Summary
Presentiamo una tecnica no-touch modificata (MNTT) per creare una fistola artero-venosa radiocefalica (RC-AVF) in cui la parete venosa e arteriosa evita la devascolarizzazione e l'arteria radiale non si spezza.
Abstract
La fistola artero-venosa autologa (AVF) è l'opzione primaria e migliore per ottenere l'accesso vascolare per il trattamento di emodialisi; altre opzioni sono l'innesto artero-venoso (AVG) e il cateterismo venoso centrale (CVC). L'implementazione della fistola artero-venosa autologa radiocefalica (RC-AVF) nell'avambraccio è stata preferita tra i pazienti con condizioni vascolari superiori. Tuttavia, c'è un alto tasso di insufficienza precoce della fistola. Il metodo chirurgico scelto è inteso per avere un effetto sulla maturazione della fistola. Nuove procedure chirurgiche come la deviazione dell'arteria radiale e il reimpianto (RADAR) sono state significativamente migliorate per la stenosi giustaxta-anastomotica. Tuttavia, sono stati riscontrati anche nuovi problemi come la stenosi delle arterie e il restringimento dell'indicazione chirurgica. In questo rapporto, abbiamo presentato una tecnica no-touch modificata (MNTT) per creare un RC-AVF, in cui la parete venosa e arteriosa evita la devascolarizzazione e l'arteria radiale non si separa.
Introduction
La fistola artero-venosa autologa radiocefalica (RC-AVF) è stata considerata la scelta primaria e migliore per l'accesso vascolare nei pazienti in emodialisi1,2. Tuttavia, la precoce mancata maturazione continua ad essere un grosso problema con la creazione di RC-AVF3. Diversi metodi chirurgici hanno diversi gradi di lesione vascolare e influenzano la maturazione di RC-AVF. Nel 1996, Souza4 ha proposto per la prima volta l'uso di una tecnica no-touch (NTT) per separare la grande vena safena nell'innesto di bypass coronarico e ha ottenuto buoni risultati5,6,7. Horer et al.8 è stato il primo ad utilizzare NTT per costruire RC-AVF. Al follow-up di 1 anno, la pervietà primaria era del 54% e la pervietà secondaria era dell'80%. Sadaghianloo et al.9 hanno ulteriormente esteso il concetto di tecnologia no-touch e hanno proposto la tecnica di deviazione e reimpianto dell'arteria radiale (RADAR). Questa tecnica è associata a una stenosi meno juxta-anastomotica. Tuttavia, la stenosi dell'arteria di afflusso era più prominente con RADAR. Ipotizziamo che questo possa essere correlato alla separazione dell'arteria radiale e alla scheletrizzazione della punta distale dell'arteria.
Per ridurre ulteriormente le lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione, abbiamo proposto una nuova tecnica no-touch modificata (MNTT), che ha migliorato significativamente il tasso di pervietà e la maturazione della fistola10. Lo scopo di questa tecnica era principalmente quello di evitare sia la devascolarizzazione della parete venosa e arteriosa che il taglio dell'arteria radiale. Dopo che la pelle e il tessuto sottocutaneo sono stati incisi, la vena cefalica e il tessuto adiposo circostante sono stati osservati sotto la fascia superficiale. Un'incisione lunga 8-10 mm è stata fatta nella fascia superficiale e nella parete venosa cefalica, e il peduncolo dell'arteria radiale (compresa l'arteria radiale e le sue vene di accompagnamento) è stato isolato di 40-50 mm. Il peduncolo dell'arteria non è stato reciso e il peduncolo dell'arteria radiale è stato sollevato per avvicinarsi alla vena cefalica. Un'incisione lunga 8-10 mm è stata fatta nell'arteria. L'anastomosi è stata eseguita da un lato all'altro e la vena distale è stata legata per formare un'anastomosi funzionale end-to-side (Figura 1).
Abbiamo valutato i vasi sanguigni mediante ecografia Doppler prima degli interventi chirurgici di 10 casi: non c'era stenosi nell'arteria radiale e nella vena cefalica con diametro dell'arteria radiale≥ 1,6 mm e diametro della vena cefalica≥2 mm. L'ecocardiografia ha mostrato un punteggio ventricolare sinistro >60% e il paziente non aveva controindicazioni chirurgiche. Una distanza di <2 cm tra l'arteria e la vena è stata identificata come il sito di anastomosi proposto.
Figura 1. Diagramma schematico dei tipi di anastomosi in AVF12. a: Chirurgia convenzionale per un AVF. b: AVF creato utilizzando l'NTT. c: AVF creato utilizzando il MNTT e un'anastomosi funzionale end-to-side. AVF: fistola artero-venosa; NTT: tecnica no-touch. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Protocol
Il MNTT è stato condotto secondo il protocollo di ricerca umana approvato dal comitato etico dell'affiliated Suzhou Science & Technology Town Hospital della Nanjing Medical University (IRB2021029).
1. Valutazione preoperatoria
- Controllare la storia medica: Assicurarsi che i pazienti non abbiano anomalie della coagulazione, cardiopatia valvolare, insufficienza cardiaca congestizia, malattia vascolare periferica, malattia della pelle, storia di cateterizzazione venosa centrale, storia di impianto di pacemaker, trauma cervicale e toracico o malattie chirurgiche.
- Eseguire i risultati dell'esame fisico: Garantire una pressione sanguigna simmetrica in entrambi gli arti superiori, un buon polso arterioso, una forte pulsazione, test di Allen negativo11, una buona distensibilità venosa dopo aver legato il laccio emostatico, nessun edema o vene varicose nell'arto superiore e nessuna precedente cicatrice venosa centrale o periferica.
- Eseguire una valutazione completa della vascolarizzazione dell'avambraccio dell'arto operatorio del paziente mediante ecografia Color Doppler.
2. Disinfezione e anestesia
- Posizionare il paziente in posizione supina con rotazione esterna e abduzione dell'arto superiore operatorio.
- Eseguire la disinfezione iodoforica di routine, il drappeggio e l'anestesia di infiltrazione locale con lidocaina all'1%.
3. Esposizione superficiale della fascia
- Fare un'incisione cutanea di 4 cm (incisione longitudinale) a una distanza di <2 cm tra l'arteria radiale e la vena cefalica dell'avambraccio e assicurarsi che sia relativamente vicino alla vena cefalica.
- Separare il tessuto adiposo sottocutaneo utilizzando pinze emostatiche curve per esporre la fascia superficiale. Cerca la presenza della vena cefalica e dei suoi tessuti circostanti sotto la fascia superficiale (Figura 2a). Non aprire la fascia superficiale in questo passaggio e non utilizzare il coltello elettrico per fermare l'emorragia.
4. Preparazione della vena cefalica
- Assicurarsi che al di sotto della fascia superficiale esposta, la vena cefalica (compresa parte della vasa vasorum) e il suo tessuto adiposo circostante possano essere chiaramente visibili. Fai due tunnel lungo la direzione perpendicolare alla vena cefalica. Le aperture del tunnel devono essere posizionate a >1 cm da entrambi i lati della vena cefalica.
- Tirare la vena cefalica vicino all'arteria radiale da due anelli di vasi blu che passano attraverso i tunnel a ciascuna estremità per facilitare la sutura chirurgica (Figura 2b).
5. Preparazione dell'arteria radiale
- Tagliare il tessuto strato per strato per esporre il peduncolo dell'arteria radiale (compresa l'arteria radiale e le sue vene di accompagnamento su entrambi i lati) nell'area pulsante dell'arteria radiale che può essere raggiunta con l'indice. Ligate i piccoli rami dell'arteria e individuate il peduncolo dell'arteria radiale con la pinza emostatica. Sezionare il peduncolo dell'arteria radiale per circa 40-50 mm.
- Passare i due anelli del vaso rosso attraverso ciascuna estremità del peduncolo dell'arteria radiale. L'arteria radiale potrebbe essere tirata per essere più vicina alla vena cefalica per facilitare la sutura chirurgica (Figura 2c).
6. Apertura della vena cefalica e dell'arteria radiale
- Posizionare un morsetto vascolare lungo il tunnel ad entrambe le estremità della vena cefalica per bloccare il flusso sanguigno della vena cefalica. Posizionare un morsetto vascolare a ciascuna estremità del peduncolo per bloccare il flusso sanguigno arterioso.
NOTA: Sebbene i morsetti vascolari siano stati utilizzati per bloccare il flusso sanguigno, il tessuto intatto viene conservato intorno alla vena cefalica, che svolge un ruolo protettivo migliore per i vasi. - Tirare le anse dei vasi rossi per avvicinare il peduncolo dell'arteria radiale alla vena cefalica e viene praticata un'incisione sulla parete laterale corrispondente all'arteria radiale e alla vena cefalica.
- Sollevare delicatamente la fascia superficiale sulla vena cefalica con micro-pinze e tagliare la fascia superficiale e la parete della vena cefalica con un microforbice o un coltello affilato. La lunghezza dell'incisione dovrebbe essere di circa 8-10 mm.
NOTA: Non toccare o mobilitare la vena al di fuori di questa incisione. - Aprire successivamente la guaina arteriosa e la parete dell'arteria radiale per fare un'incisione lunga 8-10 mm con un coltello affilato e forbici microscopiche, facendo attenzione a non torcere il vaso. L'incisione è nella parete laterale dell'arteria.
NOTA: Non toccare o mobilitare l'arteria al di fuori di questa incisione. - Risciacquare delicatamente la vena cefalica e l'arteria radiale con soluzione salina di eparina (25 UI/mL) per rimuovere eventuali coaguli di sangue o sangue.
7. Anastomosi funzionale end-to-side
- Utilizzare la sutura a singolo filamento non assorbibile 7.0 per stabilire l'anastomosi vena-arteriosa (da un lato all'altro) con la tecnica di Kunlin (Figura 2d, e). Suturare prima la parete posteriore del vaso e quindi suturare la parete anteriore della nave. Tirare i vasi vicini l'uno all'altro per ridurre la tensione vascolare.
- Aprire il flusso sanguigno e ligatare la vena cefalica distale per formare un'anastomosi funzionale end-to-side (Figura 2f).
- Assicurarsi che non venga rilevato alcun sanguinamento evidente in campo chirurgico e utilizzare una sutura del materasso per l'incisione chirurgica.
Figura 2. Fasi chirurgiche della tecnica no-touch modificata. a: Esposizione della vena cefalica con il tessuto circostante in situ. b: Posizionamento dell'anello blu della nave. c: Esposizione dell'arteria radiale e della sua vena compagna. d: Un'anastomosi side-to-side usando la tecnica di Kunlin. e: Anastomosed la parete posteriore della nave. f: La vena cefalica distale è stata legata per formare un'anastomosi funzionale end-to-side. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Representative Results
Da gennaio 2021, abbiamo applicato la tecnica MNTT in 10 pazienti per costruire AVF. Sette dei 10 pazienti sono stati sottoposti a dialisi.
Nessuno dei pazienti ha avuto febbre o infezione dopo l'intervento chirurgico. L'esame fisico della vena cefalica alle settimane 4 e 8 ha mostrato una dilatazione significativa. La fistola può essere tremore palpabile con forte mormorio. L'ecografia Doppler ha mostrato un'evidente dilatazione della vena cefalica e dell'arteria radiale. Lo spettro del flusso sanguigno della vena cefalica a 1,5 cm di distanza dall'anastomosi ha mostrato un flusso laminare a spirale (Figura 3). La fistola costruita da MNTT può essere perforata ripetutamente con due aghi. Il flusso sanguigno dell'arteria brachiale è stato di >600 ml/ min (Tabella 1). Quattro ore di emodialisi sono state completate con successo. Nessuno dei pazienti presentava attuali complicanze correlate all'accesso vascolare.
Figura 3. Risultati ecografici postoperatori. a: Regione juxta-anastomotica. b: Il flusso laminare a spirale è stato mostrato alla vena del tratto di deflusso e all'arteria radiale. c: Vena cefalica. d: Flusso sanguigno della vena cefalica (5 cm dall'anastomosi). e: Flusso sanguigno dell'arteria radiale (1,5 cm dall'anastomosi). f: Flusso sanguigno dell'arteria brachiale (fossa del gomito). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Tabella 1: Risultati ecografici del paziente 4 e 8 settimane dopo l'intervento chirurgico RC-AVF Fare clic qui per scaricare questa tabella.
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Discussion
La stenosi venosa juxta-anastomotica è uno dei principali fattori che influenzano la maturazione di AVF5. È noto per essere strettamente correlato all'iperplasia intimale13,14,15. Tuttavia, le strategie di prevenzione per l'iperplasia intimale sono ancora limitate. Procedure chirurgiche modificate16 come radar hanno dimostrato di avere meno stenosi juxta-anastomotica venosa, aumento della maturazione e della pervietà e meno interventi secondari9,17. Tuttavia, la stenosi dell'arteria di afflusso era più prominente con RADAR.
Qui, abbiamo esteso la tecnica RADAR ed evitato la devascolarizzazione della parete venosa e arteriosa e non abbiamo tagliato l'arteria radiale. I risultati hanno mostrato una significativa riduzione della stenosi venosa e non è stata osservata alcuna stenosi arteriosa. Il flusso laminare a spirale è stato mostrato sullo spettro del flusso sanguigno della vena cefalica a 1,5 cm dall'anastomosi. Il flusso sanguigno dell'arteria brachiale era di > 600 ml / min. Nel follow-up postoperatorio, abbiamo scoperto che i pazienti non avevano dolore, ischemia, intorpidimento e altri problemi avversi nell'avambraccio distale. Questi risultati migliorati suggeriscono che MNTT è probabilmente la tecnica chirurgica preferita per eseguire AVF.
Il primo passo chirurgico critico è stato l'esposizione della fascia superficiale. La vena cefalica e i suoi tessuti circostanti sotto la fascia superficiale potevano essere visti chiaramente. Bisogna fare attenzione a non danneggiare la fascia superficiale e non si deve usare un coltello elettrico per fermare il sanguinamento. La seconda fase chirurgica critica è stata la preparazione dell'arteria radiale. Avvicinando la vena cefalica e l'arteria radiale, possiamo ottenere la sutura. Nella procedura di isolamento dell'arteria, il peduncolo arterioso (arteria e due vene) è stato sezionato per 4-5 cm. Più lontana è la distanza tra l'arteria e la vena, più a lungo il peduncolo arterioso deve essere sezionato. Nei 10 casi di RC-AVF che abbiamo completato con MNTT, la distanza tra l'arteria e la vena era fino a 2 cm.
I vantaggi di questa tecnica sono elencati qui. La vena cefalica e l'arteria radiale non sono state scheletrate nel sito di anastomosi. Lo scopo di MNTT è principalmente quello di evitare la devascolarizzazione della parete venosa e arteriosa. Il peduncolo dell'arteria non è stato reciso. MNTT è applicabile a una vasta gamma di pazienti (fistole dell'avambraccio e del braccio).
Ci sono limitazioni associate alla tecnica. In primo luogo, in base alla nostra esperienza, l'operazione non può essere eseguita se la distanza tra la vena cefalica e l'arteria radiale >3 cm. In secondo luogo, nonostante la protezione del tessuto perivascolare, l'anastomosi è ancora necessaria con un morsetto vascolare per bloccare il flusso sanguigno.
Esiste una vasta gamma di indicazioni chirurgiche senza recidere l'arteria. Nella nostra esperienza, MNTT è adatto per la chirurgia della tabacchiera, dell'avambraccio e della fistola del braccio.
Abbiamo confermato che MNTT può essere utilizzato per creare RC-AVF e i risultati di follow-up a breve termine sono stati soddisfacenti. È ancora necessaria una dimensione del campione più ampia per valutare l'efficienza e l'applicabilità a lungo termine di questa tecnica.
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Disclosures
Nessuno.
Acknowledgments
Ringraziamo i dottori Zhou Feng, Ma Tiantian e Zhu Dongming del nostro ospedale per aver fornito l'assistenza con l'esame ecografico.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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