Summary
אנו מציגים טכניקה שונה ללא מגע (MNTT) כדי ליצור פיסטולה עורקית רדיו-cephalic (RC-AVF) שבו הקיר הוורידי והעורקים למנוע devascularization ואת העורק הרדיאלי אינו לנתק.
Abstract
פיסטולה עורקית אוטולוגית (AVF) היא האפשרות העיקרית והטובה ביותר להשיג גישה לכלי דם לטיפול בהמודיאליזה; אפשרויות אחרות הן שתל arteriovenous (AVG) וצנתור ורידים מרכזי (CVC). היישום של פיסטולה עורקית אוטולוגית רדיו-cephalic (RC-AVF) בזרוע היה מועדף בקרב חולים עם מחלות כלי דם מעולה. עם זאת, יש שיעור גבוה של כישלון פיסטולה מוקדם. השיטה הכירורגית שנבחרה מובנת כבעלת השפעה על התבגרות הפיסטולה. הליכים כירורגיים חדשים כגון סטיית עורק רדיאלי ושתלה מחדש (RADAR) שופרו באופן משמעותי עבור היצרות juxta-anastomotic. עם זאת, נמצאו גם בעיות חדשות כגון היצרות העורקים וצמצום האינדיקציה הניתוחית. בדו"ח זה, הצגנו טכניקה שונה ללא מגע (MNTT) כדי ליצור RC-AVF, שבו הקיר הוורידי והעורקים למנוע devascularization ואת העורק הרדיאלי אינו לנתק.
Introduction
פיסטולה עורקית אוטולוגית רדיו-cephalic (RC-AVF) נחשבה לבחירה העיקרית והטובה ביותר לגישה לכלי דם בחולי המודיאליזה 1,2. עם זאת, הכישלון המוקדם להתבגר ממשיך להיות בעיה מרכזית עם יצירת RC-AVF3. שיטות כירורגיות שונות יש דרגות שונות של פגיעה בכלי הדם ולהשפיע על ההתבגרות של RC-AVF. בשנת 1996, סוזה4 הציע לראשונה את השימוש בטכניקה ללא מגע (NTT) כדי להפריד את הווריד הספני הגדול בהשתלת מעקף עורקים כליליים והשיג תוצאות טובות5,6,7. Horer et al.8 היה הראשון להשתמש NTT לבנות RC-AVF. במעקב של שנה אחת, הפטפוטנציה העיקרית הייתה 54% ופטנציה משנית הייתה 80%. Sadaghianloo et al.9 הרחיב עוד יותר את הרעיון של טכנולוגיית ללא מגע והציע את סטיית העורק הרדיאלי וטכניקת ההשתלה מחדש (RADAR). טכניקה זו קשורה עם פחות היצרות juxta-anastomotic. עם זאת, היצרות עורק הזרימה הייתה בולטת יותר עם RADAR. אנו משערים כי זה עשוי להיות קשור לחומרת העורק הרדיאלי ושלד של קצה דיסטלי של העורק.
כדי להפחית עוד יותר את הפגיעה בוורידים והעורקים במהלך הניתוח, הצענו טכניקה חדשה ללא מגע שונה (MNTT), אשר שיפרה באופן משמעותי את קצב הפטירה ואת התבגרות פיסטולה10. מטרת טכניקה זו הייתה בעיקר למנוע הן דה וסקולריזציה של הקיר הוורידי והעורקים ואת ניתוק העורק הרדיאלי. לאחר שהעור והרקמה התת עורית נכרתו, הווריד הצפלי ורקמת השומן הסובבת אותו נראו מתחת לפשיה השטחית. חתך באורך 8-10 מ"מ נעשה בדופן הוורידים השטחיים והסקופיים, ופדיקור העורק הרדיאלי (כולל העורק הרדיאלי והוורידים הנלווים אליו) בודד 40-50 מ"מ. פדיקור העורק לא נקטע, ופדיקור העורק הרדיאלי הועלה כדי להתקרב לווריד הצפאלי. חתך באורך 8-10 מ"מ נעשה בעורק. ההרדמה בוצעה מצד לצד והווריד הדיסטלי נקשר ליצירת אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד (איור 1).
הערכנו את כלי הדם על ידי אולטרסאונד דופלר לפני הניתוחים של 10 מקרים: לא הייתה היצרות בעורק הרדיאלי ובווריד צפלי עם קוטר עורק רדיאלי≥ 1.6 מ"מ וקוטר וריד צפלי≥2 מ"מ. אקוקרדיוגרפיה הראתה ציון חדר שמאלי >60%, ולמטופל לא היו התוויות נגד כירורגיות. מרחק של <2 ס"מ בין העורק לווריד זוהה כאתר אנסטומוזיס המוצע.
איור 1. דיאגרמה סכמטית של סוגי אנסטומוזיס ב- AVFs12. א: ניתוח קונבנציונלי עבור AVF. b: AVF נוצר באמצעות NTT. ג: AVF נוצר באמצעות MNTT והרדמה פונקציונלית מקצה לצד. AVF: פיסטולה עורקית; NTT: טכניקה ללא מגע. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ה- MNTT נערך על פי פרוטוקול המחקר האנושי שאושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף למדע וטכנולוגיה של סוג'ואו של האוניברסיטה הרפואית נאנג'ינג (IRB2021029).
1. הערכה טרום ניתוחית
- בדוק את ההיסטוריה הרפואית: ודא כי לחולים אין חריגות קרישה, מחלת לב valvular, אי ספיקת לב, מחלת כלי דם היקפית, מחלות עור, היסטוריה של צנתור ורידים מרכזיים, היסטוריה של השתלת קוצב לב, טראומה צוואר וחזה, או מחלות כירורגיות.
- ביצוע תוצאות בדיקה גופנית: להבטיח לחץ דם סימטרי בשתי הגפיים העליונות, דופק עורקי טוב, פעימה חזקה, בדיקת אלן שלילית11, התנפחות ורידית טובה לאחר קשירת חוסם העורקים, ללא בצקת או דליות ורידים בגפה העליונה, וללא צלקות ורידים מרכזיים או היקפיים קודמים.
- בצע הערכה מקיפה של כלי הדם בזרוע של הגפה האופרטיבית של המטופל על ידי צבע דופלר אולטרסאונד.
2. חיטוי והרדמה
- מקם את המטופל בתנוחה סופית עם סיבוב חיצוני וחטיפה של הגפה העליונה האופרטיבית.
- בצע חיטוי יוד שגרתי, וילונות, והרדמה חדירה מקומית עם 1% לידוקאין.
3. חשיפה פאשיסטית שטחית
- לעשות חתך בעור 4 ס"מ (חתך אורך) במרחק של <2 ס"מ בין העורק הרדיאלי לבין הווריד הצפלי של האמה, ולוודא שהוא קרוב יחסית לווריד הצפלי.
- הפרד את רקמת השומן התת עורית באמצעות מלקחיים המוסטטיים מעוקלים כדי לחשוף את הפאסיה השטחית. חפשו את נוכחות הווריד הצפאלי ואת הרקמות הסובבות אותו מתחת לפשיעה השטחית (איור 2a). אין לפתוח את הפאסיה השטחית בשלב זה ואל תשתמש בסכין החשמלית כדי לעצור את הדימום.
4. הכנת הווריד הצפלי
- ודא כי מתחת fascia השטחי החשוף, הווריד cephalic (כולל חלק vasorum vasa) ואת רקמת השומן הסובבת שלה ניתן לראות בבירור. הפוך שתי מנהרות לאורך הכיוון בניצב לווריד cephalic. פתחי המנהרה צריכים להיות ממוקמים >1 ס"מ משני צידי הווריד הצפלי.
- משוך את הווריד הצפאלי קרוב לעורק הרדיאלי על ידי שתי לולאות כלי דם כחולות העוברות במנהרות בכל קצה כדי להקל על תפירה כירורגית (איור 2b).
5. הכנת העורק הרדיאלי
- חותכים את שכבת הרקמה בשכבה אחר שכבה כדי לחשוף את פדיקור העורק הרדיאלי (כולל העורק הרדיאלי והוורידים הנלווים לו משני הצדדים) באזור הפועם של העורק הרדיאלי שניתן להגיע אליו עם האצבע המורה. ליכסה את ענפי העורק הקטנים ולבחור את פדיקור העורק הרדיאלי עם מלקחיים hemostatic. לנתח את פדיקור העורק הרדיאלי על 40-50 מ"מ.
- העבר את שתי לולאות כלי הדם האדומות דרך כל קצה של פדיקור העורק הרדיאלי. ניתן למשוך את העורק הרדיאלי כדי להיות קרוב יותר לווריד הצפלי כדי להקל על התפר הכירורגי (איור 2c).
6. פתיחת הווריד הצפלי והעורק הרדיאלי
- מניחים מלחציים וסקולריים לאורך המנהרה בשני קצות הווריד הצפאלי כדי לחסום את זרימת הדם של הוורידים הצפליים. מניחים מלחציים וסקולריים בכל קצה של הפדיקור כדי לחסום את זרימת הדם של העורקים.
הערה: למרות מלחציים וסקולריים שימשו כדי לחסום את זרימת הדם, הרקמה שלמה נשמרת סביב הווריד cephalic, אשר ממלא תפקיד מגן טוב יותר עבור כלי הדם. - משוך את לולאות כלי הדם האדומות כדי לקרב את פדיקור העורק הרדיאלי לווריד הצפלי, וחתך נעשה על הקיר לרוחב המתאים לעורק הרדיאלי והווריד הצפלי.
- הרימו את הפאסיה השטחית בווריד הצפאלי בעדינות עם מיקרו-מלקחיים וחתכו את הפאסיה השטחית ואת דופן הווריד הצפאלי עם מיקרו-מספריים או סכין חדה. אורך החתך צריך להיות כ 8-10 מ"מ.
הערה: אין לגעת בווריד או להניע אותו אל מחוץ לחתך זה. - פתח את נדן העורקים ואת הקיר של העורק הרדיאלי ברציפות כדי להפוך חתך 8-10 מ"מ ארוך עם סכין חדה ומספריים מיקרוסקופיים, דואג לא לסובב את הכלי. החתך נמצא בקיר הצדדי של העורק.
הערה: אין לגעת בעורק או לגייס אותו אל מחוץ לחתך זה. - יש לשטוף בעדינות את הווריד הצפלי והעורק הרדיאלי בתמיסת מלח הפרין (25 יחב"ל/מ"ל) כדי להסיר קרישי דם או דם.
7. אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד
- השתמשו בתפר בעל גדיל יחיד שאינו נספג ב-7.0 כדי ליצור אנסטומוזיס עורקי ורידים (מצד לצד) עם הטכניקה של קונלין (איור 2d, e). תפרו תחילה את הקיר האחורי של כלי השיט, ולאחר מכן תפרו את הקיר הקדמי של כלי השיט. משוך את כלי הדם קרוב זה לזה כדי להפחית את המתח בכלי הדם.
- פתחו את זרימת הדם ושפשפו את הווריד הצפלי הדיסטלי ליצירת אנסטומוזיס מקצה לצד תפקודי (איור 2f).
- ודא כי לא מזוהה דימום ברור בשדה הניתוחי ולהשתמש תפר מזרן לחתך כירורגי.
איור 2. שלבים כירורגיים של טכניקת ללא מגע שונה. ת: חשיפה של הווריד cephalic עם הרקמה שמסביב במקום. ב: הצבת לולאת הכלי הכחול. ג: חשיפת העורק הרדיאלי והווריד המלווה שלו. ד: אנסטומוזיס מצד לצד בטכניקה של קונלין. e: Anastomosed הקיר האחורי של כלי השיט. ו: הווריד הצפלי הדיסטלי היה קשור ליצירת אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מאז ינואר 2021, יישמנו את טכניקת MNTT ב -10 חולים כדי לבנות AVF. שבעה מתוך עשרת החולים עברו דיאליזה.
לאף אחד מהחולים לא היה חום או זיהום לאחר הניתוח. בדיקה גופנית של הווריד הצפלי בשבועות 4 ו -8 הראתה התרחבות משמעותית. פיסטולה יכולה להיות רעד מוחשי עם רשרוש חזק. אולטרה-סאונד דופלר הראה התרחבות ברורה של הווריד הצפאלי והעורק הרדיאלי. ספקטרום זרימת הדם של הווריד הצפלי במרחק של 1.5 ס"מ מההרדמה הראה זרימה למינארית ספירלית (איור 3). הפיסטולה שנבנתה על ידי MNTT ניתן לנקב שוב ושוב עם שתי מחטים. זרימת הדם של עורק הזרוע הייתה >600 מ"ל / דקה (טבלה 1). ארבע שעות של המודיאליזה הושלמו בהצלחה. לאף אחד מהחולים לא היו סיבוכים הקשורים לגישה לכלי הדם הנוכחיים.
איור 3. תוצאות אולטרסאונד לאחר הניתוח. a: אזור Juxta-anastomotic. b: זרימה למינארית ספירלית הוצגה בווריד מערכת הזרימה והעורק הרדיאלי. ג: וריד צפלי. ד: זרימת הדם של וריד צפלי (5 ס"מ מן anastomosis). e: זרימת הדם של עורק רדיאלי (1.5 ס"מ מן anastomosis). ו: זרימת הדם של עורק הזרוע (פוסה מרפק). לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: תוצאות אולטראסאונד של המטופל 4 ו 8 שבועות לאחר ניתוח RC-AVF אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
היצרות ורידית juxta-anastomotic היא אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על ההתבגרות של AVF5. זה ידוע להיות קשור קשר הדוק היפרפלזיה אינטימי13,14,15. עם זאת, אסטרטגיות מניעה עבור היפרפלזיה אינטימית עדיין מוגבלות. הליכים כירורגיים מותאמים16 כגון RADAR הוכחו כבעלי היצרות ורידית פחות juxta-anastomotic, התבגרות מוגברת ופטנציה, ופחות התערבויות משניות9,17. עם זאת, היצרות עורק הזרימה הייתה בולטת יותר עם RADAR.
כאן, הרחבנו את טכניקת המכ"ם ונמנענו מדה-וסקולריזציה של הקיר הוורידי והעורקים ולא ניתקנו את העורק הרדיאלי. התוצאות הראו ירידה משמעותית בהיצרות ורידים, ולא נצפתה היצרות עורקים. זרימה למינארית ספירלית הוצגה בספקטרום זרימת הדם של הווריד הצפלי 1.5 ס"מ מההרדמה. זרימת הדם של עורק הזרוע הייתה >600 מ"ל / דקה. במעקב שלאחר הניתוח מצאנו כי לחולים לא היו כאבים, איסכמיה, חוסר תחושה ובעיות שליליות אחרות בזרוע הדיסטלית. תוצאות משופרות אלה מצביעות על כך ש- MNTT היא ככל הנראה הטכניקה הניתוחית המועדפת לביצוע AVF.
הצעד הכירורגי הקריטי הראשון היה חשיפת הפאסיה השטחית. ניתן היה לראות בבירור את הווריד הצפאלי ואת רקמותיו הסובבות אותו מתחת לפאסיה השטחית. יש להקפיד שלא לפגוע בפאסיה השטחית, ואין להשתמש בסכין חשמלית כדי לעצור את הדימום. הצעד הכירורגי הקריטי השני היה הכנת העורק הרדיאלי. על ידי הבאת הווריד הצפלי והעורק הרדיאלי קרוב זה לזה, אנו יכולים להשיג תפירה. בהליך של בידוד עורקים, פדיקור עורקים (עורק ושני ורידים) נותח במשך 4-5 ס"מ. ככל שהמרחק בין העורק לווריד רחוק יותר, כך היה צורך לנתח את פדיקור העורקים. בעשרת המקרים של RC-AVF שהשלמנו עם MNTT, המרחק בין העורק לווריד היה עד 2 ס"מ.
היתרונות של טכניקה זו מפורטים כאן. הווריד הצפלי והעורק הרדיאלי לא היו שלדים באתר של אנסטומוזיס. המטרה של MNTT היא בעיקר כדי למנוע דה וסקולריזציה של הקיר הוורידי והעורקים. פדיקור העורק לא נקטע. MNTT חל על מגוון רחב של חולים (זרוע ופיסטולות זרוע עליונה).
ישנן מגבלות הקשורות לטכניקה. ראשית, בהתבסס על הניסיון שלנו, הניתוח לא יכול להתבצע אם המרחק בין הווריד הצפלי לעורק הרדיאלי >3 ס"מ. שנית, למרות ההגנה על רקמת פרי וסקולרי, anastomosis עדיין יש צורך עם מהדק כלי דם כדי לחסום את זרימת הדם.
יש מגוון רחב של אינדיקציות כירורגיות מבלי לנתק את העורק. מניסיוננו, MNTT מתאים לניתוח טבק, זרוע וזרוע עליונה.
אישרנו כי ניתן להשתמש ב- MNTT ליצירת RC-AVF, ותוצאות המעקב לטווח קצר היו משביעות רצון. גודל מדגם גדול יותר עדיין נדרש כדי להעריך את היעילות ארוכת הטווח ואת הישימות של טכניקה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ללא.
Acknowledgments
אנו מודים לרופאים ג'ואו פנג, מא טיאנטיאן וז'ו דונגמינג בבית החולים שלנו על שסיפקו את הסיוע בבדיקת אולטרסאונד.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
