Summary
我々は、静脈および動脈壁が血管脱血を避け、橈骨動脈が切断されない放射線頭蓋動静脈瘻(RC-AVF)を作成するための修正ノータッチ技術(MNTT)を提示する。
Abstract
自家動静脈瘻(AVF)は、血液透析治療のための血管アクセスを得るための主要かつ最良の選択肢である。他の選択肢は、動静脈移植片(AVG)および中心静脈カテーテル法(CVC)である。前腕におけるラジオ頭蓋骨自家動静脈瘻(RC-AVF)の実施は、優れた血管状態を有する患者の間で好まれた。しかし、早期瘻孔不全の割合が高い。選択された外科的方法は、瘻孔の成熟に影響を及ぼすと理解される。橈骨動脈偏差および再移植(RADAR)などの新しい外科的処置は、並関節吻合狭窄症に対して有意に改善された。それにもかかわらず、動脈の狭窄や外科的適応の狭窄などの新しい問題も見出された。本報告では、静脈壁と動脈壁が脱血管新生を避け、橈骨動脈が切断されないRC-AVFを作成するための修正ノータッチ技術(MNTT)を提示した。
Introduction
放射線頭蓋骨自家動静脈瘻(RC-AVF)は、血液透析患者の血管アクセスのための主要かつ最良の選択とみなされてきました1,2。しかし、早期に成熟できなかったことは、RC-AVF作成の大きな問題であり続けています3。異なる外科的方法は、異なる程度の血管損傷を有し、RC-AVFの成熟に影響を及ぼす。1996年、Souza4は冠状動脈バイパス移植で大伏在静脈を分離するノータッチ技術(NTT)の使用を初めて提案し、良好な結果を達成しました5,6,7。Horer et al.8は、NTTを使用してRC-AVFを構築した最初の企業である。1年間の追跡調査では、一次開存性は54%、二次開存性は80%であった。Sadaghianlooら9は、ノータッチ技術の概念をさらに拡張し、橈骨動脈偏差および再移植(RADAR)技術を提案した。この技術は、より少ない並体吻合狭窄症と関連している。しかし、流入動脈狭窄はレーダーでより顕著であった。これは橈骨動脈の断絶と動脈の遠位先端の骨格化に関係しているのではないかと推測しています。
手術中の静脈や動脈の損傷をさらに軽減するために、我々は開存率と瘻孔成熟を大幅に改善した新しい修正ノータッチ技術(MNTT)を提案しました10。この技術の目的は、主に静脈および動脈壁の脱血管化および橈骨動脈の切断の両方を回避することであった。皮膚および皮下組織を切開した後、頭静脈およびその周囲の脂肪組織が表在筋膜の下に見られた。表在筋膜および頭蓋静脈壁に長さ8〜10mmの切開を行い、橈骨動脈椎弓根(橈骨動脈およびそれに付随する静脈を含む)を40〜50mm単離した。動脈椎弓根は切断されず、橈骨動脈椎弓根は頭蓋静脈に近づくように隆起した。長さ8〜10mmの動脈切開を行った。吻合を左右に行い、遠位静脈を結紮して機能的なエンドツーサイド吻合を形成した(図1)。
10例の手術前にドップラー超音波で血管を評価した:橈骨動脈径≥1.6mm、頭蓋静脈径≥2mmの橈骨動脈および頭蓋静脈に狭窄はなかった。心エコー検査は左心室スコア>60%を示し、患者は外科的禁忌を有さなかった。動脈と静脈との間の<2cmの距離が、提案された吻合部位として同定された。
図1.AVFs12における吻合タイプの模式図。 a:AVFに対する従来の手術。b: NTT を使用して作成された AVF。c:MNTTおよび機能的なエンドツーサイド吻合を用いて作成されたAVF。AVF:動静脈瘻;NTT:ノータッチ技術。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MNTTは、南京医科大学附属蘇州科学技術都市病院の倫理委員会(IRB2021029)によって承認されたヒト研究プロトコルに従って実施された。
1. 術前評価
- 病歴を確認する:患者に凝固異常、弁膜性心疾患、うっ血性心不全、末梢血管疾患、皮膚疾患、中心静脈カテーテル検査の病歴、ペースメーカー移植の病歴、頸部および胸部外傷、または外科的疾患がないことを確認する。
- 身体検査結果を実行する:両方の上肢の対称血圧、良好な動脈脈拍、強い脈動、陰性アレンtest11、止血帯を結合した後の良好な静脈伸展性、上肢の浮腫または静脈瘤、および以前の中枢または末梢静脈瘢痕がないことを確認する。
- カラードップラー超音波による患者の手術肢の前腕血管系の包括的な評価を行う。
2. 消毒と麻酔
- 手術上肢の外側回転および外転を伴う仰臥位に患者を置く。
- 日常的なヨードフォア消毒、ドレープ、および局所浸潤麻酔を1%リドカインで行います。
3. 表在筋膜ばく露
- 橈骨動脈と前腕の頭静脈との間に<2cmの距離で4cmの皮膚切開(縦切開)を行い、頭蓋静脈に比較的近いことを確認する。
- 湾曲した止血鉗子を用いて皮下脂肪組織を分離し、表在筋膜を露出させる。表在筋膜の下の頭蓋静脈とその周辺組織の存在を探します(図2a)。このステップで表面筋膜を開かず、出血を止めるために電気ナイフを使用しないでください。
4.頭蓋静脈の調製
- 露出した表在筋膜の下に、頭蓋静脈(ヴァーサ血管の一部を含む)およびその周囲の脂肪組織がはっきりと見えるようにする。頭静脈に垂直な方向に沿って2つのトンネルを作ります。トンネルの開口部は、頭静脈の両側から>1cmに位置するべきである。
- 外科的縫合を容易にするために、両端のトンネルを通過する2つの青色の血管ループによって頭蓋静脈を橈骨動脈の近くに引っ張る(図2b)。
5. 橈骨動脈の作製
- 組織を層ごとに切断して、人差し指で到達できる橈骨動脈の脈動領域に橈骨動脈椎弓根(両側の橈骨動脈およびそれに付随する静脈を含む)を露出させる。小動脈枝をリゲートし、止血鉗子で橈骨動脈椎弓根を拾う。橈骨動脈椎弓根を約40〜50mm解剖する。
- 2つの赤い血管ループを橈骨動脈椎弓根の両端に通す。橈骨動脈を頭蓋静脈に近づけるように引っ張って、外科的縫合を容易にすることができた(図2c)。
6.頭蓋静脈と橈骨動脈を開く
- 頭蓋静脈の両端にトンネルに沿って血管クランプを配置し、頭蓋静脈血流を遮断する。椎弓根の両端に血管クランプを配置して、動脈血流を遮断する。
注:血管クランプは血流を遮断するために使用されたが、無傷の組織は頭蓋静脈の周囲に保存され、血管にとってより良い保護役割を果たす。 - 赤い血管ループを引っ張って橈骨動脈椎弓根を頭静脈に近づけ、橈骨動脈と頭静脈に対応する側壁に切開を行います。
- 頭蓋静脈の表在筋膜をマイクロ鉗子で優しく持ち上げ、マイクロハサミまたは鋭いナイフで表在筋膜と頭静脈の壁を切断する。切開長さは約8〜10mmでなければならない。
注:この切開部の外側の静脈に触れたり、動員したりしないでください。 - 動脈鞘と橈骨動脈の壁を連続して開き、血管をねじらないように注意しながら、鋭いナイフと顕微鏡のはさみで長さ8〜10mmの切開を行います。切開は動脈の側壁にある。
注:この切開部の外側の動脈に触れたり動員したりしないでください。 - 頭蓋静脈と橈骨動脈をヘパリン生理食塩水(25IU/mL)で優しくすすぎ、血液や血栓を取り除きます。
7. 機能的なエンドツーサイド吻合
- 7.0非吸収性一本鎖縫合糸を使用して、Kunlinの技術で静脈動脈吻合(左右)を確立します(図2d、e)。最初に血管の後壁を縫合し、次いで血管の前壁を縫合する。血管を互いに近づけて血管の緊張を軽減します。
- 血流を開き、遠位頭静脈を結紮して、機能的なエンドツーサイド吻合を形成する(図2f)。
- 手術野で明らかな出血が検出されないようにし、外科的切開にはマットレス縫合糸を使用してください。
図2.修正されたノータッチ技術の外科的ステップ。a:周囲の組織をその場で頭静脈に曝露する。 b:青い容器ループを配置する。 c:橈骨動脈およびその伴星静脈の露出。 d:昆林の技法を用いた左右の吻合。 e:血管の後壁を吻合した。 f:遠位頭静脈を結紮し、機能的なエンドツーサイド吻合を形成する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
2021年1月より、MNTT法を10名の患者に応用し、AVFを構築しています。10人の患者のうち7人が透析を受けている。
手術後に発熱や感染症にかかった患者はいなかった。4週目および8週目の頭蓋静脈の身体検査は、有意な拡張を示した。瘻孔は、大きなつぶやきを伴う触知可能な振戦であり得る。ドップラー超音波検査は、頭蓋静脈および橈骨動脈の明らかな拡張を示した。吻合から1.5cm離れた頭蓋静脈の血流スペクトルは、螺旋状の層流を示した(図3)。MNTTによって構築された瘻孔は、2本の針で繰り返し穿刺することができる。上腕動脈の血流は>600mL/分であった(表1)。4時間の血液透析が正常に完了した。いずれの患者も、現在の血管アクセス関連合併症を有さなかった。
図3.術後超音波検査結果。a: 並体吻合領域。 b:流出管静脈および橈骨動脈に螺旋状の層流が示された。 c: 頭蓋静脈。 d:頭蓋静脈の血流(吻合から5cm)。 e:橈骨動脈の血流(吻合から1.5cm)。 f:上腕動脈(肘窩)の血流。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
表1:RC-AVF手術後4および8週間の患者の超音波検査結果 この表をダウンロードするにはここをクリックしてください。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
静脈並置吻吻狭窄は、AVF5の成熟に影響を及ぼす主な要因の1つである。内膜過形成と密接に関連していることが知られている13,14,15。しかし、内膜過形成の予防戦略はまだ限られている。レーダーなどの修正外科的処置16は、静脈並吻吻狭窄が少なく、成熟と開存性が増加し、二次介入が少ないことが示されています9,17。しかし、流入動脈狭窄はレーダーでより顕著であった。
ここでは、レーダー技術を拡張し、静脈および動脈壁の脱血管化を回避し、橈骨動脈を切断しなかった。結果は静脈狭窄の有意な減少を示し、動脈狭窄は観察されなかった。螺旋状の層流は、吻合から1.5cmの頭蓋静脈の血流スペクトルに示された。上腕動脈の血流は>600mL/分であった。術後フォローアップでは、患者は遠位前腕に痛み、虚血、しびれ、および他の有害な問題を抱えていないことがわかった。これらの改善された転帰は、MNTTがAVFを実行するのに好ましい外科的技術である可能性が高いことを示唆している。
最初の重要な外科的ステップは、表在筋膜の曝露であった。表在筋膜の下の頭蓋静脈とその周辺組織がはっきりと見えました。表面筋膜を傷つけないように注意し、出血を止めるために電気ナイフを使用すべきではありません。第2の重要な外科的ステップは、橈骨動脈の準備であった。頭蓋静脈と橈骨動脈を近づけることで、縫合を実現できます。動脈隔離の手順において、動脈椎弓根(動脈および2つの静脈)を4〜5cm切除した。動脈と静脈の間の距離が遠くなるほど、動脈椎弓根を解剖する必要が長くなります。MNTTで完了したRC-AVFの10例では、動脈と静脈の間の距離は最大2cmでした。
この手法の利点を以下に示します。頭蓋静脈および橈骨動脈は、吻合部位で骨格化されなかった。MNTTの目的は、主に静脈および動脈壁の脱血管化を回避することである。動脈椎弓根は切断されなかった。MNTTは、幅広い患者(前腕および上腕瘻孔)に適用可能である。
この手法には制限があります。まず、私たちの経験から、頭蓋静脈と橈骨動脈との距離が3cm>場合、手術を行うことができません。第二に、血管周囲組織を保護するにもかかわらず、血流を遮断するための血管クランプによる吻合が依然として必要である。
動脈を切断することなく、外科的適応症の広い範囲があります.私たちの経験では、MNTTはスナッフボックス、前腕、および上腕の瘻孔手術に適しています。
我々は、MNTTがRC-AVFの作成に使用できることを確認し、短期的なフォローアップ結果は満足のいくものであった。この手法の長期的な効率と適用性を評価するには、より大きなサンプルサイズが必要です。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
何一つ。
Acknowledgments
超音波検査の支援を提供してくれた私たちの病院の医師Zhou Feng、Ma Tiantian、Zhu Dongmingに感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
