Summary
We presenteren een aangepaste no-touch techniek (MNTT) om een radio-cefalische arterioveneuze fistel (RC-AVF) te creëren waarbij de veneuze en arteriële wand devascularisatie vermijdt en de radiale slagader niet doorbreekt.
Abstract
Autologe arterioveneuze fistel (AVF) is de primaire en beste optie om vasculaire toegang te verkrijgen voor hemodialysebehandeling; andere opties zijn arterioveneuze graft (AVG) en centraal veneuze katheterisatie (CVC). De implementatie van radiocefalische autologe arterioveneuze fistel (RC-AVF) in de onderarm had de voorkeur bij patiënten met superieure vasculaire aandoeningen. Er is echter een hoog percentage vroegtijdig fistelfalen. De gekozen chirurgische methode wordt geacht een effect te hebben op de rijping van de fistel. Nieuwe chirurgische procedures zoals radiale arterieafwijking en reïnplantatie (RADAR) zijn aanzienlijk verbeterd voor juxta-anastomotische stenose. Niettemin werden ook nieuwe problemen gevonden, zoals stenose van slagaders en vernauwing van chirurgische indicaties. In dit rapport presenteerden we een aangepaste no-touch techniek (MNTT) om een RC-AVF te creëren, waarbij de veneuze en arteriële wand devascularisatie voorkomen en de radiale slagader niet doorbreekt.
Introduction
Radiocefale autologe arterioveneuze fistel (RC-AVF) wordt beschouwd als de primaire en beste keuze voor vasculaire toegang bij hemodialysepatiënten1,2. Het vroege falen om te rijpen blijft echter een groot probleem met RC-AVF-creatie3. Verschillende chirurgische methoden hebben verschillende gradaties van vasculaire schade en beïnvloeden de rijping van RC-AVF. In 1996 stelde Souza4 voor het eerst het gebruik van een no-touch techniek (NTT) voor om de grote veneuze sapheneuze ader in coronaire bypass-enting te scheiden en behaalde goede resultaten5,6,7. Horer et al.8 waren de eersten die NTT gebruikten om RC-AVF te bouwen. Bij de 1-jarige follow-up was de primaire doorgankelijkheid 54% en de secundaire doorgankelijkheid 80%. Sadaghianloo et al.9 breidden het concept van no-touch technologie verder uit en stelden de radiale arterieafwijking en reïnplantatie (RADAR) techniek voor. Deze techniek wordt geassocieerd met minder juxta-anastomotische stenose. De instroomslagaderstenose was echter prominenter bij RADAR. We speculeren dat dit verband kan houden met de scheiding van de radiale slagader en skeletvorming van de distale punt van de slagader.
Om het letsel aan aderen en slagaders tijdens de operatie verder te verminderen, stelden we een nieuwe aangepaste no-touch-techniek (MNTT) voor, die de doorgankelijkheid en de rijping van de fistel aanzienlijk verbeterde10. Het doel van deze techniek was om in de eerste plaats zowel devascularisatie van de veneuze en arteriële wand als het doorsnijden van de radiale slagader te voorkomen. Nadat de huid en het onderhuidse weefsel waren ingesneden, werden de cefalische ader en het omliggende vetweefsel onder de oppervlakkige fascia gezien. Een 8-10 mm lange incisie werd gemaakt in de oppervlakkige fascia en cefalische aderwand, en de radiale slagader pedikel (inclusief de radiale slagader en de bijbehorende aderen) werd 40-50 mm geïsoleerd. De pedikel van de slagader werd niet doorgesneden en de pedikel van de radiale slagader werd verhoogd om de cefalische ader te benaderen. Een 8-10 mm lange incisie werd gemaakt in de slagader. De anastomose werd zij-aan-zij uitgevoerd en de distale ader werd geligeerd om een functionele end-to-side anastomose te vormen (figuur 1).
We evalueerden bloedvaten door Doppler-echografie vóór de operaties van 10 gevallen: er was geen stenose in de radiale slagader en cefalische ader met radiale slagaderdiameter≥1,6 mm en cefalische aderdiameter≥2 mm. Echocardiografie toonde een linkerventrikelscore >60% en de patiënt had geen chirurgische contra-indicaties. Een afstand van <2 cm tussen de slagader en de ader werd geïdentificeerd als de voorgestelde anastomoseplaats.
Figuur 1. Schematisch diagram van anastomosetypen in AVFs12. a: Conventionele chirurgie voor een AVF. b: AVF gemaakt met behulp van de NTT. c: AVF gemaakt met behulp van de MNTT en een functionele end-to-side anastomose. AVF: arterioveneuze fistel; NTT: no-touch techniek. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De MNTT werd uitgevoerd volgens het humane onderzoeksprotocol dat is goedgekeurd door de ethische commissie van het gelieerde Suzhou Science & Technology Town Hospital van nanjing Medical University (IRB2021029).
1. Preoperatieve evaluatie
- Controleer de medische geschiedenis: Zorg ervoor dat de patiënten geen stollingsafwijkingen, hartklepaandoeningen, congestief hartfalen, perifere vaatziekten, huidziekte, geschiedenis van centraal veneuze katheterisatie, geschiedenis van pacemakerimplantatie, nek- en borsttrauma of chirurgische ziekten hebben.
- Resultaten van lichamelijk onderzoek uitvoeren: Zorg voor symmetrische bloeddruk in beide bovenste ledematen, goede arteriële pols, sterke pulsatie, negatieve allentest11, goede veneuze opgezette kracht na binding van het tourniquet, geen oedeem of spataderen in de bovenste ledemaat en geen eerdere centrale of perifere veneuze littekens.
- Voer een uitgebreide beoordeling uit van de vasculatuur van de onderarm van de operatieve ledemaat van de patiënt door kleurenDoppler-echografie.
2. Desinfectie en anesthesie
- Plaats de patiënt in rugligging met externe rotatie en abductie van de operatieve bovenste ledemaat.
- Voer routinematige jodofordesinfectie, drapering en lokale infiltratie-anesthesie uit met 1% lidocaïne.
3. Oppervlakkige blootstelling aan fascia
- Maak een huidincisie van 4 cm (longitudinale incisie) op een afstand van <2 cm tussen de radiale slagader en de cefalische ader van de onderarm en zorg ervoor dat deze relatief dicht bij de cefalische ader ligt.
- Scheid het onderhuidse vetweefsel met behulp van een gebogen hemostatische tang om de oppervlakkige fascia bloot te leggen. Zoek naar de aanwezigheid van de cefalische ader en de omliggende weefsels onder de oppervlakkige fascia (figuur 2a). Open de oppervlakkige fascia niet in deze stap en gebruik het elektrische mes niet om het bloeden te stoppen.
4. Bereiding van de cefalische ader
- Zorg ervoor dat onder de blootgestelde oppervlakkige fascia de cefalische ader (inclusief een deel van de vasa vasorum) en het omliggende vetweefsel duidelijk te zien zijn. Maak twee tunnels langs de richting loodrecht op de cefalische ader. De tunnelopeningen moeten zich >1 cm van beide zijden van de cefalische ader bevinden.
- Trek de cefalische ader dicht bij de radiale slagader door twee blauwe vaatlussen die aan elk uiteinde door de tunnels gaan om chirurgisch hechten te vergemakkelijken (figuur 2b).
5. Voorbereiding van de radiale slagader
- Snijd het weefsel laag voor laag om de radiale slagader pedikel (inclusief de radiale slagader en de bijbehorende aderen aan beide zijden) bloot te leggen in het pulserende gebied van de radiale slagader dat met de wijsvinger kan worden bereikt. Trek de kleine slagadertakken los en pluk de radiale slagaderpedikel uit met de hemostatische tang. Ontleed de radiale slagader pedikel gedurende ongeveer 40-50 mm.
- Passeer de twee rode vatlussen door elk uiteinde van de radiale slagader pedikel. De radiale slagader kon worden getrokken om dichter bij de cefalische ader te zijn om de chirurgische hechting te vergemakkelijken (figuur 2c).
6. Opening van de cefalische ader en de radiale slagader
- Plaats een vasculaire klem langs de tunnel aan beide uiteinden van de cefalische ader om de bloedstroom van de cefalische ader te blokkeren. Plaats een vaatklem aan elk uiteinde van de pedikel om de arteriële bloedstroom te blokkeren.
OPMERKING: Hoewel vasculaire klemmen werden gebruikt om de bloedstroom te blokkeren, blijft het intacte weefsel bewaard rond de cefalische ader, die een betere beschermende rol speelt voor de bloedvaten. - Trek aan de rode vaatlussen om de radiale slagader pedicula dichter bij de cefalische ader te brengen en er wordt een incisie gemaakt op de laterale wand die overeenkomt met de radiale slagader en cefalische ader.
- Til de oppervlakkige fascia bij de cefalische ader voorzichtig op met een micro-tang en snijd de oppervlakkige fascia en de wand van de cefalische ader met een microschaar of scherp mes. De incisielengte moet ongeveer 8-10 mm zijn.
OPMERKING: Raak de ader buiten deze incisie niet aan of mobiliseer deze niet. - Open achtereenvolgens de arteriële mantel en de wand van de radiale slagader om een 8-10 mm lange incisie te maken met een scherp mes en een microscopische schaar, waarbij u ervoor zorgt dat u het vat niet verdraait. De incisie bevindt zich in de zijwand van de slagader.
OPMERKING: Raak de slagader buiten deze incisie niet aan of mobiliseer deze niet. - Spoel de cefalische ader en radiale slagader voorzichtig af met heparine zoutoplossing (25 IE / ml) om bloed of bloedstolsels te verwijderen.
7. Functionele end-to-side anastomose
- Gebruik de 7.0 niet-absorbeerbare enkelstrengs hechting om ader-arteriële anastomose (van links naar rechts) vast te stellen met de Kunlin-techniek (figuur 2d, e). Hecht eerst de achterwand van het vat en hecht vervolgens de voorste wand van het vat. Trek de vaten dicht bij elkaar om de vasculaire spanning te verminderen.
- Open de bloedstroom en ligging de distale cefalische ader om een functionele end-to-side anastomose te vormen (figuur 2f).
- Zorg ervoor dat er geen duidelijke bloedingen worden gedetecteerd in het chirurgische veld en gebruik een matrasnaad voor chirurgische incisie.
Figuur 2. Chirurgische stappen van de gemodificeerde no-touch techniek. a: Blootstelling van de cefalische ader met het omliggende weefsel in situ. b: Het plaatsen van de blauwe vaatlus. c: Blootstelling van de radiale slagader en de bijbehorende ader. d: Een side-to-side anastomose met behulp van de Kunlin's techniek. e: Anastomoseerde de achterwand van het vat. f: De distale cefalische ader werd geligeerd om een functionele end-to-side anastomose te vormen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sinds januari 2021 passen we de MNTT-techniek toe bij 10 patiënten om AVF te construeren. Zeven van de 10 patiënten zijn gedialyseerd.
Geen van de patiënten had koorts of infectie na de operatie. Lichamelijk onderzoek van de cefalische ader in week 4 en 8 toonde een significante verwijding. Fistels kunnen voelbaar tremor zijn met luid geruis. Doppler-echografie toonde duidelijke verwijding van de cefalische ader en radiale slagader. Het bloedstroomspectrum van de cefalische ader op 1,5 cm afstand van de anastomose vertoonde een spiraalvormige laminaire stroming (figuur 3). De fistel geconstrueerd door MNTT kan herhaaldelijk worden doorboord met twee naalden. De bloedstroom van de brachiale slagader was >600 ml/min (tabel 1). Vier uur hemodialyse werd met succes afgerond. Geen van de patiënten had actuele vasculaire toegangsgerelateerde complicaties.
Figuur 3. Postoperatieve echografie resultaten. a: Juxta-anastomotisch gebied. b: Spiraalvormige laminaire stroming werd getoond bij de uitstroomader en radiale slagader. c: Cefalische ader. d: Bloedstroom van cefalische ader (5 cm van de anastomose). e: Bloedstroom van radiale slagader (1,5 cm van de anastomose). f: Bloedstroom van de brachiale slagader (elleboog fossa). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Echografie resultaten van de patiënt 4 en 8 weken na RC-AVF operatie Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Veneuze juxta-anastomotische stenose is een van de belangrijkste factoren die de rijping van AVF5 beïnvloeden. Het is bekend dat het nauw verwant is aan intimale hyperplasie13,14,15. Preventiestrategieën voor intimale hyperplasie zijn echter nog steeds beperkt. Van gemodificeerde chirurgische procedures16 zoals RADAR is aangetoond dat ze minder veneuze juxta-anastomotische stenose hebben, verhoogde rijping en doorgankelijkheid en minder secundaire interventies9,17. De instroomslagaderstenose was echter prominenter bij RADAR.
Hier hebben we de RADAR-techniek uitgebreid en devascularisatie van de veneuze en arteriële wand vermeden en de radiale slagader niet doorgesneden. De resultaten toonden een significante vermindering van veneuze stenose en er werd geen arteriële stenose waargenomen. Spiraalvormige laminaire stroming werd getoond op het bloedstroomspectrum van de cefalische ader op 1,5 cm van de anastomose. De bloedstroom van de brachiale slagader was >600 ml / min. In de postoperatieve follow-up vonden we dat de patiënten geen pijn, ischemie, gevoelloosheid en andere nadelige problemen in de distale onderarm hadden. Deze verbeterde resultaten suggereren dat MNTT waarschijnlijk de voorkeurschirurgische techniek is om AVF uit te voeren.
De eerste kritische chirurgische stap was blootstelling van de oppervlakkige fascia. De cefalische ader en de omliggende weefsels onder de oppervlakkige fascia waren duidelijk te zien. Er moet voor worden gezorgd dat de oppervlakkige fascia niet wordt beschadigd en een elektrisch mes mag niet worden gebruikt om het bloeden te stoppen. De tweede kritieke chirurgische stap was de voorbereiding van de radiale slagader. Door de cefalische ader en radiale slagader dicht bij elkaar te brengen, kunnen we hechting bereiken. Bij de procedure van arteriële isolatie werd de arteriële pedikel (slagader en twee aderen) gedurende 4-5 cm ontleed. Hoe verder de afstand tussen de slagader en de ader, hoe langer de arteriële pedikel moest worden ontleed. In de 10 gevallen van RC-AVF die we met MNTT voltooiden, was de afstand tussen de slagader en de ader maximaal 2 cm.
De voordelen van deze techniek staan hier op een rijtje. De cefalische ader en radiale slagader werden niet geskeletiseerd op de plaats van anastomose. Het doel van MNTT is in de eerste plaats om devascularisatie van de veneuze en arteriële wand te voorkomen. De pedikel van de slagader was niet doorgesneden. MNTT is toepasbaar op een breed scala aan patiënten (onderarm- en bovenarmfistels).
Er zijn beperkingen verbonden aan de techniek. Ten eerste kan de operatie op basis van onze ervaring niet worden uitgevoerd als de afstand tussen de cefalische ader en de radiale slagader >3 cm. Ten tweede, ondanks de bescherming van het perivasculaire weefsel, is anastomose nog steeds nodig met een vasculaire klem om de bloedstroom te blokkeren.
Er is een breed scala aan chirurgische indicaties zonder de slagader te verbreken. Onze ervaring is dat MNTT geschikt is voor snuif-, onderarm- en bovenarmfistelchirurgie.
We bevestigden dat MNTT kan worden gebruikt om RC-AVF te creëren en de follow-upresultaten op korte termijn waren bevredigend. Een grotere steekproefomvang is nog steeds nodig om de efficiëntie en toepasbaarheid van deze techniek op lange termijn te evalueren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen.
Acknowledgments
We bedanken artsen Zhou Feng, Ma Tiantian en Zhu Dongming in ons ziekenhuis voor het verlenen van de hulp bij echografisch onderzoek.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
