Abstract
En patients vilje til at samarbejde er en absolut forudsætning for en vellykket vågen intubation af luftrøret. Mens lægemiddel-sedering af patienter kan bringe deres spontan respiration, topisk anæstesi af luftvejen er en populær teknik. Spray-as-you-go teknik repræsenterer en af de enkleste muligheder for at bedøve luftvejene slimhinde. Anvendelsen af lokalbedøvelse igennem arbejdskanalen af den fleksible endoskop er en udbredt praksis for anæstesilæger samt Pulmonologer. Der er hverken behov for yderligere enheder eller særlig uddannelse som en forudsætning for at udføre denne teknik. Men et kendt klinisk problem er hoste og gagging refleks, som kan opstå, når det flydende bedøvelsesmiddel rammer luftvejene mucosa og andre følsomme strukturer ligesom stemmebåndene. Dette kan undgås ved anvendelse af oxygen anvendt igennem arbejdskanalen med det formål slører lokalbedøvelse i finere partikler. Endvidere, Ilt flow giver en højere iltforsyning og bidrager til en bedre visning, dispergere mucussekretioner og blod væk fra linsen. Ved anvendelse af en forstøver med en høj oxygen flow på 10 l / min vi maksimeret disse fordele, forårsagede mindre hoste og havde mere tilfredse og derfor kooperative patienter. Mulige, men meget sjældne komplikationer ved at bruge ilt flow herunder gastrisk indblæsning, orgel brud eller barotrauma ikke opstår. Vi tilskriver komplikation-fri brug af høj oxygen flow til design af sættet, som tillader strømning og tryk frigivelse.
Introduction
Aktuel anæstesi af luftvejene for vågen intubation anbefales generelt at forbedre patientens komfort, hvilket vil bidrage til at gøre proceduren til en succes. Spray-as-you-go teknik med høj oxygen flow er en enkel og sikker koncept, er at finde en høj accept blandt patienter. Den forstøvning af lokalbedøvelse med oxygen ved en strømningshastighed på 10 l / min resulterer i mindre stimulering af hoste og gag reflex.
Stillet over for negativ feedback fra flere patienter, besluttede vi at forfine standard institutionelle spray-as-you-go teknik. Denne klassiske bolus anvendelse af lokalbedøvelse bestod af to injektioner, hver på 5 ml lidocain 2% plus 5 ml luft i en 10 ml sprøjte, først i stemmebåndene og derefter, efter en 2-minutters ventetid, i trachea. Patienterne klagede over følelsen af at blive druknet af stænk af bolus slående deres luftveje slimhinde.
Sprayen-as-you-go tekniker almindeligt anvendt over hele verden en. Denne teknik indebærer lokalbedøvende anvendelse igennem arbejdskanalen af et fleksibelt intuberende endoskop samtidig fremme spidsen gennem den øvre og nedre luftveje med det formål at intuberende patientens luftrør. Der er flere tilgange i praksis og flere beskrivelser af fremgangsmåderne i litteraturen. De første erfaringer med spray-as-you-go-teknik i kombination med anvendelse af en konstant ilt flow igennem arbejdskanalen blev offentliggjort i 1990'erne to. Fokus her var på ilt flow effekter som rengøring af linsen ved at sprede slim sekreter og blod væk fra linsen og hæve inspiratoriske ilttilførsel. Fordelen af den ilt flow i medvirken forstøvning af lokalbedøvelse er tidligere vist ved Piepho og kolleger 3. De beskrev en fordampning teknik, hvor udbuddet af 3 l / min ilt medførte mindre hoste af patienterne. Under forudsætning af, at enflow på 10 l / min ville forstøve den lokale agent i finere partikler, der ville vække endnu mindre hoste, vi med succes testet forstøver på dette højere blomst sats. Forstøveren består af et lille volumen, kink-resistent, fleksibel, tryk-certificeret oxygen rør og et forbindelsesrør. Disse er forbundet til en tre-vejs sidearm fitting med en lille flowstyrende åbning.
Forstøveren teknik kan anvendes til alle luftvejs situationer. Imidlertid bør indretningen anvendes med forsigtighed distalt fra højere kvalitet luftvej stenosis forårsaget af tilstande såsom tumormasser. Den manglende tilbagestrømning af oxygen kan forårsage øget luftvejstryk og øger risikoen for barotrauma. Også forstøveren er et nyttigt værktøj i en nødsituation indstilling. Fremstillingen af sættet behøver mindre end et minut, og brugeren behøver ingen særlig uddannelse. I det følgende præsenterer vi en detaljeret betjeningsvejledning for spray-as-you-go teknik med høj ilt flow, som illustrerer den separatearbejdsskridt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedurer blev godkendt af den etiske komité af den medicinske sammenslutning af staten Rheinland-Pfalz og udført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen.
1. Atomizer 4
- Fjern sættet fra pakken. Undersøg produktet for at sikre, at der ikke er nogen skader.
BEMÆRK: Enheden er beregnet til engangsbrug. Der henvises til brugsanvisningen for yderligere oplysninger om lagring og levering (se Materialer og udstyr tabel).
2. Generelle Forberedelse af patient
- Administrer præmedicinering, f.eks Lorazepam 1 - 2,5 mg aftenen før og / eller 2 - 4 mg 1 - 2 ud h før interventionen (med vægt på kontraindikationer).
- Etablere overvågning parametre såsom pulsoximetri (SpO 2), elektrokardiografi (EKG) og non-invasiv blodtryk (NIBP).
BEMÆRK: Overvåg patienten sedation hjælp standarder som Ramsay Sedation Scale og Bispectral Index overvågning. Tæt monitorering af niveauet af sedation kan hjælpe med at forhindre potentielle komplikationer såsom respirationsdepression. - Sikre en perifer intravenøs adgang.
3. Aktuel Anæstesi i de øvre luftveje
- Påfør 1 ml blanding af lidocain 2% med phenylephrin 0,25% til hvert næsebor.
- Påfør lidocain 10% spray to gange direkte på slimhinden i oropharynx, sprøjtning fra spidsen til bagsiden af tungen. Bed patienten gurgle lidocain i munden så længe som muligt.
BEMÆRK: Anæstesi af supraglottisk luftveje kan udføres alternativt bruge bomuld tippes svaberprøver eller nasopharyngeale luftveje, dråber, gel, swish og gurgle, opsugning og sprøjtning lokalanæstetika.
4. Analgo-sedation
- Start analgo-sedation ved hjælp iv medicin, f.eks indledende sufentanil bolus (<60 kg: 5 ug;> 60 kg: 10 ug;> 100 kg: 15 mg).
BEMÆRK: Dosis lægemiddel-induceret sedation på det lavest mulige niveau for at forhindre apnø eller luftvejs konstriktion. - Giv en ekstra sufentanil iv bolus, fx 5 ug, som 'redning' behandling, indtil en Ramsay Sedation Score på 2 (kooperativ, orienteret, rolig) er opnået.
5. Klargøring af udstyr
- Saml og tjek den fleksible intubation endoskop ifølge institutionelle standarder.
- Tilslut ilt rør af forstøveren til ilt flowmeter direkte.
Forsigtighed! Oxygen flowmålere med luftfugter flasker må ikke bruges. - Fastgør forbindelsesrøret til Luer på arbejdskanalen af endoskopet. Indstil ilt flow til 10 L / min, som anbefalet i brugsanvisningen.
- Tilslut en 1 ml sprøjte indeholdende lidocain 2% opløsning til trevejs sidearm fitting.
BEMÆRK: Lidocain 2% med sin gunstige virkning profil er en egnet enæstetisk.
6. Atomizer Teknik
- Luk flowstyrende åbning under anvendelse af en finger. Hurtigt injicere medicin. Slip straks flow-kontrol åbning.
BEMÆRK: En sprøjte skal forbindes til den tre-vejs sidearm fitting at opnå en kontinuerlig lav ilt flow igennem arbejdskanalen. - Mens fremme den fleksible endoskop i luftvejene, injicere lokalbedøvelse ved hjælp af forstøveren på følgende websteder: inde næsebor, på posteriore næsebor; epiglottis; glottis; og stemmebånd.
- Gentag disse trin så ofte det er nødvendigt samtidig fremme endoskopet ( "spray-as-you-go"). Før passerer gennem stemmebåndene, vent 2 min at give tilstrækkelig stof effekt på stedet.
BEMÆRK: Overvåg sedation niveau af patienten og top op sedation ved hjælp iv medicin (f.eks sufentanil 5 ug), efter behov.
7. Fleksibel Endoskopisk intubation
- Fremfør Endoscope omhyggeligt igennem glottis i luftrøret og position spidsen af endoskopet lige over carina. Railroad en egnet størrelse, cuffed og smøres fleksibelt endotrachealt rør over endoskopet i luftrøret under rotation.
BEMÆRK: Undgå utilsigtet avancement af endoskop spidsen i en hovedstammen bronkie. - Bekræft placering af endotrachealrøret i luftrøret lige over carina ved visuel kontrol via endoskopet. Fjern endoskopet, efterlader det endotracheale rør på plads.
- Bekræft endotracheal position af røret ved måling ende tidevandsenergi CO 2 ved anvendelse kapnografi i spontan respiration patient.
- Inducere generel anæstesi, f.eks intravenøs propofol 2 mg / kg / legemsvægt. Start ventilation patienterne i henhold til gældende standarder.
BEMÆRK: Enk Atomizer sættet er i øjeblikket ikke tilgængelig fra Cook Medical.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi udførte vågen fleksibel endoskopisk intubation ved anvendelse af præsenterede topisk anæstesi teknik i 48 patienter. Vi lykkedes intuberende alle patienter undtagen en, der led af en stenoserende tumor i svælget, hvilket gjorde det umuligt at rykke røret.
Kvaliteten af vågen intubation komfort blev evalueret ved patienter, narkoselæger og sygeplejersker under anvendelse af en 11-punkts visuel analog skala (VAS) fra 0 = ikke ubehagelige til 10 = utålelig. Den forstøver teknik mødt med bred accept, og evalueringen af komfort viste gode resultater. På den første postoperative dag, patienter vurderede deres niveau af komfort med en median (interkvartile område (IQR)) VAS score på 1 (1 - 3). Anæstesilæger og sygeplejersker bedømt teknik som VAS 2 (1 - 4 samt 1 - 3 ud henholdsvis).
55116fig1.jpg "/>
Figur 1: Komfort niveau af patienter, der gennemgår vågen endoskopisk intubation på den første postoperative dag og komfort evaluering af anæstesilæger og sygeplejersker. VAS 0 = Ikke Ubehagelig, VAS 10 = utålelig. Symbol, Median; Fejl Bars, IQR. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Den mediane antal host hos en kontrolgruppe, ved hjælp af den klassiske bolus anvendelse af 2 x 5 ml 2% lidocain var næsten dobbelt så høj.
Forekomsten af hoste er et surrogat mål for kvaliteten af vågen-intubation. En uddannet og dygtig undersøgelse sygeplejerske, som ikke var involveret i patientbehandlingtil enhver tid udelukkende indsamlet data under proceduren for at undgå at meddele bias. Vi evaluerede hoste når aktuel anæstesi blev anvendt (protokol omfatter fem injektioner af lidocain). Middelantallet af host i løbet af intubation var 6 (3 - 10).
Yderligere kriterier anvendes til at evaluere sikkerheden af vågen-intubation var den nødvendige tid til intubation, og forbruget af lokalbedøvelse i forhold til neurologisk toksicitet. Den gennemsnitlige varighed af vågen-intubation var 5 (3 - 6) min. Denne periode omfattede den nødvendige tid til at administrere det topiske anæstetikum hjælp forstøveren. De forstøvede spray kunne administreres efter hinanden (spray som du går). Under den antagelse, at det forstøvede lidocain trænger dybere ind i luftvej mucosa og af denne grund virker hurtigere, protokollen omfattede kun en 2-min ventetid inden de passerer gennem stemmebåndene.
Tabel 1: Stabilitet af de kardiopulmonale indekser efter indledningen af topisk anæstesi til umiddelbart efter indsætning af det endotracheale rør. Data blev dokumenteret ved baseline og hver min derefter. Data viser median og IQR. Klik her for at downloade denne fil.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Her demonstrerer vi aktuelle anæstesi ved hjælp af en forstøver med høj ilt flow for vågen-endoskopisk intubation. Den første undersøgelse for at evaluere forstøver teknik sammenlignet det med klassiske bolus af aktuelle anæstesi via arbejdskanalen af den fleksible intuberende endoskop 5. Patienter i forstøveren gruppe evaluerede deres niveau af komfort som bedre end dem i kontrolgruppen og oplevet færre hoste og distinkte hoste episoder. Derudover forstøver teknik var hurtigere og mindre lokalanæstetikum var påkrævet.
Når efterforskerne sammenlignede forstøver, ved hjælp af lav ilt flow, med translaryngeal injektion til vågen-intubation hos patienter med risiko for halshvirvelsøjlen skade, var der ingen forskel mellem grupperne i form af komfort evaluering 6. Spray-as-you-go teknik med høj ilt flow er en variation af flere forskellige beskrevne spray-as-you-go technikker.
En stor fordel ved alle spray-as-you-go teknikker er deres fleksibilitet, der involverer selektivt og gentagne bedøvelse luftvejene, hvilket gør disse teknikker et egnet valg for de fleste endoskopiske intubationer.
Den klassiske bolus anvendelse af lokalbedøvelse fremkalder regelmæssigt patient ubehag. Der er gjort flere bestræbelser på at reducere denne begrænsning. For eksempel er brugen af en epidural kateter afskæres i længden af den fleksible intuberende endoskop og indsat igennem arbejdskanalen gentagne gange anbefalet i litteraturen 7,8,9. Resultatet af denne modifikation er endnu ikke blevet bekræftet på grund af manglen på prospektive, kontrollerede og randomiserede studier. , En begrænsning af det epidurale kateter teknik er imidlertid, at en erfaren operatør er nødvendig for en vellykket manøvrere lokalbedøvende ansøgning. Derudover bruger en epidural kateter til lokalbedøvelse ansøgning var REPORTed at være dyrt og tidskrævende 8,10.
En yderligere fordel ved spray-as-you-go teknik er dens lette håndtering. Forstøvning af lokalbedøvelse kræver ekstra udstyr (f.eks ultralydsforstøver) og ekstra tid før endoskopisk intubation. Desuden kan spray-as-you-go teknik bruges til næsten hver patient, mens en kooperativ patient og viden om anatomi og identifikation af vartegn er grundlæggende krav, når der udføres en luftvej nerve blok.
Intraarteriel injektion, hæmatom dannelse og luftrør skade såsom subkutan emfysem frygtes komplikationer som følge af den invasivitet af udøvende blokke, men komplikationer forårsaget af spray-as-you-go teknik er sjældne.
Potentielle komplikationer ved anvendelse af en konstant oxygen flow (3 til 5 l / min) gennem arbejdskanalen af et endoskop intubation omfatter ventrikelinsufflation end orgel brud 11,12,13. Komplikationer kan forekomme under vanskelige visualisering af luftvejs strukturer, en langvarig procedure eller utilsigtet esophageal intubation. Barotraume af lungen er teoretisk muligt, hvis intubation endoskopet føres gennem en indsnævret glottis og passage af luftrørsslangen er forsinket på grund af en indsnævret luftvej. Af disse grunde, nogle forfattere anbefaler ikke at anvende ilt igennem arbejdskanalen af en intubation endoskop 14. Ingen af de ovennævnte komplikationer blev observeret i de to studier, der undersøger forstøveren 5,6. Dette kunne tilskrives den flowstyrende åbning af forstøveren, en 2 mm hul placeret modsat injektionsport tre-vejs-sidearm fitting, som tillader strømning og tryk frigivelse, hvis der ikke injektion udføres. Det antages, at der ikke er nogen kontinuerlig høj oxygen flow og tryk ved den distale ende af arbejdskanalen af endoskopet, fordi oxygen kan undslippe gennem flav kontrol åbning. Kun ved injektion, når den er lukket, kan de efterfølgende luftvejs strukturer være under et højere tryk.
Der er ingen data vedrørende trykket ved den distale spids af endoskopet arbejdskanalen ved administration oxygen eller distribution og indtrængningsdybde lokalbedøvelse på, og i den luftvejs slimhinde. Dette, samt den mekanisme for, hvordan højt flow ilt forstøver lokalbedøvelse, ville være værd at undersøge.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre. Den Enk-Atomizer sæt er i øjeblikket ikke tilgængelig fra Cook Medical. Ifølge opfinderen (personlig kommunikation) en sammenlignelig enhed vil være tilgængelige i fremtiden.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekræftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
