Summary
Traditionelt diagnosticeres dyb venøs trombose (DVT) ved radiologi-udført venøs duplex ultralyd. Udbydere, der er passende uddannet i fokuseret point-of-care ultralyd (POCUS), kan udføre en hurtig bedside-undersøgelse med høj følsomhed og specificitet hos kritisk syge patienter. Vi beskriver scanningsteknikken til fokuseret POCUS DVT underekstremitetsundersøgelse.
Abstract
Akut underekstremitet dyb venøs trombose (DVT) er en alvorlig vaskulær lidelse, der kræver nøjagtig og tidlig diagnose for at forhindre livstruende følgevirkninger. Mens ultralyd med hel benkompression med farve og spektral Doppler almindeligvis udføres i radiologi og vaskulære laboratorier, bliver point-of-care ultralyd (POCUS) mere almindelig i akutplejeindstillingen. Udbydere, der er passende uddannet i fokuseret POCUS, kan udføre en hurtig sengeundersøgelse med høj følsomhed og specificitet hos kritisk syge patienter. Dette papir beskriver en forenklet, men valideret tilgang til POCUS ved at beskrive en tre-zone protokol til DVT POCUS-billedoptagelse i underekstremiteterne. Protokollen forklarer trinene til opnåelse af vaskulære billeder ved seks komprimeringspunkter i underekstremiteten. Begyndende på niveauet af det proksimale lår og bevæger sig distalt til poplitealrummet, guider protokollen brugeren gennem hvert af kompressionspunkterne på en trinvis måde: fra den fælles lårbensvene til lårbenet og den dybe lårvenebifurcation og endelig til poplitealvenen. Desuden leveres et visuelt hjælpemiddel, der kan hjælpe udbydere under billedoptagelse i realtid. Målet med at præsentere denne protokol er at hjælpe med at gøre proksimale DVT-undersøgelser i underekstremiteterne mere tilgængelige og effektive for POCUS-brugere ved patientens seng.
Introduction
Dyb venøs trombose (DVT) er dannelsen af en trombose i ekstremiteternes dybe perifere vener. Det er et almindeligt og vigtigt fund, der påvirker omkring 300.000-600.000 mennesker i USA årligt1. Udbredelsen af DVT til en lungeemboli kan forekomme hos 10% -50% af patienterne og kan være dødelig med en dødelighed på 10% -30%, hvilket er højere end dødeligheden på hospitalet for myokardieinfarkt 1,2,3. Risikofaktorerne for dannelse af trombose omfatter hyperkoagulerbare tilstande fra genetiske faktorer (familiehistorie af DVT, faktor V Leiden, protein C eller S-mangel), erhvervede faktorer (ældre alder, malignitet, fedme, antiphospholipidantistoffer og andre) og situationsfaktorer (graviditet, orale præventionsmidler, nylig operation, rejser, traumer eller langvarig immobilisering, herunder fra hospitalsindlæggelser)1.
Tidlig diagnose af DVT hos kritisk syge patienter kan fremskynde patientpleje og potentielt forhindre livstruende komplikationer såsom lungeemboli, lungeinfarkt og hjerteinddragelse 1,2,3. En systematisk gennemgang af Pomero et al. viste en samlet prævalens på 23,1% for DVT hos kritisk syge patienter4. Screening for underekstremitet DVT er traditionelt blevet udført af radiologi ultralydsteknikere, der udfører omfattende helbens duplex undersøgelser, herunder både gråtoner kompression ultralyd og farve / spektral Doppler. Imidlertid mangler flere mindre eller lokale kliniske steder den direkte tilgængelighed af en sonograf på bestemte tidspunkter af dagen, såsom om natten eller i weekenden, hvilket skaber en forsinkelse i patientplejen5. For nylig har akutplejeudbydere udtænkt metoder til screening for proksimale DVT'er i underekstremiteterne ved hjælp af point-of-care ultralyd (POCUS) -fokuserede billeddannelsesprotokoller, som viser tilsvarende høj følsomhed og specificitet hos kritisk syge patienter 3,4,6. Proksimale DVT'er i underekstremiteterne defineres som DVT'er, der forekommer overalt i lysken, låret eller knæet i lårbenet eller poplitealvene. Uden for denne kategori falder DVT'er på følgende steder: kalvevener (hvor DVT'er er af usikker klinisk betydning) og bækkenvener (dvs. de almindelige, eksterne og indre iliac vener), som kun kan påvises indirekte ved hjælp af farve- og spektral Doppler-delen af rådgivende venøse ultralydsundersøgelseri underekstremiteterne 2,3.
At forstå den typiske anatomiske fordeling af DVT'er gør det hurtigt og nemt at udføre disse bedside-eksamener. For det første involverer 70%-99% af proksimale DVT'er i underekstremiteternelårbens- eller poplitealregionerne 7,8,9. For det andet er gråtonekompression ultralyd en enkel og præcis metode til evaluering af DVT'er; når der påføres tilstrækkeligt tryk til at indrykke en tilstødende arterie, skal normale vener kollapse helt, mens vener, der har en DVT, ikke vil. Ved at kombinere disse principper er DVT POCUS-undersøgelserne med to zoner eller tre zoner i underekstremiteterne centreret om kompressionsultralyd af vener i lyske-, lår- og poplitealområderne. Disse teknikker er blevet klinisk valideret i tidligere intensiv- og akutmedicinske undersøgelser, der viser høj følsomhed (96,1%, med et 95% konfidensinterval (CI) på 90,6% -98,5%) og specificitet (96,8%, med en 95% CI på 94,6% -98,1%), med høj samlet diagnostisk nøjagtighed (95%)3,4,6. Efter forfatternes erfaring er DVT POCUS-undersøgelsen imidlertid fortsat groft underudnyttet i plejen af kritisk syge patienter, muligvis fordi klinikere ikke er bekendt med billedoptagelsessekvensen. Denne narrative gennemgang med tilhørende visuelle hjælpemidler beskriver en billedoptagelsesprotokol til udførelse af en POCUS-undersøgelse for at screene for proksimale DVT'er i underekstremiteterne for at hjælpe udbydere med korrekt hurtig billedoptagelse under klinisk pleje.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedurer udført i undersøgelser, der involverede menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder fra Duke University Health System institutionelle forskningsudvalg og med Helsingfors-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder. Protokollen blev udført ved hjælp af input fra følgende publikationer 3,10. Billeder blev udført på forfatterne selv til normale billeder og som en del af rutinemæssige pædagogiske ultralydsscanninger udført til undervisningsformål for positive billeder med forudgående verbalt samtykke i henhold til institutionelle standarder. Patienterne blev udvalgt ud fra følgende kriterier: inklusionskriterier: enhver patient med smerter i underekstremiteterne, hævelse eller anden klinisk grund til mistanke om DVT; eksklusionskriterier: patienter med amputation af underekstremiteter, der muligvis mangler popliteal eller distal lårbenssyn.
1. Valg af transducer
- Vælg den højfrekvente lineære transducer (5-13 MHz) til DVT-scanningen for at sikre et billede i høj opløsning af venerne.
BEMÆRK: Hos overvægtige patienter eller lejlighedsvis for poplitealvenen er DVT-scanning med en lavfrekvent krøllet (2-5 MHz) transducer nødvendig for at have tilstrækkelig penetration og dybde. Imidlertid falder patienter, der udfordrer nok til at kræve en lavfrekvent transducer, generelt uden for rammerne af ultralydstræning og garanterer normalt en omfattende radiologi ultralyd.
2. Maskinens indstillinger
- Indstilling af dybde, forstærkning og fokus
- Indstil dybden, så målbeholderne vises i midten 1/3 af ultralydsskærmen ved at trykke på op- eller neddybdeknappen (mellem 3-6 cm).
- Indstil forstærkningen, så karrene indeholder et par pletter af grå, men ellers er sorte ved at trykke på højre eller venstre forstærkningsknap (MIS mellem 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Hvis maskinen har kapaciteten, skal du rette fokusstrålen mod eller lidt under niveauet for målbeholderne ved at klikke på boksen på skærmen og flytte den, mens du holder knappen nede, og slip derefter.
- Indstil maskinens tilstand. Klik på B-Mode, som er en 2-dimensionel (2D) gråtonet ultralydsundersøgelse. Brug B-tilstand til at få både de ikke-komprimerede og komprimerede billeder.
BEMÆRK: Hvis B-mode-billederne er tvetydige, kan udbydere, der er uddannet i farve og spektral Doppler, overveje at tilføje disse teknikker, men de er ikke klassisk inkluderet i POCUS DVT-protokoller i underekstremiteterne. - For optimal scanningsergonomi skal du placere maskinen med ultralydsskærmen i direkte synsfelt med ultralydssonden.
3. Patientens stilling
- Før scanning skal du udsætte patientens hele ben fra lysken til knæet.
- Placer patienten i liggende stilling, da dette er den ideelle udsigt til DVT-undersøgelse af de almindelige lårbens- og lårbensvener. Placer patienten i frøbensposition (ekstern rotation ved hoften med knæene let bøjede) for at muliggøre bedre visualisering og scanning af de distale vener.
BEMÆRK: Poplitealvenerne kan også vurderes med enten en frøbensposition eller med let bøjning af knæet. Selvom lateral decubitus og tilbøjelig positionering kan forbedre visualiseringen (især for patienter med et højere kropsmasseindeks), er de muligvis ikke mulige i alle situationer (f.eks. hos kritisk syge patienter eller intraoperativt).
4. Scanning i B-tilstand
- Lyske og lår: Påfør gel på patientens hud i en lineær vej, der sporer den forventede vej for ultralydstransduceren for at øge bevægelseseffektiviteten til udførelse af undersøgelsen af denne del.
- Knæ: Påfør gel på selve transduceren, da en generøs påføring af gel vil lette scanningseffektiviteten.
- Transducerorientering: Placer transduceren i en tværgående position med orienteringsmarkøren rettet mod patientens højre side for at sikre, at billeder taget under scanning svarer til strukturernes anatomiske retning.
- Placer sonden vinkelret på venens vej for at visualisere venen i en kortaksevisning. Centrer den venøse struktur på skærmen. Tilføj langakset billeddannelse i tvetydige tilfælde ved at dreje sonden 90 °, så markøren peger mod patientens hoved.
5. Scanning og kompression teknik
- Kompressionssekvens: Begynd straks at scanne caudal til lyskefolden, fremskridt distalt sekventielt med nedadgående kompression, og slip derefter på hvert punkt som vist i figur 1 3,10.
- Komprimer således, at hele venen kollapser, hvor den forreste væg berører den bageste væg, mens arterien forbliver pulsatil. Anvend ikke hvileoverfladetryk mellem hver kompression, da det kan skjule visualiseringen af venerne. Venen skal kollapse helt, når der påføres tilstrækkeligt tryk med transduceren til at indrykke en tilstødende arterie.
- Klik på Gem klip og komprimer og slip derefter ved den fælles lårbensvene (CFV) og lårbensarterien (FA) lige under lyskebåndet.
- Skub sonden distalt ca. 1 cm og optag den samme kompressions- og frigivelsesteknik ved CFV og FA ved indtagelse af den store saphenøs vene (GSV).
- Klik på Gem klip, komprimer derefter, og slip sonden ved CFV ved bifurcation af FA i den overfladiske lårbensarterie (SFA) og dybe lårbensarterie (DFA). Mellem SFA og DFA vil der typisk være en lateral perforatorvene, der dræner fra lateral til medial ind i CFV. Sørg for, at både den laterale perforatorvene og GSV er komprimerbare.
BEMÆRK: Selvom disse er overfladiske vener, har blodpropper på disse steder potentialet til at embolisere, hvilket resulterer i de samme livstruende komplikationer som forårsaget af DVT'er. - Klik på Gem klip, komprimer derefter, og slip sonden ved CFV'en ved bifurcation af CFV i lårbensvenen (FV) og den dybe lårbensvene (DFV).
- Klik på Gem klip, komprimer derefter, og slip sonden ved CFV'en ved poplitealvenen bag knæet.
- Når punkterne 1-5 (som i figur 1) alle er fuldt komprimerbare, skal du scanne FV langs låret fra proksimal til distal, indtil venen forsvinder i adduktorkanalen. Under denne scanningsproces skal du forsøge at komprimere venen ca. hver 1-2 cm.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi beskriver fortolkningen af proksimal underekstremitet DVT POCUS hos patienter med en indledende mistænkt DVT.
Den vedhæftede figur 2 viser negative POCUS ultralydsbilleder for DVT i venstre og højre underekstremiteter med multipunktskompression fra de proksimale til distale vener som vist i figur 1 (fra lår til knæ). I en negativ DVT-undersøgelse er venerne helt sammenklappelige, hvor den forreste væg berører den bageste væg under kompressionsultralyd i alle zoner. Hos patienter med en lav klinisk prætestsandsynlighed for en blodprop har denne undersøgelse en høj følsomhed (>95%) og høj negativ prædiktiv værdi for at udelukke proksimal DVT med 3 måneders opfølgningshastigheder for venøs tromboemboli på 0,5% 11,12. For moderate til højrisikopatienter til DVT med en negativ DVT POCUS-undersøgelse har ca. 2% en positiv proksimal DVT, når den testes igen 1 uge senere, hvilket er ens sammenlignet med ultralyd med hel benkompression (hastighed på 1% -2% for både POCUS og ultralyd med hel benkompression)11,12.
I en positiv DVT-undersøgelse kan proximal vene POCUS både direkte visualisere en trombose eller detektere ikke-kompressibilitet af de proksimale vener (CFV, FV eller PV), som er diagnostisk for en ikke-okklusiv trombose (figur 3). Yderligere teknikker såsom forstærkning ved hjælp af farveflow ved FV kan hjælpe med at opdage trombose i en kalvevene, hvilket er vanskeligt at visualiseredirekte 11,12. Endelig er proximal DVT POCUS hurtigere at udføre end ultralyd med hel benkompression (ca. 5 min sammenlignet med 15-20 min) og er mindre operatørafhængig baseret på tidligere undersøgelser11,12.
Patienter med en positiv DVT-undersøgelse bør initieres med antikoagulationsbehandling efter bestemmelse af risici og fordele via diskussion med patienten og deres primære læge. Antikoagulationsvalget afhænger af omfanget af trombose, co-morbiditeter og andre faktorer, der ikke kan diskuteres i dybden i denne protokol11,12. Ikke-diagnostiske undersøgelser kan styres baseret på prætestsandsynligheden og antikoagulationsterapi udskudt, indtil seriel ultralydstest er afsluttet11,12.
Figur 1: Venstre ben vaskulær anatomi. Point-of-care ultralyd kompressionspunkter fra proksimale (1) til distale (5-6) i lårbenet og popliteal venerne. Forklaring: 1. Fælles lårbensvene (CFV), almindelig lårbensarterie (CFA), 2. Stor saphenøs vene (GSV), almindelig lårbensvene og arterie (CFV, CFA), 3. Fælles lårbensvene (CFV), overfladisk og dyb lårbensarterie (SFA, DFA), 4. Femoral vene (FV), dyb lårbensvene (DFV), overfladiske og dybe lårarterier (SFA, DFA), popliteal vene og arterie (PV, PA), 6. Femoral arterie og vene (FA, FV). Figur genoptrykt med forfatterens (DC) tilladelse fra www.countbackwardsfrom10.com. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Eksempler på negativ DVT i underekstremiteter i tværgående visninger. (A) Kompressionspunkt 1 ved venstre almindelige lårbenskar. CFV'en ligger medialt for FA på niveau med det proksimale lår, umiddelbart ringere end den lyske fold (se video 1). (B) Kompressionspunkt 2 til venstre stor saphenøs vene. Den store saphenøse vene (GSV) er en overfladisk vene, der dræner ind i det mediale aspekt af CFV (se video 2). (C) Kompressionspunkt 3 ved venstre fælles lårbensarteriebifurcation. CFV fortsætter medialt, mens CFA deler sig i SFA og DFA (se video 3). (D) Kompressionspunkt 4 ved venstre lårben og dybe vener. CFV opdeles i FV og DFV. Dette kan følges i det mediale lår indtil adduktorkanalen, bare proximal til det mediale knæ (se video 4). E) Kompressionspunkt 5 ved venstre valmuealbeholder. Efter at lårbenskarrene krydser dybt og under lårbenet til det bageste lår og knæ, dukker de op igen som PV, hvilket er overfladisk i forhold til poplitealarterien (PA; se video 5). (F) Kompressionspunkt 6 ved venstre lårbensvene. Ved at flytte sonden tilbage til det mediale distale lår lige proksimale til knæet, ligger FV nu dybt til FA (se video 6). (G-L) Tværgående visninger af kompressionspunkter 1-6 i højre ben. De analoge negative POCUS ultralydsbilleder for DVT i højre underekstremitet (se video 7-12). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Positive DVT-eksempler på underekstremiteter. De positive POCUS ultralydsbilleder for DVT i underekstremiteterne med multipunktskompression fra proksimal til distal som vist i figur 1 (lår til knæ). (A) Tværgående syn på en positiv trombose i højre fælles lårbensvene (se video 13). (B) Tværgående syn på en positiv trombose i venstre fælles lårbensvene (se Video 14). (C) Tværgående visning af en positiv trombose i venstre fælles lårbensvene ved arteriel bifurcation (se Video 15). (D) Længdesyn på en positiv trombose ved den fælles lårbensbifurcation. Dette langaksede stillbillede af CFV-bifurcationen viser en DVT (området mellem plustegnene): en ekkotæthed, der delvis lukker krydset mellem FV og CFV. Den fælles lårbensvene (CFV) forgrener sig ind i lårbenet (FV) og den dybe lårbensvene (DFV). Dette kan følges i det mediale lår indtil adduktorkanalen, bare proximal til det mediale knæ. (E) Tværgående visning af en positiv trombose i poplitealvenen (se Video 16). (F) Tværgående syn på en positiv trombose i venstre lårbensvene (se video 17). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Fejlfinding for nøjagtig identifikation af DVT . (A) Tværgående visning med en lyskelymfeknude. Den overfladiske del af dette stillbillede viser noget, der kan forveksles med en DVT: lymfadenopati. Lymfeknuder kan skelnes fra en DVT, fordi de har en kort kranial og kaudal udstrækning, mens DVT'er er sammenhængende i begge disse retninger med resten af venesystemet3. (B) Længdesyn af den fælles lårbensbifurcation. Stillbilledet viser opdelingen af højre CFV i FV og DFV. Billedet viser to fund, der potentielt kan forveksles med en DVT: spontan ekkokontrast (SEC) og en venøs ventil. SEC er et røglignende fænomen med et hvirvlende mønster, der kan ses i lumen i ethvert blodholdigt kar under en tilstand af langsom strømning (Video 18). Selvom SEC angiver stasis og muligvis en højere risiko for DVT, hvis den undersøgte vene er fuldt komprimerbar, er der ingen DVT til stede på tidspunktet og stedet for eksamen. Venøse ventiler (som den, der ses i FV på disse billeder) er tynde filamenter, der ses i vener, der åbner og lukker cyklisk, mens DVT'er er meget tykkere og mere kugleformede, som det ses i Video 183. (C) Tværgående og langsgående visninger af en Baker's cyste, der er overfladisk i forhold til poplitealkarrene. De to parrede billeder viser sagittale (SAG) og tværgående (TRV) visninger af noget, der kan forveksles med en popliteal DVT: en Baker's cyste. En bagercyste er en væskefyldt cyste, der udvikler sig bag knæet. Det adskiller sig fra en DVT sonografisk ved følgende konstellation af funktioner: (i) det er ikke sammenhængende med det venøse system kranielt eller kaudalt; (ii) det er sammenhængende med bagsiden af knæleddet, hvilket undertiden skaber det visuelle udseende af et kommategnsætningstegn3. (D) Langsgående visning af en gastrocnemius muskel tåre. Dette stillbillede viser en muskel rive dybt i kalvevenen. At skelne en muskel tåre ved siden af en vene fra en delvist okklusiv DVT kan være udfordrende, især hvis muskel hævelse påvirker venen. Hvis POCUS-resultaterne er tvetydige for DVT, bør en henvisning til rådgivende ultralyd overvejes. Klik her for at se en større version af denne figur.
Video 1: Kompressionspunkt 1 ved venstre almindelige lårbenskar. Klik her for at downloade denne video.
Video 2: Kompressionspunkt 2 til venstre stor saphenøs vene. Klik her for at downloade denne video.
Video 3: Kompressionspunkt 3 ved venstre fælles lårbensarteriebifurcation. Klik her for at downloade denne video.
Video 4: Kompressionspunkt 4 ved venstre lårben og dybe vener. Klik her for at downloade denne video.
Video 5: Kompressionspunkt 5 ved venstre popliteal fartøjer. Klik her for at downloade denne video.
Video 6: Kompressionspunkt 6 ved venstre lårbensvene. Klik her for at downloade denne video.
Video 7-12: Tværgående visninger af kompressionspunkter 1-6 i højre ben. De analoge negative POCUS ultralydsbilleder til DVT i højre underekstremitet. Klik her for at downloade denne video.
Video 13: Tværgående syn på en positiv trombose i højre fælles lårbensvene. Den højre CFV (højre side af skærmen) viser to træk ved en DVT: (1) ekkotæthed synlig i venens lumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med tilstrækkeligt tryk til at indrykke den tilstødende lårbensarterie. Klik her for at downloade denne video.
Video 14: Tværgående syn på en positiv trombose i venstre fælles lårbensvene. Den venstre CFV (venstre side af skærmen) på GSV-niveau viser to træk ved en DVT: (1) ekkotæthed synlig i venens lumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med tilstrækkeligt tryk til at indrykke den tilstødende lårbensarterie. DVT ser ud til at strække sig ind i GSV. Klik her for at downloade denne video.
Video 15: Tværgående syn på en positiv trombose i venstre fælles lårbensvene ved arteriel bifurcation. Den venstre CFV (ikke-pulserende storcirkel i midten af skærmen) på niveau med CFA-bifurcationen viser ingen kompressibilitet, mens de tilstødende arterier indrykkes med sondetryk. CFV fortsætter middelmådigt, mens CFA forgrener sig til SFA og DFA. Klik her for at downloade denne video.
Video 16: Tværgående visning af en positiv trombose i poplitealvenen. Den højre PV (midt på skærmen) viser to træk ved en DVT: (1) ekkotæthed synlig i venens lumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med tilstrækkeligt tryk til at indrykke den tilstødende popliteale arterie. Klik her for at downloade denne video.
Video 17: Tværgående syn på en positiv trombose i venstre lårbensvene. Den venstre FV (midt på skærmen) viser to træk ved en DVT: (1) ekkotæthed synlig i venens lumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med tilstrækkeligt tryk til at indrykke den tilstødende lårbensarterie. Klik her for at downloade denne video.
Video 18: Venøs ventil og SEC som set i lumen. Klik her for at downloade denne video.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venøs tromboemboli er en almindelig sygdom, der påvirker ca. 300.000-600.000 mennesker i USA årligt, med alvorlige komplikationer, herunder lungeemboli. Dødeligheden hos disse patienter varierer fra 10%-30%2,3,4. Undersøgelser har konsekvent fundet betydelige forsinkelser i diagnosen DVT, med en prospektiv undersøgelse af 1.152 patienter på tværs af 70 medicinske centre, der identificerer en forsinkelse på mere end 1 uge hos 21% af patienterne diagnosticeret med akut DVT13. I en anden prospektiv observationsundersøgelse af 76 på hinanden følgende patienter med proksimal DVT var den gennemsnitlige forsinkelse fra symptomdebut til initiering af antikoagulation 12,9 dage og korrelerede med øget tid til fuldstændig recanalisering og øgede satser for ufuldstændig recanalisering14. Således kan protokoller, der fører til fremskyndet diagnose og behandling, have betydelige kliniske konsekvenser 4,15.
Kritiske trin i protokollen
Da 70% -99% af proksimale DVT'er i underekstremiteterne har en vis manifestation i lårbens- og / eller popliteale zoner, centrerer kernen i enhver DVT POCUS-eksamen i underekstremiteten sig om disse to scanningszoner 7,8,9. Den enkleste to-zone nedre ekstremitet DVT POCUS-undersøgelse evaluerer kompressibilitet på kun to punkter: den fælles lårbensvene (CFV) og poplitealvenen. Traditionelt fungerer det meget godt hos kritisk syge patienter i ICU, ED og indlæggelsesafdelinger med en følsomhed på 100% for proksimal DVT i tidligere undersøgelser16,17. Således har det været den anbefalede eksamen i henhold til 2015 College of Critical Care Medicine retningslinjer for evaluering af underekstremitet DVT16,17,18. Fordelingen af trombi hos ambulante patienter kan dog være anderledes med lavere følsomhedsrater som bemærket i tidligere undersøgelser; Således bør denne undersøgelse udføres med forsigtighed i denne patientpopulation16,19.
I modsætning hertil udvider en mere omfattende version af POCUS DVT-undersøgelsen med to zoner CFV- og poplitealvenevisningerne med tre yderligere kompressionspunkter (figur 1): CFV kun caudal til det inguinale ledbånd, men kranial til det store saphenøse indtag; CFV ved opdelingen af CFA i SFA og DFA og opdelingen af CFV i FV og DFV.
Hvis den indledende to-zone eksamen, der involverer lysken og knæet, er negativ, kan en tredje zone tilføjes: låret. Specifikt kan ultralydssonden bruges til at scanne lårbenet langs låret i 1-2 cm fremskridt så distalt som muligt i låret og søge efter ikke-komprimerbare vener eller en synlig trombose. POCUS-eksamen med tre zoner øger således følsomheden af to-zone-eksamen ved at være i stand til at detektere DVT'er isoleret til lårbensvenerne. For eksempel viste en undersøgelse hos patienter på akutafdelingen en hastighed på 6,3% af isoleret DVT i andre vener end CFV og PV7. Således anbefaler forfatterne denne tre-zone metode 3,7,16. Endelig kan yderligere supplerende teknikker være nyttige, såsom et af følgende:
1. Tvetydige fund: Hvis der ses tvetydige fund i kortaksevisningen, før kompression, kan man overveje at gøre et eller begge af følgende og opnå et langakset billede af venen for at se, om kortaksens abnormitet optager plads i alle tre rumlige dimensioner (i overensstemmelse med en faktisk intra-luminal struktur) eller kun eksisterer i kortaksevisningerne (tyder på en artefakt); tilføjelse af farve Doppler for at se, om den ekkogene struktur forstyrrer Doppler-flowet.
2. Pulsbølge Doppler af CFV: fuldstændig fravær af respiratorisk variation tyder på mere proksimale DVT'er, såsom i bækken / iliac vener, der ikke direkte kan ses på ultralyd ved sengen.
3. Augmentation: man kan klemme kalven, mens man holder sonden over CFV og leder efter øgede pulsbølge-Doppler-hastigheder for at evaluere for en trombose mellem kalven og CFV.
Begrænsninger og fejlfinding
For det første er patientpositionering nøglen. Ideel patientpositionering, mens liggende involverer bøjning af benet i en frøbensposition med ekstern rotation ved hoften og knæet bøjet på mindre end 90 ° for forbedret venevisualisering. Andre scanningsmuligheder omfatter at placere patienten i lateral decubitus med knæet let bøjet eller tilbøjeligt med en håndklæderulle under anklen for at opretholde et bøjet knæ. Placering af patienten i let omvendt Trendelenburg øger venetrykket og forbedrer dermed visualiseringen af venerne, men gør kompression vanskeligere3. Dernæst skal ultralydsbrugeren optimere maskinindstillingerne med passende dybde og gevinst for at opnå billeder af bedste kvalitet med venen i midten af skærmen. Brugeren skal sikre, at sonden er vinkelret på huden, så ultralydsstrålerne ikke krydser venen i en vinkel, hvilket kan skabe en falsk positiv scanning. Brugeren skal være forsigtig med ikke at anvende hviletryk, hvilket får venen til at kollapse og ikke være synlig. Ved vurderingen af kompressibilitet skal brugeren også sikre, at venen komprimeres fuldstændigt med de forreste og bageste vægge, der berører, da en trombose kun kan resultere i delvis kompression af venen, og at den tilstødende arterie er pulserende og fordybninger med tryk3. Undersøgelsen skal begynde ved det mest proksimale aspekt ved inguinal folden, med den fælles lårbensvene placeret medialt og lårbenet arterie lateralt på skærmen for at sikre, at venerne ses fuldt ud. Desuden skal brugeren være forsigtig med ikke at forveksle nerver (ikke-sammenklappelige, cylindriske, hyperechoiske strukturer med anisotropi) eller lymfeknuder (ikke-sammenklappelige elliptiske strukturer med en central hilum; Figur 4A) for vener (hypoechoic, sammenklappelig; Figur 4). De bør være opmærksomme på et andet potentielt almindeligt fund på popliteale synspunkter, som er en overfladisk væskefyldt anekoisk cystisk struktur kendt som en popliteal eller Baker's cyste placeret overfladisk til poplitealbeholderne (figur 4C)3. Endelig skal brugeren bemærke, at dybe vener løber ved siden af arterier, mens overfladiske vener ikke gør det, hvilket kan være særligt vanskeligt hos overvægtige patienter med vener, der findes dybere end forventet i betragtning af det øgede overliggende fedtvæv 3,16.
Betydning
Nylige undersøgelser viser, at en POCUS DVT-eksamen stadig opnår høj følsomhed og specificitet sammenlignet med radiologi-udført omfattende DVT ultralyd i underekstremiteterne 1,6. En systematisk gennemgang af Burnside et al. beskrev fokuseret akutlæge-udført ultrasonografi af underekstremitet DVT sammenlignet med traditionelle radiologi-udførte undersøgelser, der identificerede seks undersøgelser, herunder 936 patienter, der viste en signifikant samlet følsomhed på 0,95 (95% CI = 0,87 til 0,99) og en specificitet på 0,96 (95% CI = 0,87 til 0,99)6 . Undersøgelsens svagheder er imidlertid inkluderingen af akademiske websteder med ultralydsstipendiatuddannede læger, mangel på detaljer om patientindskrivningsmetoder eller kliniske egenskaber og mangel på information om DVT's specifikke anatomiske placering, hvilket kan påvirke resultaterne. Desuden komprimeres kalvevener sammen med iliac vene trombose mindre let, og disse DVT'er indgår typisk ikke i analysen6. Fremtidige prospektive undersøgelser, der bruger denne metode, kan yderligere validere følsomheden og specificiteten af DVT-diagnosen og sammenligne inter-rater pålidelighed mellem ekspert og nybegyndere.
Styrkerne ved den beskrevne metode til at udføre fokuseret POCUS for proksimal DVT i underekstremiteterne er, at udbydere kan fremskynde diagnosen DVT og derved indlede tidligere behandling med potentielt nedsatte komplikationsrater og forbedrede kliniske resultater for patienterne. Desuden kan undersøgelsen udføres ved sengen hos patienter, der er kritisk syge og ikke kan rejse uovervåget til radiologi for en langvarig undersøgelse. Ved at udføre en to-zone eller tre-zone fokuseret POCUS-eksamen kan udbydere udføre eksamen hurtigt på få minutter, og det er let at lære, hvilket gør det til en meget mere tilgængelig klinisk undersøgelse. Endelig kan dette forbedre patientens dispositionstider, især i akutafdelingen, med en reduktion på op til 2 timer for patienter, der afventer en radiologisk undersøgelse5. Afslutningsvis, baseret på den høje følsomhed og specificitet af DVT-detektion af kritisk pleje og akutmedicinske læger i tidligere undersøgelser, anbefaler vi fokuseret POCUS DVT-undersøgelse i underekstremiteterne som et hurtigt og simpelt sengeværktøj til diagnosticering og styring af tromboembolisme hos kritisk syge patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Robert Jones er en undervisningsmateriale forfatter til www.emsono.com. Alle de andre forfattere har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C.
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G.
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
