Summary
Nous présentons une technique modifiée sans contact (MNTT) pour créer une fistule artérioveineuse radio-céphalique (RC-AVF) dans laquelle la paroi veineuse et artérielle évite la dévascularisation et l’artère radiale ne se sépare pas.
Abstract
La fistule artérioveineuse autologue (FVA) est la principale et la meilleure option pour obtenir un accès vasculaire pour le traitement d’hémodialyse; d’autres options sont la greffe artérioveineuse (AVG) et le cathétérisme veineux central (CVC). La mise en œuvre de la fistule artérioveineuse autologue radio-céphalique (RC-AVF) dans l’avant-bras a été préférée chez les patients présentant des conditions vasculaires supérieures. Cependant, il y a un taux élevé d’échec précoce de la fistule. La méthode chirurgicale choisie est comprise comme ayant un effet sur la maturation de la fistule. De nouvelles procédures chirurgicales telles que la déviation et la réimplantation de l’artère radiale (RADAR) ont été considérablement améliorées pour la sténose juxta-anastomotique. Néanmoins, de nouveaux problèmes tels que la sténose des artères et le rétrécissement de l’indication chirurgicale ont également été trouvés. Dans ce rapport, nous avons présenté une technique modifiée sans contact (MNTT) pour créer un RC-AVF, dans lequel la paroi veineuse et artérielle évite la dévascularisation et l’artère radiale ne se sectionne pas.
Introduction
La fistule artérioveineuse autologue radio-céphalique (RC-AVF) a été considérée comme le premier et le meilleur choix pour l’accès vasculaire chez les patients hémodialysés1,2. Cependant, l’échec précoce à mûrir continue d’être un problème majeur avec la création de RC-AVF3. Différentes méthodes chirurgicales ont différents degrés de lésion vasculaire et affectent la maturation de RC-AVF. En 1996, Souza4 a proposé pour la première fois l’utilisation d’une technique sans contact (NTT) pour séparer la grande veine saphène dans le pontage aortocoronarien et a obtenu de bons résultats5,6,7. Horer et al.8 ont été les premiers à utiliser NTT pour construire RC-AVF. Au suivi de 1 an, la perméabilité primaire était de 54 % et la perméabilité secondaire était de 80 %. Sadaghianloo et coll.9 ont élargi le concept de technologie sans contact et proposé la technique radar (déviation et réimplantation de l’artère radiale). Cette technique est associée à moins de sténose juxta-anastomotique. Cependant, la sténose de l’artère entrante était plus importante avec RADAR. Nous supposons que cela peut être lié à la rupture de l’artère radiale et à la squelettisation de l’extrémité distale de l’artère.
Pour réduire davantage les lésions des veines et des artères pendant l’opération, nous avons proposé une nouvelle technique modifiée sans contact (MNTT), qui a considérablement amélioré le taux de perméabilité et la maturation de la fistule10. Le but de cette technique était principalement d’éviter à la fois la dévascularisation de la paroi veineuse et artérielle et la coupure de l’artère radiale. Après l’incisation de la peau et du tissu sous-cutané, la veine céphalique et le tissu adipeux environnant ont été vus sous le fascia superficiel. Une incision de 8 à 10 mm de long a été pratiquée dans le fascia superficiel et la paroi veineuse céphalique, et le pédicule de l’artère radiale (y compris l’artère radiale et les veines qui l’accompagnent) a été isolé de 40 à 50 mm. Le pédicule de l’artère n’a pas été sectionné et le pédicule de l’artère radiale a été soulevé pour s’approcher de la veine céphalique. Une incision de 8 à 10 mm de long a été pratiquée dans l’artère. L’anastomose a été réalisée côte à côte et la veine distale a été ligaturée pour former une anastomose fonctionnelle de bout en bout (Figure 1).
Nous avons évalué les vaisseaux sanguins par échographie Doppler avant les chirurgies de 10 cas: il n’y avait pas de sténose dans l’artère radiale et la veine céphalique avec un diamètre d’artère radiale≥1,6 mm et un diamètre de veine céphalique≥2 mm. L’échocardiographie a montré un score ventriculaire gauche >60%, et le patient n’avait aucune contre-indication chirurgicale. Une distance de <2 cm entre l’artère et la veine a été identifiée comme le site d’anastomose proposé.
Graphique 1. Schéma des types d’anastomose dans les AVFs12. a: Chirurgie conventionnelle pour un AVF. b : AVF créé à l’aide du NTT. c: AVF créé à l’aide du MNTT et d’une anastomose fonctionnelle de bout en bout. AVF: fistule artérioveineuse; NTT : technique sans contact. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Protocol
Le MNTT a été mené conformément au protocole de recherche humaine approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital affilié de la ville scientifique et technologique de Suzhou de l’Université médicale de Nanjing (IRB2021029).
1. Évaluation préopératoire
- Vérifiez les antécédents médicaux: Assurez-vous que les patients ne présentent aucune anomalie de la coagulation, une maladie cardiaque valvulaire, une insuffisance cardiaque congestive, une maladie vasculaire périphérique, une maladie de la peau, des antécédents de cathétérisme veineux central, des antécédents d’implantation de stimulateur cardiaque, un traumatisme au cou et à la poitrine ou des maladies chirurgicales.
- Effectuer des résultats d’examen physique: Assurer une pression artérielle symétrique dans les deux membres supérieurs, un bon pouls artériel, une forte pulsation, un test Allen négatif11, une bonne distensibilité veineuse après avoir lié le garrot, pas d’œdème ou de varices dans le membre supérieur et pas de cicatrices veineuses centrales ou périphériques antérieures.
- Effectuer une évaluation complète du système vasculaire de l’avant-bras du membre opératoire du patient par échographie Doppler couleur.
2. Désinfection et anesthésie
- Placez le patient en position couchée avec rotation externe et abduction du membre supérieur opératoire.
- Effectuer une désinfection iodophore de routine, un drapage et une anesthésie par infiltration locale avec 1% de lidocaïne.
3. Exposition superficielle au fascia
- Faites une incision cutanée de 4 cm (incision longitudinale) à une distance de <2 cm entre l’artère radiale et la veine céphalique de l’avant-bras et assurez-vous qu’elle est relativement proche de la veine céphalique.
- Séparez le tissu adipeux sous-cutané à l’aide d’une pince hémostatique incurvée pour exposer le fascia superficiel. Recherchez la présence de la veine céphalique et de ses tissus environnants sous le fascia superficiel (figure 2a). N’ouvrez pas le fascia superficiel à cette étape et n’utilisez pas le couteau électrique pour arrêter le saignement.
4. Préparation de la veine céphalique
- Assurez-vous qu’au-dessous du fascia superficiel exposé, la veine céphalique (y compris une partie du vasa vasorum) et son tissu adipeux environnant peuvent être clairement vus. Faites deux tunnels le long de la direction perpendiculaire à la veine céphalique. Les ouvertures du tunnel doivent être situées à >1 cm des deux côtés de la veine céphalique.
- Tirez la veine céphalique près de l’artère radiale par deux boucles de vaisseaux bleues traversant les tunnels à chaque extrémité pour faciliter la suture chirurgicale (Figure 2b).
5. Préparation de l’artère radiale
- Coupez le tissu couche par couche pour exposer le pédicule de l’artère radiale (y compris l’artère radiale et les veines qui l’accompagnent des deux côtés) dans la zone pulsée de l’artère radiale qui peut être atteinte avec l’index. Ligaturez les petites branches de l’artère et choisissez le pédicule de l’artère radiale avec la pince hémostatique. Disséquez le pédicule de l’artère radiale sur environ 40-50 mm.
- Passez les deux boucles de vaisseau rouge à travers chaque extrémité du pédicule de l’artère radiale. L’artère radiale pourrait être tirée pour être plus proche de la veine céphalique afin de faciliter la suture chirurgicale (Figure 2c).
6. Ouverture de la veine céphalique et de l’artère radiale
- Placez une pince vasculaire le long du tunnel aux deux extrémités de la veine céphalique pour bloquer le flux sanguin de la veine céphalique. Placez une pince vasculaire à chaque extrémité du pédicule pour bloquer le flux sanguin artériel.
REMARQUE: Bien que les pinces vasculaires aient été utilisées pour bloquer le flux sanguin, le tissu intact est préservé autour de la veine céphalique, ce qui joue un meilleur rôle protecteur pour les vaisseaux. - Tirez les boucles des vaisseaux rouges pour rapprocher le pédicule de l’artère radiale de la veine céphalique, et une incision est pratiquée sur la paroi latérale correspondant à l’artère radiale et à la veine céphalique.
- Soulevez doucement le fascia superficiel au niveau de la veine céphalique avec des micro-pinces et coupez le fascia superficiel et la paroi de la veine céphalique avec un micro-ciseau ou un couteau tranchant. La longueur de l’incision doit être d’environ 8-10 mm.
REMARQUE: Ne touchez pas et ne mobilisez pas la veine à l’extérieur de cette incision. - Ouvrez successivement la gaine artérielle et la paroi de l’artère radiale pour faire une incision de 8 à 10 mm de long avec un couteau tranchant et des ciseaux microscopiques, en prenant soin de ne pas tordre le vaisseau. L’incision se trouve dans la paroi latérale de l’artère.
REMARQUE: Ne touchez pas ou ne mobilisez pas l’artère à l’extérieur de cette incision. - Rincer doucement la veine céphalique et l’artère radiale avec une solution saline d’héparine (25 UI / mL) pour éliminer tout caillot sanguin ou caillot sanguin.
7. Anastomose fonctionnelle de bout en bout
- Utilisez la suture monobrin non résorbable 7.0 pour établir une anastomose veineuse-artérielle (côte à côte) avec la technique de Kunlin (Figure 2d, e). Suturez d’abord la paroi postérieure du vaisseau, puis suturez la paroi antérieure du vaisseau. Tirez les vaisseaux près les uns des autres pour réduire la tension vasculaire.
- Ouvrez le flux sanguin et ligaturez la veine céphalique distale pour former une anastomose fonctionnelle de bout en bout (Figure 2f).
- Assurez-vous qu’aucun saignement évident n’est détecté dans le champ chirurgical et utilisez une suture de matelas pour l’incision chirurgicale.
Graphique 2. Étapes chirurgicales de la technique modifiée sans contact. a: Exposition de la veine céphalique avec le tissu environnant in situ. b: Placer la boucle bleue du navire. c: Exposition de l’artère radiale et de sa veine compagne. d: Une anastomose côte à côte utilisant la technique de Kunlin. e : Anastomose la paroi postérieure du vaisseau. f: La veine céphalique distale a été ligaturée pour former une anastomose fonctionnelle de bout en bout. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Representative Results
Depuis janvier 2021, nous avons appliqué la technique MNTT chez 10 patients pour construire des AVF. Sept des 10 patients ont été dialysés.
Aucun des patients n’avait de fièvre ou d’infection après la chirurgie. L’examen physique de la veine céphalique aux semaines 4 et 8 a montré une dilatation significative. La fistule peut être un tremblement palpable avec un murmure fort. L’échographie Doppler a montré une dilatation évidente de la veine céphalique et de l’artère radiale. Le spectre du flux sanguin de la veine céphalique à 1,5 cm de l’anastomose a montré un flux laminaire en spirale (Figure 3). La fistule construite par MNTT peut être perforée à plusieurs reprises avec deux aiguilles. Le débit sanguin de l’artère brachiale était de >600 mL/min (tableau 1). Quatre heures d’hémodialyse ont été complétées avec succès. Aucun des patients n’a présenté de complications actuelles liées à l’accès vasculaire.
Graphique 3. Résultats de l’échographie postopératoire. a: Région juxta-anastomotique. b: Un écoulement laminaire en spirale a été montré au niveau de la veine du tractus d’écoulement et de l’artère radiale. c: Veine céphalique. d: Flux sanguin de la veine céphalique (5 cm de l’anastomose). e: Flux sanguin de l’artère radiale (1,5 cm de l’anastomose). f: Flux sanguin de l’artère brachiale (fosse du coude). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Tableau 1 : Résultats échographiques du patient 4 et 8 semaines après la chirurgie RC-AVF Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
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Discussion
La sténose juxta-anastomotique veineuse est l’un des principaux facteurs affectant la maturation de l’AVF5. Il est connu pour être étroitement lié à l’hyperplasie intimale13,14,15. Cependant, les stratégies de prévention de l’hyperplasie intimale sont encore limitées. Il a été démontré que les procédures chirurgicales modifiées16 telles que radar présentaient moins de sténose juxta-anastomotique veineuse, une maturation et une perméabilité accrues et moins d’interventions secondaires9,17. Cependant, la sténose de l’artère entrante était plus importante avec RADAR.
Ici, nous avons étendu la technique RADAR et évité la dévascularisation de la paroi veineuse et artérielle et n’avons pas sectionné l’artère radiale. Les résultats ont montré une réduction significative de la sténose veineuse et aucune sténose artérielle n’a été observée. Un écoulement laminaire en spirale a été montré sur le spectre du flux sanguin de la veine céphalique à 1,5 cm de l’anastomose. Le flux sanguin de l’artère brachiale était de >600 mL/min. Dans le suivi postopératoire, nous avons constaté que les patients n’avaient pas de douleur, d’ischémie, d’engourdissement et d’autres problèmes indésirables dans l’avant-bras distal. Ces résultats améliorés suggèrent que le MNTT est probablement la technique chirurgicale préférée pour effectuer la FBV.
La première étape chirurgicale critique a été l’exposition du fascia superficiel. La veine céphalique et ses tissus environnants sous le fascia superficiel pouvaient être vus clairement. Il faut veiller à ne pas endommager le fascia superficiel et ne pas utiliser de couteau électrique pour arrêter le saignement. La deuxième étape chirurgicale critique a été la préparation de l’artère radiale. En rapprochant la veine céphalique et l’artère radiale, nous pouvons obtenir une suture. Dans la procédure d’isolement artériel, le pédicule artériel (artère et deux veines) a été disséqué sur 4-5 cm. Plus la distance entre l’artère et la veine était grande, plus le pédicule artériel devait être disséqué longtemps. Dans les 10 cas de RC-AVF que nous avons complétés avec MNTT, la distance entre l’artère et la veine était jusqu’à 2 cm.
Les avantages de cette technique sont énumérés ici. La veine céphalique et l’artère radiale n’ont pas été squelettées sur le site de l’anastomose. L’objectif de MNTT est principalement d’éviter la dévascularisation de la paroi veineuse et artérielle. Le pédicule de l’artère n’a pas été sectionné. Le TNT est applicable à un large éventail de patients (fistules de l’avant-bras et du haut du bras).
Il y a des limites associées à la technique. Tout d’abord, sur la base de notre expérience, l’opération ne peut pas être effectuée si la distance entre la veine céphalique et l’artère radiale >3 cm. Deuxièmement, malgré la protection du tissu périvasculaire, l’anastomose est toujours nécessaire avec une pince vasculaire pour bloquer le flux sanguin.
Il existe un large éventail d’indications chirurgicales sans sectionner l’artère. D’après notre expérience, MNTT convient à la chirurgie de la tabatière, de l’avant-bras et de la fistule du haut du bras.
Nous avons confirmé que le MNTT peut être utilisé pour créer un RC-AVF, et les résultats du suivi à court terme étaient satisfaisants. Un échantillon plus grand est encore nécessaire pour évaluer l’efficacité et l’applicabilité à long terme de cette technique.
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Disclosures
Aucun.
Acknowledgments
Nous remercions les docteurs Zhou Feng, Ma Tiantian et Zhu Dongming de notre hôpital pour leur aide en matière d’échographie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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