Summary
Vi præsenterer en modificeret no-touch teknik (MNTT) for at skabe en radio-cephalic arteriovenøs fistel (RC-AVF), hvor den venøse og arterielle væg undgår devaskularisering, og den radiale arterie ikke afbrydes.
Abstract
Autolog arteriovenøs fistel (AVF) er den primære og bedste mulighed for at opnå vaskulær adgang til hæmodialysebehandling; Andre muligheder er arteriovenøst transplantat (AVG) og central venøs kateterisering (CVC). Implementeringen af radiocephalic autolog arteriovenøs fistel (RC-AVF) i underarmen blev foretrukket blandt patienter med overlegne vaskulære tilstande. Der er dog en høj grad af tidlig fistelfejl. Den valgte kirurgiske metode forstås at have en effekt på fistelens modning. Nye kirurgiske procedurer såsom radial arterieafvigelse og genimplantation (RADAR) er blevet signifikant forbedret for juxta-anastomotisk stenose. Ikke desto mindre blev der også fundet nye problemer såsom stenose af arterier og indsnævring af kirurgisk indikation. I denne rapport præsenterede vi en modificeret no-touch-teknik (MNTT) for at skabe en RC-AVF, hvor den venøse og arterielle væg undgår devaskularisering, og den radiale arterie ikke afbrydes.
Introduction
Radiocephalic autolog arteriovenøs fistel (RC-AVF) er blevet betragtet som det primære og bedste valg til vaskulær adgang hos hæmodialysepatienter1,2. Den tidlige manglende modning er dog fortsat et stort problem med RC-AVF-oprettelsen3. Forskellige kirurgiske metoder har forskellige grader af vaskulær skade og påvirker modningen af RC-AVF. I 1996 foreslog Souza4 først brugen af en no-touch-teknik (NTT) til at adskille den store saphenøse vene i koronararterie bypass podning og opnåede gode resultater5,6,7. Horer et al.8 var den første til at bruge NTT til at konstruere RC-AVF. Ved den 1-årige opfølgning var primær patency 54% og sekundær patency var 80%. Sadaghianloo et al.9 udvidede yderligere begrebet no-touch-teknologi og foreslog radial arterieafvigelse og genimplantation (RADAR) teknik. Denne teknik er forbundet med mindre juxta-anastomotisk stenose. Imidlertid var tilstrømningsarteriestenose mere fremtrædende med RADAR. Vi spekulerer i, at dette kan være relateret til udskillelsen af den radiale arterie og skeletisering af den distale spids af arterien.
For yderligere at reducere skaderne på vener og arterier under operationen foreslog vi en ny modificeret no-touch-teknik (MNTT), som signifikant forbedrede patencyhastigheden og fistelmodningen10. Formålet med denne teknik var primært at undgå både devaskularisering af den venøse og arterielle væg og afskæring af den radiale arterie. Efter at huden og det subkutane væv blev skåret, blev den cephaliske vene og dets omgivende fedtvæv set under den overfladiske fascia. Et 8-10 mm langt snit blev foretaget i den overfladiske fascia- og cephalic venevæg, og den radiale arteriepedikel (herunder den radiale arterie og dens ledsagende vener) blev isoleret 40-50 mm. Arteriepedicle blev ikke afskåret, og den radiale arteriepedikel blev hævet for at nærme sig den cephaliske vene. Et 8-10 mm langt snit blev lavet i arterien. Anastomosen blev udført side om side, og den distale vene blev ligeret for at danne en funktionel ende-til-side anastomose (figur 1).
Vi evaluerede blodkar ved Doppler ultralyd før operationerne i 10 tilfælde: Der var ingen stenose i den radiale arterie og cephalic vene med radial arteriediameter≥1,6 mm og cephalisk venediameter≥2 mm. Ekkokardiografi viste venstre ventrikulær score >60%, og patienten havde ingen kirurgiske kontraindikationer. En afstand på <2 cm mellem arterien og venen blev identificeret som det foreslåede anastomosested.
Figur 1. Skematisk diagram over anastomosetyper i ABF'er12. a: Konventionel kirurgi for en AVF. b: AVF oprettet ved hjælp af NTT. c: AVF oprettet ved hjælp af MNTT og en funktionel ende-til-side anastomose. AVF: arteriovenøs fistel; NTT: no-touch teknik. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MNTT blev udført i henhold til den menneskelige forskningsprotokol godkendt af den etiske komité for det tilknyttede Suzhou Science & Technology Town Hospital i Nanjing Medical University (IRB2021029).
1. Præoperativ evaluering
- Kontroller den medicinske historie: Sørg for, at patienterne ikke har nogen koagulationsabnormiteter, valvulær hjertesygdom, kongestiv hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom, hudsygdom, historie med central venøs kateterisering, historie med pacemakerimplantation, nakke- og brysttraume eller kirurgiske sygdomme.
- Udfør fysiske undersøgelsesresultater: Sørg for symmetrisk blodtryk i begge øvre lemmer, god arteriel puls, stærk pulsering, negativ Allen-test11, god venøs distensibilitet efter binding af turneringen, intet ødem eller åreknuder i overbenet og ingen tidligere centrale eller perifere venøse ar.
- Udfør omfattende vurdering af underarmen vaskulatur af patientens operative lem ved farve Doppler ultralyd.
2. Desinfektion og anæstesi
- Placer patienten i liggende stilling med ekstern rotation og bortførelse af det operative overben.
- Udfør rutinemæssig iodfor desinfektion, drapering og lokal infiltrationsanæstesi med 1% lidokain.
3. Overfladisk fascia eksponering
- Lav et 4 cm hudsnit (langsgående snit) i en afstand af <2 cm mellem den radiale arterie og underarmens cephaliske vene, og sørg for, at den er relativt tæt på den cephaliske vene.
- Adskil det subkutane fedtvæv ved hjælp af buede hæmostatiske tang for at udsætte den overfladiske fascia. Se efter tilstedeværelsen af den cephaliske vene og dens omgivende væv under den overfladiske fascia (figur 2a). Åbn ikke den overfladiske fascia i dette trin, og brug ikke den elektriske kniv til at stoppe blødningen.
4. Forberedelse af den cephaliske vene
- Sørg for, at under den udsatte overfladiske fascia kunne den cephaliske vene (herunder en del af vasa vasorum) og dets omgivende fedtvæv tydeligt ses. Lav to tunneler langs retningen vinkelret på den cephaliske vene. Tunnelåbningerne skal placeres >1 cm fra begge sider af den cephaliske vene.
- Træk den cephaliske vene tæt på den radiale arterie ved hjælp af to blå karsløjfer, der passerer gennem tunnellerne i hver ende for at lette kirurgisk suturering (figur 2b).
5. Forberedelse af den radiale arterie
- Skær vævet lag for lag for at udsætte den radiale arterie pedicle (herunder den radiale arterie og dens ledsagende vener på begge sider) i det pulserende område af den radiale arterie, der kan nås med pegefingeren. Ligate de små arteriegrene og udvælge den radiale arterie pedicle med den hæmostatiske tang. Disseker den radiale arterie pedicle i ca. 40-50 mm.
- Før de to røde karsløjfer gennem hver ende af den radiale arterie pedicle. Den radiale arterie kunne trækkes for at være tættere på den cephaliske vene for at lette den kirurgiske sutur (figur 2c).
6. Åbning af den cephaliske vene og den radiale arterie
- Placer en vaskulær klemme langs tunnelen i begge ender af den cephaliske vene for at blokere den cephaliske vene blodgennemstrømning. Placer en vaskulær klemme i hver ende af pedicle for at blokere arteriel blodgennemstrømning.
BEMÆRK: Selvom vaskulære klemmer blev brugt til at blokere blodgennemstrømningen, bevares det intakte væv omkring den cephaliske vene, som spiller en bedre beskyttende rolle for karrene. - Træk de røde karsløjfer for at bringe den radiale arterie pedicle tættere på den cephaliske vene, og der foretages et snit på sidevæggen svarende til den radiale arterie og cephalic vene.
- Løft den overfladiske fascia ved den cephaliske vene forsigtigt med mikro-tang og skær den overfladiske fascia og væggen i den cephaliske vene med en mikrosaks eller skarp kniv. Snitlængden skal være ca. 8-10 mm.
BEMÆRK: Rør ikke ved eller mobiliser venen uden for dette snit. - Åbn arterieskeden og væggen i den radiale arterie successivt for at lave et 8-10 mm langt snit med en skarp kniv og mikroskopisk saks, og pas på ikke at vride karret. Snittet er i arteriens sidevæg.
BEMÆRK: Rør ikke ved eller mobiliser arterien uden for dette snit. - Skyl forsigtigt den cephaliske vene og radiale arterie med heparin saltopløsning (25 IE / ml) for at fjerne blod eller blodpropper.
7. Funktionel ende-til-side anastomose
- Brug 7.0 ikke-absorberbar enkeltstrenget sutur til at etablere venearteriel anastomose (side om side) med Kunlins teknik (figur 2d, e). Sutur den bageste væg af fartøjet først, og sutur derefter den forreste væg af fartøjet. Træk karrene tæt på hinanden for at reducere vaskulær spænding.
- Åbn blodgennemstrømningen og ligate den distale cephaliske vene for at danne en funktionel ende-til-side anastomose (figur 2f).
- Sørg for, at der ikke opdages nogen åbenbar blødning i det kirurgiske felt, og brug en madrassutur til kirurgisk snit.
Figur 2. Kirurgiske trin i den modificerede no-touch teknik. a: Eksponering af den cephaliske vene med det omgivende væv in situ. b: Placering af den blå beholdersløjfe. c: Eksponering af den radiale arterie og dens ledsagende vene. d: En side-til-side anastomose ved hjælp af Kunlins teknik. e: Anastomosed den bageste væg af fartøjet. f: Den distale cephaliske vene blev ligeret for at danne en funktionel ende-til-side anastomose. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Siden januar 2021 har vi anvendt MNTT-teknikken hos 10 patienter til at konstruere AVF. Syv af de 10 patienter har været i dialyse.
Ingen af patienterne havde feber eller infektion efter operationen. Fysisk undersøgelse af den cephaliske vene i uge 4 og 8 viste signifikant udvidelse. Fistel kan være håndgribelig tremor med høj mumlen. Doppler ultralydsscanning viste tydelig udvidelse af den cephaliske vene og radiale arterie. Blodgennemstrømningsspektret af den cephaliske vene 1,5 cm væk fra anastomosen viste spiral laminær strømning (figur 3). Fistlen konstrueret af MNTT kan punkteres gentagne gange med to nåle. Blodgennemstrømningen i brachiale arterie var >600 ml/min (tabel 1). Fire timers hæmodialyse blev gennemført med succes. Ingen af patienterne havde nogen aktuelle vaskulære adgangsrelaterede komplikationer.
Figur 3. Postoperative ultralydsresultater. a: Juxta-anastomotisk region. b: Spiral laminær strøm blev vist ved udstrømningskanalvenen og radial arterien. c: Cephalic vene. d: Blodgennemstrømning af cephalic vene (5 cm fra anastomose). e: Blodgennemstrømning af radial arterie (1,5 cm fra anastomosen). f: Blodgennemstrømning af brachiale arterier (albue fossa). Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Ultralydsresultater fra patienten 4 og 8 uger efter RC-AVF-operationen Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venøs juxta-anastomotisk stenose er en af de vigtigste faktorer, der påvirker modningen af AVF5. Det vides at være tæt forbundet med intim hyperplasi13,14,15. Forebyggelsesstrategier for intim hyperplasi er dog stadig begrænsede. Modificerede kirurgiske procedurer16 såsom RADAR har vist sig at have mindre venøs juxta-anastomotisk stenose, øget modning og patency og færre sekundære indgreb9,17. Imidlertid var tilstrømningsarteriestenose mere fremtrædende med RADAR.
Her udvidede vi RADAR-teknikken og undgik devaskularisering af venøs og arteriel væg og afskærede ikke den radiale arterie. Resultaterne viste en signifikant reduktion i venøs stenose, og der blev ikke observeret arteriel stenose. Spiral laminær strømning blev vist på blodgennemstrømningsspektret af den cephaliske vene 1,5 cm fra anastomosen. Blodgennemstrømningen i brachiale arterie var >600 ml / min. I den postoperative opfølgning fandt vi, at patienterne ikke havde smerter, iskæmi, følelsesløshed og andre negative problemer i den distale underarm. Disse forbedrede resultater tyder på, at MNTT sandsynligvis er den foretrukne kirurgiske teknik til at udføre AVF.
Det første kritiske kirurgiske skridt var eksponering af den overfladiske fascia. Den cephaliske vene og dens omgivende væv under den overfladiske fascia kunne ses tydeligt. Pas på ikke at beskadige den overfladiske fascia, og en elektrisk kniv bør ikke bruges til at stoppe blødningen. Det andet kritiske kirurgiske trin var forberedelse af den radiale arterie. Ved at bringe den cephaliske vene og radiale arterie tæt sammen, kan vi opnå suturering. I proceduren for arterieisolering blev arteriel pedikel (arterie og to vener) dissekeret i 4-5 cm. Jo længere afstanden mellem arterien og venen er, jo længere skulle arteriel pedikel dissekeres. I de 10 tilfælde af RC-AVF, som vi afsluttede med MNTT, var afstanden mellem arterien og venen op til 2 cm.
Fordelene ved denne teknik er anført her. Den cephaliske vene og radiale arterie blev ikke skeletteret på stedet for anastomose. Formålet med MNTT er primært at undgå devaskularisering af venøs og arteriel væg. Arteriepedicle blev ikke afskåret. MNTT gælder for en bred vifte af patienter (underarm og overarm fistler).
Der er begrænsninger forbundet med teknikken. For det første kan operationen baseret på vores erfaring ikke udføres, hvis afstanden mellem den cephaliske vene og radialarterien >3 cm. For det andet, på trods af beskyttelsen af det perivaskulære væv, er anastomose stadig nødvendig med en vaskulær klemme for at blokere blodgennemstrømningen.
Der er en bred vifte af kirurgiske indikationer uden at skære arterien. Efter vores erfaring er MNTT velegnet til snuskasse-, underarms- og overarmsfistelkirurgi.
Vi bekræftede, at MNTT kan bruges til at oprette RC-AVF, og de kortsigtede opfølgningsresultater var tilfredsstillende. En større stikprøvestørrelse er stadig nødvendig for at evaluere den langsigtede effektivitet og anvendelighed af denne teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen.
Acknowledgments
Vi takker lægerne Zhou Feng, Ma Tiantian og Zhu Dongming på vores hospital for at yde hjælp til ultralydsundersøgelse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
