Summary
Presentamos una técnica no-táctil modificada (MNTT) para crear una fístula arteriovenosa radiocefálica (RC-AVF) en la que la pared venosa y arterial evitan la desvascularización y la arteria radial no se corta.
Abstract
La fístula arteriovenosa autóloga (FAV) es la principal y mejor opción para obtener acceso vascular para el tratamiento de hemodiálisis; otras opciones son el injerto arteriovenoso (AVG) y el cateterismo venoso central (CVC). Se prefirió la implementación de fístula arteriovenosa autóloga radiocefálica (RC-AVF) en el antebrazo entre los pacientes con afecciones vasculares superiores. Sin embargo, hay una alta tasa de fracaso temprano de la fístula. Se entiende que el método quirúrgico elegido tiene un efecto sobre la maduración de la fístula. Los nuevos procedimientos quirúrgicos como la desviación de la arteria radial y el reimplantamiento (RADAR) se han mejorado significativamente para la estenosis yuxta-anastomótica. Sin embargo, también se encontraron nuevos problemas como estenosis de las arterias y estrechamiento de la indicación quirúrgica. En este informe, presentamos una técnica no-táctil modificada (MNTT) para crear un RC-AVF, en el que la pared venosa y arterial evitan la desvascularización y la arteria radial no se corta.
Introduction
La fístula arteriovenosa autóloga radiocefálica (FC-AVV) ha sido considerada como la primera y mejor opción para el acceso vascular en pacientes en hemodiálisis1,2. Sin embargo, la falta temprana de madurez sigue siendo un problema importante con la creación de RC-AVF3. Los diferentes métodos quirúrgicos tienen diferentes grados de lesión vascular y afectan la maduración de RC-AVF. En 1996, Souza4 propuso por primera vez el uso de una técnica sin contacto (NTT) para separar la gran vena safena en el injerto de derivación de la arteria coronaria y logró buenos resultados5,6,7. Horer et al.8 fueron los primeros en utilizar NTT para construir RC-AVF. En el seguimiento de 1 año, la permeabilidad primaria fue del 54% y la permeabilidad secundaria fue del 80%. Sadaghianloo et al.9 ampliaron aún más el concepto de tecnología sin contacto y propusieron la técnica de desviación y reimplantación de la arteria radial (RADAR). Esta técnica se asocia con menos estenosis yuxta-anastomótica. Sin embargo, la estenosis de la arteria de entrada fue más prominente con RADAR. Especulamos que esto puede estar relacionado con la ruptura de la arteria radial y la esqueletización de la punta distal de la arteria.
Para reducir aún más la lesión en venas y arterias durante la operación, propusimos una nueva técnica modificada sin contacto (MNTT), que mejoró significativamente la tasa de permeabilidad y la maduración de la fístula10. El objetivo de esta técnica fue evitar principalmente tanto la desvascularización de la pared venosa y arterial como el corte de la arteria radial. Después de que la piel y el tejido subcutáneo fueron incisos, la vena cefálica y su tejido adiposo circundante se vieron debajo de la fascia superficial. Se realizó una incisión de 8-10 mm de largo en la fascia superficial y la pared de la vena cefálica, y se aisló el pedículo de la arteria radial (incluida la arteria radial y sus venas acompañantes) 40-50 mm. El pedículo de la arteria no se cortó, y el pedículo de la arteria radial se elevó para acercarse a la vena cefálica. Se hizo una incisión de 8-10 mm de largo en la arteria. La anastomosis se realizó de lado a lado y la vena distal se liga para formar una anastomosis funcional de extremo a lado (Figura 1).
Evaluamos los vasos sanguíneos mediante ecografía Doppler antes de las cirugías de 10 casos: no hubo estenosis en la arteria radial y vena cefálica con diámetro de arteria radial≥1,6 mm y diámetro de vena cefálica≥2 mm. La ecocardiografía mostró una puntuación ventricular izquierda >60%, y el paciente no tenía contraindicaciones quirúrgicas. Se identificó una distancia de <2 cm entre la arteria y la vena como el sitio de anastomosis propuesto.
Figura 1. Diagrama esquemático de los tipos de anastomosis en AVFs12. a: Cirugía convencional para una AVF. b: AVF creado utilizando el NTT. c: AVF creada utilizando el MNTT y una anastomosis funcional de extremo a lado. AVF: fístula arteriovenosa; NTT: técnica sin contacto. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Protocol
El MNTT se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo de investigación humana aprobado por el comité de ética del Hospital afiliado de la ciudad de ciencia y tecnología de Suzhou de la Universidad Médica de Nanjing (IRB2021029).
1. Evaluación preoperatoria
- Verifique el historial médico: Asegúrese de que los pacientes no tengan anomalías de la coagulación, enfermedad cardíaca valvular, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad de la piel, antecedentes de cateterismo venoso central, antecedentes de implantación de marcapasos, traumatismo de cuello y tórax, o enfermedades quirúrgicas.
- Realizar los resultados del examen físico: Asegurar presión arterial simétrica en ambos miembros superiores, buen pulso arterial, pulsación fuerte, prueba de Allen negativa11, buena distensibilidad venosa después de unir el torniquete, sin edema ni varices en el miembro superior, y sin cicatrices venosas centrales o periféricas previas.
- Realizar una evaluación integral de la vasculatura del antebrazo del miembro operatorio del paciente mediante ecografía Doppler color.
2. Desinfección y anestesia
- Coloque al paciente en posición supina con rotación externa y abducción del miembro superior operatorio.
- Realice desinfección rutinaria de yodóforos, drapeado y anestesia de infiltración local con lidocaína al 1%.
3. Exposición superficial a la fascia
- Haga una incisión cutánea de 4 cm (incisión longitudinal) a una distancia de <2 cm entre la arteria radial y la vena cefálica del antebrazo, y asegúrese de que esté relativamente cerca de la vena cefálica.
- Separe el tejido adiposo subcutáneo utilizando pinzas hemostáticas curvas para exponer la fascia superficial. Busque la presencia de la vena cefálica y sus tejidos circundantes debajo de la fascia superficial (Figura 2a). No abra la fascia superficial en este paso y no use el cuchillo eléctrico para detener el sangrado.
4. Preparación de la vena cefálica
- Asegúrese de que debajo de la fascia superficial expuesta, la vena cefálica (incluida parte del vasorum vasa) y su tejido adiposo circundante se puedan ver claramente. Haga dos túneles a lo largo de la dirección perpendicular a la vena cefálica. Las aberturas del túnel deben ubicarse a >1 cm de ambos lados de la vena cefálica.
- Tire de la vena cefálica cerca de la arteria radial por dos asas de vasos azules que pasan a través de los túneles en cada extremo para facilitar la sutura quirúrgica (Figura 2b).
5. Preparación de la arteria radial
- Cortar el tejido capa por capa para exponer el pedículo de la arteria radial (incluyendo la arteria radial y sus venas acompañantes en ambos lados) en el área pulsante de la arteria radial a la que se puede llegar con el dedo índice. Ligar las ramas de las arterias pequeñas y seleccionar el pedículo de la arteria radial con las pinzas hemostáticas. Diseccionar el pedículo de la arteria radial durante unos 40-50 mm.
- Pase los dos bucles de vasos rojos a través de cada extremo del pedículo de la arteria radial. La arteria radial podría ser tirada para estar más cerca de la vena cefálica para facilitar la sutura quirúrgica (Figura 2c).
6. Apertura de la vena cefálica y la arteria radial
- Coloque una pinza vascular a lo largo del túnel en ambos extremos de la vena cefálica para bloquear el flujo sanguíneo de la vena cefálica. Coloque una pinza vascular en cada extremo del pedículo para bloquear el flujo sanguíneo arterial.
NOTA: Aunque se utilizaron pinzas vasculares para bloquear el flujo sanguíneo, el tejido intacto se conserva alrededor de la vena cefálica, que desempeña un mejor papel protector para los vasos. - Tire de los bucles de los vasos rojos para acercar el pedículo de la arteria radial a la vena cefálica, y se realiza una incisión en la pared lateral correspondiente a la arteria radial y la vena cefálica.
- Levante la fascia superficial en la vena cefálica suavemente con microfórceps y corte la fascia superficial y la pared de la vena cefálica con una microjera o un cuchillo afilado. La longitud de la incisión debe ser de aproximadamente 8-10 mm.
NOTA: No toque ni movilice la vena fuera de esta incisión. - Abra la vaina arterial y la pared de la arteria radial sucesivamente para hacer una incisión de 8-10 mm de largo con un cuchillo afilado y tijeras microscópicas, teniendo cuidado de no torcer el vaso. La incisión se encuentra en la pared lateral de la arteria.
NOTA: No toque ni movilice la arteria fuera de esta incisión. - Enjuague suavemente la vena cefálica y la arteria radial con solución salina de heparina (25 UI/ml) para eliminar cualquier sangre o coágulos de sangre.
7. Anastomosis funcional de extremo a lado
- Utilice la sutura de una sola hebra no absorbible 7.0 para establecer la anastomosis venoso-arterial (de lado a lado) con la técnica de Kunlin (Figura 2d, e). Suturar primero la pared posterior del vaso y luego suturar la pared anterior del vaso. Tire de los vasos cerca uno del otro para reducir la tensión vascular.
- Abrir el flujo sanguíneo y ligar la vena cefálica distal para formar una anastomosis funcional de extremo a lado (Figura 2f).
- Asegúrese de que no se detecte sangrado obvio en el campo quirúrgico y use una sutura de colchón para la incisión quirúrgica.
Figura 2. Pasos quirúrgicos de la técnica modificada sin contacto. a: Exposición de la vena cefálica con el tejido circundante in situ. b: Colocación del bucle azul del vaso. c: Exposición de la arteria radial y su vena acompañante. d: Una anastomosis de lado a lado utilizando la técnica de Kunlin. e: Anastomosed la pared posterior del vaso. f: La vena cefálica distal fue ligada para formar una anastomosis funcional de extremo a lado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Representative Results
Desde enero de 2021, hemos aplicado la técnica MNTT en 10 pacientes para construir FAV. Siete de los 10 pacientes han estado bajo diálisis.
Ninguno de los pacientes tuvo fiebre o infección después de la cirugía. El examen físico de la vena cefálica en las semanas 4 y 8 mostró una dilatación significativa. La fístula puede ser un temblor palpable con un fuerte soplo. La ecografía Doppler mostró una dilatación obvia de la vena cefálica y la arteria radial. El espectro de flujo sanguíneo de la vena cefálica a 1,5 cm de distancia de la anastomosis mostró flujo laminar en espiral (Figura 3). La fístula construida por MNTT se puede perforar repetidamente con dos agujas. El flujo sanguíneo de la arteria braquial fue de >600 ml/min (Tabla 1). Cuatro horas de hemodiálisis se completaron con éxito. Ninguno de los pacientes tenía complicaciones actuales relacionadas con el acceso vascular.
Figura 3. Resultados de la ecografía postoperatoria. a: Región yuxta-anastomótica. b: Se mostró flujo laminar en espiral en la vena del tracto de salida y la arteria radial. c: Vena cefálica. d: Flujo sanguíneo de la vena cefálica (5 cm de la anastomosis). e: Flujo sanguíneo de la arteria radial (1,5 cm de la anastomosis). f: Flujo sanguíneo de la arteria braquial (fosa del codo). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Resultados de la ecografía del paciente 4 y 8 semanas después de la cirugía RC-AVF Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
La estenosis yuxta-anastomótica venosa es uno de los principales factores que afectan la maduración de AVF5. Se sabe que está estrechamente relacionada con la hiperplasia intimal13,14,15. Sin embargo, las estrategias de prevención para la hiperplasia íntima siguen siendo limitadas. Se ha demostrado que los procedimientos quirúrgicos modificados16 como radar presentan menos estenosis yuxta-anastomótica venosa, aumento de la maduración y permeabilidad, y menores intervenciones secundarias9,17. Sin embargo, la estenosis de la arteria de entrada fue más prominente con RADAR.
Aquí, ampliamos la técnica RADAR y evitamos la desvascularización de la pared venosa y arterial y no cortamos la arteria radial. Los resultados mostraron una reducción significativa de la estenosis venosa, y no se observó estenosis arterial. El flujo laminar en espiral se mostró en el espectro de flujo sanguíneo de la vena cefálica a 1,5 cm de la anastomosis. El flujo sanguíneo de la arteria braquial fue de >600 ml/min. En el seguimiento postoperatorio, encontramos que los pacientes no tenían dolor, isquemia, entumecimiento y otros problemas adversos en el antebrazo distal. Estos resultados mejorados sugieren que la MNTT es probablemente la técnica quirúrgica preferida para realizar la FAV.
El primer paso quirúrgico crítico fue la exposición de la fascia superficial. La vena cefálica y sus tejidos circundantes debajo de la fascia superficial se podían ver claramente. Se debe tener cuidado de no dañar la fascia superficial, y no se debe usar un cuchillo eléctrico para detener el sangrado. El segundo paso quirúrgico crítico fue la preparación de la arteria radial. Al acercar la vena cefálica y la arteria radial, podemos lograr la sutura. En el procedimiento de aislamiento de la arteria, el pedículo arterial (arteria y dos venas) se diseccionó durante 4-5 cm. Cuanto más lejos esté la distancia entre la arteria y la vena, más tiempo será necesario diseccionar el pedículo arterial. En los 10 casos de RC-AVF que completamos con MNTT, la distancia entre la arteria y la vena fue de hasta 2 cm.
Las ventajas de esta técnica se enumeran aquí. La vena cefálica y la arteria radial no se esqueletizaron en el sitio de la anastomosis. El objetivo de MNTT es principalmente evitar la desvascularización de la pared venosa y arterial. El pedículo de la arteria no se cortó. MNTT es aplicable a una amplia gama de pacientes (fístulas del antebrazo y la parte superior del brazo).
Existen limitaciones asociadas con la técnica. En primer lugar, según nuestra experiencia, la operación no se puede realizar si la distancia entre la vena cefálica y la arteria radial >3 cm. En segundo lugar, a pesar de la protección del tejido perivascular, la anastomosis todavía se necesita con una pinza vascular para bloquear el flujo sanguíneo.
Existe una amplia gama de indicaciones quirúrgicas sin cortar la arteria. En nuestra experiencia, MNTT es adecuado para la cirugía de fístula de tabaco, antebrazo y parte superior del brazo.
Se confirmó que la MNTT se puede utilizar para crear RC-AVF, y los resultados de seguimiento a corto plazo fueron satisfactorios. Todavía se necesita un tamaño de muestra más grande para evaluar la eficiencia y aplicabilidad a largo plazo de esta técnica.
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Disclosures
Ninguno.
Acknowledgments
Agradecemos a los doctores Zhou Feng, Ma Tiantian y Zhu Dongming en nuestro hospital por brindar asistencia con el examen de ultrasonido.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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