Abstract
la volonté d'un patient à coopérer est une condition sine qua non pour la réussite de l'intubation éveillée de la trachée. Alors que la drogue sédation des patients peut compromettre leur respiration spontanée, une anesthésie topique des voies respiratoires est une technique populaire. La technique de pulvérisation-as-you-go représente l'un des plus simples opportunités pour anesthésier la muqueuse des voies respiratoires. L'application d'un anesthésique local à travers le canal de travail de l'endoscope flexible est une pratique très répandue pour les anesthésistes ainsi que les pneumologues. Il n'y a ni besoin d'appareils supplémentaires, ni une formation spéciale en tant que condition préalable pour effectuer cette technique. Cependant, un problème clinique connu est la toux et de bâillonnement réflexe qui peut se produire lorsque l'anesthésique liquide frappe la muqueuse des voies respiratoires et d'autres structures sensibles comme les cordes vocales. Ceci peut être évité par l'utilisation de l'oxygène appliquée à travers le canal de travail dans le but de la formation de buée l'anesthésique local en particules plus fines. en outre, Le débit d'oxygène fournit un apport d'oxygène plus élevé et contribue à une meilleure vue, la dispersion sécrétions de mucus et de sang loin de la lentille. L'utilisation d'un atomiseur avec un haut débit d'oxygène de 10 L / min nous avons maximisé ces avantages, causé moins de toux et avait plus de patients satisfaits et donc de coopération. Les complications possibles, mais très rares de l'utilisation de flux d'oxygène, y compris insufflation gastrique, rupture d'organe ou de barotraumatisme ne se pose pas. Nous attribuons l'utilisation sans complication de l'écoulement d'oxygène élevée à la conception de l'ensemble, ce qui permet l'écoulement et de la pression de presse.
Introduction
L'anesthésie topique des voies respiratoires pour l'intubation éveillée est généralement recommandé d'améliorer le confort du patient, ce qui contribuera à rendre la procédure un succès. La technique de pulvérisation-as-you-go avec un débit élevé d'oxygène est un concept simple et sûr qui est de trouver un niveau élevé d'acceptation chez les patients. L'atomisation de l'agent anesthésique local par de l'oxygène à un débit de 10 résultats L / min d'écoulement en moins de stimulation de la toux et le réflexe nauséeux.
Face à la rétroaction négative de plusieurs patients, nous avons décidé d'affiner la norme technique institutionnelle pulvérisation-as-you-go. Cette application d'un bol classique de l'anesthésique local est composé de deux injections, chacune de 5 ml de lidocaïne à 2%, plus 5 ml d'air dans une seringue de 10 ml, d'abord dans les cordes vocales, puis, après un temps d'attente de 2 minutes, dans la trachée. Les patients se sont plaints de la sensation d'être noyé par les éclaboussures du bolus frappant leur muqueuse des voies aériennes.
La technique de pulvérisation-as-you-goest couramment utilisé dans le monde entier 1. Cette technique implique l'application anesthésique local à travers le canal de travail d'un endoscope intubation souple tout en avançant la pointe à travers les voies respiratoires supérieures et inférieures dans le but d'intubation de la trachée patient's. Il existe de nombreuses approches dans la pratique et plusieurs descriptions de méthodes de la littérature. Les premières expériences avec la technique-jet-as-you-go en combinaison avec l' application d'un débit d'oxygène constant à travers le canal de travail ont été publiés dans les années 1990 2. L'accent était sur les effets de flux d'oxygène comme le nettoyage de la lentille en dispersant les sécrétions de mucus et de sang loin de la lentille et l'élévation de la livraison inspiratoire d'oxygène. L'avantage de l'écoulement d'oxygène en facilitant l' atomisation d' un anesthésique local a été montré précédemment par Piepho et ses collègues 3. Ils ont décrit une technique de vaporisation, où l'offre de 3 L / min d'oxygène conduit à moins de toux par les patients. Dans l'hypothèse où undébit de 10 L / min serait atomiser l'agent local en particules plus fines qui évoquent encore moins la toux, nous avons testé avec succès l'atomiseur à ce rythme de fleurs supérieur. L'atomiseur est constitué d'un petit volume, tube d'oxygène kink flexible résistant certifié pression et un tube de connexion. Ceux-ci sont reliés à trois voies raccord sidearm avec une petite ouverture de contrôle de flux.
La technique de pulvérisation peut être utilisé pour toutes les situations des voies respiratoires. Cependant, l'appareil doit être utilisé avec précaution distale de sténose des voies aériennes à teneur plus élevée causée par des conditions telles que les masses tumorales. L'absence de retour de l'oxygène pourrait provoquer une augmentation de la pression des voies respiratoires et augmente le risque de barotraumatisme. En outre, l'atomiseur est un outil utile dans un contexte d'urgence. La préparation de l'ensemble a besoin de moins d'une minute et l'utilisateur n'a pas besoin d'une formation spéciale. Dans ce qui suit, nous présentons des instructions détaillées pour la technique de pulvérisation-as-you-go avec un débit d'oxygène élevé, illustrant le séparéeles étapes de travail.
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Protocol
Toutes les procédures ont été approuvées par le comité d'éthique de l'association médicale de l'Etat de Rhénanie-Palatinat et effectué conformément à la Déclaration d'Helsinki.
1. atomiseur 4
- Retirez l'ensemble de l'emballage. Inspectez le produit pour assurer qu'il n'y a aucun dommage.
REMARQUE: Le dispositif est destiné à un usage unique. S'il vous plaît se référer à la notice d'utilisation pour de plus amples informations sur le stockage et l'approvisionnement (voir Matériaux et tableau Équipement).
2. Préparation générale du patient
- Administrer prémédication, par exemple Lorazepam 1 - 2,5 mg le soir avant et / ou 2 - 4 mg 1 - 2 h avant l'intervention (avec une attention aux contre - indications).
- Établir des paramètres tels que l' oxymétrie de pouls (SpO 2), d'électrocardiographie (ECG) et non-invasive de la pression artérielle (NIBP) de surveillance.
normes Moniteur sédation du patient à l'aide tels que Ramsay Sédation échelle et Bispect: NOTEral suivi de l'indice. Une surveillance étroite du niveau de sédation peut aider à prévenir les complications potentielles comme la dépression respiratoire. - Sécuriser un accès intraveineux périphérique.
3. topique anesthésie des voies aériennes supérieures
- Appliquer 1 ml mélange de lidocaïne 2% avec phényléphrine 0,25% à chaque narine.
- Appliquer lidocaïne 10% deux fois par pulvérisation directement sur la muqueuse de l'oropharynx, la pulvérisation de la pointe à l'arrière de la langue. Demandez au patient de se gargariser la lidocaïne dans la bouche aussi longtemps que possible.
NOTE: L'anesthésie des voies aériennes supraglottique peut être effectuée en utilisant alternativement les tampons de coton-tige ou des voies respiratoires nasopharynx, gouttes, gel, Swish et gargarisme, aspiration et la pulvérisation des anesthésiques locaux.
4. Analgo-sédation
- Démarrez analgo-sédation en utilisant des médicaments par voie intraveineuse, par exemple bolus de sufentanil initiale (<60 kg: 5 ug;> 60 kg: 10 ug;> 100 kg: 15 pg).
NOTE: Dose sédation induite par le médicament au niveau le plus bas possible afin de prévenir l'apnée ou constriction des voies respiratoires. - Donner un bolus sufentanil iv supplémentaire, par exemple 5 ug, en tant que traitement de «sauvetage» jusqu'à ce qu'un score Ramsay Sédation de 2 (coopérative, orientée, tranquille) est atteint.
5. Équipement Préparation
- Assembler et vérifier l'endoscope flexible d'intubation selon les normes institutionnelles.
- Connecter le tube d'oxygène de l'atomiseur à débitmètre d'oxygène directement.
Prudence! débitmètres d'oxygène avec des bouteilles de l'humidificateur ne doivent pas être utilisés. - Fixer le tube de raccordement à l'Luer sur le canal de travail de l'endoscope. Réglez le débit d'oxygène à 10 L / min, tel que recommandé dans le manuel d'instruction.
- Connecter une seringue de 1 ml contenant la solution% lidocaïne 2 à trois voies de montage sidearm.
NOTE: lidocaïne 2% avec son profil d'efficacité favorable est une appropriéeesthétique.
6. atomiseur Technique
- Fermez l'ouverture de contrôle de flux à l'aide d'un doigt. Rapidement injecter le médicament. Relâcher immédiatement l'ouverture de contrôle de flux.
NOTE: Une seringue doit être connecté à trois voies raccord sidearm pour obtenir un débit d'oxygène faible continue à travers le canal de travail. - Tout en avançant l'endoscope flexible dans les voies respiratoires, injecter l'anesthésique local en utilisant l'atomiseur sur les sites suivants: à l'intérieur narine, sur choanes; épiglotte; glotte; et les cordes vocales.
- Répétez ces étapes aussi souvent que nécessaire tout en faisant avancer l'endoscope ( "spray-as-you-go"). Avant de passer à travers les cordes vocales, attendez 2 minutes pour permettre l'effet du médicament suffisante sur le site.
REMARQUE: Surveiller le niveau de sédation du patient et recharger la sédation à l' aide de médicaments par voie intraveineuse (par exemple , sufentanil 5 ug), selon les besoins.
7. Flexible Endoscopic intubation
- Avancer le Endoscope attentivement la glotte dans la trachée et de la position de la pointe de l'endoscope juste au-dessus de la carène. Railroad une taille, sonde endotrachéale appropriée menottées et lubrifié flexible sur l'endoscope dans la trachée en rotation.
REMARQUE: Eviter l'avancement accidentel de la pointe de l'endoscope dans une tige principale des bronches. - Confirmer le placement du tube endotracheal dans la trachée au-dessus de la carène par un contrôle visuel par l'intermédiaire de l'endoscope. Retirer l'endoscope, en laissant la sonde endotrachéale en place.
- Confirmer la position endotrachéale du tube en mesurant fin CO 2 de marée utilisant la capnographie chez le patient respire spontanément.
- Induire une anesthésie générale, par exemple par voie intraveineuse de propofol 2 poids mg / kg / corps. Commencez la ventilation des patients selon les normes actuelles.
NOTE: L'ensemble Enk atomiseur est pas disponible actuellement à partir de Cook Medical.
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Representative Results
Nous avons effectué éveillé intubation endoscopique flexible en utilisant la technique d'anesthésie topique présenté chez 48 patients. Nous avons réussi à intuber tous les patients, sauf un, qui souffrait d'une tumeur sténosante du pharynx, ce qui rendait impossible de faire avancer le tube.
La qualité de réveiller le confort d'intubation a été évaluée par les patients, les anesthésistes et les infirmières à l'aide d'une échelle visuelle analogique de 11 points (EVA) de 0 = pas désagréable à 10 = intolérable. La technique de l'atomiseur a rencontré une large acceptation et l'évaluation de confort a montré une bonne performance. Le premier jour postopératoire, les patients ont évalué leur niveau de confort avec une médiane (gamme interquartile (IQR)) score VAS de 1 (1 - 3). Anesthésistes et infirmières évalué la technique comme VAS 2 (1 - 4 et 1-3 respectivement).
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Figure 1: Le niveau de confort des patients subissant une intubation endoscopique éveillé le premier jour post - opératoire, et le confort d' évaluation par des anesthésistes et des infirmières. VAS 0 = Non Désagréable, VAS 10 = Intolérable. Symbole, médian; Barres d'erreur, IQR. S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 2: Le nombre médian de toux dans un groupe de contrôle, en utilisant l'application bolus classique de 2 x 5 ml de lidocaïne 2% était presque deux fois plus élevé.
L'incidence de la toux est une mesure de substitution de la qualité de veille-intubation. Une infirmière d'étude formée et qualifiée, qui n'a pas été impliqué dans le traitement des patientsà tout moment, exclusivement recueilli des données au cours de la procédure pour éviter les biais de déclaration. Nous avons évalué la toux lorsque l'anesthésie topique a été appliquée (protocole comprend cinq injections de lidocaïne). Le nombre médian de toux pendant la période de l'intubation était de 6 (3-10).
D'autres critères utilisés pour évaluer la sécurité des éveillés-intubation étaient le temps requis pour l'intubation et la consommation d'un anesthésique local par rapport à la toxicité neurologique. La durée moyenne d'éveil-intubation était de 5 (3-6) min. Cette période comprend le temps nécessaire pour administrer l'anesthésique topique utilisant l'atomiseur. Les sprays atomisées peuvent être administrés un après l'autre (spray que vous allez). Dans l'hypothèse où la lidocaine atomisé pénètre plus profondément dans la muqueuse des voies aériennes et pour cette raison agit plus rapidement, le protocole comprenait seulement un temps d'attente de 2 minutes avant de passer à travers les cordes vocales.
Tableau 1: Stabilité des indices cardiorespiratoire à partir du début de l' anesthésie topique immédiatement après l' insertion du tube endotracheal. Les données ont été documentés au départ et à chaque minute par la suite. Les données montrent médiane et IQR. S'il vous plaît cliquer ici pour télécharger ce fichier.
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Discussion
Ici, nous démontrons anesthésie topique en utilisant un atomiseur avec un débit élevé d'oxygène pour intubation éveillée-endoscopique. La première étude pour évaluer la technique de l' atomiseur comparé avec des bolus classiques de l' anesthésie topique via le canal de travail de l'endoscope flexible 5 intubation. Les patients du groupe atomiseur ont évalué leur niveau de confort mieux que ceux du groupe témoin et ont connu moins de toux et d'épisodes de toux distincts. En outre, la technique de pulvérisation était plus rapide et moins anesthésique local était nécessaire.
Lorsque les enquêteurs ont comparé l'atomiseur, en utilisant à faible débit d'oxygène, avec l' injection de translaryngée pour éveillés-intubation chez les patients à risque de lésion de la colonne cervicale, il n'y avait pas de différences entre les groupes en termes d'évaluation de confort 6. La technique de pulvérisation-as-you-go avec un débit élevé d'oxygène est une variante de plusieurs différents décrit la technologie de pulvérisation-as-you-goniques.
Un avantage majeur de toute pulvérisation-as-you-go techniques est leur flexibilité, impliquant sélectivement et répétitivement anesthésier les voies respiratoires, ce qui rend ces techniques un choix approprié pour intubations plus endoscopiques.
L'application en bolus classique de l'anesthésique local évoque régulièrement l'inconfort du patient. De nombreux efforts ont été faits pour réduire cette limitation. Par exemple, l'utilisation d'un cathéter épidural coupé à la longueur de l'endoscope flexible et intuber inséré à travers le canal de travail est recommandé à plusieurs reprises dans la littérature 7,8,9. Le résultat de cette modification n'a pas encore été confirmée en raison de l'absence d'études prospectives, contrôlées et randomisées. Toutefois, une limitation de la technique de cathéter épidural est qu'un opérateur expérimenté avec succès est nécessaire pour manoeuvrer l'application d'un anesthésique local. De plus, en utilisant un cathéter péridural pour l'application anesthésique local était rapported être coûteux en temps et 8,10.
Un avantage supplémentaire de la technique de pulvérisation-as-you-go est sa facilité de manipulation. Nébulisation d'anesthésique local nécessite un équipement supplémentaire (par exemple de nébuliseur ultrasonique) et du temps supplémentaire avant l'intubation endoscopique. En outre, la technique de pulvérisation-as-you-go peut être utilisé pour presque tous les patients, alors que le patient coopératif et la connaissance de l'anatomie et l'identification des points de repère sont des exigences fondamentales lors de l'exécution d'un bloc des voies nerveuses.
Intra-artérielle injection, formation d'hématome et de blessures trachéale comme l'emphysème sous-cutané sont craints des complications dues à l'invasivité des blocs de la scène, mais des complications causées par la technique de pulvérisation-as-you-go sont rares.
les complications potentielles de l'utilisation d'un débit d'oxygène constant (de 3 à 5 L / min) à travers le canal de travail d'un endoscope d'intubation gastrique comprennent une insufflationd ' organe rupture 11,12,13. Des complications peuvent survenir pendant la visualisation difficile des structures des voies respiratoires, une procédure prolongée ou intubation oesophagienne accidentelle. Barotraumatisme du poumon est théoriquement possible que si l'endoscope d'intubation est passé à travers un rétrécissement de la glotte et le passage du tube trachéal est retardé en raison d'une voie respiratoire rétrécie. Pour ces raisons, certains auteurs ne recommandent pas l' application de l' oxygène à travers le canal de travail d'un endoscope d'intubation 14. Aucun des complications mentionnées ci-dessus a été observée dans les deux études portant sur l'atomiseur 5,6. Cela pourrait être attribué à l'ouverture de contrôle de débit de l'atomiseur, un trou de 2 mm placé en face du port d'injection du raccord à trois voies sidearm, ce qui permet l'écoulement et de la pression libération si aucune injection est effectuée. Il est supposé qu'il n'y a pas d'écoulement d'oxygène à haute pression en continu et à l'extrémité distale du canal de travail de l'endoscope, parce que l'oxygène puisse s'échapper à travers la fouverture faible contrôle. Seulement au moment de l'injection, quand il est fermé, les structures peuvent ultérieurement être des voies respiratoires sous une pression plus élevée.
Il n'y a pas de données sur la pression à l'extrémité distale de l'endoscope canal de travail lors de l'administration de l'oxygène ou la profondeur de l'anesthésique local sur la distribution et la pénétration, et dans la muqueuse des voies aériennes. Ceci, ainsi que le mécanisme de la façon dont l'oxygène à haut débit atomise anesthésique local, serait utile d'examiner.
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Disclosures
Les auteurs n'ont rien à dévoiler. L'ensemble Enk-atomiseur est pas disponible actuellement à partir de Cook Medical. Selon l'inventeur (communication personnelle) un dispositif comparable sera disponible à l'avenir.
Acknowledgments
Les auteurs ont pas accusés de réception.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
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