Summary
हम एक रेडियो-सेफेलिक आर्टेरियोवेनस फिस्टुला (आरसी-एवीएफ) बनाने के लिए एक संशोधित नो-टच तकनीक (एमएनटीटी) प्रस्तुत करते हैं जिसमें शिरापरक और धमनी की दीवार डीवैस्कुलराइजेशन से बचती है और रेडियल धमनी विच्छेद नहीं करती है।
Abstract
ऑटोलॉगस आर्टेरियोवेनस फिस्टुला (एवीएफ) हेमोडायलिसिस उपचार के लिए संवहनी पहुंच प्राप्त करने के लिए प्राथमिक और सबसे अच्छा विकल्प है; अन्य विकल्प धमनीशिरापरक ग्राफ्ट (एवीजी) और केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन (सीवीसी) हैं। अग्रभाग में रेडियो-सेफलिक ऑटोलॉगस आर्टेरियोवेनस फिस्टुला (आरसी-एवीएफ) के कार्यान्वयन को बेहतर संवहनी स्थितियों वाले रोगियों के बीच पसंद किया गया था। हालांकि, प्रारंभिक नालव्रण विफलता की एक उच्च दर है। चुनी हुई सर्जिकल विधि को फिस्टुला की परिपक्वता पर प्रभाव डालने के लिए समझा जाता है। नई शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं जैसे रेडियल धमनी विचलन और पुनर्रोपण (राडार) को जुक्स्टा-एनास्टोमोटिक स्टेनोसिस के लिए काफी सुधार किया गया है। फिर भी, धमनियों के स्टेनोसिस और सर्जिकल संकेत के संकुचन जैसी नई समस्याएं भी पाई गईं। इस रिपोर्ट में, हमने एक आरसी-एवीएफ बनाने के लिए एक संशोधित नो-टच तकनीक (एमएनटीटी) प्रस्तुत की, जिसमें शिरापरक और धमनी की दीवार डीवैस्कुलराइजेशन से बचती है और रेडियल धमनी विच्छेद नहीं होती है।
Introduction
रेडियो-सेफलिक ऑटोलॉगस आर्टेरियोवेनस फिस्टुला (आरसी-एवीएफ) को हेमोडायलिसिस रोगियों में संवहनी पहुंच के लिए प्राथमिक और सबसे अच्छा विकल्प माना जाता है1,2। हालांकि, परिपक्व होने की शुरुआती विफलता RC-AVF creation3 के साथ एक बड़ी समस्या बनी हुई है। विभिन्न सर्जिकल विधियों में संवहनी चोट की अलग-अलग डिग्री होती है और आरसी-एवीएफ की परिपक्वता को प्रभावित करती है। 1996 में, सूजा 4 ने पहली बार कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग में महान सैफेनोस नस को अलग करने के लिए नो-टच तकनीक (एनटीटी) के उपयोग का प्रस्ताव दिया और अच्छे परिणाम प्राप्त किए5,6,7। होरर एट अल.8 आरसी-एवीएफ के निर्माण के लिए एनटीटी का उपयोग करने वाला पहला व्यक्ति था। 1 साल के अनुवर्ती में, प्राथमिक पैटेन्सी 54% और माध्यमिक पैटेन्सी 80% थी। Sadaghianloo et al.9 ने नो-टच तकनीक की अवधारणा को आगे बढ़ाया और रेडियल धमनी विचलन और पुनर्रोपण (राडार) तकनीक का प्रस्ताव दिया। यह तकनीक कम जुक्स्टा-एनास्टोमोटिक स्टेनोसिस से जुड़ी हुई है। हालांकि, प्रवाह धमनी स्टेनोसिस रडार के साथ अधिक प्रमुख था। हम अनुमान लगाते हैं कि यह रेडियल धमनी के विच्छेद और धमनी के डिस्टल टिप के कंकालीकरण से संबंधित हो सकता है।
ऑपरेशन के दौरान नसों और धमनियों को चोट को और कम करने के लिए, हमने एक नई संशोधित नो-टच तकनीक (एमएनटीटी) का प्रस्ताव दिया, जिसने पैटेन्सी दर और फिस्टुला परिपक्वता 10 में काफी सुधार किया। इस तकनीक का उद्देश्य मुख्य रूप से शिरापरक और धमनी की दीवार के डीवैस्कुलराइजेशन और रेडियल धमनी के विच्छेदन दोनों से बचना था। त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को इंसीज किए जाने के बाद, सेफेलिक नस और इसके आसपास के वसा ऊतक को सतही प्रावरणी के नीचे देखा गया था। सतही प्रावरणी और सेफेलिक शिरा की दीवार में एक 8-10-मिमी लंबा चीरा बनाया गया था, और रेडियल धमनी पेडिकल (रेडियल धमनी और इसके साथ की नसों सहित) को 40-50 मिमी अलग किया गया था। धमनी पेडिकल को काटा नहीं गया था, और रेडियल धमनी पेडिकल को सेफलिक नस से संपर्क करने के लिए उठाया गया था। धमनी में 8-10 मिमी लंबा चीरा लगाया गया था। एनास्टोमोसिस को साइड-टू-साइड किया गया था और डिस्टल नस को एक कार्यात्मक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस (चित्रा 1) बनाने के लिए लिगेट किया गया था।
हमने 10 मामलों की सर्जरी से पहले डॉपलर अल्ट्रासाउंड द्वारा रक्त वाहिकाओं का मूल्यांकन किया: रेडियल धमनी व्यास≥1.6 मिमी और सेफलिक शिरा व्यास≥2 मिमी के साथ रेडियल धमनी और सेफलिक नस में कोई स्टेनोसिस नहीं था। इकोकार्डियोग्राफी ने बाएं वेंट्रिकुलर स्कोर >60% दिखाया, और रोगी के पास कोई सर्जिकल मतभेद नहीं था। धमनी और शिरा के बीच <2 सेमी की दूरी को प्रस्तावित एनास्टोमोसिस साइट के रूप में पहचाना गया था।
चित्र 1. AVFs12 में एनास्टोमोसिस प्रकारों का योजनाबद्ध आरेख. a: एक AVF के लिए पारंपरिक सर्जरी। ख: AVF NTT का उपयोग कर बनाया गया. ग: एवीएफ एमएनटीटी और एक कार्यात्मक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस का उपयोग करके बनाया गया है। AVF: धमनीशिरापरक नालव्रण; NTT: नो-टच तकनीक। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
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Protocol
MNTT नानजिंग मेडिकल यूनिवर्सिटी (IRB2021029) के संबद्ध Suzhou विज्ञान और प्रौद्योगिकी टाउन अस्पताल की नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित मानव अनुसंधान प्रोटोकॉल के अनुसार आयोजित किया गया था।
1. प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन
- चिकित्सा इतिहास की जांच करें: सुनिश्चित करें कि रोगियों को कोई जमावट असामान्यताएं, वाल्वुलर हृदय रोग, कंजेस्टिव दिल की विफलता, परिधीय संवहनी रोग, त्वचा रोग, केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन का इतिहास, पेसमेकर आरोपण का इतिहास, गर्दन और छाती आघात, या सर्जिकल रोग नहीं हैं।
- शारीरिक परीक्षा के परिणामों का प्रदर्शन करें: दोनों ऊपरी अंगों में सममित रक्तचाप सुनिश्चित करें, अच्छी धमनी नाड़ी, मजबूत स्पंदन, नकारात्मक एलन test11, tourniquet बंधन के बाद अच्छा शिरापरक distensibility, ऊपरी अंग में कोई एडिमा या वैरिकाज़ नसों, और कोई पिछले केंद्रीय या परिधीय शिरापरक निशान नहीं।
- रंग डॉपलर अल्ट्रासाउंड द्वारा रोगी के ऑपरेटिव अंग के अग्रभाग वास्कुलचर का व्यापक मूल्यांकन करें।
2. कीटाणुशोधन और संज्ञाहरण
- बाहरी रोटेशन और ऑपरेटिव ऊपरी अंग के अपहरण के साथ रोगी को सुपाइन स्थिति में रखें।
- नियमित आयोडोफोर कीटाणुशोधन, ड्रेपिंग, और 1% लिडोकेन के साथ स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण करें।
3. सतही प्रावरणी जोखिम
- रेडियल धमनी और अग्रभाग की सेफेलिक नस के बीच <2 सेमी की दूरी पर एक 4-सेमी त्वचा चीरा (अनुदैर्ध्य चीरा) बनाएं, और सुनिश्चित करें कि यह सेफलिक नस के अपेक्षाकृत करीब है।
- सतही प्रावरणी को उजागर करने के लिए घुमावदार हेमोस्टैटिक संदंश का उपयोग करके चमड़े के नीचे वसा ऊतक को अलग करें। सतही प्रावरणी के नीचे सेफलिक नस और इसके आसपास के ऊतकों की उपस्थिति की तलाश करें (चित्रा 2 ए)। इस चरण में सतही प्रावरणी को न खोलें और रक्तस्राव को रोकने के लिए इलेक्ट्रिक चाकू का उपयोग न करें।
4. cephalic नस की तैयारी
- सुनिश्चित करें कि उजागर सतही प्रावरणी के नीचे, सेफलिक नस (वासा वासोरम के हिस्से सहित) और इसके आसपास के वसा ऊतक को स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है। सेफलिक शिरा के लंबवत दिशा के साथ दो सुरंगें बनाएं। सुरंग के उद्घाटन को सेफलिक नस के दोनों किनारों से >1 सेमी में स्थित होना चाहिए।
- सर्जिकल टांके की सुविधा के लिए प्रत्येक छोर पर सुरंगों के माध्यम से गुजरने वाले दो नीले पोत छोरों द्वारा रेडियल धमनी के करीब सेफलिक नस को खींचें (चित्रा 2 बी)।
5. रेडियल धमनी की तैयारी
- रेडियल धमनी पेडिकल (रेडियल धमनी और दोनों तरफ इसकी साथ की नसों सहित) को उजागर करने के लिए परत दर परत काटें, रेडियल धमनी के स्पंदन क्षेत्र में जो इंडेक्स फिंगर के साथ पहुंचा जा सकता है। छोटी धमनी शाखाओं को लिगेट करें और हेमोस्टैटिक संदंश के साथ रेडियल धमनी पेडिकल को चुनें। लगभग 40-50 मिमी के लिए रेडियल धमनी पेडिकल को विच्छेदित करें।
- रेडियल धमनी पेडिकल के प्रत्येक छोर के माध्यम से दो लाल पोत छोरों को पास करें। रेडियल धमनी को सर्जिकल सीवन (चित्रा 2 सी) की सुविधा के लिए सेफलिक नस के करीब होने के लिए खींचा जा सकता है।
6. cephalic शिरा और रेडियल धमनी खोलने
- सेफलिक शिरा रक्त प्रवाह को अवरुद्ध करने के लिए सेफलिक शिरा के दोनों सिरों पर सुरंग के साथ एक संवहनी क्लैंप रखें। धमनी रक्त प्रवाह को अवरुद्ध करने के लिए पेडिकल के प्रत्येक छोर पर एक संवहनी क्लैंप रखें।
नोट: हालांकि संवहनी क्लैंप का उपयोग रक्त प्रवाह को अवरुद्ध करने के लिए किया गया था, बरकरार ऊतक को सेफलिक नस के आसपास संरक्षित किया जाता है, जो जहाजों के लिए बेहतर सुरक्षात्मक भूमिका निभाता है। - रेडियल धमनी पेडिकल को सेफलिक नस के करीब लाने के लिए लाल पोत लूप को खींचें, और रेडियल धमनी और सेफेलिक नस के अनुरूप पार्श्व दीवार पर एक चीरा बनाया जाता है।
- सूक्ष्म संदंश के साथ धीरे सेफलिक नस पर सतही प्रावरणी को उठाएं और सतही प्रावरणी और सेफेलिक नस की दीवार को एक माइक्रो-कैंची या तेज चाकू के साथ काट लें। चीरा लंबाई लगभग 8-10 मिमी होनी चाहिए।
नोट: इस चीरा के बाहर नस को स्पर्श या जुटाने मत करो। - धमनी म्यान और रेडियल धमनी की दीवार को क्रमिक रूप से खोलें ताकि एक तेज चाकू और माइक्रोस्कोपिक कैंची के साथ 8-10 मिमी लंबा चीरा बनाया जा सके, इस बात का ध्यान रखा जा सके कि पोत को मोड़ न दें। चीरा धमनी की पार्श्व दीवार में होता है।
नोट: इस चीरा के बाहर धमनी को स्पर्श या जुटाने मत करो। - किसी भी रक्त या रक्त के थक्कों को हटाने के लिए हेपरिन खारा समाधान (25 आईयू / एमएल) के साथ धीरे-धीरे सेफलिक नस और रेडियल धमनी को कुल्ला करें।
7. कार्यात्मक अंत करने के लिए पक्ष anastomosis
- कुनलिन की तकनीक (चित्रा 2 डी, ई) के साथ शिरा-धमनी एनास्टोमोसिस (साइड-टू-साइड) स्थापित करने के लिए 7.0 गैर-अवशोषित एकल-स्ट्रैंड सीवन का उपयोग करें। पहले पोत की पीछे की दीवार को सीवन करें, और फिर पोत की पूर्वकाल की दीवार को सीवन करें। संवहनी तनाव को कम करने के लिए जहाजों को एक दूसरे के करीब खींचें।
- रक्त प्रवाह को खोलें और एक कार्यात्मक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिस्टल सेफलिक नस को लिगेट करें (चित्रा 2 एफ)।
- सुनिश्चित करें कि सर्जिकल क्षेत्र में कोई स्पष्ट रक्तस्राव का पता नहीं चला है और सर्जिकल चीरा के लिए एक गद्दे के टांके का उपयोग करें।
चित्र 2. संशोधित नो-टच तकनीक के सर्जिकल चरण। ए: सीटू में आसपास के ऊतक के साथ सेफलिक नस का एक्सपोजर। ख: नीले पोत पाश रखना. ग: रेडियल धमनी और उसके साथी नस का एक्सपोजर। घ: Kunlin की तकनीक का उपयोग कर एक साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस। ई: पोत के पीछे की दीवार को एनास्टोमोस किया। च: डिस्टल सेफलिक नस को एक कार्यात्मक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस बनाने के लिए लिगेट किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
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Representative Results
जनवरी 2021 के बाद से, हमने एवीएफ के निर्माण के लिए 10 रोगियों में एमएनटीटी तकनीक लागू की है। 10 में से सात मरीजों का डायलिसिस किया जा रहा है।
सर्जरी के बाद किसी भी मरीज को बुखार या संक्रमण नहीं हुआ। सप्ताह 4 और 8 में सेफलिक-नस की शारीरिक परीक्षा ने महत्वपूर्ण फैलाव दिखाया। फिस्टुला जोर से बड़बड़ाहट के साथ स्पष्ट कंपन हो सकता है। डॉपलर अल्ट्रासोनोग्राफी ने सेफलिक नस और रेडियल धमनी के स्पष्ट फैलाव को दिखाया। एनास्टोमोसिस से 1.5 सेमी दूर सेफलिक शिरा के रक्त प्रवाह स्पेक्ट्रम ने सर्पिल लैमिनर प्रवाह दिखाया (चित्रा 3)। एमएनटीटी द्वारा निर्मित फिस्टुला को दो सुइयों के साथ बार-बार पंचर किया जा सकता है। ब्रैचियल धमनी का रक्त प्रवाह >600 एमएल / मिनट था (तालिका 1)। हेमोडायलिसिस के चार घंटे सफलतापूर्वक पूरे हो गए। किसी भी रोगी को कोई वर्तमान संवहनी पहुंच से संबंधित जटिलताएं नहीं थीं।
चित्र 3. पश्चात अल्ट्रासाउंड परिणाम. ए: जुक्स्टा-एनास्टोमोटिक क्षेत्र। ख: सर्पिल लैमिनर प्रवाह बहिर्वाह पथ शिरा और रेडियल धमनी पर दिखाया गया था। c: Cephalic नस. घ: सेफलिक शिरा का रक्त प्रवाह (एनास्टोमोसिस से 5 सेमी)। ई: रेडियल धमनी का रक्त प्रवाह (एनास्टोमोसिस से 1.5 सेमी)। च: ब्रैचियल धमनी का रक्त प्रवाह (कोहनी खात)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
तालिका 1: आर सी-एवीएफ सर्जरी के बाद रोगी के 4 और 8 सप्ताह के अल्ट्रासाउंड परिणाम कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
शिरापरक जुक्स्टा-एनास्टोमोटिक स्टेनोसिस एवीएफ 5 की परिपक्वता को प्रभावित करने वाले मुख्य कारकों में से एक है। यह अंतरंग हाइपरप्लासिया 13,14,15 से निकटता से संबंधित होने के लिए जाना जाता है। हालांकि, अंतरंग हाइपरप्लासिया के लिए रोकथाम रणनीतियां अभी भी सीमित हैं। संशोधित सर्जिकल प्रक्रियाओं 16 जैसे कि राडार को कम शिरापरक जुक्स्टा-एनास्टोमोटिक स्टेनोसिस, परिपक्वता और पैटेन्सी में वृद्धि, और कम माध्यमिक हस्तक्षेप 9,17 दिखाया गया है। हालांकि, प्रवाह धमनी स्टेनोसिस रडार के साथ अधिक प्रमुख था।
यहां, हमने रडार तकनीक का विस्तार किया और शिरापरक और धमनी की दीवार के डीवैस्कुलराइजेशन से बचा और रेडियल धमनी को अलग नहीं किया। परिणामों ने शिरापरक स्टेनोसिस में महत्वपूर्ण कमी दिखाई, और कोई धमनी स्टेनोसिस नहीं देखा गया। सर्पिल लैमिनर प्रवाह को एनास्टोमोसिस से 1.5-सेमी सेफलिक शिरा के रक्त-प्रवाह स्पेक्ट्रम पर दिखाया गया था। ब्रैचियल धमनी का रक्त प्रवाह >600 एमएल / मिनट था। पश्चात के अनुवर्ती में, हमने पाया कि रोगियों को दर्द, इस्केमिया, सुन्नता, और डिस्टल अग्रभाग में अन्य प्रतिकूल समस्याएं नहीं थीं। इन बेहतर परिणामों से पता चलता है कि एमएनटीटी संभवतः एवीएफ करने के लिए पसंदीदा सर्जिकल तकनीक है।
पहला महत्वपूर्ण सर्जिकल कदम सतही प्रावरणी का एक्सपोजर था। सतही प्रावरणी के नीचे सेफलिक शिरा और इसके आसपास के ऊतकों को स्पष्ट रूप से देखा जा सकता है। सतही प्रावरणी को नुकसान न पहुंचाने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए, और रक्तस्राव को रोकने के लिए एक इलेक्ट्रिक चाकू का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। दूसरा महत्वपूर्ण सर्जिकल कदम रेडियल धमनी की तैयारी थी। सेफलिक शिरा और रेडियल धमनी को एक साथ करीब लाकर, हम टांका प्राप्त कर सकते हैं। धमनी अलगाव की प्रक्रिया में, धमनी पेडिकल (धमनी और दो नसों) को 4-5 सेमी के लिए विच्छेदित किया गया था। धमनी और नस के बीच की दूरी जितनी दूर होगी, धमनी पेडिकल को विच्छेदित करने की आवश्यकता होगी। आरसी-एवीएफ के 10 मामलों में जो हमने एमएनटीटी के साथ पूरा किया था, धमनी और नस के बीच की दूरी 2 सेमी तक थी।
इस तकनीक के फायदे यहां सूचीबद्ध हैं। सेफलिक शिरा और रेडियल धमनी को एनास्टोमोसिस की साइट पर कंकालीकृत नहीं किया गया था। MNTT का उद्देश्य मुख्य रूप से शिरापरक और धमनी दीवार के devascularization से बचने के लिए है। धमनी पेडिकल को काटा नहीं गया था। MNTT रोगियों की एक विस्तृत श्रृंखला (अग्रभाग और ऊपरी बांह नालव्रण) पर लागू होता है।
तकनीक से जुड़ी सीमाएं हैं। सबसे पहले, हमारे अनुभव के आधार पर, ऑपरेशन नहीं किया जा सकता है यदि सेफेलिक नस और रेडियल धमनी के बीच की दूरी >3 सेमी है। दूसरा, पेरिवैस्कुलर ऊतक की रक्षा के बावजूद, रक्त प्रवाह को अवरुद्ध करने के लिए एक संवहनी क्लैंप के साथ एनास्टोमोसिस की अभी भी आवश्यकता होती है।
धमनी को अलग किए बिना सर्जिकल संकेतों की एक विस्तृत श्रृंखला है। हमारे अनुभव में, MNTT snuffbox, अग्रभाग, और ऊपरी बांह नालव्रण सर्जरी के लिए उपयुक्त है।
हमने पुष्टि की कि एमएनटीटी का उपयोग आरसी-एवीएफ बनाने के लिए किया जा सकता है, और अल्पकालिक अनुवर्ती परिणाम संतोषजनक थे। इस तकनीक की दीर्घकालिक दक्षता और प्रयोज्यता का मूल्यांकन करने के लिए अभी भी एक बड़े नमूना आकार की आवश्यकता है।
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Disclosures
कोई नहीं।
Acknowledgments
हम अल्ट्रासाउंड परीक्षा के साथ सहायता प्रदान करने के लिए हमारे अस्पताल में डॉक्टरों झोउ फेंग, मा Tiantian, और Zhu Dongming धन्यवाद.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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