Summary
Мы представляем модифицированную бесконтактную технику (MNTT) для создания радиоцефального артериовенозного свища (RC-AVF), при котором венозная и артериальная стенки избегают деваскуляризации, а лучевая артерия не разрывается.
Abstract
Аутологичный артериовенозный свищ (АВФ) является основным и оптимальным вариантом получения сосудистого доступа для лечения гемодиализом; другими вариантами являются артериовенозный трансплантат (AVG) и центральная венозная катетеризация (CVC). Реализация радиоцефального аутологичного артериовенозного свища (RC-AVF) в предплечье была предпочтительной среди пациентов с высшими сосудистыми состояниями. Тем не менее, существует высокий уровень ранней недостаточности свища. Под выбранным хирургическим методом понимается влияние на созревание свища. Новые хирургические процедуры, такие как отклонение лучевой артерии и реимплантация (RADAR), были значительно улучшены при юкста-анастомотическом стенозе. Тем не менее, были обнаружены и новые проблемы, такие как стеноз артерий и сужение хирургических показаний. В этом отчете мы представили модифицированную бесконтактную технику (MNTT) для создания RC-AVF, при которой венозная и артериальная стенки избегают деваскуляризации, а лучевая артерия не разрывается.
Introduction
Радиоцефальный аутологичный артериовенозный свищ (RC-AVF) рассматривается как основной и лучший выбор для сосудистого доступа у пациентов на гемодиализе1,2. Тем не менее, ранняя неспособность созреть по-прежнему является серьезной проблемой при создании RC-AVF3. Различные хирургические методы имеют разную степень повреждения сосудов и влияют на созревание RC-AVF. В 1996 году Souza4 впервые предложил использовать бесконтактную технику (NTT) для отделения большой подкожной вены при аортокоронарной аортокоронарной аортокровой пластике и добился хороших результатов5,6,7. Horer et al.8 были первыми, кто использовал NTT для создания RC-AVF. При 1-летнем наблюдении первичная проходимость составляла 54%, а вторичная проходимость составляла 80%. Sadaghianloo et al.9 еще больше расширили концепцию технологии без касания и предложили метод отклонения и реимплантации радиальных артерий (RADAR). Этот метод связан с меньшим юкста-анастомотическим стенозом. Тем не менее, стеноз приточной артерии был более заметен с помощью RADAR. Мы предполагаем, что это может быть связано с разрывом лучевой артерии и скелетизацией дистального кончика артерии.
Для дальнейшего снижения травматизма вен и артерий во время операции мы предложили новую модифицированную бесконтактную методику (MNTT), которая значительно улучшила проходимость и созревание свища10. Цель этой методики состояла в том, чтобы в первую очередь избежать как деваскуляризации венозной и артериальной стенки, так и разрыва лучевой артерии. После того, как кожа и подкожная клетчатка были разрезаны, головная вена и окружающая ее жировая ткань были замечены ниже поверхностной фасции. В поверхностной фасции и стенке головной вены был сделан разрез длиной 8-10 мм, а ножка лучевой артерии (включая лучевую артерию и сопутствующие ей вены) была выделена на 40-50 мм. Ножка артерии не была разорвана, а ножка лучевой артерии была поднята, чтобы приблизиться к головной вене. В артерии был сделан разрез длиной 8-10 мм. Анастомоз выполняли из стороны в сторону, и дистальную вену перевязывали, образуя функциональный анастомоз от конца до стороны (рисунок 1).
Мы оценили кровеносные сосуды методом допплерографии перед операциями в 10 случаях: не было стеноза в лучевой артерии и головной вене с диаметром лучевой артерии≥1,6 мм и диаметром головной вены≥2 мм. Эхокардиография показала оценку левого желудочка >60%, а у пациента не было хирургических противопоказаний. Расстояние <2 см между артерией и веной было идентифицировано как предполагаемый участок анастомоза.
Рисунок 1. Принципиальная схема типов анастомоза в AVFs12. a: Обычная хирургия для AVF. b: AVF, созданный с помощью NTT. c: AVF, созданный с использованием MNTT и функционального сквозного анастомоза. АВФ: артериовенозный свищ; NTT: бесконтактная техника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MNTT проводился в соответствии с протоколом исследований человека, утвержденным комитетом по этике Аффилированной городской больницы науки и техники Сучжоу Нанкинского медицинского университета (IRB2021029).
1. Предоперационная оценка
- Проверьте историю болезни: убедитесь, что у пациентов нет аномалий свертывания крови, клапанных заболеваний сердца, застойной сердечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов, кожных заболеваний, истории катетеризации центральной вены, истории имплантации кардиостимулятора, травмы шеи и грудной клетки или хирургических заболеваний.
- Выполните результаты физического обследования: обеспечьте симметричное кровяное давление в обеих верхних конечностях, хороший артериальный пульс, сильную пульсацию, отрицательный тест Аллена11, хорошую венозную растяжение после связывания жгута, отсутствие отеков или варикозного расширения вен в верхней конечности и отсутствие предыдущих центральных или периферических венозных рубцов.
- Провести комплексную оценку сосудистой системы предплечья оперативной конечности пациента с помощью цветного допплерографии.
2. Дезинфекция и анестезия
- Поместите больного в положение лежа на спине с наружным вращением и отводом операционной верхней конечности.
- Выполняют плановую дезинфекцию йодофоров, драпировку и местную инфильтрационную анестезию 1% лидокаином.
3. Поверхностное обнажение фасций
- Сделайте 4-сантиметровый разрез кожи (продольный разрез) на расстоянии <2 см между лучевой артерией и головной веной предплечья, и убедитесь, что она находится относительно близко к головной вене.
- Отделите подкожную жировую клетчатку с помощью изогнутых гемостатических щипцов для обнажения поверхностной фасции. Обратите внимание на наличие головной вены и окружающих ее тканей ниже поверхностной фасции (рисунок 2а). Не открывайте поверхностную фасцию на этом этапе и не используйте электрический нож, чтобы остановить кровотечение.
4. Подготовка головной вены
- Убедитесь, что ниже открытой поверхностной фасции цефальная вена (включая часть vasa vasorum) и окружающая ее жировая ткань могут быть четко видны. Сделайте два туннеля вдоль направления, перпендикулярного головной вене. Отверстия туннеля должны располагаться >1 см с обеих сторон головной вены.
- Потяните головную вену близко к лучевой артерии двумя синими петлями сосудов, проходящими через туннели на каждом конце, чтобы облегчить хирургическое наложение швов (рисунок 2b).
5. Подготовка лучевой артерии
- Разрезайте ткань слой за слоем, чтобы обнажить ножку лучевой артерии (включая лучевую артерию и сопутствующие ей вены с обеих сторон) в пульсирующей области лучевой артерии, которая может быть достигнута указательным пальцем. Разложите ветви мелких артерий и выделите ножку лучевой артерии гемостатическими щипцами. Рассекните ножку лучевой артерии примерно на 40-50 мм.
- Пропустите две петли красного сосуда через каждый конец ножки лучевой артерии. Лучевая артерия может быть вытянута, чтобы быть ближе к головной вене, чтобы облегчить хирургический шов (рисунок 2c).
6. Открытие головной вены и лучевой артерии
- Поместите сосудистый зажим вдоль туннеля на обоих концах головной вены, чтобы блокировать кровоток в головной вене. Поместите сосудистый зажим на каждый конец ножки, чтобы блокировать артериальный кровоток.
ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя сосудистые зажимы использовались для блокирования кровотока, неповрежденная ткань сохраняется вокруг головной вены, которая играет лучшую защитную роль для сосудов. - Потяните петли красного сосуда, чтобы приблизить ножку лучевой артерии к головной вене, и на боковой стенке делается разрез, соответствующий лучевой артерии и головной вене.
- Поднимите поверхностную фасцию на головной вене аккуратно микрощипцами и срежьте поверхностную фасцию и стенку головной вены микронарезами или острым ножом. Длина разреза должна составлять около 8-10 мм.
ПРИМЕЧАНИЕ: Не прикасайтесь и не мобилизуйте вену за пределами этого разреза. - Открывайте артериальную оболочку и стенку лучевой артерии последовательно, чтобы сделать разрез длиной 8-10 мм острым ножом и микроскопическими ножницами, следя за тем, чтобы не скрутить сосуд. Разрез находится в боковой стенке артерии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Не прикасайтесь и не мобилизуйте артерию вне этого разреза. - Осторожно промойте головную вену и лучевую артерию физиологическим раствором гепарина (25 МЕ/мл), чтобы удалить кровь или сгустки крови.
7. Функциональный сквозной анастомоз
- Используйте нерассасывающийся одножильный шов 7.0 для установления венозно-артериального анастомоза (из стороны в сторону) с помощью техники Кунлина (рисунок 2d, e). Сначала зашить заднюю стенку сосуда, а затем зашить переднюю стенку сосуда. Потяните сосуды близко друг к другу, чтобы уменьшить сосудистое напряжение.
- Вскрываем кровоток и связываем дистальную головную вену, образуя функциональный сквозной анастомоз (рисунок 2f).
- Убедитесь, что в области хирургии не обнаружено явного кровотечения, и используйте матрасный шов для хирургического разреза.
Рисунок 2. Хирургические этапы модифицированной бесконтактной техники. a: Обнажение головной вены окружающими тканями in situ. b: Размещение синей петли сосуда. c: Обнажение лучевой артерии и сопутствующей ей вены. d: Анастомоз из стороны в сторону с использованием техники Кунлина. д: Анастомозированная задняя стенка сосуда. f: Дистальная головная вена была перевязана с образованием функционального сквозного анастомоза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
С января 2021 года мы применили технику MNTT у 10 пациентов для построения AVF. Семь из 10 пациентов находились на диализе.
Ни у одного из пациентов не было лихорадки или инфекции после операции. Физическое обследование головной вены на 4 и 8 неделях показало значительное расширение. Свищ может быть ощутимым тремором с громким шумом. Допплерография показала явное расширение головной вены и лучевой артерии. Спектр кровотока головной вены на расстоянии 1,5 см от анастомоза показал спиральный ламинарный поток (рисунок 3). Свищ, построенный МНТТ, может быть проколот несколько раз двумя иглами. Кровоток плечевой артерии составлял >600 мл/мин (таблица 1). Четыре часа гемодиализа были успешно завершены. Ни у одного из пациентов не было каких-либо текущих осложнений, связанных с сосудистым доступом.
Рисунок 3. Результаты послеоперационного УЗИ. a: Юкста-анастомотическая область. b: Спиральный ламинарный поток был показан в вене оттока и лучевой артерии. c: Головная вена. d: Кровоток головной вены (5 см от анастомоза). д: Кровоток лучевой артерии (1,5 см от анастомоза). f: Кровоток плечевой артерии (локтевая ямка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Результаты УЗИ пациента через 4 и 8 недель после операции RC-AVF Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Венозный юкста-анастомотический стеноз является одним из основных факторов, влияющих на созревание AVF5. Известно, что он тесно связан с гиперплазией интима13,14,15. Тем не менее, стратегии профилактики интимальной гиперплазии все еще ограничены. Было показано, что модифицированные хирургические процедуры16, такие как RADAR, имеют меньший венозный юкста-анастомотический стеноз, повышенное созревание и проходимость и меньшее количество вторичных вмешательств9,17. Тем не менее, стеноз приточной артерии был более заметен с помощью RADAR.
Здесь мы расширили технику RADAR и избежали деваскуляризации венозной и артериальной стенки и не перерезали лучевую артерию. Результаты показали значительное снижение венозного стеноза, а артериального стеноза не наблюдалось. Спиральный ламинарный поток был показан по спектру кровотока головной вены на 1,5 см от анастомоза. Кровоток плечевой артерии составлял >600 мл/мин. В послеоперационном наблюдении мы обнаружили, что у пациентов не было боли, ишемии, онемения и других неблагоприятных проблем в дистальном предплечье. Эти улучшенные результаты свидетельствуют о том, что MNTT, вероятно, является предпочтительным хирургическим методом для выполнения AVF.
Первым критическим хирургическим этапом было обнажение поверхностной фасции. Головная вена и окружающие ее ткани ниже поверхностной фасции могли быть хорошо видны. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить поверхностную фасцию, и электрический нож не должен использоваться для остановки кровотечения. Вторым критическим хирургическим этапом была подготовка лучевой артерии. Сближая головную вену и лучевую артерию, мы можем добиться наложения швов. При процедуре выделения артерий артериальная ножка (артерия и две вены) рассечена на 4-5 см. Чем дальше расстояние между артерией и веной, тем длиннее артериальная ножка должна быть рассечена. В 10 случаях RC-AVF, которые мы завершили с помощью MNTT, расстояние между артерией и веной составляло до 2 см.
Преимущества данной методики перечислены здесь. Головная вена и лучевая артерия не были скелетонизированы в месте анастомоза. Целью МНТТ является, прежде всего, избежание деваскуляризации венозной и артериальной стенки. Ножка артерии не была перерезана. МНТТ применим к широкому кругу пациентов (свищи предплечья и плеча).
Существуют ограничения, связанные с техникой. Во-первых, исходя из нашего опыта, операция не может быть выполнена, если расстояние между головной веной и лучевой артерией >3 см. Во-вторых, несмотря на защиту периваскулярной ткани, анастомоз все еще необходим с сосудистым зажимом, чтобы блокировать кровоток.
Существует широкий спектр хирургических показаний без перерезания артерии. По нашему опыту, MNTT подходит для хирургии снаффбокса, предплечья и плечевого свища.
Мы подтвердили, что MNTT может быть использован для создания RC-AVF, и краткосрочные последующие результаты были удовлетворительными. Для оценки долгосрочной эффективности и применимости этого метода по-прежнему необходим больший размер выборки.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Никакой.
Acknowledgments
Мы благодарим врачей Чжоу Фэна, Ма Тяньтяня и Чжу Дунмина в нашей больнице за оказанную помощь в ультразвуковом исследовании.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
