Summary
Vi presenterar en modifierad no-touch teknik (MNTT) att skapa en radio-cephalic arteriovenous fistel (RC-AVF) där venous och kranskärlens väggen undvika devaskularisering och radiell gatan inte avskiljs.
Abstract
Autolog arteriovenous fistel (AVF) är det primära och bästa alternativet för att få vaskulär tillgång för hemodialys behandling. Andra alternativ är arteriovenous transplantat (AVG) och centrala venkateterisering (CVC). Genomförandet av radio-cephalic autolog arteriovenous fistel (RC-AVF) i underarmen föredrogs bland patienter med överlägsen vaskulär villkor. Det finns dock en hög frekvens av tidiga fistel misslyckande. Den valda kirurgiska metoden förstås ha en effekt på mognaden av fistel. Nya kirurgiska ingrepp såsom radiell gatan avvikelse och reimplantation (RADAR) har förbättrats avsevärt för juxta-anastomotic stenos. Nya problem som stenos i artärer och förträngning av kirurgiska indikationer hittades dock också. I denna rapport presenterade vi en modifierad no-touch teknik (MNTT) att skapa en RC-AVF, där venous och kranskärlens väggen undvika devaskularisering och radiell gatan inte avskiljs.
Introduction
Radio-cephalic autolog arteriovenous fistel (RC-AVF) har betraktats som det primära och bästa valet för vaskulär tillgång i hemodialys patienter1,2. Det tidiga misslyckandet med att mogna fortsätter dock att vara ett stort problem med rc-AVF-skapande3. Olika kirurgiska metoder har olika grader av vaskulär skada och påverkar mognaden av RC-AVF. År 1996 föreslog Souza4 först användningen av en beröringsfri teknik (NTT) för att separera den stora saphenous venen i kranskärl bypass ympning och uppnådde goda resultat5,6,7. Horer et al.8 var först med att använda NTT för att konstruera RC-AVF. Vid 1 års uppföljning var primära patency 54% och sekundära patency var 80%. Sadaghianloo et al.9 utvidgade ytterligare begreppet beröringsteknik och föreslog radiell artäravvikelse och reimplantation (RADAR) teknik. Denna teknik är associerad med mindre juxta-anastomotic stenos. Inflöde gatan stenos var dock mer framträdande med RADAR. Vi spekulerar att detta kan vara relaterat till avgångsvederlag av radiell gatan och skelettisering av den distala spetsen av artären.
För att ytterligare minska skadan på vener och artärer under operationen föreslog vi en ny modifierad no-touch teknik (MNTT), som avsevärt förbättrade patency rate och fistel mognad10. Syftet med denna teknik var att främst undvika både devascularization av venous och kranskärlens väggen och avskiljning av radiell gatan. Efter huden och subkutan vävnad var incised, sågs cephalic ven och dess omgivande fettvävnad under den ytliga fascia. En 8-10-mm-lång snitt gjordes i ytliga fascia och cephalic ven väggen, och radiell gatan pedicle (inklusive radiell gatan och dess medföljande vener) isolerades 40-50 mm. Gatan pedicle var inte avskurna, och radiell gatan pedicle höjdes för att närma sig cephalic venen. Ett 8-10-mm-långt snitt gjordes i artären. Annastomosis utfördes sida vid sida och distala venen var ligated att bilda en funktionell end-to-side annastomosis (figur 1).
Vi utvärderade blodkärl av Doppler ultraljud före operationer av 10 fall: det fanns ingen stenos i radiell gatan och cephalic ven med radiell gatan diameter≥1,6 mm och cefalisk ven diameter≥2 mm. Echocardiography visade vänster Ventrikulärt poäng >60%, och patienten hade inga kirurgiska kontraindikationer. Ett avstånd på <2 cm mellan artären och venen identifierades som den föreslagna anatomos webbplats.
Figur 1. Schematiskt diagram över anastomosis typer i AVFs12. a: Konventionell kirurgi för en AVF. b: AVF som skapats med NTT. c: AVF som skapats med hjälp av MNTT och en funktionell anestesi från början till sida. AVF: arteriovenous fistel; NTT: ingen beröringsteknik. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MNTT genomfördes enligt det mänskliga forskningsprotokollet som godkänts av etikkommittén vid Det anslutna Suzhou Science & Technology Town Hospital of Nanjing Medical University (IRB2021029).
1. Preoperativ utvärdering
- Kontrollera den medicinska historien: Se till att patienterna inte har några koagulering avvikelser, valvular hjärtsjukdomar, congestive hjärtsvikt, perifer vaskulär sjukdom, hudsjukdom, historia av centrala venous catheterization, historia av pacemaker implantation, nacke och bröst trauma eller kirurgiska sjukdomar.
- Utför fysiska undersökningsresultat: Säkerställ symmetriskt blodtryck i båda övre extremiteterna, god artärpuls, stark pulsering, negativt in allentest11, god venös distensibility efter bindning av tourniquet, inget ödem eller åderbråck i övre delen och inga tidigare centrala eller perifera venösa ärr.
- Utför omfattande bedömning av underarm vaskulaturen av patientens operativa lem genom färg Doppler ultraljud.
2. Desinfektion och anestesi
- Placera patienten i den bakre positionen med extern rotation och bortförande av den operativa övre delen.
- Utför rutinmässig jodfordesinfektion, drapering och lokal infiltrationsbedövning med 1% lidokain.
3. Ytlig fasciaexponering
- Gör ett 4 cm hudsnitt (längsgående snitt) på ett avstånd av <2 cm mellan den radiella artären och underarmens cefaliska ven och se till att den är relativt nära den cefaliska venen.
- Separera den subkutana fettvävnaden med böjda hemostatiska tångar för att exponera den ytliga fascian. Leta efter närvaron av den cefaliska venen och dess omgivande vävnader under den ytliga fascian (figur 2a). Öppna inte den ytliga fascian i detta steg och använd inte den elektriska kniven för att stoppa blödningen.
4. Beredning av cefalisk ven
- Se till att under den exponerade ytliga fascian kunde den cefaliska venen (inklusive en del av vasa vasorum) och dess omgivande fettvävnad tydligt ses. Gör två tunnlar längs riktningen vinkelrätt mot den cefaliska venen. Tunnelöppningarna bör placeras >1 cm från båda sidor av den cefaliska venen.
- Dra den cefaliska venen nära den radiella artären med två blå kärlöglor som passerar genom tunnlarna i varje ände för att underlätta kirurgisk suturering (figur 2b).
5. Beredning av den radiella artären
- Skär vävnaden lager för lager för att exponera den radiella artär pedicle (inklusive den radiella artären och dess medföljande vener på båda sidor) i det pulserande området av den radiella artären som kan nås med pekfingret. Liga de små artärgrenarna och plocka ut den radiella artär pedicle med hemostatic tång. Dissekera den radiella artär pedicle i ca 40-50 mm.
- Passera de två röda kärlslingorna genom varje ände av den radiella artär pedicle. Den radiella artären kan dras för att vara närmare den cefaliska venen för att underlätta den kirurgiska suturen (figur 2c).
6. Öppna bläckfisken och den radiella artären
- Placera en kärlklämma längs tunneln i båda ändarna av den cefaliska venen för att blockera det cefaliska venblodflödet. Placera en kärlklämma i varje ände av pedicle för att blockera artärblodflödet.
OBS: Även om vaskulär klämmor användes för att blockera blodflödet, bevaras den intakta vävnaden runt den cefaliska venen, som spelar en bättre skyddande roll för kärlen. - Dra de röda kärlöglorna för att föra den radiella artär pedicleen närmare den cefaliska venen, och ett snitt görs på sidoväggen som motsvarar den radiella artären och cefalisk ven.
- Lyft den ytliga fascian vid den cefaliska venen försiktigt med mikrotänger och skär den ytliga fascian och väggen i den cefaliska venen med en mikrosax eller skarp kniv. Snittlängden ska vara ca 8-10 mm.
OBS: Rör eller mobilisera inte venen utanför detta snitt. - Öppna artärslidan och väggen i den radiella artären successivt för att göra ett 8-10 mm långt snitt med en skarp kniv och mikroskopisk sax, var försiktig så att du inte vrider kärlet. Snittet är i artärens sidovägg.
OBS: Rör eller mobilisera inte artären utanför detta snitt. - Skölj försiktigt den cefaliska venen och radialartären med heparinsaltlösning (25 IE/ml) för att avlägsna blod eller blodproppar.
7. Funktionell anastomosis från slutpunkt till sida
- Använd den 7,0 icke absorberbara ensträngade suturen för att etablera venartär anastomos (sida vid sida) med Kunlins teknik (figur 2d, e). Suturera fartygets bakre vägg först och suturera sedan fartygets främre vägg. Dra kärlen nära varandra för att minska vaskulär spänning.
- Öppna blodflödet och liga den distala cefaliska venen så att den bildar en funktionell anestesi från början till sida (figur 2f).
- Se till att ingen uppenbar blödning upptäcks inom operationsområdet och använd en madrass sutur för kirurgiskt snitt.
Figur 2. Kirurgiska steg av den modifierade no-touch tekniken. a: Exponering av cefalisk ven med den omgivande vävnaden in situ. b: Placera den blå kärlslingan. c: Exponering av den radiella artären och dess följeslagare. d: En anastomosis från sida till sida med Kunlins teknik. e: Anastomosed fartygets bakre vägg. f: Distala cephalic ven var ligated att bilda en funktionell end-to-side annastomosis. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sedan januari 2021 har vi tillämpat MNTT-tekniken hos 10 patienter för att konstruera AVF. Sju av de tio patienterna har genomgått dialys.
Ingen av patienterna hade feber eller infektion efter operationen. Fysisk undersökning av cephalic-ven vid vecka 4 och 8 visade betydande utvidgning. Fistel kan vara påtaglig tremor med högt sorl. Doppler ultrasonography visade uppenbara utvidgning av cephalic ven och radiell gatan. Blodflödet spektrumet av cefalisk ven 1,5 cm från anastomosis visade spiral laminar flöde (figur 3). Fisteln konstruerad av MNTT kan punkteras upprepade gånger med två nålar. Blodflödet i brachial gatan var > 600 mL/min (tabell 1). Fyra timmar av hemodialys slutfördes framgångsrikt. Ingen av patienterna hade några aktuella vaskulär tillgång-relaterade komplikationer.
Figur 3. Postoperativa ultraljudsresultat. a: Regionen Juxta-anastomotisk region. b: Spiral laminar flöde visades vid utflödeskanalen ven och radiell gatan. c: Cefalisk ven. d: Blodflöde av cefalisk ven (5 cm från anastomosen). e: Blodflöde av radiell artär (1,5 cm från annastomosen). f: Blodflöde av brachial artär (armbågsfossa). Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Tabell 1: Ultraljudsresultat för patienten 4 och 8 veckor efter RC-AVF kirurgi Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Venös juxta-anastomotic stenos är en av de viktigaste faktorerna som påverkar mognaden av AVF5. Det är känt för att vara nära besläktade med intim hyperplasi13,14,15. Förebyggande strategier för intim hyperplasi är dock fortfarande begränsade. Modifierade kirurgiska ingrepp16 såsom RADAR har visat sig ha mindre venous juxta-anastomotic stenos, ökad mognad och patency och färre sekundära ingrepp9,17. Inflöde gatan stenos var dock mer framträdande med RADAR.
Här utökade vi RADAR tekniken och undvek devascularization av venous och kranskärlens väggen och inte avskilja radiell gatan. Resultaten visade en betydande minskning av venös stenos, och ingen kranskärlens stenos observerades. Spiral laminar flöde visades på blodflödet spektrumet av cephalic ven 1,5-cm från anastomosis. Blodflödet i brachial gatan var > 600 mL/min. I den postoperativa uppföljningen fann vi att patienterna inte hade smärta, ischemi, domningar och andra negativa problem i den distala underarmen. Dessa förbättrade resultat tyder på att MNTT är sannolikt den föredragna kirurgiska tekniken att utföra AVF.
Det första kritiska kirurgiska steget var exponering av ytliga fascia. Den cefaliska venen och dess omgivande vävnader under den ytliga fascian kunde ses tydligt. Var försiktig så att inte den ytliga fascian skadas, och en elektrisk kniv ska inte användas för att stoppa blödningen. Det andra kritiska kirurgiska steget var förberedelse av radiell gatan. Genom att föra den cefaliska venen och den radiella artären nära varandra kan vi uppnå suturering. I förfarandet för arteriell isolering dissekerades kranskärlens pedicle (gatan och två vener) för 4-5 cm. Ju längre avståndet mellan artären och venen, desto längre behövde kranskärlens pedicle dissekeras. I de 10 fall av RC-AVF som vi avslutade med MNTT var avståndet mellan artären och venen upp till 2 cm.
Fördelarna med denna teknik listas här. Cephalic ven och radiell gatan var inte skelettiserade på platsen för annastomosis. Syftet med MNTT är främst att undvika devaskularisering av venös och arteriell vägg. Gatan pedicle var inte avskuren. MNTT är tillämpligt på ett brett spektrum av patienter (underarm och överarm fistlar).
Det finns begränsningar förknippade med tekniken. För det första, baserat på vår erfarenhet, kan operationen inte utföras om avståndet mellan den cefaliska venen och radiell artär >3 cm. För det andra, trots skyddet av den perivaskulära vävnaden, behövs annastomosis fortfarande med en vaskulär klämma för att blockera blodflödet.
Det finns ett brett spektrum av kirurgiska indikationer utan att bryta artären. Enligt vår erfarenhet är MNTT lämplig för snusbox, underarm och överarm fistel kirurgi.
Vi bekräftade att MNTT kan användas för att skapa RC-AVF, och de kortsiktiga uppföljningsresultaten var tillfredsställande. En större urvalsstorlek behövs fortfarande för att utvärdera den långsiktiga effektiviteten och tillämpligheten av denna teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen.
Acknowledgments
Vi tackar läkarna Zhou Feng, Ma Tiantian och Zhu Dongming på vårt sjukhus för att de har hjälpt till med ultraljudsundersökning.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
