Summary
Venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyondan kaçındığı ve radyal arterin kopmadığı bir radyo-sefalik arteriovenöz fistül (RC-AVF) oluşturmak için modifiye edilmiş dokunmama tekniği (MNTT) sunuyoruz.
Abstract
Otolog arteriovenöz fistül (AVF), hemodiyaliz tedavisi için vasküler erişim elde etmek için birincil ve en iyi seçenektir; diğer seçenekler arteriovenöz greft (AVG) ve merkezi venöz kateterizasyondur (CVC). Üstün damar rahatsızlığı olan hastalarda radyo-sefalik otolog arteriovenöz fistül (RC-AVF) atalarında uygulanması tercih edildi. Bununla birlikte, erken fistül yetmezliği yüksek bir oran vardır. Seçilen cerrahi yöntemin fistülün olgunlaşması üzerinde etkisi olduğu anlaşılmaktadır. Juksta-anastomoz darlığı için radyal arter sapması ve reimplantasyon (RADAR) gibi yeni cerrahi işlemler önemli ölçüde geliştirilmiştir. Bununla birlikte, arterlerin darlığı ve cerrahi endikasyonun daralması gibi yeni problemler de bulunmuştur. Bu raporda, venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyondan kaçındığı ve radyal arterin kopmadığı bir RC-AVF oluşturmak için modifiye edilmiş bir dokunmama tekniği (MNTT) sunduk.
Introduction
Radyo-sefalik otolog arteriovenöz fistül (RC-AVF) hemodiyaliz hastalarında damar erişimi için birincil ve en iyi seçim olarak kabul edilmiştir1,2. Bununla birlikte, erken olgunlaşmaması RC-AVF oluşturmada önemli bir sorun olmaya devam ediyor3. Farklı cerrahi yöntemler farklı derecelerde damar yaralanmasına sahiptir ve RC-AVF'nin olgunlaşmasını etkiler. 1996 yılında Souza4, koroner arter bypass greftlemede büyük saphenöz damarı ayırmak için ilk olarak dokunmama tekniği (NTT) kullanılmasını önerdi ve iyi sonuçlar elde etti5,6,7. Horer ve arkadaşları RC-AVF'yi inşa etmek için NTT'yi kullanan ilk şirketti. 1 yıllık takipte birincil açıklık %54, ikincil açıklık %80 olarak gerçekleşti. Sadaghianloo ve ark.9 dokunmama teknolojisi kavramını daha da genişletti ve radyal arter sapması ve yeniden dikimasyon (RADAR) tekniğini önerdi. Bu teknik daha az juksta-anastomoz darlığı ile ilişkilidir. Ancak radar ile giriş arter darlığı daha belirgindi. Bunun radyal arterin kıdemi ve atardamarın distal ucunun iskeletleşmesi ile ilgili olabileceğini tahmin ediyoruz.
Operasyon sırasında damar ve arterlerdeki yaralanmayı daha da azaltmak için, açıklık oranını ve fistül olgunlaşmasını önemli ölçüde artıran yeni bir modifiye dokunmama tekniği (MNTT) önerdik10. Bu tekniğin amacı öncelikle hem venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyonunu hem de radyal arterin kopmasını önlemekti. Deri ve deri altı dokusu kesildikten sonra yüzeysel fasyanın altında sefalik ve çevresindeki yağ dokusu görüldü. Yüzeysel fasya ve sefalik ven duvarında 8-10 mm uzunluğunda bir kesi yapılmış ve radyal arter pedikül (radyal arter ve eşlik eden damarlar dahil) 40-50 mm izole edilmiştir. Arter pedikül kopmamış ve radyal arter pedikül cephalic damara yaklaşmak için yükseltilmişti. Arterde 8-10 mm uzunluğunda bir kesi yapıldı. Anastomoz yan yana yapıldı ve distal ven fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için bağlandı (Şekil 1).
10 olgudan önce Doppler ultrason ile kan damarlarını değerlendirdik: Radyal arter ve sefalik damarda radyal arter çapı≥1≥6 mm ve sefalik ven çapı≥2 mm olan sefalik damarda darlık yoktu. Ekokardiyografide sol ventrikül skoru %>60 olarak gösterildi ve hastada cerrahi kontrendikasyon yoktu. Önerilen anastomoz bölgesi olarak arter ve damar arasında <2 cm'lik bir mesafe tespit edildi.
Şekil 1. AVF'lerde anastomoz tiplerinin şematik şeması12. a: AVF için konvansiyonel cerrahi. b: AVF, NTT kullanılarak oluşturulmuştur. c: MNTT ve fonksiyonel bir uç-yan anastomoz kullanılarak oluşturulan AVF. AVF: arteriovenöz fistül; NTT: dokunmadan teknik. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MNTT, Nanjing Tıp Üniversitesi Bağlı Suzhou Bilim ve Teknoloji Şehir Hastanesi etik komitesi tarafından onaylanan insan araştırma protokolüne göre gerçekleştirildi (IRB2021029).
1. Ameliyat öncesi değerlendirme
- Tıbbi geçmişi kontrol edin: Hastalarda pıhtılaşma anormallikleri, valvüler kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık, cilt hastalığı, merkezi venöz kateterizasyon öyküsü, kalp pili implantasyonu öyküsü, boyun ve göğüs travması veya cerrahi hastalıklar olmadığından emin olun.
- Fizik muayene sonuçlarını gerçekleştirin: Her iki üst uzuvda simetrik kan basıncı, iyi arteriyel nabız, güçlü nabız, negatif Allen testi11, turnikeyi bağladıktan sonra iyi venöz distansite, üst uzuvda ödem veya varis olmaması ve daha önce merkezi veya periferik venöz izlerin olmamasını sağlayın.
- Renkli Doppler ultrason ile hastanın ameliyat uzuvlarının ata kolu vaskülatının kapsamlı değerlendirmesini yapın.
2. Dezenfeksiyon ve anestezi
- Hastayı dış rotasyon ve ameliyat üst ekszisinin kaçırılması ile sırtüstü pozisyona yerleştirin.
- % 1 lidokin ile rutin iodofor dezenfeksiyonu, perdeleme ve lokal infiltrasyon anestezisi gerçekleştirin.
3. Yüzeysel fasya maruziyeti
- Radyal arter ile önkarenin sefalik damarı arasında <2 cm mesafede 4 cm'lik bir cilt kesisi (boyuna kesi) yapın ve sefalik damara nispeten yakın olduğundan emin olun.
- Yüzeysel fasyayı ortaya çıkarmak için kavisli hemostatik toparlaplar kullanarak deri altı yağ dokusunu ayırın. Yüzeysel fasyanın altında sefalik damar ve çevresindeki dokuların varlığını arayın (Şekil 2a). Bu adımda yüzeysel fasyayı açmayın ve kanamayı durdurmak için elektrikli bıçağı kullanmayın.
4. Sefalik damarın hazırlanması
- Maruz kalınan yüzeysel fasyanın altında, sefalik damarın (vasa vasorumun bir kısmı dahil) ve çevresindeki yağ dokusunun net bir şekilde görülebildiğinden emin olun. Sefalik damara dik yön boyunca iki tünel yapın. Tünel açıklıkları sefalik damarın her iki tarafından >1 cm uzakta bulunmalıdır.
- Cerrahi dikişi kolaylaştırmak için her iki ucundaki tünellerden geçen iki mavi damar halkası ile sefalik damarı radyal artere yakın bir şekilde çekin (Şekil 2b).
5. Radyal arterin hazırlanması
- Radyal arter pedilesini (radyal arter ve her iki tarafta eşlik eden damarları dahil) işaret parmağı ile ulaşılabilen radyal arterin titreşen bölgesinde ortaya çıkarmak için doku tabakasını kat kat kesin. Küçük arter dallarını ligatlayın ve hemostatik kümeslerle radyal arter pedilatı seçin. Radyal arter pedilesini yaklaşık 40-50 mm boyunca parçalara ayırın.
- radyal arter pedidülunun her iki ucundan iki kırmızı damar halkasını geçirin. Radyal arter, cerrahi dikişi kolaylaştırmak için sefalik damara daha yakın olacak şekilde çekilebilir (Şekil 2c).
6. Sefalik damarın ve radyal arterin açılması
- Sefalik damar kan akışını engellemek için cephalic venin her iki ucuna tünel boyunca bir vasküler kelepçe yerleştirin. Arteriyel kan akışını engellemek için pedilin her ucuna bir damar kelepçesi yerleştirin.
NOT: Kan akışını engellemek için damar kelepçeleri kullanılsa da, bozulmamış doku cephalic ven çevresinde korunur ve bu da damarlar için daha iyi bir koruyucu rol oynar. - Radyal arter pediküllerini sefalik damara yaklaştırmak için kırmızı damar halkalarını çekin ve radyal arter ve sefalik damara karşılık gelen lateral duvarda bir kesi yapılır.
- Sefalik damardaki yüzeysel fasyayı mikro-tostipiklerle hafifçe kaldırın ve yüzeysel fasyayı ve sefalik damarın duvarını mikro makas veya keskin bir bıçakla kesin. Kesi uzunluğu yaklaşık 8-10 mm olmalıdır.
NOT: Bu kesiğin dışındaki damara dokunmayın veya harekete geçirmeyin. - Damarı bükmemeye dikkat ederek keskin bir bıçak ve mikroskobik makasla 8-10 mm uzunluğunda bir kesi yapmak için arteriyal kılıbı ve radyal arter duvarını art arda açın. Kesi atardamarın yan duvarındadır.
NOT: Bu kesiğin dışındaki atardamara dokunmayın veya harekete geçirin. - Herhangi bir kan veya kan pıhtısını çıkarmak için sefalik damarı ve radyal arteri heparin salin çözeltisi (25 IU/mL) ile hafifçe durulayın.
7. Fonksiyonel uç-yan anastomoz
- Kunlin tekniği ile damar-arteriyel anastomoz (yan yana) kurmak için 7.0 emilemeyen tek iplikli dikişi kullanın (Şekil 2d, e). Önce geminin arka duvarını dikin, sonra da geminin ön duvarını dikin. Damar gerilimini azaltmak için damarları birbirine yakın çekin.
- Kan akışını açın ve fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için distal sefalik damarı lige edin (Şekil 2f).
- Cerrahi alanda belirgin kanama tespit olmadığından emin olun ve cerrahi kesi için şilte dikişi kullanın.
Şekil 2. Modifiye dokunma tekniğinin cerrahi adımları. a: Sefalik damarın çevredeki doku in situ ile maruz kalması. b: Mavi kap halkasını yerleştirme. c: Radyal arter ve eşlik eden damarın maruz kalması. d: Kunlin tekniği kullanılarak yan yana anastomoz. e: Geminin arka duvarını anastomosed. f: Distal sefalik damar, fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için bağlandı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ocak 2021'den bu yana AVF'yi oluşturmak için 10 hastada MNTT tekniğini uyguladık. 10 hastadan 7'si diyalize girdi.
Hastaların hiçbirine ameliyattan sonra ateş veya enfeksiyon bulaşmadı. Sefalik-damarın 4 ve 8. haftalarda fizik muayenesinde belirgin genişleme tespit edildi. Fistül, yüksek sesle üfürüm ile hissedilebilir titreme olabilir. Doppler ultrasonografide sefalik ve radyal arterde belirgin genişleme saptandı. Anastomozdan 1,5 cm uzaklıktaki sefalik damarın kan akışı spektrumunda spiral laminer akış saptandı (Şekil 3). MNTT tarafından yapılan fistül iki iğne ile tekrar tekrar delinebilir. Brakial arterin kan akışı >600 mL/dk idi (Tablo 1). Dört saatlik hemodiyaliz başarıyla tamamlandı. Hastaların hiçbirinin vasküler erişime bağlı komplikasyonları yoktu.
Şekil 3. Ameliyat sonrası ultrason sonuçları. a: Juxta-anastomoz bölgesi. b: Çıkış yolu damarı ve radyal arterde spiral laminer akış gösterildi. c: Sefalik damar. d: Sefalik damar kan akışı (anastomozdan 5 cm). e: Radyal arterin kan akışı (anastomozdan 1,5 cm). f: Brakial arterin kan akışı (dirsek fossa). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: RC-AVF ameliyatından 4 ve 8 hafta sonra hastanın ultrason sonuçları Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venöz juksta-anastomoz, AVF5'in olgunlaşmasını etkileyen ana faktörlerden biridir. intimal hiperplazi ile yakından ilişkili olduğu bilinmektedir13,14,15. Bununla birlikte, intimal hiperplazi için önleme stratejileri hala sınırlıdır. RADAR gibi modifiye cerrahi işlemlerde16'nın daha az venöz juksta-anastomoz darlığı, artan olgunlaşma ve açıklık ve daha az ikincil müdahale olduğu gösterilmiştir9,17. Ancak radar ile giriş arter darlığı daha belirgindi.
Burada RADAR tekniğini genişlettik ve venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyonunu önledik ve radyal arteri kesmedik. Sonuçlar venöz darlıkta önemli bir azalma gösterdi ve arteriyel darlık gözlenmedi. Spiral laminar akış, anastomozdan 1,5 cm uzaklıktaki sefalik damarın kan akışı spektrumunda gösterildi. Brakial arterin kan akışı >600 mL/dk idi. Ameliyat sonrası yapılan takipte hastalarda distal kolda ağrı, iskemi, uyuşma ve diğer yan problemlerin olmadığını tespit ettik. Bu iyileştirilmiş sonuçlar, MNTT'nin AVF'yi gerçekleştirmek için tercih edilen cerrahi teknik olduğunu göstermektedir.
İlk kritik cerrahi adım yüzeysel fasyanın maruz kalmasıydı. Yüzeysel fasyanın altındaki sefalik damar ve çevresindeki dokular net bir şekilde görülebilirdi. Yüzeysel fasyaya zarar vermemeye özen göstermeli ve kanamayı durdurmak için elektrikli bıçak kullanılmamalıdır. İkinci kritik cerrahi adım radyal arterin hazırlanmasıydı. Sefalik damarı ve radyal arteri birbirine yaklaştırarak dikişi başarabiliriz. Arter izolasyonu işleminde arteriyel pedidül (arter ve iki damar) 4-5 cm boyunca diseksiyon edildi. Arter ve damar arasındaki mesafe ne kadar uzak olursa, arteriyel pedilin o kadar uzun süre parçalanmaları gerekir. MNTT ile tamamlamış olduğumuz 10 RC-AVF olgusunda arter ile damar arasındaki mesafe 2 cm'ye kadar çıktı.
Bu tekniğin avantajları burada listelenmiştir. Sefalik ven ve radyal arter anastomoz yerinde iskeletleştirilmedi. MNTT'nin amacı öncelikle venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyonunu önlemektir. Arter pedidle kopmamış. MNTT çok çeşitli hastalar için geçerlidir (kol ve üst kol fistülleri).
Teknikle ilişkili sınırlamalar vardır. İlk olarak, deneyimlerimize dayanarak, sefalik ven ile radyal arter arasındaki mesafe >3 cm ise operasyon yapılamaz. İkincisi, pervasküler dokunun korunmasına rağmen, kan akışını engellemek için vasküler bir kelepçe ile anastomoza hala ihtiyaç vardır.
Atardamarı kesmeden çok çeşitli cerrahi endikasyonlar vardır. Deneyimlerimize göre, MNTT endikör, kol ve üst kol fistül cerrahisi için uygundur.
MNTT'nin RC-AVF oluşturmak için kullanılabileceğini doğruladık ve kısa vadeli takip sonuçları tatmin ediciydi. Bu tekniğin uzun vadeli verimliliğini ve uygulanabilirliğini değerlendirmek için daha büyük bir örnek boyutuna hala ihtiyaç vardır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Hiç kimse.
Acknowledgments
Hastanemizdeki doktorlar Zhou Feng, Ma Tiantian ve Zhu Dongming'e ultrason muayenesi için yardım sağladıkları için teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
