Summary
Un enema es un tipo de terapia de medicina tradicional china (MTC) utilizada para tratar la pancreatitis aguda grave (SAP). La terapia consiste en instilar un líquido TCM en el recto y el colon a través del ano para mantener el líquido en el intestino, absorbiéndose a través de la mucosa intestinal. Este estudio tiene como objetivo estandarizar el procedimiento de enema para pacientes con SAP.
Abstract
La pancreatitis aguda grave (PAS) se caracteriza por altas tasas de mortalidad, numerosas complicaciones y dificultades extremas en el tratamiento. Un enema de medicina tradicional china (MTC) se ha utilizado ampliamente en estudios clínicos y experimentales de SAP. Se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos en la protección de la función pancreática y retrasar la progresión de la enfermedad. El procedimiento del enema de la MTC es perfundir el líquido medicinal chino del ruibarbo crudo (Rheum officinale Baill. DaHuang) desde el ano hasta el recto y el colon. Los pasos básicos del procedimiento incluyen hervir la solución herbal por adelantado, usar un kit de enema desechable para ayudar a los pacientes a tomar una posición acostada izquierda, elevar la cadera del paciente 10 cm e insertar cuidadosamente el enema 30-35 cm en el ano, con una velocidad de goteo de 60-80 gotas / min. La temperatura del líquido del medicamento debe ser equivalente a la temperatura corporal del paciente, típicamente entre 37-39 °C. El final de la operación de enema debe ser lento, y Tui na (terapia de masaje) debe administrarse antes de la extubación. El líquido del medicamento debe mantenerse en el recto durante más de 1 h. Después de emitir un enema, es esencial observar las heces y el abdomen del paciente, y evaluar la remisión de los signos y síntomas abdominales.
Introduction
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad abdominal aguda, caracterizada por una respuesta inflamatoria pancreática local de una activación anormal de las enzimas pancreáticas que tienen un efecto digestivo sobre el páncreas y los órganos circundantes1. Como una de las razones gastrointestinales más prevalentes para la hospitalización en los Estados Unidos, la pancreatitis aguda requiere una atención creciente a medida que continúa aumentando en todo el mundo 2,3. En la última década, la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la pancreatitis aguda ha logrado avances significativos 4,5,6. Alrededor del 5% -10% de los casos de pancreatitis aguda se asocian con disfunción orgánica grave; este tipo de pancreatitis se define como pancreatitis aguda grave (PAE)7. El tratamiento médico occidental temprano de AP generalmente consiste en terapia de fluidos, analgesia, apoyo nutricional y tratamiento para la causa y las complicaciones tempranas. Sin embargo, el tratamiento médico occidental todavía carece de medicamentos específicos para la PA en esta etapa 8,9,10.
En la medicina tradicional china (MTC), AP se conoce como "dolor abdominal", "Pi Xin Tong" y "fiebre pancreática". La terapia de enema TCM es uno de los tratamientos más utilizados en la medicina china, que se remonta al método de decocción de miel del "tratado sobre enfermedades patógenas del resfriado" de Zhang Zhong Jing en la dinastía Han11. Su eficacia clínica está documentada para el tratamiento de la colitis ulcerosa12, la hiperuricemia13, la proctitis aguda por radiación 14, la lesión renal aguda 15 y el SARS-CoV-2 en el tracto intestinal 16.
En los últimos años, un enema con MTC (ruibarbo 17,18, mirabilita 19 y preparaciones compuestas como la decocción Qingyi 20 y la decocción Dachengqi21) se ha utilizado ampliamente en estudios clínicos y experimentales de SAP. Se ha demostrado que protege la función pancreática, reduce el dolor abdominal y la distensión abdominal y retrasa la progresión de la enfermedad22,23. Las pautas chinas de 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la PA incluyen el enema24 de la MTC. Sin embargo, no está claro cómo se debe administrar el enema de MTC a los pacientes con PAE. Por lo tanto, presentamos un protocolo para realizar el enema de MTC, proporcionando un método potente para investigar los componentes y mecanismos de los fármacos étnicos en el tratamiento de pacientes con SAP25.
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Protocol
El protocolo clínico ha sido aprobado por el Comité Administrativo del Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Hospital de la Universidad de Medicina Tradicional China de Chengdu (Número de registro: KY20221005). Los procedimientos experimentales se llevaron a cabo de acuerdo con las directrices del Hospital de Medicina Tradicional China del Hospital de Chengdu. Se requiere el consentimiento de los pacientes, que han firmado un formulario de consentimiento informado, para la operación. El operador debe comprender la anatomía del recto antes de administrar el enema y observar las anotaciones anatómicas (ver Figura 3).
1. Preparación previa a la terapia del operador
- Incluir pacientes con síntomas principales (es decir, dolor epigástrico persistente).
- Se excluyen los pacientes con las siguientes condiciones: hemorragia gastrointestinal, embarazo, enfermedad cardiovascular grave, tumor arteriovenoso, hemiplejia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiopulmonar-cerebral, úlcera o infarto de colon grave, hernia, cirugía abdominal, pacientes con adherencias intestinales, ileocectomía, enfermedad megacolon y sangrado o perforación, pacientes con cirugía intestinal, diálisis, pacientes con hipertensión instintiva, cardiopatía catatónica o hemorroides graves.
- Excluir pacientes con rotura de la piel perianal y antecedentes de alergia al ruibarbo.
- Asegúrese de que los pacientes no tengan trastornos psiquiátricos y puedan cooperar activamente con el tratamiento.
2. Preparación previa a la terapia de los pacientes
- Haga que el paciente elimine tanto las heces como la orina antes de la operación.
- Informe a los pacientes que es normal experimentar sensaciones localizadas como hinchazón, plenitud y dolor leve.
- Haga que los pacientes notifiquen de inmediato si se produce defecación o si hay molestias.
NOTA: La solución de enema debe retenerse durante más de 1 h, ya que el largo tiempo de retención facilita la absorción del fármaco26.
3. Preparación del líquido medicinal decocto
NOTA: El Hospital de la Universidad de Chengdu de TCM suministró el ruibarbo crudo27 (Rheum officinale Baill. DaHuang) (Figura 1).
- Agregue 30 g de ruibarbo crudo y 200 ml de agua a la máquina automática de decocción y envasado.
- Hervir y luego cocinar a fuego lento durante 5 minutos.
- Filtro con un paquete de filtro no tejido (24 mm x 30 mm).
- Eliminar los residuos con el paquete de filtro no tejido y enfriar el líquido restante a 37-39 °C.
4. Procedimiento operativo
- Verifique la información básica del paciente (nombre, edad, número de hospital), verifique la condición del paciente y vuelva a evaluarlo. Explique el proceso y las ventajas de un enema al paciente, asegurándose de que pueda comprender completamente y relajarse durante el mismo.
- Regular la temperatura ambiente (18-28 °C).
- Prepare todos los elementos necesarios (Figura 2 y Tabla de materiales). Verifique las fechas de vencimiento y llévelas al lado de la cama.
- Cierre todas las puertas y ventanas. Asegúrese de que los pacientes no estén expuestos innecesariamente y se mantengan calientes.
- Lávese y séquese las manos, póngase guantes desechables y mida la temperatura del líquido del enema con un termómetro al lado de la cama.
- Ayudar al paciente a asumir la posición de decúbito lateral izquierdo (si es necesario, elija la posición de decúbito lateral derecho según la condición). Exponga completamente el ano, coloque el centro de la hoja de tratamiento debajo de los glúteos y use una almohada para elevar los glúteos 10 cm (Figura 3).
- Lubrique el extremo frontal del canal anal con aceite de parafina, drene el aceite de parafina del ano y exponga el ano.
- Ajuste la temperatura del medicamento líquido para que sea equivalente a la temperatura corporal del paciente (37-39 ° C) a una velocidad de goteo de 60-80 gotas por minuto, asegurando que el nivel de líquido no exceda los 35 cm del ano.
- Cierre el clip del tapón (parte del kit de enema desechable) y vierta el líquido en la bolsa colgante (parte del kit de enema desechable).
- Indique al paciente que abra la boca para respirar al insertar el canal anal, para relajar el ano y facilitar la inserción suave del canal anal.
- Inserte el canal del ano 30-35 cm28 con la manguera de plástico (parte del kit de enema desechable), abra el clip del tapón y gotee lentamente el líquido (la velocidad de goteo depende de la condición del paciente) durante 15 a 20 minutos.
NOTA: Si la manguera de plástico está bloqueada, cierre el clip del tapón inmediatamente y apriete la vejiga presurizada (parte del kit de enema desechable) para desbloquearla. - Durante la infusión, monitoree constantemente y pregunte sobre la tolerancia del paciente. Ajuste la velocidad de perfusión en caso de molestias o conveniencia y suspenda la perfusión si es necesario.
- Realizar Tui na general (colocar las yemas de los dedos sobre la piel perianal para amasar suavemente hacia adelante y hacia atrás en un movimiento circular) para relajar los músculos alrededor del ano, antes de la extubación de la manguera de plástico (Figura 2A)29.
- Después de administrar el medicamento, sujete y retire la manguera de plástico del canal anal.
NOTA: La dosis para el enema herbal chino no debe exceder los 200 ml. - Ayudar al paciente a secar la piel perianal frotando suavemente el ano con una gasa. Ayude al paciente a asumir una posición cómoda acostada y eleve los glúteos.
NOTA: Si el paciente tiene un pulso lento, una cara pálida, transpiración fría, dolor abdominal severo y palpitaciones, detenga la operación inmediatamente y comuníquese con un médico.
5. Cuidados postoperatorios
- Haga que el paciente se acueste en la posición lateral izquierda si todavía está cómodo.
- Haga que el paciente descanse. Recomiéndeles que usen sábanas limpias, mantengan el ano seco y limpio, y cambien las sábanas inmediatamente después de que fluya el líquido.
- Observe el flujo de líquido del ano después del enema. Observe la forma, el color, el volumen y el olor de las heces para determinar el éxito del enema.
- Aconseje al paciente que no use fuerza excesiva para aliviar las heces e informe al personal de atención médica de inmediato de cualquier estreñimiento.
- Observe los síntomas, la temperatura, la presión arterial, la frecuencia del pulso, la frecuencia cardíaca y la respiración del paciente.
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Representative Results
En este estudio, el paciente fue admitido por dolor epigástrico repetido. De acuerdo con los criterios diagnósticos30, el paciente fue diagnosticado con SAP. Después de que el paciente fue tratado con este protocolo, hubo un efecto terapéutico observado31.
La paciente A, una mujer, de 84 años, fue diagnosticada por primera vez el 2 de mayo de 2019. El paciente se quejó de distensión epigástrica repetida y dolor. Los ensayos clínicos mostraron que la amilasa sérica era de 509 U/L (Valores de referencia: 35-135 U/L), y que la amilasa urinaria era de 1.343 U/L (Valores de referencia: 0-600 U/L). El examen físico mostró que el abdomen estaba hinchado, la presión abdominal total estaba aumentada y la sensibilidad epigástrica, el dolor de rebote y la tensión muscular eran evidentes.
Después del tratamiento de la medicina occidental convencional (monitoreo de electrocardiograma, monitoreo de saturación de oxígeno, cuidado de succión, preservación del tubo gástrico, oxígeno continuo de la cánula nasal, reanimación con líquidos, supresión pancreática de la secreción, apoyo nutricional parenteral, corrección de electrolitos y alivio del dolor) y tratamiento con enema TCM (usando el extracto líquido de ruibarbo crudo cada 2 h), la paciente notó que su dolor en la parte superior del abdomen se alivió parcialmente el 4 de mayo. 2019. Las pruebas clínicas mostraron que la amilasa sérica cayó a 216 U/L, y que la amilasa en orina bajó a 526 U/L, adhiriéndose a la terapia anterior. El 5 de mayo de 2019, se continuaron los tratamientos anteriores, y la paciente notó que su dolor en la parte superior del abdomen se alivió significativamente. Las pruebas clínicas mostraron que la amilasa sérica disminuyó aún más a 95 U / L, y que la amilasa en orina cayó a 81 U / L. El 8 de mayo de 2019, la frecuencia del enema de la MTC cambió a cada 6 h. El 15 de mayo de 2019, los síntomas del paciente y los indicadores de laboratorio mejoraron significativamente, y el paciente fue dado de alta.
Los detalles de tres pacientes se muestran en la Tabla 1. La eficacia clínica de los pacientes de control vs tratamiento se muestra en la Tabla 2.
Figura 1: Ruibarbo crudo en la medicina china . (A) El embalaje exterior del medicamento en el hospital. b) Ruibarbo en rodajas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Elementos experimentales . (A) Dispositivo de enema desechable. b) Termómetro. (C) Botiquín médico desechable. (D) Almohadilla de enfermería médica. (E) Gasa médica. (F) Guantes desechables. (G) Cuidado de las almohadas giratorias. (H) Hoja de tratamiento desechable. i) Aceite de parafina. (J) Ruibarbo crudo. (K) Máquina automática de decocción y envasado. (L) Paquete de filtro no tejido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Representación esquemática de la terapia de enema TCM en pacientes con SAP. El enema se realiza inyectando líquido de ruibarbo crudo en el ano del paciente a través de un dispositivo de enema desechable. Después de pasar a través del recto, el líquido ingresa al intestino grueso a 30-35 cm y desempeña un papel en el tratamiento de SAP en el colon sigmoide. La cifra se generó en parte utilizando Servier Medical Art, proporcionado por Servier, licenciado bajo una licencia Creative Commons Attribution 3.0 unported license (HTTPS:// creativecommons.org/licenses/by/3.0/). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Pacientes | Edad | Género | Dolor abdominal | Amilasa sérica (U/L) | Tiempo de la terapia de enema | Frecuencia del enema |
| Un | 84 | Hembra | √√√√ | 509 | Pre-terapia | Q2H |
| √√√ | 216 | Terapia intermedia | Q6H | |||
| √ | 95 | Post-terapia | Q12H | |||
| B | 40 | Masculino | √√√√√ | >1500 | Pre-terapia | Q2H |
| √√√ | 337 | Terapia intermedia | Q6H | |||
| √√ | 142 | Post-terapia | Q12H | |||
| C | 29 | Masculino | √√√√ | 758 | Pre-terapia | Q2H |
| √ | 37 | Post-terapia | Q12H |
Tabla 1: Resultados representativos de la terapia con enema para el tratamiento de pacientes con PAE. Valores de referencia para el dolor abdominal: √-√√√√√. Valores de referencia para la amilasa sérica: 35-135 U/L. La frecuencia del enema: Q2H = cada 2 h. Q6H = cada 6 h. Q12H = cada 12 h.
| Artículo | Grupo de control (n = 31) | Grupo experimental (n = 31) |
| Curar | 2 (6.45) | 6 (19.35) |
| Efecto | 9 (29.03) | 17 (54.85) |
| Eficaz | 12 (38.71) | 6 (19.35) |
| No válido | 8 (25.81) | 2 (6.45) |
| Total efectivo | 23 (74.19) # | 29 (93.55) |
Tabla 2: Eficacia clínica de dos grupos en el hospital mencionados en la referencia32. Grupo control: terapia convencional. Grupo de tratamiento: terapia convencional + enema TCM. En comparación con el grupo de experimento, # p < 0,05.
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Discussion
La PA es una enfermedad inflamatoria que puede progresar a SAP. Según numerosos estudios, la SAP es una enfermedad devastadora relacionada con una mortalidad que oscila entre menos del 10% y el 85%, aunque con una disminución de la mortalidad en la última década33. SAP afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes, e incluso puede conducir a la muerte si no se trata con prontitud y eficacia. El tratamiento precoz agresivo y eficaz es de importancia clínica34.
Los enemas herbales chinos tienen muchas ventajas en el tratamiento de SAP. Hay una absorción completa y una alta biodisponibilidad ya que los enemas se absorben a través del recto, lo que no solo evita la destrucción de los medicamentos por el ácido gástrico y las enzimas digestivas, sino que también reduce significativamente el efecto del efecto de primer paso del hígado sobre la eficacia del medicamento. La administración rectal es simple, con pocos efectos secundarios y es fácil de dosificar. La terapia de enema TCM se puede usar en más pacientes con dolor abdominal, estreñimiento y obstrucción intestinal. Las hierbas medicinales y sus preparaciones pueden ser utilizadas como enemas directamente o después de la disolución y dilución35.
Se eligió el ruibarbo porque es barato, fácil de agregar y clínicamente efectivo. La investigación farmacológica moderna ha encontrado que el ruibarbo contiene senósido A, el glucósido del antronismo del rin y el anthrone del rhein36. El senósido A tiene las funciones de estimular la peristalsis intestinal, promover la secreción intestinal, aumentar la tensión intestinal, ablandar las heces, mejorar la parálisis intestinal y promover la defecación, relajando el esfínter de Oddi para promover la excreción de jugo pancreático y bilis37,38. Puede aliviar eficazmente el dolor abdominal y la distensión, y acortar el tiempo de recuperación de la amilasa sérica36. La tecnología de enema de la MTC está infrautilizada y tiene el potencial de curar una variedad de trastornos, similar a otros métodos de medicina y terapia tradicionaleschinas 39,40.
En cuanto a las limitaciones de la terapia, se señalan los siguientes puntos. Como se mencionó en el protocolo anterior, hay más contraindicaciones. Los enemas son una operación invasiva y tienen el potencial de causar vergüenza; Por lo tanto, los operadores deben asegurarse de que se comporten de manera considerada y amigable, comunicándose constantemente de manera efectiva con el paciente. Puede ser beneficioso calentar el enema a la temperatura corporal antes de la administración, ya que el calor puede irritar la mucosa rectal. Las soluciones frías deben evitarse, ya que pueden causar calambres abdominales, lo que provoca dolor y malestar. Proporcionar comodidad es esencial. El operador debe considerar evaluar los signos vitales del paciente antes, durante y después del procedimiento. Esto es particularmente importante para las personas con afecciones neurológicas y otras personas que pueden considerarse en riesgo.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto Especial de Investigación de Medicina Tradicional China de la Administración de Medicina Tradicional China de Sichuan (2021MS417).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automatic decoction machine packaging machine | Taizhou Guo pin Le Ji Machinery Co., Ltd | GPJ13(1+1) | |
| Care turning pillows | Hengshui Binhu New Area Fubon Medical Equipment Factory | 20220902R | |
| Disposable enema device | Yangzhou Yuankang Medical Equipment Co., Ltd. | 20220502B | |
| Disposable gloves | Jiangxi Almei Medical Equipment Co., Ltd. | AEM/ST-AZ | |
| Disposable medical kit | Zhende Medical Supplies Co., Ltd. | 20211220 | |
| Disposable treatment sheet | Xinxiang Huakang Eisai Co., Ltd | HK-38 | |
| Medical gauzepad | Xinxiang Huakang Eisai Co., Ltd | HK-02B | |
| Medical nursing pad | Hefei Mattel Care Products Co., Ltd | CND502 | |
| Non-woven Filter Package | Chengdu New Medical and Health Products Factory | 20192183#(C) | |
| Paraffin oil | Shandong Lierkang Medical Technology Co., Ltd. | 180801 | |
| Raw rhubarb | Sichuan Guoqiang traditional Chinese Medicine Co., Ltd | 21120104 | |
| Thermometer | Shenzhen Chenzhou Technology Co., Ltd. | TP300 |
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