Summary
Um enema é um tipo de terapia da medicina tradicional chinesa (MTC) usada para tratar pancreatite aguda grave (PAS). A terapia envolve a instilação de um líquido TCM no reto e cólon através do ânus para manter o líquido no intestino, absorvendo através da mucosa intestinal. Este estudo tem como objetivo padronizar o procedimento do enema para pacientes com PAS.
Abstract
A pancreatite aguda grave (PAS) é caracterizada por altas taxas de mortalidade, inúmeras complicações e extrema dificuldade no tratamento. O enema da medicina tradicional chinesa (MTC) tem sido amplamente utilizado em estudos clínicos e experimentais da PAS. Demonstrou-se ter efeitos benéficos na proteção da função pancreática e retardar a progressão da doença. O procedimento do enema TCM é perfundir o líquido medicinal chinês de ruibarbo cru (Rheum officinale Baill. DaHuang) do ânus para o reto e cólon. As etapas básicas do procedimento incluem ferver a solução de ervas com antecedência, usar um kit de enema descartável para ajudar os pacientes a tomar uma posição deitada à esquerda, elevar o quadril do paciente 10 cm e inserir cuidadosamente o enema 30-35 cm no ânus, com uma velocidade de gotejamento de 60-80 gotas/min. A temperatura do líquido do medicamento deve ser equivalente à temperatura corporal do doente, normalmente entre 37-39 °C. O final da operação de enema deve ser lento, e Tui na (massagem terapêutica) deve ser administrado antes da extubação. O líquido da medicação deve ser mantido no reto por mais de 1 h. Após a emissão de um enema, é essencial observar as fezes e o abdômen do paciente e avaliar a remissão dos sinais e sintomas abdominais.
Introduction
A pancreatite aguda (PA) é uma doença abdominal aguda, caracterizada por uma resposta inflamatória pancreática local a partir de uma ativação anormal de enzimas pancreáticas que têm efeito digestivo sobre o pâncreas e órgãos adjacentes1. Como uma das causas gastrointestinais mais prevalentes de hospitalização nos Estados Unidos, a pancreatite aguda requer atenção crescente à medida que continua a aumentar em todo o mundo 2,3. Na última década, o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos da pancreatite aguda avançou significativamente4,5,6. Cerca de 5%-10% dos casos de pancreatite aguda estão associados a disfunção orgânica grave; esse tipo de pancreatite é definido como pancreatite aguda grave (PAS)7. O tratamento clínico precoce da PA geralmente consiste em fluidoterapia, analgesia, suporte nutricional e tratamento para a causa e complicações precoces. No entanto, o tratamento médico ocidental ainda carece de drogas específicas para PA nessa fase8,9,10.
Na medicina tradicional chinesa (MTC), a AP é referida como "dor abdominal", "Pi Xin Tong" e "febre pancreática". A terapia com enema TCM é um dos tratamentos mais utilizados na medicina chinesa, remontando ao método de decocção de mel do "tratado sobre doenças patogênicas do frio" de Zhang Zhong Jing na dinastia Han11. Sua eficácia clínica está documentada para o tratamento da colite ulcerativa 12, hiperuricemia 13, proctite aguda por radiação 14, lesão renal aguda 15 e SARS-CoV-2 no trato intestinal 16.
Nos últimos anos, um enema com MTC (ruibarbo 17,18, mirabilite 19 e preparações compostas como decocção Qingyi 20 e decocção Dachengqi 21) tem sido amplamente utilizado em estudos clínicos e experimentais da PAS. Demonstrou-se que protege a função pancreática, reduz a dor abdominal e a distensão abdominal e retarda a progressão da doença22,23. As diretrizes chinesas de 2021 para o diagnóstico e tratamento da AP incluem o enema24 da MTC. No entanto, não está claro como o enema da MTC deve ser administrado em pacientes com PAS. Portanto, apresentamos um protocolo para a realização do enema da MTC, fornecendo um método potente para investigar os componentes e mecanismos das drogas étnicas no tratamento de pacientes comPAS25.
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Protocol
O protocolo clínico foi aprovado pelo Comitê Administrativo do Departamento de Medicina Intensiva do Hospital da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu (Número de registro: KY20221005). Os procedimentos experimentais foram realizados de acordo com as diretrizes do Hospital da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu. O consentimento dos pacientes, que assinaram um termo de consentimento informado, é necessário para a operação. O operador deve entender a anatomia do reto antes de administrar o enema e observar as anotações anatômicas (ver Figura 3).
1. Preparação pré-terapêutica do operador
- Incluir pacientes com sintomas principais (ou seja, dor epigástrica persistente).
- Excluir pacientes com as seguintes condições: sangramento gastrointestinal, gravidez, doença cardiovascular grave, tumor arteriovenoso, hemiplegia, acidente vascular cerebral, insuficiência cardiopulmonar-cerebral, úlcera ou infarto grave do cólon, hérnia, cirurgia abdominal, pacientes com aderências intestinais, ileocectomia, doença do megacólon e sangramento ou perfuração, pacientes com cirurgia intestinal, diálise, pacientes com hipertensão instintiva, doença cardíaca catatônica ou hemorroidas graves.
- Excluir pacientes com quebra da pele perianal e história de alergia ao ruibarbo.
- Garantir que os pacientes não tenham transtornos psiquiátricos e possam cooperar ativamente com o tratamento.
2. Preparo pré-terapêutico dos pacientes
- Peça ao paciente que elimine as fezes e a urina antes da operação.
- Informe aos pacientes que é normal experimentar sensações localizadas, como inchaço, plenitude e dor leve.
- Peça aos pacientes que notifiquem prontamente se ocorrer defecação ou se houver desconforto.
OBS: A solução de enema deve ser retida por mais de 1 h, pois o longo tempo de retenção facilita a absorção do fármaco26.
3. Preparação do líquido medicinal decocado
NOTA: O Hospital da Universidade de Chengdu de TCM forneceu o ruibarbo bruto27 (Rheum officinale Baill. DaHuang) (Figura 1).
- Adicionar 30 g de ruibarbo cru e 200 mL de água à máquina automática de decocção e embalagem.
- Ferva e cozinhe por 5 min.
- Filtro com pacote de filtro não tecido (24 mm x 30 mm).
- Remova o resíduo com a embalagem do filtro não tecido e arrefeça o líquido restante a 37-39 °C.
4. Procedimento operacional
- Verifique as informações básicas do paciente (nome, idade, número do hospital), verifique a condição do paciente e reavalie-as. Explique o processo e as vantagens de um enema para o paciente, certificando-se de que ele possa entender e relaxar completamente durante ele.
- Regular a temperatura ambiente (18-28 °C).
- Prepare todos os itens necessários (Figura 2 e Tabela de Materiais). Verifique as datas de validade e leve-as à beira do leito.
- Feche todas as portas e janelas. Certifique-se de que os pacientes não sejam expostos desnecessariamente e sejam mantidos aquecidos.
- Lave e seque as mãos, coloque luvas descartáveis e meça a temperatura do líquido do enema usando um termômetro ao lado da cama.
- Auxiliar o paciente a assumir a posição de decúbito lateral esquerdo (se necessário, escolha a posição de decúbito lateral direito com base na condição). Exponha totalmente o ânus, coloque o centro da folha de tratamento sob as nádegas e use um travesseiro para elevar as nádegas em 10 cm (Figura 3).
- Lubrifique a extremidade frontal do canal anal com óleo de parafina, escorra o óleo de parafina do ânus e exponha o ânus.
- Ajuste a temperatura do medicamento líquido para ser equivalente à temperatura corporal do paciente (37-39 °C) a uma taxa de gotejamento de 60-80 gotas por minuto, garantindo que o nível líquido não exceda 35 cm do ânus.
- Feche o clipe da rolha (parte do kit de enema descartável) e despeje o líquido no saco suspenso (parte do kit de enema descartável).
- Instrua o paciente a abrir a boca para respirar ao inserir o canal anal, para relaxar o ânus e facilitar a inserção suave do canal anal.
- Insira o canal do ânus 30-35 cm 28 com a mangueira plástica (parte do kit de enema descartável), abra o clipe da rolha e goteje lentamente o líquido (a taxa de gotejamento depende da condição do paciente) por 15 a20 min.
NOTA: Se a mangueira plástica estiver bloqueada, feche o clipe da rolha imediatamente e aperte a bexiga pressurizada (parte do kit de enema descartável) para desbloqueá-la. - Durante a infusão, monitore e informe-se constantemente sobre a tolerância do paciente. Ajustar a velocidade de perfusão em caso de desconforto ou conveniência e interromper a perfusão, se necessário.
- Realizar Tui na geral (colocar as pontas dos dedos sobre a pele perianal para amassar suavemente para frente e para trás em movimento circular) para relaxar a musculatura ao redor do ânus, antes da extubação da mangueira plástica (Figura 2A)29.
- Após a administração da medicação, pinça e retire a mangueira plástica do canal anal.
NOTA: A dosagem para enema de ervas chinesas não deve exceder 200 mL. - Auxiliar o paciente na secagem da pele perianal esfregando suavemente o ânus com gaze. Ajudar o paciente a assumir uma posição confortável deitada e elevar as nádegas.
NOTA: Se o paciente tiver um pulso lento, um rosto pálido, transpiração fria, dor abdominal intensa e palpitação, pare a operação imediatamente e entre em contato com um médico.
5. Cuidados pós-operatórios
- Peça ao paciente que fique deitado na posição lateral esquerda se ainda estiver confortável.
- Faça o paciente descansar. Aconselhe-os a usar lençóis limpos, manter o ânus seco e limpo e trocar os lençóis imediatamente após o fluxo de líquidos.
- Observe o fluxo de fluido do ânus após o enema. Observe a forma, cor, volume e cheiro das fezes, para determinar o sucesso do enema.
- Aconselhar o paciente a não usar força excessiva para aliviar as fezes e informar a equipe de saúde imediatamente sobre qualquer constipação.
- Observe os sintomas do paciente, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência cardíaca e respiração.
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Representative Results
Neste estudo, a paciente foi internada por causa de dor epigástrica de repetição. De acordo com os critériosdiagnósticos 30, o paciente foi diagnosticado com PAS. Após o tratamento do paciente com esse protocolo, observou-se efeito terapêutico31.
A paciente A, do sexo feminino, 84 anos, foi diagnosticada pela primeira vez no dia 2 de maio de 2019. Queixava-se de distensão epigástrica e dor repetidas. Os testes clínicos mostraram que a amilase sérica era de 509 U/L (valores de referência: 35-135 U/L), e que a amilase urinária era de 1.343 U/L (valores de referência: 0-600 U/L). O exame físico mostrou que o abdome estava inchado, a pressão abdominal total estava aumentada e sensibilidade epigástrica, dor de rebote e tensão muscular eram óbvias.
Após o tratamento convencional da medicina ocidental (monitorização do eletrocardiograma, monitorização da saturação de oxigênio, cuidados com a sucção, preservação da sonda gástrica, oxigênio contínuo da cânula nasal, ressuscitação volêmica, supressão pancreática da secreção, suporte nutricional parenteral, correção de eletrólitos e alívio da dor) e tratamento com enema da MTC (usando o extrato líquido de ruibarbo cru a cada 2 h), a paciente observou que sua dor no abdome superior foi parcialmente aliviada em 4 de maio, 2019. Testes clínicos mostraram que a amilase sérica caiu para 216 U/L, e que a amilase urinária caiu para 526 U/L, aderindo à terapia acima. Em 5 de maio de 2019, os tratamentos acima foram continuados, e a paciente observou que sua dor no abdômen superior foi significativamente aliviada. Os testes clínicos mostraram que a amilase sérica caiu ainda mais para 95 U/L, e que a amilase urinária caiu para 81 U/L. Em 8 de maio de 2019, a frequência do Enema do TCM passou a ser a cada 6 h. Em 15 de maio de 2019, os sintomas e os indicadores laboratoriais do paciente melhoraram significativamente, e o paciente recebeu alta.
Os detalhes de três pacientes são mostrados na Tabela 1. A eficácia clínica dos pacientes controle versus tratamento é mostrada na Tabela 2.
Figura 1: Ruibarbo cru na medicina chinesa . (A) A embalagem externa do medicamento no hospital. (B) Ruibarbo fatiado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Itens experimentais . (A) Enema descartável. (B) Termômetro. (C) Kit médico descartável. (D) Absorvente médico. (E) Gaze médica. (F) Luvas descartáveis. (G) Cuidado ao virar travesseiros. (H) Folha de tratamento descartável. (I) Óleo de parafina. (J) Ruibarbo bruto. (K) Máquina automática de decocção e embalagem. (L) Embalagem de filtro não tecido. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Representação esquemática da terapia do enema da MTC em pacientes com PAS. O enema é realizado injetando líquido ruibarbo cru no ânus do paciente através de um dispositivo de enema descartável. Depois de passar pelo reto, o líquido entra no intestino grosso a 30-35 cm, e desempenha um papel no tratamento da PAS no cólon sigmoide. A figura foi parcialmente gerada usando a Servier Medical Art, fornecida pela Servier, licenciada sob uma licença Creative Commons Attribution 3.0 unported (HTTPS:// creativecommons.org/licenses/by/3.0/). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Pacientes | Idade | Gênero | Dor abdominal | Amilase sérica (U/L) | Tempo de terapia do enema | Frequência do enema |
| Um | 84 | Fêmea | √√√√ | 509 | Pré-terapia | Q2H |
| √√√ | 216 | Meio-terapia | Q6H | |||
| √ | 95 | Pós-terapia | Q12H | |||
| B | 40 | Macho | √√√√√ | >1500 | Pré-terapia | Q2H |
| √√√ | 337 | Meio-terapia | Q6H | |||
| √√ | 142 | Pós-terapia | Q12H | |||
| C | 29 | Macho | √√√√ | 758 | Pré-terapia | Q2H |
| √ | 37 | Pós-terapia | Q12H |
Tabela 1: Resultados representativos da terapia com enema para o tratamento de pacientes com PAS. Valores de referência para dor abdominal: √-√√√√√. Valores de referência para amilase sérica: 35-135 U/L. A frequência do enema: Q2H = a cada 2 h. Q6H = a cada 6 h. Q12H = a cada 12 h.
| Item | Grupo controle (n = 31) | Grupo experimento (n = 31) |
| Curar | 2 (6.45) | 6 (19.35) |
| Efeito | 9 (29.03) | 17 (54.85) |
| Eficaz | 12 (38.71) | 6 (19.35) |
| Inválido | 8 (25.81) | 2 (6.45) |
| Efetivo total | 23 (74,19) # | 29 (93.55) |
Tabela 2: Eficácia clínica de dois grupos no hospital citado na referência32. Grupo controle: terapia convencional. Grupo de tratamento: terapia convencional + enema da MTC. Em comparação com o grupo experimental, # p < 0,05.
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Discussion
A PA é uma doença inflamatória que pode evoluir para PAS. De acordo com numerosos estudos, a PAS é uma doença devastadora associada a uma mortalidade que varia de menos de 10% a até 85%, embora com mortalidade decrescente na última década33. A PAS afeta seriamente a qualidade de vida dos pacientes, podendo até levar à morte se não tratada de forma rápida e eficaz. O tratamento precoce agressivo e eficaz é de importância clínica34.
Os enemas fitoterápicos chineses têm muitas vantagens no tratamento da SAP. Há absorção completa e alta biodisponibilidade, pois os enemas são absorvidos através do reto, o que não só impede a destruição de drogas pelo ácido gástrico e enzimas digestivas, mas também reduz significativamente o efeito do efeito de primeira passagem do fígado na eficácia da droga. A administração retal é simples, com poucos efeitos colaterais e de fácil dosagem. A terapia com enema da MTC pode ser usada em mais pacientes com dor abdominal, constipação e obstrução intestinal. Os fitoterápicos e suas preparações podem ser utilizados na forma de enemas diretamente ou após dissolução e diluição35.
O ruibarbo foi escolhido por ser barato, de fácil adição e clinicamente eficaz. A pesquisa farmacológica moderna descobriu que o ruibarbo contém sennoside A, o glicosídeo antrona da reína, e a antrona da rhein36. O sennosídeo A tem a função de estimular o peristaltismo intestinal, promover a secreção intestinal, aumentar a tensão intestinal, amolecer as fezes, melhorar a paralisia intestinal e promover a defecação, relaxando o esfíncter de Oddi para promover a excreção de suco pancreático e bile37,38. Pode efetivamente aliviar a dor e a distensão abdominal e encurtar o tempo de recuperação da amilase sérica36. A tecnologia do enema da MTC é subutilizada, e tem o potencial de curar uma série de doenças, semelhante a outros métodos de medicina e terapia tradicionais chineses39,40.
Quanto às limitações da terapia, observam-se os seguintes pontos. Como mencionado no protocolo anterior, há mais contraindicações. Os enemas são uma operação invasiva e têm o potencial de causar constrangimento; Portanto, os operadores precisam garantir que se comportem de maneira atenciosa e amigável, comunicando-se constantemente de forma eficaz com o paciente. Pode ser benéfico aquecer o enema à temperatura corporal antes da administração, pois o calor pode irritar a mucosa retal. Soluções frias devem ser evitadas, pois podem causar cólicas abdominais, levando a dor e desconforto. Proporcionar conforto é essencial. O operador deve considerar a avaliação dos sinais vitais do paciente antes, durante e após o procedimento. Isso é particularmente importante para indivíduos com condições neurológicas e outros que podem ser considerados de risco.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa Especial de Medicina Tradicional Chinesa da Administração de Sichuan de Medicina Tradicional Chinesa (2021MS417).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automatic decoction machine packaging machine | Taizhou Guo pin Le Ji Machinery Co., Ltd | GPJ13(1+1) | |
| Care turning pillows | Hengshui Binhu New Area Fubon Medical Equipment Factory | 20220902R | |
| Disposable enema device | Yangzhou Yuankang Medical Equipment Co., Ltd. | 20220502B | |
| Disposable gloves | Jiangxi Almei Medical Equipment Co., Ltd. | AEM/ST-AZ | |
| Disposable medical kit | Zhende Medical Supplies Co., Ltd. | 20211220 | |
| Disposable treatment sheet | Xinxiang Huakang Eisai Co., Ltd | HK-38 | |
| Medical gauzepad | Xinxiang Huakang Eisai Co., Ltd | HK-02B | |
| Medical nursing pad | Hefei Mattel Care Products Co., Ltd | CND502 | |
| Non-woven Filter Package | Chengdu New Medical and Health Products Factory | 20192183#(C) | |
| Paraffin oil | Shandong Lierkang Medical Technology Co., Ltd. | 180801 | |
| Raw rhubarb | Sichuan Guoqiang traditional Chinese Medicine Co., Ltd | 21120104 | |
| Thermometer | Shenzhen Chenzhou Technology Co., Ltd. | TP300 |
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