Summary
우리는 정맥 및 동맥 벽이 탈약화를 피하고 방사형 동맥이 끊이지 않는 무선 세팔릭 동맥 누공 (RC-AVF)을 만드는 수정 된 노 터치 기술 (MNTT)을 제시합니다.
Abstract
자가 동맥 누공 (AVF)은 혈액 투석 치료를위한 혈관 액세스를 얻기위한 기본 및 최선의 선택입니다; 다른 옵션은 동맥 이식편(AVG) 및 중앙 정맥 카테터삽입(CVC)입니다. 팔뚝에서 무선-세팔성 자가 동맥 누공(RC-AVF)의 구현은 우수한 혈관 상태를 가진 환자들 사이에서 선호되었다. 그러나, 초기 누공 실패의 높은 비율이있다. 선택된 수술 방법은 누공의 성숙에 영향을 미치는 것으로 이해된다. 방사형 동맥 편차 및 재이식 (RADAR)과 같은 새로운 외과 적 절차는 병자 - 아나스토모성 협착증에 대해 크게 개선되었습니다. 그럼에도 불구하고 동맥 협착및 수술 표시의 협착과 같은 새로운 문제도 발견되었습니다. 이 보고서에서는 정맥 및 동맥 벽이 탈색을 피하고 방사형 동맥이 끊어지지 않는 RC-AVF를 만들기 위해 수정된 노터치 기술(MNTT)을 제시했습니다.
Introduction
방사선 자가 동맥 누공 (RC-AVF)는 혈액 투석 환자에서 혈관 접근을위한 기본 및 최선의 선택으로 간주되었습니다1,2. 그러나 조기 성숙실패는 RC-AVF 생성3의 주요 문제가 되고 있습니다. 다른 외과 방법은 혈관 손상의 다른 학위를 가지고 RC-AVF의 성숙에 영향을 미친다. 1996년, Souza4는 관상 동맥 우회 접목에서 큰 사페누스 정맥을 분리하기 위해 노터치 기술(NTT)을 처음 제안하고 좋은 결과를 달성했습니다5,6,7. Horer et al.8은 NTT를 사용하여 RC-AVF를 최초로 구성했습니다. 1년 후속 조치에서 1차 육아는 54%, 보조 육아는 80%였습니다. 사다기안루 등.9는 노터치 기술의 개념을 더욱 확장하고 방사형 동맥 편차 및 재이식 (RADAR) 기술을 제안했다. 이 기술은 덜 병치 -아나스토모성 협착증과 관련이 있습니다. 그러나, 유입 동맥 협착증은 RADAR와 더 두드러졌습니다. 우리는 이것이 방사형 동맥의 단절과 동맥의 해골 끝의 골격화와 관련이 있을 수 있다고 추측합니다.
수술 중 정맥과 동맥에 대한 부상을 더욱 줄이기 위해, 우리는 새로운 수정 된 노 터치 기술 (MNTT)을 제안, 이는 크게 친자 율과 누공 성숙을 향상10. 이 기술의 목적은 주로 정맥과 동맥 벽의 편취와 방사형 동맥의 단절을 피하는 것이었습니다. 피부와 피하 조직이 절개된 후, 세팔리 정맥과 그 주변 지방 조직은 피상적 근막 아래에서 보였다. 8-10mm 길이의 절개는 피상적 근막과 세팔릭 정맥 벽으로 만들어졌으며 방사형 동맥 페디클 (방사형 동맥 및 그에 수반되는 정맥 포함)은 40-50mm를 격리하였다. 동맥 페디클은 절단되지 않았고, 방사형 동맥 페디클은 세팔릭 정맥에 접근하기 위해 제기되었다. 8-10mm 길이의 절개는 동맥에서 만들어졌습니다. 마취는 좌우로 수행되었고, 단단 정맥은 기능성 종단 간 해부학을 형성하기 위해 계측하였다(도 1).
우리는 10의 케이스의 수술 의 앞에 도플러 초음파에 의하여 혈관을 평가했습니다: 방사형 동맥 직경≥1.6 mm 및 세팔릭 정맥 직경≥2 mm를 가진 방사형 동맥 및 세팔릭 정맥에 협착이 없었습니다. 에코카르디그래피는 좌심실 점수 >60%를 보였으며 환자는 수술 금기 사항이 없었습니다. 동맥과 정맥 사이의 <2cm의 거리는 제안된 아나스토모증 부위로 확인되었다.
그림 1. AVFs12의 해부학 유형의 회로도. a: AVF를 위한 전통적인 수술. b: NTT를 사용하여 만든 AVF입니다. c: MNTT와 기능성 종단 간 해부학을 사용하여 만든 AVF. AVF: 동맥 누공; NTT: 노터치 기술. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Protocol
MNTT는 난징의과대학(IRB2021029)의 산주과학기술타운병원 윤리위원회가 승인한 인간 연구 프로토콜에 따라 진행되었다.
1. 수술 전 평가
- 병력 확인: 환자가 응고 이상, 발뇌 심장 질환, 혼잡한 심부전, 말초 혈관 질환, 피부 질환, 중앙 정맥 카테터삽입 의 역사, 심박동기 이식의 역사, 목과 가슴 외상 또는 외과 질환이 없는지 확인하십시오.
- 신체 검사 결과 수행: 상반신, 좋은 동맥 맥박, 강한 맥동, 부정적인 알렌 시험11, 지혈대를 결합 한 후 좋은 정맥 불경성, 상두부에 부종 이나 정맥류, 그리고 이전 중앙 또는 말초 정맥 흉터모두에서 대칭 혈압을 보장합니다.
- 색상 도플러 초음파에 의해 환자의 수술 사지의 팔뚝 혈관의 포괄적 인 평가를 수행합니다.
2. 소독 및 마취
- 수술 상반신의 외부 회전 및 납치와 함께 환자를 척추 위치에 놓습니다.
- 일상적인 요오도프터 소독, 드레이핑 및 국소 침투 마취를 1% 리도카인으로 수행합니다.
3. 피상적 근막 노출
- 방사형 동맥과 팔뚝의 세팔 정맥 사이의 <2cm의 거리에서 4cm 피부 절개 (세로 절개)를 만들고 세팔 정맥에 상대적으로 가깝습니다.
- 피상적 근막을 노출하기 위해 곡선된 혈전 성 포셉을 사용하여 피하 지방 조직을 분리합니다. 피상적 근막 아래 세팔릭 정맥과 그 주변 조직의 존재를 찾습니다 (그림 2a). 이 단계에서 피상적 인 근막을 열지 말고 전기 칼을 사용하여 출혈을 막지 마십시오.
4. 세팔릭 정맥의 준비
- 노출된 피상적 근막 아래, 세팔릭 정맥(바사 혈관의 일부를 포함)과 그 주변 지방 조직을 명확하게 볼 수 있는지 확인하십시오. 세팔릭 정맥에 수직으로 방향을 따라 두 개의 터널을 만듭니다. 터널 개구부는 세팔릭 정맥의 양쪽에서 >1cm 떨어져 있어야 합니다.
- 수술 봉합을 용이하게하기 위해 각 끝에 터널을 통과하는 두 개의 파란색 용기 루프에 의해 방사형 동맥 에 가까운 세팔릭 정맥을 당깁니다 (그림 2b).
5. 방사형 동맥 준비
- 검지 손가락으로 도달 할 수있는 방사형 동맥의 맥동 부위에 방사형 동맥 페디클 (방사형 동맥 및 양면에 동반 된 정맥 포함)을 노출시키기 위해 조직 층을 층별로 잘라냅니다. 작은 동맥 가지를 리게이트하고 혈전성 집게로 방사형 동맥 페디클을 선택합니다. 방사형 동맥 페디클을 약 40-50mm에 해부하십시오.
- 방사형 동맥 페디클의 각 끝을 통해 두 개의 빨간 용기 루프를 전달합니다. 방사형 동맥은 수술 봉합사를 용이하게하기 위해 세팔릭 정맥에 더 가까워지도록 당길 수 있습니다 (도 2c).
6. 세팔릭 정맥과 방사형 동맥 개방
- 세팔릭 정맥의 양쪽 끝에 터널을 따라 혈관 클램프를 배치하여 세팔릭 정맥 혈류를 차단합니다. 혈관 클램프를 페디클의 각 끝에 배치하여 동맥 혈류를 차단합니다.
참고: 혈관 클램프가 혈류를 차단하는 데 사용되었지만, 손상되지 않은 조직은 혈관에 더 나은 보호 역할을 하는 세팔릭 정맥 주위에 보존됩니다. - 붉은 혈관 루프를 당겨 방사형 동맥 페디클을 세팔릭 정맥에 더 가깝게 가져오고 방사형 동맥 및 세팔릭 정맥에 해당하는 측면 벽에 절개가 만들어집니다.
- 마이크로 포셉으로 세팔릭 정맥에서 피상적 인 근막을 부드럽게 들어 올리고 표면적 근막과 세팔릭 정맥의 벽을 마이크로 가위 또는 날카로운 칼로 자릅니다. 절개 길이는 약 8-10mm여야 합니다.
참고: 이 절개 외부의 정맥을 만지거나 동원하지 마십시오. - 동맥 칼집과 방사형 동맥 벽을 연달아 열어 선박을 비틀지 않도록 주의하여 날카로운 칼과 미세한 가위로 8-10mm 길이의 절개를 합니다. 절개는 동맥의 측면 벽에 있습니다.
참고: 이 절개 외부의 동맥을 만지거나 동원하지 마십시오. - 헤파린 식염수 용액 (25 IU /mL)으로 세팔릭 정맥과 방사형 동맥을 부드럽게 헹구어 혈액이나 혈전을 제거합니다.
7. 기능성 종단 간 해부학
- 7.0 흡수성 단일 가닥 봉합사를 사용하여 쿤린의 기술(도 2d, e)으로 정맥 동맥 해부학(좌우)을 설정합니다. 먼저 선박의 후방 벽을 봉합한 다음 선박의 전방 벽을 봉합합니다. 혈관 장력을 줄이기 위해 혈관을 서로 가까이 끌어당깁니다.
- 혈류를 열고 말단 세팔릭 정맥을 리게이트하여 기능성 종단 간 해부학을 형성한다(도 2f).
- 수술장에서 명백한 출혈이 발견되지 않도록 하고 수술 절개에 매트리스 봉합사를 사용하십시오.
그림 2. 수정 된 노 터치 기술의 수술 단계. a: 시투에서 주변 조직과 세팔릭 정맥의 노출. b: 파란색 용기 루프를 배치합니다. c: 방사형 동맥과 그 동반자 정맥의 노출. d: 쿤린의 기술을 사용하는 좌우 해부학. e: 선박의 후방 벽을 아나스토모드했습니다. f: 말단 세팔릭 정맥은 기능적인 종단 간 해부학을 형성하기 위하여 계합되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Representative Results
2021년 1월부터 AVF를 구축하기 위해 10명의 환자에서 MNTT 기술을 적용했습니다. 10명의 환자 중 7명은 투석을 받고 있습니다.
환자 중 누구도 수술 후 발열이나 감염이 없었습니다. 주 4 및 8주에서 세팔릭 정맥의 신체 검사는 상당한 팽창을 보였다. 누공은 큰 소리로 만질 수있는 떨림이 될 수 있습니다. 도플러 초음파 검사는 세팔릭 정맥과 방사형 동맥의 명백한 팽창을 보였다. 마취로부터 1.5cm 떨어진 세팔릭 정맥의 혈류 스펙트럼은 나선형 라미나르 흐름을 보였다(도 3). MNTT에 의해 생성된 누공은 두 개의 바늘로 반복적으로 구멍을 뚫을 수 있습니다. 상반동맥의 혈류량은 >600mL/min(표 1)이었다. 4시간의 혈액 투석이 성공적으로 완료되었습니다. 환자 중 누구도 현재 혈관 접근 관련 합병증이 없었습니다.
그림 3. 수술 후 초음파 결과. a: 액스타-아나스토모이성 지역. b: 나선형 라미나르 흐름은 유출로 정맥과 방사형 동맥에 표시되었다. c: 세팔릭 정맥. d: 세팔릭 정맥의 혈류 (아나스토모증에서 5cm). e: 방사형 동맥의 혈류 (해부학에서 1.5cm). f: 상반동맥의 혈류(팔꿈치 포사). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: RC-AVF 수술 후 4주와 8주 후 환자의 초음파 결과는 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
정맥 병치 - 아나스토모성 협착증은 AVF5의 성숙에 영향을 미치는 주요 요인 중 하나입니다. 그것은 밀접 하 게 동성 증식에 관련 된 것으로 알려져 있다13,14,15. 그러나, 친밀감 증식에 대 한 예방 전략은 여전히 제한. RADAR와 같은 수정된 수술절차16는 정맥 병치-아나스토모성 협착증, 성숙및 육아증가, 이차 개입 감소9,17등이 있는 것으로 나타났다. 그러나, 유입 동맥 협착증은 RADAR와 더 두드러졌습니다.
여기서, 우리는 RADAR 기술을 확장하고 정맥과 동맥 벽의 편차화를 피하고 방사형 동맥을 끊지 않았습니다. 결과는 정맥 협착증에 있는 유의한 감소를 보여주었고, 동맥 협착이 관찰되지 않았습니다. 나선형 라미나르 흐름은 마취로부터 1.5cm 의 세팔릭 정맥의 혈류 스펙트럼에 나타났다. 상반동맥의 혈류량은 >600mL/min이었다. 수술 후 후속 조치에서, 우리는 환자가 불경하 팔뚝에 있는 고통, 허혈, 마비 및 그밖 불리한 문제가 없었다는 것을 것을을 발견했습니다. 이러한 개선된 결과는 MNTT가 AVF를 능력을 발휘하기 위하여 선호하는 외과 기술일 가능성이 높다는 것을 건의합니다.
첫 번째 중요한 수술 단계는 피상적 인 근막의 노출이었습니다. 피상적 근막 아래의 세프랄한 정맥과 그 주변 조직을 명확하게 볼 수 있었습니다. 피상적 근막을 손상시키지 않도록주의해야하며, 전기 칼은 출혈을 중지하는 데 사용되어서는 안됩니다. 두 번째 중요한 수술 단계는 방사형 동맥의 준비였습니다. 세팔릭 정맥과 방사형 동맥을 가까이서 가져와서 봉합을 이룰 수 있습니다. 동맥 격리 의 절차에서 동맥 페디클 (동맥 및 두 정맥)은 4-5cm해부되었다. 동맥과 정맥 사이의 거리가 멀수록 동맥 페디클이 더 길어질수록 해부해야 했습니다. MNTT로 완료한 RC-AVF의 10례에서 동맥과 정맥 사이의 거리는 최대 2cm였습니다.
이 기술의 장점은 여기에 나열됩니다. 세팔릭 정맥과 방사형 동맥은 해부학 부위에 골격화되지 않았습니다. MNTT의 목적은 주로 정맥 과 동맥 벽의 편차화를 피하는 것입니다. 동맥 페디클은 절단되지 않았습니다. MNTT는 광범위한 환자 (팔뚝 및 팔뚝 누공)에 적용됩니다.
기술과 관련된 제한이 있습니다. 첫째, 우리의 경험에 기초하여, 세팔릭 정맥과 방사형 동맥 사이의 거리가 3cm > 경우 작업을 수행 할 수 없습니다. 둘째, 혈관 조직을 보호함에도 불구하고 혈관 클램프로 마취가 여전히 필요합니다.
동맥을 끊지 않고 다양한 수술 징후가 있습니다. 우리의 경험에서, MNTT는 스너프 박스, 팔뚝, 그리고 팔뚝 누공 수술에 적합합니다.
우리는 MNTT가 RC-AVF를 만드는 데 사용될 수 있음을 확인했으며 단기 후속 결과는 만족스러웠습니다. 이 기술의 장기적인 효율성과 적용 가능성을 평가하기 위해서는 더 큰 샘플 크기가 여전히 필요합니다.
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Disclosures
없음.
Acknowledgments
우리는 초음파 검사를 지원해 준 우리 병원의 저우펑, 마티안, 주동밍 의사에게 감사드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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