Summary
관장은 중증 급성 췌장염(SAP)을 치료하는 데 사용되는 중국 전통 의학(TCM) 요법의 한 유형입니다. 이 치료법은 항문을 통해 직장과 결장에 TCM 액체를 주입하여 액체를 장에 유지하고 장 점막을 통해 흡수하는 것입니다. 이 연구는 SAP 환자의 관장 절차를 표준화하는 것을 목표로 합니다.
Abstract
중증 급성 췌장염 (SAP)은 높은 사망률, 수많은 합병증 및 치료의 극심한 어려움을 특징으로합니다. 중국 전통 의학(TCM) 관장은 SAP의 임상 및 실험 연구에 널리 활용되어 왔습니다. 췌장 기능을 보호하고 질병 진행을 지연시키는 데 유익한 효과가 있는 것으로 입증되었습니다. TCM 관장의 절차는 생 대황 (Rheum officinale Baill. DaHuang) 항문에서 직장과 결장으로. 절차의 기본 단계에는 약초 용액을 미리 끓이고, 일회용 관장 키트를 사용하여 환자가 왼쪽 누운 자세를 취하고, 환자의 엉덩이를 10cm 올리고, 관장을 항문에 30-35cm를 조심스럽게 삽입하는 것이 포함됩니다. 약액 온도는 환자의 체온과 같아야 하며 일반적으로 37-39°C입니다. 관장 수술의 끝은 천천히 이루어져야하며, 발관 전에 Tui na (마사지 요법)를 시행해야합니다. 약물 액체는 직장에 1 시간 이상 보관해야합니다. 관장기를 시행 한 후에는 환자의 대변과 복부를 관찰하고 복부 징후와 증상의 완화를 평가하는 것이 필수적입니다.
Introduction
급성 췌장염(Acute pancreatis, AP)은 췌장 및 주변 장기에 소화 작용을 하는 췌장 효소의 비정상적인 활성화로 인한 국소 췌장 염증 반응을 특징으로 하는 급성 복부 질환이다1. 미국에서 가장 흔한 위장관 입원 원인 중 하나인 급성 췌장염은 전 세계적으로 계속 증가함에 따라 더 많은 관심을 필요로 합니다 2,3. 지난 10 년 동안 급성 췌장염의 병태 생리 학적 메커니즘에 대한 이해는 상당한 진전을 이루었습니다 4,5,6. 급성 췌장염 사례의 약 5%-10%는 심각한 장기 기능 장애와 관련이 있습니다. 이러한 유형의 췌장염은 중증 급성 췌장염(SAP)으로 정의됩니다.7. AP의 초기 서양 치료는 일반적으로 수액 요법, 진통, 영양 지원, 원인 및 초기 합병증에 대한 치료로 구성됩니다. 그러나 서양 의학은 이 단계에서 AP에 대한 특정 약물이 여전히 부족합니다 8,9,10.
중국 전통 의학(TCM)에서 AP는 "복통", "Pi Xin Tong" 및 "췌장열"이라고 합니다. TCM 관장 요법은 한의학11 세 Zhang Zhong Jing의 "차가운 병원성 질환에 관한 논문"에서 꿀 달임 방법으로 거슬러 올라가는 한의학에서 가장 많이 사용되는 치료법 중 하나입니다. 궤양성 대장염 12, 고요산혈증13, 급성 방사선 직장염 14, 급성 신장 손상 15, 장관 내 SARS-CoV-2 16의 치료에 대한 임상적 효능이 기록되어 있다.
최근 몇 년 동안 TCM (대황 17,18, mirabilite 19 및 Qingyi 달임 20 및 Dachengqi 달임21과 같은 복합 제제)을 사용한 관장이 SAP의 임상 및 실험 연구에 널리 활용되었습니다. 췌장 기능을 보호하고, 복통과 복부 팽만감을 줄이며, 질병 진행을 지연시키는 것으로 나타났다22,23. AP 진단 및 치료에 대한 2021년 중국 지침에는 TCM 관장24가 포함됩니다. 그러나 TCM 관장이 SAP 환자에게 어떻게 투여되어야하는지는 불분명합니다. 따라서 우리는 SAP 환자25의 치료에서 민족 약물의 구성 요소와 메커니즘을 조사하기 위한 강력한 방법을 제공하는 TCM 관장을 수행하기 위한 프로토콜을 제시합니다.
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Protocol
임상 프로토콜은 청두 중의과대학 병원 중환자의학과 행정위원회의 승인을 받았습니다(기록 번호: KY20221005). 실험 절차는 청두 중의과 대학 병원의 지침에 따라 수행되었습니다. 수술에는 정보에 입각한 동의서에 서명한 환자의 동의가 필요합니다. 시술자는 관장을 시행하기 전에 직장의 해부학적 구조를 이해하고 해부학적 주석을 살펴봐야 합니다( 그림 3 참조).
1. 시술자의 치료 전 준비
- 주요 증상(즉, 지속적인 상복부 통증)이 있는 환자를 포함합니다.
- 위장관 출혈, 임신, 중증 심혈관 질환, 동정맥, 편마비, 뇌졸중, 심폐-뇌 기능 부전, 중증 결장 궤양 또는 경색, 탈장, 복부 수술, 장 유착 환자, 회장 절제술, 거대 결장 질환 및 출혈 또는 천공, 장 수술 환자, 투석, 본능적 고혈압 환자, 긴장성 심장 질환 또는 중증 치질.
- 항문 주위 피부가 파손되고 대황에 대한 알레르기 병력이있는 환자는 제외하십시오.
- 환자가 정신 질환이 없고 치료에 적극적으로 협조할 수 있는지 확인하십시오.
2. 환자의 치료 전 준비
- 수술 전에 환자가 대변과 소변을 모두 제거하도록하십시오.
- 환자에게 부기, 포만감 및 경미한 통증과 같은 국소 감각을 경험하는 것이 정상임을 알립니다.
- 배변이 발생하거나 불편함이 있는 경우 환자에게 즉시 알리도록 합니다.
참고: 관장액은 1시간 이상 보관해야 하는데, 머무름 시간이 길어 약물 흡수가 용이해지기 때문이다26.
3. 달인 약액의 제조
참고: 청두 중산대학교 병원은 생 대황27 (Rheum officinale Baill. DaHuang) (그림 1).
- 생 대황 30g과 물 200mL를 자동 달인 및 포장 기계에 넣습니다.
- 끓인 다음 5 분 동안 끓입니다.
- 부직포 필터 패키지(24mm x 30mm)가 있는 필터.
- 부직포 필터 패키지로 잔류물을 제거하고 남은 액체를 37-39°C로 냉각합니다.
4. 운영 절차
- 환자의 기본 정보(이름, 나이, 병원번호)를 확인하고 환자의 상태를 확인하고 재평가합니다. 관장의 과정과 장점을 환자에게 설명하고, 관장 중에 완전히 이해하고 긴장을 풀 수 있도록하십시오.
- 실내 온도(18-28°C)를 조절합니다.
- 필요한 모든 품목을 준비하십시오(그림 2 및 재료 표). 만료 날짜를 확인하고 침대 옆으로 가져 오십시오.
- 모든 문과 창문을 닫습니다. 환자가 불필요하게 노출되지 않고 따뜻하게 유지되는지 확인하십시오.
- 손을 씻고 말리고, 일회용 장갑을 끼고, 침대 옆의 온도계를 사용하여 관장액의 온도를 측정합니다.
- 환자가 왼쪽 측면 욕창 자세를 취하도록 돕습니다(필요한 경우 조건에 따라 오른쪽 측면 욕창 자세 선택). 항문을 완전히 노출시키고 치료 시트의 중앙을 엉덩이 아래에 놓고 베개를 사용하여 엉덩이를 10cm 들어 올립니다(그림 3).
- 항문관의 앞쪽 끝을 파라핀 오일로 윤활하고 항문에서 파라핀 오일을 배출하고 항문을 노출시킵니다.
- 액체 약물의 온도를 분당 60-80방울의 물방울로 환자의 체온(37-39°C)과 동일하게 조정하여 액체 높이가 항문에서 35cm를 초과하지 않도록 합니다.
- 스토퍼 클립 (일회용 관장 키트의 일부)을 닫고 액체를 걸이 가방 (일회용 관장 키트의 일부)에 붓습니다.
- 항문관을 삽입 할 때 환자가 입을 벌려 숨을 쉬도록 지시하고, 항문을 이완시키고 항문관의 원활한 삽입을 촉진하십시오.
- 플라스틱 호스 (일회용 관장 키트의 일부)로 항문관 30-35cm28 을 삽입하고 스토퍼 클립을 열고 15-20 분 동안 액체를 천천히 떨어 뜨립니다 (물방울 속도는 환자의 상태에 따라 다름).
알림: 플라스틱 호스가 막힌 경우 즉시 스토퍼 클립을 닫고 가압 방광(일회용 관장 키트의 일부)을 짜서 차단을 해제합니다. - 주입하는 동안 환자의 내성을 지속적으로 모니터링하고 문의하십시오. 불편하거나 편리한 경우 주입 속도를 조정하고 필요한 경우 주입을 중단하십시오.
- 플라스틱 호스를 발관하기 전에 항문 주위의 근육을 이완시키기 위해 일반적인 Tui na (항문 주위 피부에 손가락 끝을 대고 원을 그리며 앞뒤로 부드럽게 반죽)를 수행하십시오 (그림 2A) 29.
- 약물을 투여 한 후 항문관에서 플라스틱 호스를 클램프하고 제거하십시오.
참고: 한약 관장의 복용량은 200mL를 초과해서는 안 됩니다. - 거즈로 항문을 부드럽게 문질러 항문 주위 피부를 건조시키는 환자를 돕습니다. 환자가 편안하게 누운 자세를 취하고 엉덩이를 들어 올리도록 도와주세요.
참고: 맥박이 부진하고 얼굴이 창백하고 땀이 나고 복통이 심하고 심계항진이 있는 경우 즉시 수술을 중단하고 의사의 진찰을 받으십시오.
5. 수술 후 관리
- 환자가 여전히 편안하다면 왼쪽 측면 위치에 눕게 합니다.
- 환자를 쉬게 하십시오. 깨끗한 침대 시트를 사용하고, 항문을 건조하고 깨끗하게 유지하고, 체액이 흐른 후 즉시 침대 시트를 교체하도록 조언하십시오.
- 관장 후 항문에서 유체 흐름을 관찰하십시오. 대변의 모양, 색깔, 부피 및 냄새를 관찰하여 관장의 성공 여부를 결정합니다.
- 환자에게 과도한 힘을 가해 변을 완화하지 말라고 조언하고, 변비가 생기면 의료진에게 즉시 알리십시오.
- 환자의 증상, 체온, 혈압, 맥박수, 심박수 및 호흡을 관찰합니다.
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Representative Results
이 연구에서 환자는 반복적인 상복부 통증으로 인해 입원했습니다. 진단 기준30에 따르면, 환자는 SAP로 진단되었다. 환자가 이 프로토콜로 치료된 후, 주목할 만한 치료 효과가 있었다31.
84 세의 여성 환자 A는 2019 년 5 월 2 일에 처음으로 진단되었습니다. 환자는 반복되는 상복부 팽창과 통증을 호소했습니다. 임상 시험에서 혈청 아밀라아제는 509U/L(참고값: 35-135U/L), 소변 아밀라아제는 1,343U/L(참고치: 0-600U/L)인 것으로 나타났습니다. 신체검사 결과 복부가 부어오르고 전체 복압이 증가했으며 상복부 압통, 반동 통증, 근육 긴장이 뚜렷한 것으로 나타났습니다.
기존의 서양 의학 치료(심전도 모니터링, 산소 포화도 모니터링, 흡입 관리, 위관 보존, 지속적인 비강 캐뉼라 산소, 수액 소생술, 췌장 분비 억제, 비경구 영양 지원, 전해질 교정 및 통증 완화) 및 TCM 관장 치료(2시간마다 생 대황 액체 추출물 사용) 후 환자는 5월 4일에 상복부 통증이 부분적으로 완화되었다고 언급했습니다. 2019. 임상 검사에서 혈청 아밀라아제는 216U/L로, 소변 아밀라아제는 526U/L로 떨어지는 것으로 나타났으며, 위의 치료법을 준수했습니다. 2019 년 5 월 5 일, 위의 치료가 계속되었고 환자는 상복부 통증이 크게 완화되었다고 언급했습니다. 임상 시험에 의하면 혈청 아밀라아제는 95 U/L로 더 떨어졌고, 소변 아밀라아제는 81 U/L로 떨어졌습니다. 2019 년 5 월 8 일, TCM 관장 빈도가 6 시간마다 변경되었습니다. 2019 년 5 월 15 일 환자의 증상과 실험실 지표가 크게 개선되어 환자가 퇴원했습니다.
3명의 환자에 대한 상세한 내용은 표 1에 나타내었다. 대조군 대 치료 환자의 임상적 효능은 표 2에 제시되어 있다.
그림 1: 한약의 생 대황 . (A) 병원에서 의약품의 외부 포장. (B) 얇게 썬 대황. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 실험 항목 . (A) 일회용 관장 장치. (B) 온도계. (C) 일회용 의료 키트. (D) 의료 간호 패드. (E) 의료용 거즈 패드. (F) 일회용 장갑. (G) 베개를 돌리는 관리. (H) 일회용 처리 시트. (i) 파라핀 오일. (J) 생 대황. (K) 자동 달임 및 포장 기계. (L) 부직포 필터 패키지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: SAP 환자에서 TCM 관장 요법의 개략도. 관장은 일회용 관장 장치를 통해 원시 대황 액체를 환자의 항문에 주입하여 수행됩니다. 직장을 통과 한 후, 액체는 30-35cm의 대장으로 들어가고, S 자 결장에서 SAP의 치료에 중요한 역할을합니다. 이 수치는 부분적으로 Servier가 제공하는 Servier Medical Art를 사용하여 생성되었으며 Creative Commons Attribution 3.0 비이식 라이선스(HTTPS:// creativecommons.org/licenses/by/3.0/)에 따라 라이선스가 부여되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 환자 | 연령 | 성별 | 복통 | 혈청 아밀라아제(U/L) | 관장 치료 시간 | 관장의 빈도 |
| A | 84 | 여성 | √√√√ | 509 | 치료 전 | Q2H |
| √√√ | 216 | 중간 치료 | Q6H | |||
| √ | 95 | 치료 후 | 문12H | |||
| B | 40 | 남성 | √√√√√ | >1500 | 치료 전 | Q2H |
| √√√ | 337 | 중간 치료 | Q6H | |||
| √√ | 142 | 치료 후 | 문12H | |||
| C | 29 | 남성 | √√√√ | 758 | 치료 전 | Q2H |
| √ | 37 | 치료 후 | 문12H |
표 1 : SAP 환자 치료를위한 관장 요법의 대표적인 결과. 복통에 대한 기준값: √-√√√√√. 혈청 아밀라아제에 대한 기준값: 35-135 U/L. 관장의 빈도 : Q2H = 2 시간마다. Q6H = 6시간마다. Q12H = 12시간마다.
| 항목 | 대조군(n=31) | 실험군(n=31) |
| 치유 | 2 (6.45) | 6 (19.35) |
| 효과 | 9 (29.03) | 17 (54.85) |
| 효과적인 | 12 (38.71) | 6 (19.35) |
| 올바르지 않음 | 8 (25.81) | 2 (6.45) |
| 총 유효 | 23 (74.19) # | 29 (93.55) |
표 2: 참고문헌32에 언급된 병원에서의 2개 그룹의 임상적 효능. 대조군 : 기존 요법. 치료 그룹: 기존 요법 + TCM 관장. 실험군과 비교하여, # p < 0.05였다.
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Discussion
AP는 SAP로 진행될 수 있는 염증성 질환이다. 수많은 연구에 따르면, SAP는 최근 10 년 동안 사망률이 감소하고 있음에도 불구하고 10 % 미만에서 85 %에 이르는 사망률과 관련된 치명적인 질병입니다33. SAP는 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 미치며 신속하고 효과적으로 치료하지 않으면 사망에 이를 수도 있습니다. 적극적이고 효과적인 조기 치료는 임상적으로 중요하다34.
한약 관장은 SAP 치료에 많은 이점이 있습니다. 관장이 직장을 통해 흡수되기 때문에 완전한 흡수와 높은 생체 이용률이 있어 위산과 소화 효소에 의한 약물의 파괴를 방지할 뿐만 아니라 간의 1차 통과 효과가 약물 효능에 미치는 영향을 크게 감소시킵니다. 직장 투여는 간단하고 부작용이 거의 없으며 복용하기 쉽습니다. TCM 관장 요법은 복통, 변비 및 장폐색이 있는 더 많은 환자에게 사용할 수 있습니다. 상기 생약재 및 그 제제는 직접 또는 용해 및 희석 후에 관장으로 사용할 수 있다35.
대황은 저렴하고 추가하기 쉬우며 임상적으로 효과적이기 때문에 선택되었습니다. 현대 약리학 연구에 따르면 대황에는 센노사이드 A, 라인의 안트론 배당체, 라인의 안트론이포함되어 있습니다 36. 센노사이드 A는 오디 괄약근을 이완시켜 췌장액과 담즙의 배설을 촉진함으로써 장 연동 운동 자극, 장 분비 촉진, 장 긴장 강화, 대변 연화, 장 마비 개선, 배변 촉진 기능을 가지고 있습니다37,38. 복통과 팽만감을 효과적으로 완화하고 혈청 아밀라아제36의 회복 시간을 단축할 수 있습니다. TCM 관장 기술은 활용도가 낮으며 다른 중국 전통 의학 및 치료 방법과 유사한 다양한 장애를 치료할 수 있는 잠재력이 있습니다39,40.
치료의 한계에 관해서는 다음과 같은 점이 주목됩니다. 이전 프로토콜에서 언급했듯이 더 많은 금기 사항이 있습니다. 관장은 침습적 수술이며 당혹감을 유발할 가능성이 있습니다. 따라서 작업자는 사려 깊고 친근한 방식으로 행동하고 환자와 지속적으로 효과적으로 의사 소통해야 합니다. 열이 직장 점막을 자극할 수 있으므로 투여 전에 관장을 체온으로 가열하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 차가운 용액은 복부 경련을 일으켜 통증과 불편함을 유발할 수 있으므로 피해야 합니다. 편안함을 제공하는 것이 필수적입니다. 시술자는 시술 전, 시술 중, 시술 후에 환자의 활력 징후를 평가하는 것을 고려해야 합니다. 이것은 신경학적 상태가 있는 개인과 위험에 처한 것으로 간주될 수 있는 다른 사람들에게 특히 중요합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 작업은 쓰촨성 한의학 관리국 한의학 특별 연구 프로젝트(2021MS417)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automatic decoction machine packaging machine | Taizhou Guo pin Le Ji Machinery Co., Ltd | GPJ13(1+1) | |
| Care turning pillows | Hengshui Binhu New Area Fubon Medical Equipment Factory | 20220902R | |
| Disposable enema device | Yangzhou Yuankang Medical Equipment Co., Ltd. | 20220502B | |
| Disposable gloves | Jiangxi Almei Medical Equipment Co., Ltd. | AEM/ST-AZ | |
| Disposable medical kit | Zhende Medical Supplies Co., Ltd. | 20211220 | |
| Disposable treatment sheet | Xinxiang Huakang Eisai Co., Ltd | HK-38 | |
| Medical gauzepad | Xinxiang Huakang Eisai Co., Ltd | HK-02B | |
| Medical nursing pad | Hefei Mattel Care Products Co., Ltd | CND502 | |
| Non-woven Filter Package | Chengdu New Medical and Health Products Factory | 20192183#(C) | |
| Paraffin oil | Shandong Lierkang Medical Technology Co., Ltd. | 180801 | |
| Raw rhubarb | Sichuan Guoqiang traditional Chinese Medicine Co., Ltd | 21120104 | |
| Thermometer | Shenzhen Chenzhou Technology Co., Ltd. | TP300 |
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