Summary
Wir stellen eine modifizierte No-Touch-Technik (MNTT) vor, um eine radio-cephale arteriovenöse Fistel (RC-AVF) zu erzeugen, bei der die Venen- und Arterienwand eine Devaskularisation vermeiden und die Radialarterie nicht abtränkt.
Abstract
Autologe arteriovenöse Fistel (AVF) ist die primäre und beste Option, um vaskulären Zugang für die Hämodialysebehandlung zu erhalten; Weitere Optionen sind arteriovenöses Transplantat (AVG) und zentralvenöse Katheterisierung (CVC). Die Implementierung der radiozephalen autologen arteriovenösen Fistel (RC-AVF) im Unterarm wurde bei Patienten mit überlegenen Gefäßerkrankungen bevorzugt. Es gibt jedoch eine hohe Rate an frühem Fistelversagen. Es wird davon ausgegangen, dass die gewählte Operationsmethode einen Einfluss auf die Reifung der Fistel hat. Neue chirurgische Verfahren wie radiale Arterienabweichung und Reimplantation (RADAR) wurden bei juxta-anastomotischer Stenose signifikant verbessert. Dennoch wurden auch neue Probleme wie Arterienstenose und Verengung der chirurgischen Indikation gefunden. In diesem Bericht haben wir eine modifizierte No-Touch-Technik (MNTT) vorgestellt, um eine RC-AVF zu erstellen, bei der die Venen- und Arterienwand eine Devaskularisation vermeiden und die Radialarterie nicht abtränkt.
Introduction
Radio-cephale autologe arteriovenöse Fistel (RC-AVF) wurden als die primäre und beste Wahl für den vaskulären Zugang bei Hämodialysepatienten angesehen1,2. Das frühe Scheitern der Reife ist jedoch nach wie vor ein großes Problem bei der RC-AVF-Erstellung3. Verschiedene Operationsmethoden haben unterschiedliche Grade von Gefäßverletzungen und beeinflussen die Reifung von RC-AVF. 1996 schlug Souza4 erstmals die Verwendung einer No-Touch-Technik (NTT) zur Trennung der großen Stammvene bei der Bypasstransplantation der Koronararterien vor und erzielte gute Ergebnisse5,6,7. Horer et al.8 waren die ersten, die NTT verwendeten, um RC-AVF zu konstruieren. Bei der 1-Jahres-Nachbeobachtungszeit betrug die primäre Durchgängigkeit 54% und die sekundäre Durchgängigkeit 80%. Sadaghianloo et al.9 erweiterten das Konzept der No-Touch-Technologie weiter und schlugen die RADAR-Technik (Radial Arterie Deviation and Reimplantation) vor. Diese Technik ist mit einer weniger juxta-anastomotischen Stenose verbunden. Die Zuflussarterienstenose war jedoch bei RADAR stärker ausgeprägt. Wir spekulieren, dass dies mit der Abtrennung der Radialarterie und der Skelettierung der distalen Spitze der Arterie zusammenhängen könnte.
Um die Verletzung von Venen und Arterien während der Operation weiter zu reduzieren, schlugen wir eine neue modifizierte No-Touch-Technik (MNTT) vor, die die Durchgängigkeitsrate und die Fistelreifung signifikant verbesserte10. Ziel dieser Technik war es in erster Linie, sowohl eine Devaskularisation der Venen- und Arterienwand als auch eine Durchtrennung der Arteria radialis zu vermeiden. Nachdem die Haut und das Unterhautgewebe eingeschnitten waren, wurden die Kopfvene und das umgebende Fettgewebe unterhalb der oberflächlichen Faszie gesehen. Ein 8-10 mm langer Schnitt wurde in die oberflächliche Faszien- und Kopfvenenwand gemacht, und der Stiel pedikel der Radialarterie (einschließlich der Radialarterie und ihrer begleitenden Venen) wurde 40-50 mm isoliert. Der Arterienstiel wurde nicht durchtrennt, und der Stiel der Arteria radialis wurde angehoben, um sich der Vena cephalica zu nähern. Ein 8-10 mm langer Schnitt wurde in der Arterie gemacht. Die Anastomose wurde nebeneinander durchgeführt und die distale Vene wurde ligiert, um eine funktionelle End-to-Side-Anastomose zu bilden (Abbildung 1).
Wir untersuchten blutgefäße mittels Doppler-Ultraschall vor den Operationen von 10 Fällen: Es gab keine Stenose in der Radialarterie und der Kopfvenenvene mit Radialarteriendurchmesser≥1,6 mm und Kopfvenendurchmesser≥2 mm. Die Echokardiographie zeigte einen linksventrikulären Score >60% und der Patient hatte keine chirurgischen Kontraindikationen. Ein Abstand von <2 cm zwischen Arterie und Vene wurde als vorgeschlagene Anastomosestelle identifiziert.
Abbildung 1. Schematische Darstellung der Anastomosetypen in AVFs12. a: Konventionelle Chirurgie für eine AVF. b: AVF, das mit dem NTT erstellt wurde. c: AVF, das mit dem MNTT und einer funktionellen End-to-Side-Anastomose erstellt wurde. AVF: arteriovenöse Fistel; NTT: No-Touch-Technik. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Protocol
Das MNTT wurde gemäß dem humanen Forschungsprotokoll durchgeführt, das von der Ethikkommission des angeschlossenen Suzhou Science & Technology Town Hospital der Nanjing Medical University (IRB2021029) genehmigt wurde.
1. Präoperative Evaluation
- Überprüfen Sie die Krankengeschichte: Stellen Sie sicher, dass die Patienten keine Gerinnungsstörungen, Herzklappenerkrankungen, kongestive Herzinsuffizienz, periphere Gefäßerkrankungen, Hauterkrankungen, Zentralvenenkatheterisierungen in der Anamnese, Herzschrittmacherimplantationen, Nacken- und Brusttrauma oder chirurgische Erkrankungen haben.
- Führen Sie körperliche Untersuchungsergebnisse durch: Stellen Sie einen symmetrischen Blutdruck in beiden oberen Gliedmaßen sicher, einen guten arteriellen Puls, eine starke Pulsation, einen negativen Allen-Test11, eine gute venöse Dehnung nach bindung des Tourniquets, keine Ödeme oder Krampfadern in der oberen Extremität und keine vorherigen zentralen oder peripheren Venennarben.
- Führen Sie eine umfassende Beurteilung des Unterarmgefäßes der operativen Extremität des Patienten durch Farb-Doppler-Ultraschall durch.
2. Desinfektion und Anästhesie
- Setzen Sie den Patienten in Rückenlage mit Außenrotation und Abduktion der operativen oberen Extremität.
- Führen Sie routinemäßige Iodophor-Desinfektion, Drapierung und lokale Infiltrationsanästhesie mit 1% Lidocain durch.
3. Oberflächliche Faszienexposition
- Machen Sie einen 4-cm-Hautschnitt (Längsschnitt) in einem Abstand von <2 cm zwischen der Radialarterie und der Kopfvene des Unterarms und stellen Sie sicher, dass er relativ nahe an der Kopfvene liegt.
- Trennen Sie das subkutane Fettgewebe mit einer gekrümmten hämostatischen Pinzette, um die oberflächliche Faszie freizulegen. Achten Sie auf das Vorhandensein der Vena cephalica und ihres umgebenden Gewebes unterhalb der oberflächlichen Faszie (Abbildung 2a). Öffnen Sie die oberflächliche Faszie in diesem Schritt nicht und verwenden Sie das elektrische Messer nicht, um die Blutung zu stoppen.
4. Vorbereitung der Vena cephalica
- Stellen Sie sicher, dass unterhalb der exponierten oberflächlichen Faszie die Kopfvene (einschließlich eines Teils der Vasa vasorum) und das umgebende Fettgewebe deutlich zu sehen sind. Machen Sie zwei Tunnel entlang der Richtung senkrecht zur Kopfvene. Die Tunnelöffnungen sollten sich >1 cm von beiden Seiten der Vena cephalica befinden.
- Ziehen Sie die Kopfvene durch zwei blaue Gefäßschleifen, die an jedem Ende durch die Tunnel verlaufen, nahe an der Arteria radialis, um das chirurgische Nähen zu erleichtern (Abbildung 2b).
5. Vorbereitung der Arteria radialis
- Schneiden Sie das Gewebe Schicht für Schicht ab, um den Stiel der Radialarterie (einschließlich der Arteria radialis und ihrer begleitenden Venen auf beiden Seiten) im pulsierenden Bereich der Radialarterie freizulegen, der mit dem Zeigefinger erreicht werden kann. Ligatieren Sie die kleinen Arterienäste und picken Sie den Stiel der Arteria radialis mit der hämostatischen Pinzette heraus. Sezieren Sie den Stiel der Radialarterie für etwa 40-50 mm.
- Führen Sie die beiden roten Gefäßschlaufen durch jedes Ende des Stiels der Radialarterie. Die Arteria radialis könnte näher an die Vena cephalica gezogen werden, um die chirurgische Naht zu erleichtern (Abbildung 2c).
6. Öffnen der Vena cephalica und der Arteria radialis
- Platzieren Sie eine Gefäßklemme entlang des Tunnels an beiden Enden der Kopfvene, um den Blutfluss der Kopfvene zu blockieren. Platzieren Sie eine Gefäßklemme an jedem Ende des Stiels, um den arteriellen Blutfluss zu blockieren.
HINWEIS: Obwohl vaskuläre Klammern verwendet wurden, um den Blutfluss zu blockieren, bleibt das intakte Gewebe um die Kopfvene erhalten, was eine bessere Schutzrolle für die Gefäße spielt. - Ziehen Sie die roten Gefäßschlaufen, um den Stiel der Arteria radialis näher an die Vena cephalica zu bringen, und es wird ein Schnitt an der Seitenwand vorgenommen, der der Arteria radialis und der Vena cephalic entspricht.
- Heben Sie die oberflächliche Faszie an der Kopfvene vorsichtig mit einer Mikrozange an und schneiden Sie die oberflächliche Faszie und die Wand der Kopfvene mit einer Mikroschere oder einem scharfen Messer ab. Die Schnittlänge sollte etwa 8-10 mm betragen.
HINWEIS: Berühren oder mobilisieren Sie die Vene nicht außerhalb dieses Schnitts. - Öffnen Sie die arterielle Scheide und die Wand der Radialarterie nacheinander, um mit einem scharfen Messer und einer mikroskopisch kleinen Schere einen 8-10 mm langen Schnitt zu machen, wobei sie darauf achten, das Gefäß nicht zu verdrehen. Der Schnitt befindet sich in der Seitenwand der Arterie.
HINWEIS: Berühren oder mobilisieren Sie die Arterie außerhalb dieses Schnitts nicht. - Spülen Sie die Kopfvene und die Arteria radialis vorsichtig mit Heparin-Kochsalzlösung (25 I.E./ml) aus, um Blut oder Blutgerinnsel zu entfernen.
7. Funktionelle End-to-Side-Anastomose
- Verwenden Sie die nicht resorbierbare Einzelstrangnaht 7.0, um eine arterielle Venenanastomose (von Seite zu Seite) mit der Kunlin-Technik zu etablieren (Abbildung 2d, e). Nähen Sie zuerst die hintere Wand des Gefäßes und nähen Sie dann die Vorderwand des Gefäßes. Ziehen Sie die Gefäße nahe beieinander, um die Gefäßspannung zu reduzieren.
- Öffnen Sie den Blutfluss und ligatieren Sie die vena cephalica distalis, um eine funktionelle End-to-Side-Anastomose zu bilden (Abbildung 2f).
- Stellen Sie sicher, dass keine offensichtlichen Blutungen im chirurgischen Bereich erkannt werden, und verwenden Sie eine Matratzennaht für den chirurgischen Schnitt.
Abbildung 2. Chirurgische Schritte der modifizierten No-Touch-Technik. a: Exposition der Vena cephalica mit dem umgebenden Gewebe in situ. b: Platzieren der blauen Gefäßschleife. c: Exposition der Arteria radialis und ihrer Begleitvene. d: Eine Side-to-Side-Anastomose mit der Kunlin-Technik. e: Anastomosierte die hintere Wand des Gefäßes. f: Die Vena cephalica distalis wurde ligiert, um eine funktionelle End-to-Side-Anastomose zu bilden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Representative Results
Seit Januar 2021 haben wir die MNTT-Technik bei 10 Patienten angewendet, um AVF zu konstruieren. Sieben der 10 Patienten wurden dialysepflichtig behandelt.
Keiner der Patienten hatte nach der Operation Fieber oder infektionsbedingt. Die körperliche Untersuchung der Kopfvene in den Wochen 4 und 8 zeigte eine signifikante Dilatation. Fistel kann tastbarer Tremor mit lautem Gemurmel sein. Die Doppler-Sonographie zeigte eine offensichtliche Erweiterung der Vena cephalica und der Arteria radialis. Das Blutflussspektrum der Kopfvene 1,5 cm von der Anastomose entfernt zeigte einen spiralförmigen laminaren Fluss (Abbildung 3). Die von MNTT konstruierte Fistel kann wiederholt mit zwei Nadeln punktiert werden. Der Blutfluss der Arteria brachialis betrug >600 ml/min (Tabelle 1). Vier Stunden Hämodialyse wurden erfolgreich abgeschlossen. Keiner der Patienten hatte irgendwelche aktuellen Komplikationen im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang.
Abbildung 3. Postoperative Ultraschallergebnisse. a: Juxta-anastomotische Region. b: Spiralförmige laminare Strömung wurde an der Ausflusstraktvene und der Radialarterie gezeigt. c: Vena Cephalic. d: Blutfluss der Kopfvene (5 cm von der Anastomose entfernt). e: Blutfluss der Arteria radialis (1,5 cm von der Anastomose entfernt). f: Blutfluss der Arteria brachialis (Ellenbogengrube). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Tabelle 1: Ultraschallergebnisse des Patienten 4 und 8 Wochen nach der RC-AVF-Operation Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
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Discussion
Die venöse juxta-anastomotische Stenose ist einer der Hauptfaktoren, die die Reifung von AVF5 beeinflussen. Es ist bekannt, dass es eng mit der intimen Hyperplasie verwandt ist13,14,15. Präventionsstrategien für intime Hyperplasie sind jedoch noch begrenzt. Es wurde gezeigt, dass modifizierte chirurgische Verfahren16 wie RADAR eine geringere venöse juxta-anastomotische Stenose, eine erhöhte Reifung und Durchgängigkeit sowie weniger sekundäre Interventionen aufweisen9,17. Die Zuflussarterienstenose war jedoch bei RADAR stärker ausgeprägt.
Hier haben wir die RADAR-Technik erweitert und eine Devaskularisation der Venen- und Arterienwand vermieden und die Radialarterie nicht durchtrennt. Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Verringerung der venösen Stenose, und es wurde keine arterielle Stenose beobachtet. Der spiralförmige laminare Fluss wurde auf dem Blutflussspektrum der Kopfvene 1,5 cm von der Anastomose entfernt gezeigt. Der Blutfluss der Arteria brachialis betrug >600 ml/min. In der postoperativen Nachsorge stellten wir fest, dass die Patienten keine Schmerzen, Ischämie, Taubheit und andere nachteilige Probleme im distalen Unterarm hatten. Diese verbesserten Ergebnisse deuten darauf hin, dass MNTT wahrscheinlich die bevorzugte Operationstechnik zur Durchführung von AVF ist.
Der erste kritische chirurgische Schritt war die Exposition der oberflächlichen Faszie. Die Kopfvene und ihr umgebendes Gewebe unterhalb der oberflächlichen Faszie waren deutlich zu sehen. Es sollte darauf geachtet werden, die oberflächliche Faszie nicht zu beschädigen, und ein elektrisches Messer sollte nicht verwendet werden, um Blutungen zu stoppen. Der zweite kritische chirurgische Schritt war die Vorbereitung der Arteria radialis. Indem wir die Kopfvene und die Arteria radial nahe zusammenbringen, können wir eine Naht erreichen. Bei der Arterienisolierung wurde der arterielle Pedikel (Arterie und zwei Venen) für 4-5 cm seziert. Je weiter der Abstand zwischen Arterie und Vene ist, desto länger musste der arterielle Stiel seziert werden. In den 10 Fällen von RC-AVF, die wir mit MNTT abgeschlossen haben, betrug der Abstand zwischen der Arterie und der Vene bis zu 2 cm.
Die Vorteile dieser Technik sind hier aufgelistet. Die Vena cephalica und die Arteria radialis waren an der Stelle der Anastomose nicht skelettiert. Ziel der MNTT ist es in erster Linie, eine Devaskularisation der Venen- und Arterienwand zu vermeiden. Der Arterienstiel wurde nicht durchtrennt. MNTT ist auf eine Vielzahl von Patienten (Unterarm- und Oberarmfisteln) anwendbar.
Es gibt Einschränkungen, die mit der Technik verbunden sind. Erstens kann die Operation nach unserer Erfahrung nicht durchgeführt werden, wenn der Abstand zwischen der Vena cephalica und der Arteria radialis >3 cm beträgt. Zweitens, trotz des Schutzes des perivaskulären Gewebes, wird anastomose immer noch mit einer vaskulären Klemme benötigt, um den Blutfluss zu blockieren.
Es gibt eine breite Palette von chirurgischen Indikationen, ohne die Arterie zu durchtrennen. Nach unserer Erfahrung eignet sich MNTT für Schnupftabakdosen-, Unterarm- und Oberarmfisteloperationen.
Wir bestätigten, dass MNTT zur Erstellung von RC-AVF verwendet werden kann, und die kurzfristigen Follow-up-Ergebnisse waren zufriedenstellend. Eine größere Stichprobengröße ist noch erforderlich, um die langfristige Effizienz und Anwendbarkeit dieser Technik zu bewerten.
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Disclosures
Nichts.
Acknowledgments
Wir danken den Ärzten Zhou Feng, Ma Tiantian und Zhu Dongming in unserem Krankenhaus für die Unterstützung bei der Ultraschalluntersuchung.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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