Summary
Vi presenterer en modifisert no-touch teknikk (MNTT) for å lage en radio-cephalic arteriovenøs fistel (RC-AVF) der venøs og arteriell vegg unngår devaskularisering og radial arterie ikke kutte.
Abstract
Autolog arteriovenøs fistel (AVF) er det primære og beste alternativet for å oppnå vaskulær tilgang for hemodialysebehandling; andre alternativer er arteriovenøs graft (AVG) og sentral venøs kateterisering (CVC). Implementeringen av radio-cephalic autolog arteriovenøs fistel (RC-AVF) i underarmen ble foretrukket blant pasienter med overlegne vaskulære forhold. Det er imidlertid en høy grad av tidlig fistelsvikt. Den valgte kirurgiske metoden forstås å ha en effekt på modningen av fistelen. Nye kirurgiske prosedyrer som radial arterieavvik og reimplantasjon (RADAR) har blitt betydelig forbedret for juxta-anastomotisk stenose. Likevel ble det også funnet nye problemer som stenose av arterier og innsnevring av kirurgisk indikasjon. I denne rapporten presenterte vi en modifisert berøringsfri teknikk (MNTT) for å lage en RC-AVF, der venøs og arteriell vegg unngår devaskularisering og radial arterien ikke kutter.
Introduction
Radio-cephalic autolog arteriovenøs fistel (RC-AVF) har blitt ansett som det primære og beste valget for vaskulær tilgang hos hemodialyse pasienter1,2. Imidlertid fortsetter den tidlige unnlatelsen av å modnes å være et stort problem med RC-AVF-opprettelse3. Ulike kirurgiske metoder har forskjellige grader av vaskulær skade og påvirker modningen av RC-AVF. I 1996 foreslo Souza4 først bruk av en no-touch teknikk (NTT) for å skille den store saphenous venen i koronar arterie bypass podning og oppnådde gode resultater5,6,7. et al.8 var den første som brukte NTT til å konstruere RC-AVF. Ved 1 års oppfølging var primær patency 54% og sekundær patency 80%. Sadaghianloo et al.9 utvidet videre begrepet no-touch-teknologi og foreslo radial arterieavvik og reimplantasjonsteknikk (RADAR). Denne teknikken er forbundet med mindre juxta-anastomotisk stenose. Imidlertid var tilstrømningsarteriensenose mer fremtredende med RADAR. Vi spekulerer i at dette kan være relatert til avviklingen av radial arterien og skjelettiseringen av arteriens distale spiss.
For ytterligere å redusere skaden på årer og arterier under operasjonen, foreslo vi en ny modifisert berøringsfri teknikk (MNTT), som forbedret patency rate og fistelmodning10 betydelig. Målet med denne teknikken var først og fremst å unngå både devaskularisering av venøs og arteriell vegg og kutting av radialarterien. Etter at huden og subkutan vev ble innsnevret, ble den cephalic venen og det omkringliggende fettvevet sett under overfladisk fascia. Et 8-10 mm langt snitt ble gjort i den overfladiske fascia- og cephalic veneveggen, og radial arterie pedicle (inkludert radial arterie og tilhørende årer) ble isolert 40-50 mm. Arterie pedicle ble ikke kuttet, og radial arterie pedicle ble hevet for å nærme seg cephalic venen. Et 8-10 mm langt snitt ble gjort i arterien. Anastomosen ble utført side-til-side og den distale venen ble ligatert for å danne en funksjonell ende-til-side anastomose (figur 1).
Vi evaluerte blodårene ved Doppler ultralyd før operasjonene i 10 tilfeller: det var ingen stenose i radial arterie og cephalic vene med radial arteriediameter≥1,6 mm og cephalic vene diameter≥2 mm. Ekkokardiografi viste venstre ventrikulær score >60%, og pasienten hadde ingen kirurgiske kontraindikasjoner. En avstand på <2 cm mellom arterien og venen ble identifisert som det foreslåtte anastomosestedet.
Figur 1. Skjematisk diagram over anastomosetyper i AVFs12. a: Konvensjonell kirurgi for en AVF. b: AVF opprettet ved hjelp av NTT. c: AVF opprettet ved hjelp av MNTT og en funksjonell ende-til-side anastomose. AVF: arteriovenøs fistel; NTT: berøringsfri teknikk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MNTT ble utført i henhold til den menneskelige forskningsprotokollen godkjent av etikkkomiteen til Affiliated Suzhou Science &Technology Town Hospital of Nanjing Medical University (IRB2021029).
1. Preoperativ evaluering
- Sjekk den medisinske historien: Forsikre deg om at pasientene ikke har noen koagulasjonsavvik, valvulær hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt, perifer vaskulær sykdom, hudsykdom, historie med sentral venøs kateterisering, historie med pacemakerimplantasjon, nakke- og brysttraumer eller kirurgiske sykdommer.
- Utfør fysiske undersøkelsesresultater: Sørg for symmetrisk blodtrykk i begge øvre lemmer, god arteriell puls, sterk pulsering, negativ Allen test11, god venøs distensibility etter binding av tourniquet, ingen ødem eller åreknuter i øvre lem, og ingen tidligere sentrale eller perifere venøse arr.
- Utfør en omfattende vurdering av underarmsvaskulaturen av pasientens operative lem ved farge Doppler ultralyd.
2. Desinfeksjon og anestesi
- Plasser pasienten i liggende stilling med ekstern rotasjon og bortføring av det operative øvre lemmet.
- Utfør rutinemessig iodofor desinfeksjon, drapering og lokal infiltrasjonsbedøvelse med 1% lidokain.
3. Overfladisk fasciaeksponering
- Lag et 4 cm hudinnsnitt (langsgående snitt) i en avstand på <2 cm mellom radialarterien og den cephaliske venen i underarmen, og sørg for at den er relativt nær den cephalic venen.
- Skill det subkutane fettvevet ved hjelp av buede hemostatiske tang for å eksponere overfladisk fascia. Se etter tilstedeværelsen av den cephalic venen og dens omkringliggende vev under overfladisk fascia (Figur 2a). Ikke åpne den overfladiske fasciaen i dette trinnet og ikke bruk den elektriske kniven til å stoppe blødningen.
4. Forberedelse av cephalic venen
- Forsikre deg om at under den eksponerte overfladiske fasciaen kunne den cephaliske venen (inkludert en del av vasavasum) og det omkringliggende fettvevet tydelig ses. Lag to tunneler langs retningen vinkelrett på cephalic venen. Tunnelåpningene skal være plassert >1 cm fra begge sider av den cephalic venen.
- Trekk den cephaliske venen nær radialarterien med to blå karløkker som passerer gjennom tunnelene i hver ende for å lette kirurgisk suturering (figur 2b).
5. Fremstilling av radial arterien
- Klipp vevslaget etter lag for å eksponere radial arterie pedicle (inkludert radial arterie og dens medfølgende årer på begge sider) i det pulserende området av radial arterien som kan nås med pekefingeren. Ligat de små arteriegrenene og plukke ut radial arterie pedicle med hemostatiske tang. Disseker radial arterie pedicle i ca 40-50 mm.
- Før de to røde karløkkene gjennom hver ende av radial arterieprøyten. Radial arterien kan trekkes for å være nærmere den cephalic venen for å lette kirurgisk sutur (figur 2c).
6. Åpne den cephalic venen og radial arterien
- Plasser en vaskulær klemme langs tunnelen i begge ender av cephalic venen for å blokkere cephalic vene blodstrømmen. Plasser en vaskulær klemme i hver ende av pedicle for å blokkere arteriell blodstrøm.
MERK: Selv om vaskulære klemmer ble brukt til å blokkere blodstrømmen, bevares det intakte vevet rundt den cephaliske venen, som spiller en bedre beskyttende rolle for karene. - Trekk de røde karløkkene for å bringe radial arterie pedicle nærmere den cephalic venen, og et snitt er laget på sideveggen som tilsvarer radial arterie og cephalic vene.
- Løft den overfladiske fasciaen ved den cephalic venen forsiktig med mikro-tang og kutt overfladisk fascia og veggen av den cephalic venen med en mikrosaks eller skarp kniv. Snittlengden skal være ca 8-10 mm.
MERK: Ikke berør eller mobiliser venen utenfor dette snittet. - Åpne arteriell kappe og veggen av radial arterien suksessivt for å lage et 8-10 mm langt snitt med en skarp kniv og mikroskopisk saks, pass på å ikke vri fartøyet. Snittet er i arteriens laterale vegg.
MERK: Ikke berør eller mobiliser arterien utenfor dette snittet. - Skyll forsiktig den cephalic venen og radial arterien med heparin saltoppløsning (25 IE / ml) for å fjerne blod eller blodpropp.
7. Funksjonell ende-til-side anastomose
- Bruk den 7,0 ikke-absorberbare enkeltstrengs suturen til å etablere venearteriell anastomose (side-til-side) med Kunlins teknikk (figur 2d, e). Suturer den bakre veggen av fartøyet først, og suturer deretter den fremre veggen av fartøyet. Trekk karene nær hverandre for å redusere vaskulær spenning.
- Åpne blodstrømmen og ligate den distale cephalic venen for å danne en funksjonell ende-til-side anastomose (Figur 2f).
- Forsikre deg om at ingen åpenbar blødning oppdages i det kirurgiske feltet og bruk en sutur for kirurgisk snitt.
Figur 2. Kirurgiske trinn i den modifiserte berøringsfrie teknikken. a: Eksponering av den cephalic venen med det omkringliggende vevet in situ. b: Plassere den blå karsløyfen. c: Eksponering av radial arterien og dens ledsagervene. d: En side-til-side anastomose ved hjelp av Kunlins teknikk. e: Anastomosed den bakre veggen av fartøyet. f: Den distale cephalic venen ble ligated å danne en funksjonell ende-til-side anastomose. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Siden januar 2021 har vi brukt MNTT-teknikken hos 10 pasienter for å konstruere AVF. Syv av de ti pasientene har vært under dialyse.
Ingen av pasientene hadde feber eller infeksjon etter operasjonen. Fysisk undersøkelse av cephalic-venen i uke 4 og 8 viste betydelig utvidelse. Fistel kan være håndgripelig tremor med høy murmur. Doppler ultrasonografi viste åpenbar utvidelse av cephalic vene og radial arterie. Blodstrømsspekteret i den cephaliske venen 1,5 cm fra anastomose viste spiral laminær strømning (figur 3). Fistelen konstruert av MNTT kan punkteres gjentatte ganger med to nåler. Blodstrømmen av brakialarterien ble >600 ml/min (tabell 1). Fire timer med hemodialyse ble fullført. Ingen av pasientene hadde noen nåværende vaskulære tilgangsrelaterte komplikasjoner.
Figur 3. Postoperative ultralydresultater. a: Juxta-anastomotisk region. b: Spiral laminær strømning ble vist ved utstrømningskanalen vene og radial arterie. c: Cephalic vene. d: Blodstrøm av cephalic vene (5 cm fra anastomose). e: Blodstrøm av radial arterie (1,5 cm fra anastomose). f: Blodstrøm av brachial arterie (albue fossa). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 1: Ultralydresultater fra pasienten 4 og 8 uker etter RC-AVF-kirurgi Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venøs juxta-anastomotisk stenose er en av hovedfaktorene som påvirker modningen av AVF5. Det er kjent for å være nært beslektet med intimal hyperplasi13,14,15. Imidlertid er forebyggingsstrategier for intimal hyperplasi fortsatt begrenset. Modifiserte kirurgiske prosedyrer16 som RADAR har vist seg å ha mindre venøs juxta-anastomotisk stenose, økt modning og patency, og færre sekundære intervensjoner9,17. Imidlertid var tilstrømningsarteriensenose mer fremtredende med RADAR.
Her utvidet vi RADAR-teknikken og unngikk devaskularisering av venøs og arteriell vegg og kuttet ikke radialarterien. Resultatene viste en signifikant reduksjon i venøs stenose, og ingen arteriell stenose ble observert. Spiral laminær strømning ble vist på blodstrømsspekteret av den cephalic venen 1,5 cm fra anastomose. Blodstrømmen av brachial arterien var >600 ml / min. I den postoperative oppfølgingen fant vi ut at pasientene ikke hadde smerter, iskemi, nummenhet og andre negative problemer i den distale underarmen. Disse forbedrede resultatene tyder på at MNTT sannsynligvis er den foretrukne kirurgiske teknikken for å utføre AVF.
Det første kritiske kirurgiske trinnet var eksponering av overfladisk fascia. Den cephalic venen og dens omkringliggende vev under overfladisk fascia kunne sees tydelig. Det må utvises forsiktighet for ikke å skade den overfladiske fasciaen, og en elektrisk kniv bør ikke brukes til å stoppe blødning. Det andre kritiske kirurgiske trinnet var forberedelse av radialarterien. Ved å bringe den cephalic venen og radial arterien tett sammen, kan vi oppnå suturing. I prosedyren for arterieisolasjon ble arteriell pedicle (arterie og to årer) dissekert i 4-5 cm. Jo lenger avstanden mellom arterien og venen, jo lengre arteriell pedicle måtte dissekeres. I de 10 tilfellene av RC-AVF som vi fullførte med MNTT, var avstanden mellom arterien og venen opptil 2 cm.
Fordelene med denne teknikken er oppført her. Den cephalic venen og radial arterie ble ikke skeletonized på stedet for anastomose. Målet med MNTT er først og fremst å unngå devaskularisering av venøs og arteriell vegg. Arterie pedicle ble ikke kuttet. MNTT gjelder for et bredt spekter av pasienter (underarms- og overarms fistler).
Det er begrensninger knyttet til teknikken. For det første, basert på vår erfaring, kan operasjonen ikke utføres hvis avstanden mellom cephalic vene og radial arterie >3 cm. For det andre, til tross for å beskytte perivascular vevet, er anastomose fortsatt nødvendig med en vaskulær klemme for å blokkere blodstrømmen.
Det er et bredt spekter av kirurgiske indikasjoner uten å kutte arterien. Vår erfaring er at MNTT er egnet for snusboks, underarm og nevekirurgi i overarmen.
Vi bekreftet at MNTT kan brukes til å lage RC-AVF, og de kortsiktige oppfølgingsresultatene var tilfredsstillende. En større utvalgsstørrelse er fortsatt nødvendig for å evaluere den langsiktige effektiviteten og anvendbarheten til denne teknikken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen.
Acknowledgments
Vi takker legene Zhou Feng, Ma Tiantian og Zhu Dongming på sykehuset vårt for å gi hjelp til ultralydundersøkelse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
