 수 있습니다 (비디오 4 참조). (E) 왼쪽 무릎 관절 혈관의 압축 점 5. 대퇴 혈관이 대퇴골 깊숙이 깊숙이 횡단하여 허벅지 뒤쪽과 무릎까지 통과 한 후 무릎 동맥의 표면 인 PV로 다시 나타납니다 (PA, 비디오 5 참조). (F) 왼쪽 대퇴 정맥의 압박점 6. 프로브를 무릎 바로 근위의 내측 말단 허벅지까지 다시 이동하면 FV는 이제 FA 깊숙이 놓입니다(비디오 6 참조). (지엘) 오른쪽 다리의 압축 지점 1-6의 가로도. 우측 하지의 DVT에 대한 유사한 음성 POCUS 초음파 이미지(비디오 7-12 참조). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 하지 DVT 양성의 예. 그림 1 (허벅지에서 무릎까지)에 표시된 것처럼 근위부에서 원위부까지 다지점 압박을 가한 하지의 DVT에 대한 양성 POCUS 초음파 이미지. (A) 오른쪽 대퇴 정맥에있는 양성 혈전의 횡단면도 ( 비디오 13 참조). (B) 왼쪽 대퇴 정맥의 양성 혈전의 횡단면도 ( 비디오 14 참조). (C) 동맥 분기점에서 왼쪽 대퇴 정맥의 양성 혈전의 횡단면도 ( 비디오 15 참조). (D) 대퇴 정맥 분기점에서 양성 혈전의 종단면도. CFV 분기의 이 장축 정지 이미지는 DVT(더하기 기호 사이의 영역), 즉 FV와 CFV 사이의 접합부를 부분적으로 가리는 에코 밀도를 보여줍니다. 대퇴 정맥 (CFV)은 대퇴 정맥 (FV)과 심부 대퇴 정맥 (DFV)으로 분기됩니다. 이것은 내측 무릎 근위에있는 내전근까지 내측 허벅지에서 따를 수 있습니다. (E) 무릎 정맥에서 양성 혈전의 횡단면도 ( 비디오 16 참조). (F) 왼쪽 대퇴 정맥의 양성 혈전의 횡단면도 ( 비디오 17 참조). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: DVT의 정확한 식별을 위한 문제 해결 . (A) 사타구니 림프절이 있는 횡단면도. 이 정지 이미지의 표면 부분은 DVT와 혼동될 수 있는 것을 보여줍니다: 림프절병증. 림프절은 두개골과 꼬리 범위가 짧기 때문에 DVT와 구별될 수 있는 반면, DVT는 나머지정맥계와 양방향으로 인접합니다3. (B) 대퇴 정맥 분기의 종단면도. 스틸 이미지는 오른쪽 CFV가 FV 및 DFV로 분기되는 것을 보여줍니다. 이 이미지는 잠재적으로 DVT로 오인될 수 있는 두 가지 결과, 즉 자발적 에코 대비(SEC)와 정맥 판막을 보여줍니다. SEC는 느린 흐름 상태에서 혈액 함유 혈관의 내강에서 볼 수있는 소용돌이 패턴이있는 연기와 같은 현상입니다 (비디오 18). SEC는 정체 상태를 나타내고 DVT 위험이 더 높을 수 있지만 검사한 정맥이 완전히 압축될 수 있는 경우 검사 시간과 장소에 DVT가 없는 것입니다. 정맥 판막(이 이미지의 FV에서 볼 수 있는 것과 같은)은 주기적으로 열리고 닫히는 정맥에서 볼 수 있는 얇은 필라멘트인 반면, DVT는 비디오 183에서 볼 수 있듯이 훨씬 더 두껍고 구형입니다. (C) 무릎 관절 혈관에 표면적 인 베이커 낭종의 횡 방향 및 종단면도. 쌍을 이루는 두 이미지는 무릎 부딪 치와 혼동 될 수있는 베이커 낭종의 시상 (SAG) 및 가로 (TRV) 뷰를 보여줍니다. 베이커 낭종은 무릎 뒤에서 발생하는 액체로 채워진 낭종입니다. DVT와 초음파 학적으로 다음과 같은 특징의 별자리로 구별됩니다 : (i) 두개골 또는 꼬리로 정맥 시스템과 인접하지 않습니다. (ii) 무릎 관절의 뒤쪽과 인접하여 때로는 쉼표구두점 3의 시각적 모양을 만듭니다. (D) 비복근 파열의 종단면도. 이 정지 이미지는 종아리 정맥 깊숙한 곳의 근육 파열을 보여줍니다. 정맥에 인접한 근육 파열과 부분 폐쇄성 DVT를 구별하는 것은 특히 근육 부종이 정맥에 충돌하는 경우 어려울 수 있습니다. POCUS 소견이 DVT에 대해 모호한 경우 상담 초음파 검사에 대한 의뢰를 고려해야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 1: 왼쪽 대퇴 혈관의 압박점 1. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 2: 왼쪽 대 복재 정맥의 압축 점 2. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 3: 왼쪽 대퇴 동맥 분기점의 압박점 3. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 4: 왼쪽 대퇴 및 심부 정맥의 압축 점 4. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 5: 왼쪽 무릎 관절 혈관의 압축 점 5. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 6: 왼쪽 대퇴 정맥의 압박점 6. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 7-12: 오른쪽 다리의 압축 지점 1-6의 가로도. 우측 하지의 DVT에 대한 유사한 음성 POCUS 초음파 이미지. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 13: 오른쪽 대퇴 정맥에있는 양성 혈전의 횡단면도. 오른쪽 CFV(화면 오른쪽)는 DVT의 두 가지 특징, 즉 (1) 정맥 내강에서 볼 수 있는 에코 밀도와 (2) 정맥이 인접한 대퇴 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력으로 압축되지 않는 것을 보여줍니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 14: 왼쪽 대퇴 정맥에있는 양성 혈전의 횡단면도. GSV 레벨의 왼쪽 CFV(화면 왼쪽)는 DVT의 두 가지 특징, 즉 (1) 정맥 내강에서 볼 수 있는 에코 밀도와 (2) 인접한 대퇴 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력으로 비압축성인 정맥을 보여줍니다. DVT가 GSV로 확장되는 것으로 보입니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 15: 동맥 분기점에서 왼쪽 대퇴 정맥에있는 양성 혈전의 횡단면도. CFA 분기 수준의 왼쪽 CFV (화면 중앙의 비 박동성 큰 원)는 압축성을 나타내지 않는 반면 인접한 동맥은 프로브 압력으로 들여 쓰기됩니다. CFV는 중간에 계속되는 반면 CFA는 SFA와 DFA로 분기됩니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 16: 무릎 정맥에서 양성 혈전의 횡단면도. 오른쪽 PV (화면 중앙)는 DVT의 두 가지 특징을 보여줍니다 : (1) 정맥 내강에서 볼 수있는 에코 밀도 및 (2) 정맥은 인접한 무릎 동맥을 들여 쓰기에 충분한 압력으로 압축되지 않습니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 17: 왼쪽 대퇴 정맥에있는 양성 혈전의 횡단면도. 왼쪽 FV(화면 중앙)는 DVT의 두 가지 특징, 즉 (1) 정맥 내강에서 볼 수 있는 에코 밀도와 (2) 인접한 대퇴 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력으로 비압축성인 정맥을 보여줍니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
동영상 18: 내강에서 볼 수 있는 정맥 판막과 SEC입니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
정맥 혈전 색전증은 폐색전증을 포함한 심각한 합병증과 함께 미국에서 매년 약 300,000-600,000 명의 사람들에게 영향을 미치는 흔한 질병입니다. 이 환자의 사망률은 10%-30%2,3,4입니다. 연구에 따르면 DVT 진단이 지속적으로 지연되는 것으로 나타났으며, 70개 의료 센터에서 1,152명의 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 급성 DVT13으로 진단된 환자의 21%에서 1주일 이상 지연이 확인되었습니다. 근위 DVT 환자 76명을 대상으로 한 또 다른 전향적 관찰 연구에서 증상 발병에서 항응고 시작까지의 평균 지연은 12.9일이었고 재개통을 완료하는 데 걸리는 시간이 증가하고 불완전한 재개통률이 증가한 것과 상관관계가 있었습니다14. 따라서 신속한 진단 및 치료로 이어지는 프로토콜은 중요한 임상 적 의미를 가질 수 있습니다 4,15.
프로토콜의 중요한 단계
근위 하지 DVT의 70%-99%는 다리의 대퇴 및/또는 무릎관절 영역에 약간의 증상이 나타나기 때문에 하지 DVT POCUS 검사의 핵심은 이 두 스캔 영역 7,8,9에 중점을 둡니다. 가장 간단한 2구역 하지 DVT POCUS 검사는 대퇴 대퇴 정맥(CFV)과 무릎 정맥의 두 지점에서만 압축성을 평가합니다. 전통적으로 ICU, ED 및 입원 환자 병동의 중환자에서 매우 잘 수행되며 이전 연구 16,17에서 근위 DVT에 대한 민감도는100%였습니다. 따라서 하지 DVT16,17,18 평가를 위한 2015년 중환자의학대학 지침에 따라 권장되는 시험입니다. 그러나 외래 환자의 혈전 분포는 이전 연구에서 언급 한 바와 같이 민감도가 낮고 다를 수 있습니다. 따라서이 검사는이 환자 집단16,19에서주의해서 수행해야합니다.
대조적으로, 2구역 POCUS DVT 검사의 보다 포괄적인 버전은 CFV 및 무릎 정맥 보기에서 확장되며 세 개의 추가 압축점(그림 1)이 있습니다: CFV는 사타구니 인대에 꼬리가 있지만 큰 복재 섭취에 대한 두개골; CFA가 SFA와 DFA로 분기되는 CFV; 그리고 CFV를 FV와 DFV로 분기합니다.
사타구니와 무릎을 포함하는 초기 2 구역 검사가 음성이면 세 번째 영역 인 허벅지를 추가 할 수 있습니다. 특히, 초음파 프로브는 허벅지에서 가능한 한 멀리 떨어진 곳에서 허벅지를 따라 대퇴 정맥을 스캔하여 비압축성 정맥 또는 눈에 보이는 혈전을 찾는 데 사용할 수 있습니다. 따라서 3구역 POCUS 검사는 대퇴 정맥에 분리된 DVT를 감지할 수 있어 2구역 검사의 민감도를 높입니다. 예를 들어, 응급실 환자를 대상으로 한 한 연구에서는 CFV 및 PV7 이외의 정맥에서 격리 DVT의 6.3% 비율을 보여주었습니다. 따라서 저자는이 3 영역 방법 3,7,16을 권장합니다. 마지막으로, 다음과 같은 추가 보조 기술이 도움이 될 수 있습니다.
1. 모호한 소견 : 압축하기 전에 단축보기에서 모호한 소견이 보이면 다음 중 하나 또는 둘 다를 수행하여 정맥의 장축 뷰를 얻어 단축 이상이 세 공간 차원 모두에서 공간을 차지하는지 (실제 내강 내 구조와 일치) 또는 단축보기에만 존재하는지 (인공물을 암시 함); 에코 생성 구조가 도플러 흐름을 방해하는지 확인하기 위해 컬러 도플러를 추가합니다.
2. CFV의 맥파 도플러: 호흡 변화의 완전한 부재는 침대 옆 초음파에서 직접 볼 수 없는 골반/장골 정맥과 같은 근위 DVT를 암시합니다.
3. 증강 : CFV 위에 프로브를 잡고 종아리와 CFV 사이의 혈전을 평가하기 위해 증가 된 맥파 도플러 속도를 찾으면서 종아리를 압박 할 수 있습니다.
제한 사항 및 문제 해결
첫째, 환자 포지셔닝이 핵심입니다. 앙와위 상태에서 이상적인 환자 자세는 다리를 개구리 다리 위치로 구부리고 엉덩이에서 외부 회전을 하고 무릎을 90° 미만으로 구부려 정맥 시각화를 개선하는 것입니다. 다른 스캔 옵션에는 무릎을 약간 구부린 상태에서 환자를 측면 욕창에 배치하거나 구부러진 무릎을 유지하기 위해 발목 아래에 수건 롤로 엎드린 것이 포함됩니다. 환자를 약간 반대로 배치하면 Trendelenburg는 정맥압을 증가시켜 정맥의 시각화를 향상 시키지만 압박을 더 어렵게 만듭니다3. 다음으로, 초음파 사용자는 화면 중앙에 정맥이있는 최상의 품질의 이미지를 얻기 위해 적절한 깊이와 게인으로 기계 설정을 최적화해야합니다. 사용자는 초음파 빔이 정맥을 비스듬히 통과하여 위양성 스캔을 생성할 수 없도록 프로브가 피부에 수직인지 확인해야 합니다. 사용자는 정맥이 무너져 보이지 않는 휴식 압력을 가하지 않도록 주의해야 합니다. 또한 압축성을 평가할 때 혈전은 정맥의 부분적 압박만을 초래할 수 있고 인접한 동맥은 박동성이며 압력으로 들여 쓰기가 있기 때문에 사용자는 전벽과 후벽이 닿은 상태에서 정맥이 완전히 압축되는지 확인해야합니다3. 검사는 사타구니 주름의 가장 근위부에서 시작해야 하며, 정맥이 완전히 보이는지 확인하기 위해 대퇴 동맥이 화면의 내측에 위치하고 대퇴 동맥이 측면에 위치해야 합니다. 또한 사용자는 신경 (접을 수없는 원통형, 이방성이있는 고 에코 구조) 또는 림프절 (중앙 hilum이있는 접을 수없는 타원형 구조; 그림 4A) 정맥 (저 에코, 접을 수있는; 그림 4). 그들은 무릎 관절 혈관의 표면에 위치한 무릎 관절 또는 베이커 낭종으로 알려진 표재성 유체로 채워진 무반향 낭성 구조 인 무릎 관절보기에 대한 또 다른 잠재적 인 일반적인 발견을 알고 있어야합니다 (그림 4C)3. 마지막으로, 사용자는 깊은 정맥이 동맥에 인접하여 실행되는 반면 표면 정맥은 그렇지 않다는 점에 유의해야 하며, 이는 증가된 위에 있는 지방 연조직 3,16을 고려할 때 예상보다 더 깊은 정맥이 발견된 비만 환자에서 특히 까다로울 수 있습니다.
중요성
최근 연구에 따르면 POCUS DVT 검사는 방사선과에서 수행하는 종합 DVT 하지 초음파와 비교할 때 여전히 높은 감도와 특이도를 달성합니다1,6. Burnside et al.의 체계적인 검토에서는 936명의 환자를 포함한 6건의 연구에서 0.95(95% CI = 0.87 - 0.99)의 유의한 전체 민감도와 0.96(95% CI = 0.87 - 0.99)의 특이도를 보인 936명의 환자를 포함한 6건의 연구를 식별한 기존의 방사선 검사와 비교하여 집중적으로 응급 의사가 수행한 하지 DVT 초음파 검사를 설명했습니다.6 . 그러나 연구 약점은 초음파 펠로우십 교육을 받은 의사가 있는 학술 사이트의 포함, 환자 등록 방법 또는 임상 특성에 대한 세부 정보 부족, 결과에 영향을 미칠 수 있는 DVT의 특정 해부학적 위치에 대한 정보 부족입니다. 또한, 장골 정맥 혈전과 함께 종아리 정맥은 덜 쉽게 압축되며, 이러한 DVT는 일반적으로 분석에 포함되지 않습니다6. 이 방법을 사용한 향후 전향적 연구는 DVT 진단의 민감도와 특이도를 추가로 검증하고 전문가와 초보 사용자 간의 평가자 간 신뢰성을 비교할 수 있습니다.
근위하지 DVT에 대해 집중 POCUS를 수행할 때 설명된 방법의 강점은 제공자가 DVT의 진단을 신속하게 처리하여 잠재적으로 합병증 발생률을 줄이고 환자의 임상 결과를 개선하여 조기 치료를 시작할 수 있다는 것입니다. 또한, 검사는 중환자이고 긴 검사를 위해 모니터링되지 않고 방사선과로 이동할 수 없는 환자의 침대 옆에서 수행할 수 있습니다. 2구역 또는 3구역 중심 POCUS 검사를 수행함으로써 제공자는 몇 분 안에 신속하게 검사를 수행할 수 있으며 배우기 쉽기 때문에 훨씬 더 접근하기 쉬운 임상 검사를 할 수 있습니다. 마지막으로, 이는 특히 응급실 환경에서 환자 배치 시간을 개선하여방사선 연구를 기다리는 환자의 경우 최대 2시간을 단축할 수 있습니다5. 결론적으로, 선행 연구에서 중환자실 및 응급의학과 의사의 DVT 검출의 높은 민감도와 특이도를 바탕으로 중환자의 혈전색전증 진단 및 관리에 있어 신속하고 간단한 병상 도구로 집중 POCUS 하지 DVT 검사를 권장합니다.
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Disclosures
로버트 존스는 www.emsono.com 의 교육 자료 작가입니다. 다른 모든 저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
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