Summary
نقدم تقنية معدلة بعدم اللمس (MNTT) لإنشاء ناسور شرياني وريدي رأسي مشع (RC-AVF) حيث يتجنب الجدار الوريدي والشرياني إزالة الأوعية الدموية ولا ينقطع الشريان الكعبري.
Abstract
الناسور الشرياني الوريدي الذاتي (AVF) هو الخيار الأساسي والأفضل للحصول على وصول الأوعية الدموية لعلاج غسيل الكلى. الخيارات الأخرى هي الكسب غير المشروع الشرياني الوريدي (AVG) والقسطرة الوريدية المركزية (CVC). كان يفضل تنفيذ الناسور الشرياني الوريدي الذاتي الرأسي الإشعاعي (RC-AVF) في الساعد بين المرضى الذين يعانون من حالات الأوعية الدموية الفائقة. ومع ذلك ، هناك معدل مرتفع من فشل الناسور المبكر. من المفهوم أن الطريقة الجراحية المختارة لها تأثير على نضج الناسور. تم تحسين الإجراءات الجراحية الجديدة مثل انحراف الشريان الكعبري وإعادة زرعه (RADAR) بشكل كبير للتضيق المفاغرة المتجاورة. ومع ذلك ، تم العثور أيضا على مشاكل جديدة مثل تضيق الشرايين وتضييق المؤشرات الجراحية. في هذا التقرير ، قدمنا تقنية معدلة لعدم اللمس (MNTT) لإنشاء RC-AVF ، حيث يتجنب الجدار الوريدي والشرياني إزالة الأوعية الدموية ولا ينقطع الشريان الكعبري.
Introduction
يعتبر الناسور الشرياني الوريدي الذاتي الرأسي الإشعاعي (RC-AVF) الخيار الأساسي والأفضل للوصول إلى الأوعية الدموية في مرضى غسيل الكلى1,2. ومع ذلك ، فإن الفشل المبكر في النضج لا يزال يمثل مشكلة رئيسية في إنشاء RC-AVF 3. الطرق الجراحية المختلفة لها درجات مختلفة من إصابات الأوعية الدموية وتؤثر على نضج RC-AVF. في عام 1996 ، اقترح Souza4 لأول مرة استخدام تقنية عدم اللمس (NTT) لفصل الوريد الصافن الكبير في تطعيم مجازة الشريان التاجي وحقق نتائج جيدة5،6،7. كان Horer et al.8 أول من استخدم NTT لبناء RC-AVF. في المتابعة لمدة 1 سنة ، كان المباح الأولي 54 ٪ والمباح الثانوي كان 80 ٪. ووسع ساداغيانلو وآخرون 9 مفهوم تكنولوجيا عدم اللمس واقترحوا تقنية انحراف الشريان الكعبري وإعادة زرعه (RADAR). ترتبط هذه التقنية بتضيق مفاغرة أقل تجاور. ومع ذلك ، كان تضيق الشريان المتدفق أكثر بروزا مع RADAR. نتوقع أن هذا قد يكون مرتبطا بقطع الشريان الكعبري والهيكل العظمي للطرف البعيد للشريان.
ولزيادة تقليل إصابة الأوردة والشرايين أثناء العملية، اقترحنا تقنية جديدة معدلة لعدم اللمس (MNTT)، والتي حسنت بشكل كبير من معدل المباح ونضج الناسور10. كان الهدف من هذه التقنية هو تجنب في المقام الأول كل من إزالة الأوعية الدموية من الجدار الوريدي والشريان وقطع الشريان الكعبري. بعد شق الجلد والأنسجة تحت الجلد ، شوهد الوريد الرأسي والأنسجة الدهنية المحيطة به تحت اللفافة السطحية. تم إجراء شق بطول 8-10 مم في جدار اللفافة السطحية والوريد الرأسي ، وتم عزل عنيق الشريان الكعبري (بما في ذلك الشريان الكعبري والأوردة المصاحبة له) 40-50 ملم. لم يتم قطع عنيق الشريان ، وتم رفع عنيق الشريان الكعبري للاقتراب من الوريد الرأسي. تم إجراء شق بطول 8-10 مم في الشريان. تم إجراء المفاغرة جنبا إلى جنب وتم ربط الوريد البعيد لتشكيل مفاغرة وظيفية من طرف إلى جانب (الشكل 1).
قمنا بتقييم الأوعية الدموية بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر قبل العمليات الجراحية ل 10 حالات: لم يكن هناك تضيق في الشريان الكعبري والوريد الرأسي بقطر الشريان الكعبري ≥1.6 مم وقطر الوريد الرأسي ≥2 مم. أظهر تخطيط صدى القلب درجة البطين الأيسر >60٪ ، ولم يكن لدى المريض موانع جراحية. تم تحديد مسافة <2 سم بين الشريان والوريد كموقع مفاغرة مقترح.
الشكل 1. مخطط تخطيطي لأنواع المفاغرة في AVFs12. أ: الجراحة التقليدية ل AVF. ب: تم إنشاء AVF باستخدام NTT. ج: تم إنشاء AVF باستخدام MNTT ومفاغرة وظيفية من طرف إلى جانب. AVF: الناسور الشرياني الوريدي. NTT: تقنية عدم اللمس. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم إجراء MNTT وفقا لبروتوكول البحث البشري المعتمد من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى مدينة سوتشو للعلوم والتكنولوجيا التابع لجامعة نانجينغ الطبية (IRB2021029).
1. التقييم قبل الجراحة
- تحقق من التاريخ الطبي: تأكد من أن المرضى ليس لديهم تشوهات تخثر الدم ، وأمراض القلب الصمامية ، وفشل القلب الاحتقاني ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية ، والأمراض الجلدية ، وتاريخ القسطرة الوريدية المركزية ، وتاريخ زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ، وصدمة الرقبة والصدر ، أو الأمراض الجراحية.
- إجراء نتائج الفحص البدني: ضمان ضغط الدم المتماثل في كلا الطرفين العلويين، والنبض الشرياني الجيد، والنبض القوي، واختبار ألين السلبي11، والتمدد الوريدي الجيد بعد ربط العاصبة، وعدم وجود وذمة أو دوالي الأوردة في الطرف العلوي، وعدم وجود ندوب وريدية مركزية أو محيطية سابقة.
- إجراء تقييم شامل للأوعية الدموية للساعد للطرف الجراحي للمريض عن طريق الموجات فوق الصوتية دوبلر اللون.
2. التطهير والتخدير
- ضع المريض في وضع ضعيف مع دوران خارجي واختطاف الطرف العلوي الجراحي.
- قم بإجراء تطهير اليود الروتيني ، واللف ، والتخدير الموضعي للتسلل مع 1٪ يدوكائين.
3. التعرض السطحي للفافة
- قم بعمل شق جلدي طوله 4 سم (شق طولي) على مسافة <2 سم بين الشريان الكعبري والوريد الرأسي للساعد، وتأكد من أنه قريب نسبيا من الوريد الرأسي.
- افصل الأنسجة الدهنية تحت الجلد باستخدام ملقط مرقئ منحني لفضح اللفافة السطحية. ابحث عن وجود الوريد الرأسي والأنسجة المحيطة به أسفل اللفافة السطحية (الشكل 2 أ). لا تفتح اللفافة السطحية في هذه الخطوة ولا تستخدم السكين الكهربائي لوقف النزيف.
4. إعداد الوريد الرأسي
- تأكد من أنه تحت اللفافة السطحية المكشوفة ، يمكن رؤية الوريد الرأسي (بما في ذلك جزء من vasa vasorum) والأنسجة الدهنية المحيطة به بوضوح. اصنع نفقين على طول الاتجاه عموديا على الوريد الرأسي. يجب أن تكون فتحات النفق على بعد >1 سم من جانبي الوريد الرأسي.
- اسحب الوريد الرأسي بالقرب من الشريان الكعبري بواسطة حلقتين من الأوعية الزرقاء اللتين تمران عبر الأنفاق في كل طرف لتسهيل الخياطة الجراحية (الشكل 2 ب).
5. إعداد الشريان الكعبري
- قطع طبقة الأنسجة طبقة تلو الأخرى لفضح عنيق الشريان الكعبري (بما في ذلك الشريان الكعبري والأوردة المصاحبة له على كلا الجانبين) في المنطقة النابضة من الشريان الكعبري التي يمكن الوصول إليها بالسبابة. قم بربط فروع الشريان الصغيرة واختر عنيق الشريان الكعبري باستخدام ملقط مرقئ. تشريح عنيق الشريان الكعبري لحوالي 40-50 ملم.
- مرر حلقتي الأوعية الحمراء عبر كل طرف من أطراف عنيق الشريان الكعبري. يمكن سحب الشريان الكعبري ليكون أقرب إلى الوريد الرأسي لتسهيل الخياطة الجراحية (الشكل 2 ج).
6. فتح الوريد الرأسي والشريان الكعبري
- ضع مشبكا وعائيا على طول النفق عند طرفي الوريد الرأسي لمنع تدفق دم الوريد الرأسي. ضع مشبكا وعائيا في كل طرف من أطراف عنيق لمنع تدفق الدم الشرياني.
ملاحظة: على الرغم من استخدام المشابك الوعائية لمنع تدفق الدم ، إلا أنه يتم الحفاظ على الأنسجة السليمة حول الوريد الرأسي ، والذي يلعب دورا وقائيا أفضل للأوعية. - اسحب حلقات الأوعية الحمراء لتقريب عنيق الشريان الكعبري من الوريد الرأسي ، ويتم إجراء شق على الجدار الجانبي المقابل للشريان الكعبري والوريد الرأسي.
- ارفع اللفافة السطحية في الوريد الرأسي بلطف باستخدام ملقط دقيق واقطع اللفافة السطحية وجدار الوريد الرأسي بمقص صغير أو سكين حاد. يجب أن يكون طول الشق حوالي 8-10 ملم.
ملاحظة: لا تلمس الوريد أو تحركه خارج هذا الشق. - افتح الغمد الشرياني وجدار الشريان الكعبري على التوالي لإجراء شق بطول 8-10 مم بسكين حاد ومقص مجهري ، مع الحرص على عدم التواء الوعاء. الشق في الجدار الجانبي للشريان.
ملاحظة: لا تلمس الشريان أو تحركه خارج هذا الشق. - اشطف الوريد الرأسي والشريان الكعبري بلطف بمحلول ملحي من الهيبارين (25 وحدة دولية / مل) لإزالة أي دم أو جلطات دموية.
7. مفاغرة وظيفية من طرف إلى جانب
- استخدم خياطة أحادية الخيط 7.0 غير القابلة للامتصاص لإنشاء مفاغرة الوريد الشرياني (جنبا إلى جنب) باستخدام تقنية كونلين (الشكل 2d ، e). خياطة الجدار الخلفي للوعاء أولا ، ثم خياطة الجدار الأمامي للسفينة. اسحب الأوعية بالقرب من بعضها البعض لتقليل توتر الأوعية الدموية.
- افتح تدفق الدم وقم بربط الوريد الرأسي البعيد لتشكيل مفاغرة وظيفية من طرف إلى جانب (الشكل 2f).
- تأكد من عدم اكتشاف نزيف واضح في المجال الجراحي واستخدم خياطة مرتبة للشق الجراحي.
الشكل 2. الخطوات الجراحية لتقنية عدم اللمس المعدلة. a: تعرض الوريد الرأسي مع الأنسجة المحيطة في الموقع. ب: وضع حلقة السفينة الزرقاء. ج: تعرض الشريان الكعبري والوريد المرافق له. د: مفاغرة جنبا إلى جنب باستخدام تقنية كونلين. ه: مفاغرة الجدار الخلفي للسفينة. و: تم ربط الوريد الرأسي البعيد لتشكيل مفاغرة وظيفية من طرف إلى جانب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
منذ يناير 2021 ، قمنا بتطبيق تقنية MNTT على 10 مرضى لبناء AVF. وكان سبعة من أصل 10 مرضى يخضعون لغسيل الكلى.
لم يكن أي من المرضى يعاني من الحمى أو العدوى بعد الجراحة. أظهر الفحص البدني للوريد الرأسي في الأسبوعين 4 و 8 توسعا كبيرا. الناسور يمكن أن يكون هزة واضحة مع نفخة عالية. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر توسعا واضحا في الوريد الرأسي والشريان الكعبري. أظهر طيف تدفق الدم في الوريد الرأسي على بعد 1.5 سم من المفاغرة تدفقا صفائحيا حلزونيا (الشكل 3). يمكن ثقب الناسور الذي تم إنشاؤه بواسطة MNTT بشكل متكرر باستخدام إبرتين. كان تدفق الدم في الشريان العضدي >600 مل / دقيقة (الجدول 1). تم الانتهاء من أربع ساعات من غسيل الكلى بنجاح. لم يكن لدى أي من المرضى أي مضاعفات حالية متعلقة بالوصول إلى الأوعية الدموية.
الشكل 3. نتائج الموجات فوق الصوتية بعد العملية الجراحية. a: منطقة مفاغرة جوكستا. ب: ظهر التدفق الرقائقي الحلزوني في وريد المسالك الخارجية والشريان الكعبري. ج: الوريد الرأسي. د: تدفق الدم من الوريد الرأسي (5 سم من المفاغرة). ه: تدفق الدم من الشريان الكعبري (1.5 سم من المفاغرة). و: تدفق الدم من الشريان العضدي (حفرة الكوع). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجدول 1: نتائج الموجات فوق الصوتية للمريض بعد 4 و 8 أسابيع من جراحة RC-AVF يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تضيق مفاغرة التجاور الوريدي هو أحد العوامل الرئيسية التي تؤثر على نضج AVF5. ومن المعروف أنه يرتبط ارتباطا وثيقا بتضخم التنسج الداخلي13،14،15. ومع ذلك ، لا تزال استراتيجيات الوقاية من تضخم التنسج الداخلي محدودة. وقد تبين أن العمليات الجراحية المعدلة16 مثل رادار تحتوي على تضيق وريدي أقل مفاغرة، وزيادة النضج والمباح، وعدد أقل من التدخلات الثانوية9،17. ومع ذلك ، كان تضيق الشريان المتدفق أكثر بروزا مع RADAR.
هنا ، قمنا بتوسيع تقنية RADAR وتجنبنا إزالة الأوعية الدموية من الجدار الوريدي والشرياني ولم نقطع الشريان الكعبري. أظهرت النتائج انخفاضا كبيرا في التضيق الوريدي ، ولم يلاحظ أي تضيق شرياني. تم عرض التدفق الرقائقي الحلزوني على طيف تدفق الدم في الوريد الرأسي على بعد 1.5 سم من المفاغرة. كان تدفق الدم في الشريان العضدي >600 مل / دقيقة. في متابعة ما بعد الجراحة ، وجدنا أن المرضى لم يعانوا من الألم ونقص التروية والخدر ومشاكل سلبية أخرى في الساعد البعيد. تشير هذه النتائج المحسنة إلى أن MNTT من المحتمل أن تكون التقنية الجراحية المفضلة لإجراء AVF.
كانت الخطوة الجراحية الحرجة الأولى هي التعرض للفافة السطحية. يمكن رؤية الوريد الرأسي والأنسجة المحيطة به أسفل اللفافة السطحية بوضوح. يجب الحرص على عدم إتلاف اللفافة السطحية ، ويجب عدم استخدام سكين كهربائي لوقف النزيف. كانت الخطوة الجراحية الحرجة الثانية هي إعداد الشريان الكعبري. من خلال تقريب الوريد الرأسي والشريان الكعبري من بعضهما البعض ، يمكننا تحقيق الخياطة. في إجراء عزل الشريان ، تم تشريح عنيق الشرايين (الشريان والوريدين) لمدة 4-5 سم. كلما زادت المسافة بين الشريان والوريد ، كلما طالت الحاجة إلى تشريح عنيق الشرايين. في 10 حالات من RC-AVF التي أكملناها مع MNTT ، كانت المسافة بين الشريان والوريد تصل إلى 2 سم.
يتم سرد مزايا هذه التقنية هنا. لم يتم تشكيل الهيكل العظمي للوريد الرأسي والشريان الكعبري في موقع المفاغرة. الهدف من MNTT هو في المقام الأول تجنب إزالة الأوعية الدموية من الجدار الوريدي والشظيري. لم يتم قطع عنيق الشريان. ينطبق MNTT على مجموعة واسعة من المرضى (ناسور الساعد وأعلى الذراع).
هناك قيود مرتبطة بهذه التقنية. أولا ، بناء على تجربتنا ، لا يمكن إجراء العملية إذا كانت المسافة بين الوريد الرأسي والشريان الكعبري >3 سم. ثانيا ، على الرغم من حماية الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية ، لا تزال هناك حاجة إلى مفاغرة مع مشبك الأوعية الدموية لمنع تدفق الدم.
هناك مجموعة واسعة من المؤشرات الجراحية دون قطع الشريان. في تجربتنا ، MNTT مناسب لجراحة السعوط والساعد وناسور الذراع العلوي.
لقد أكدنا أنه يمكن استخدام MNTT لإنشاء RC-AVF ، وكانت نتائج المتابعة قصيرة الأجل مرضية. لا تزال هناك حاجة إلى حجم عينة أكبر لتقييم كفاءة هذه التقنية وقابليتها للتطبيق على المدى الطويل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
اي.
Acknowledgments
نشكر الأطباء تشو فنغ وما تيانتيان وتشو دونغ مينغ في مستشفانا على تقديم المساعدة في الفحص بالموجات فوق الصوتية.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
