Abstract
En pasients vilje til å samarbeide er en absolutt forutsetning for vellykket våken intubasjon av luftrøret. Mens narkotika-sedasjon av pasienter kan sette deres spontan pusting, aktuell anestesi av luftveiene er en populær teknikk. Den spray-as-you-go teknikk representerer en av de enkleste mulighetene for å bedøve luftveisslimhinnen. Anvendelsen av lokalbedøvelse gjennom arbeidskanalen av den fleksible endoskop er en utbredt praksis for anestesileger samt lungespesialister. Det er heller ikke behov for tilleggsenheter eller spesiell opplæring som en forutsetning for å utføre denne teknikken. Men et kjent klinisk problem er hoste og gagging refleks som kan oppstå når det flytende bedøvelse treffer luftveisslimhinnen og andre sensitive strukturer som stemmebåndene. Dette kan unngås ved bruk av oksygen tilført gjennom arbeidskanalen med sikte på dugg lokalbedøvelsesmidlet inn i finere partikler. DessutenGir oksygenstrømmen en høyere oksygentilførsel og bidrar til en bedre visning, dispergering av slim sekreter og blod vekk fra linsen. Ved hjelp av en forstøver med et høyt oksygenstrøm på 10 l / min vi maksimert disse fordelene, forårsaket mindre hoste og hadde mer fornøyde og derfor samarbeids pasienter. Mulige, men svært sjeldne komplikasjoner ved bruk av oksygen inkludert gastrisk innblåsning, orgel brudd eller barotraume ikke oppstår. Vi tilskriver den komplikasjon frie bruk av en sterk oksygenstrøm til utformingen av apparatet, som tillater strømning og trykkutløsning.
Introduction
Aktuelt anestesi av luftveiene for våken intubasjon er generelt anbefalt å forbedre pasientens komfort, noe som vil bidra til å gjøre prosedyren en suksess. Spray-as-du-go teknikk med høy oksygenstrømmen er en enkel og sikker konsept som er å finne en høy grad av aksept hos pasientene. Forstøving av lokalbedøvelsesmidlet med oksygen ved en strømningshastighet på 10 l / min resulterer i mindre stimulering av hoste og gag refleks.
Konfrontert med negative tilbakemeldinger fra flere pasienter, bestemte vi oss for å avgrense standard institusjonelle spray-as-you-go teknikk. Denne klassiske bolus anvendelse av lokalbedøvelsesmidlet besto av to injeksjoner, hver på 5 ml lidokain 2% pluss 5 ml luft i en 10 ml sprøyte, først inn i stemmebåndene og deretter, etter en 2-minutters ventetid, inn i luftrøret. Pasientene klaget over følelsen av å bli overdøvet av sprut av bolus slående deres luftveisslimhinnen.
Den spray-as-you-go teknikkvanligvis brukes over hele verden en. Denne teknikk innebærer anvendelse lokalanestetikum gjennom arbeidskanalen av et fleksibelt endoskop intubasjon mens fremføring av spissen gjennom den øvre og nedre luftveier med mål intubasjon i pasientens luftrør. Det er flere tilnærminger i praksis og flere beskrivelser av fremgangsmåter i litteraturen. Innledende erfaringer med spray-as-you-go-teknikk i kombinasjon med bruk av en konstant oksygenstrøm gjennom arbeidskanalen ble publisert i 1990 to. Fokuset her var på oksygen flyt effekter som rengjør linsen ved dispergering slim sekreter og blod vekk fra linsen og heve inspirasjonsoksygentilførsel. Fordelen med oksygenstrømmen i å hjelpe forstøvningen av lokalbedøvelsesmidlet ble vist tidligere av Piepho og kolleger 3. De beskrev en fordampning teknikk, hvor tilførselen av 3 l / min oksygen resulterte i mindre hoste av pasientene. Under forutsetning av at enflyt av 10 L / min ville atomize den lokale agenten til finere partikler som ville fremkalle enda mindre hoste, vi testet den atomizer på dette høyere blomsten rate. Forstøver består av et lite volum, kink-resistent, fleksibelt, press-sertifisert oksygen rør og et forbindelsesrør. Disse er koblet til en tre-veis sidearm passende med en liten strømningskontroll åpning.
Forstøveren teknikken kan brukes til alle luftveis situasjoner. Imidlertid bør enheten brukes med forsiktighet distal fra høyere grad av luftveis stenose forårsaket av forhold som tumormasser. Mangelen på tilbakestrømning av oksygen kan føre til økt luftveistrykk og øker risikoen for barotraume. Dessuten er det atomizer et nyttig verktøy i en nødsituasjon setting. Utarbeidelse av settet trenger mindre enn et minutt, og brukeren trenger ingen spesiell opplæring. I det følgende presenterer vi detaljert bruksanvisning for spray-as-you-go teknikk med høy oksygen, illustrerer separatarbeidsmåten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle prosedyrer ble godkjent av etisk komité for medisinsk sammenslutning av staten Rheinland-Pfalz og utføres i samsvar med Helsinkideklarasjonen.
1. Atomizer 4
- Fjern apparatet fra pakken. Inspisere produktet for å sikre at det er ingen skade.
MERK: Enheten er beregnet for engangsbruk. Vennligst referer til bruksanvisningen for mer informasjon om lagring og forsyning (se Materialer og utstyr tabell).
2. Generell fremstilling av pasient
- Administrere premedikasjon, for eksempel Lorazepam 1 - 2,5 mg kvelden før og / eller 2-4 mg 1-2 timer før intervensjonen (med hensyn til kontraindikasjoner).
- Etablere overvåking av parametere som pulsoksymetri (SpO2), elektrokardiogram (EKG) og ikke-invasiv blodtrykk (NBP).
MERK: Monitor pasient sedasjon ved hjelp av standarder som Ramsay Sedasjon Scale og Bispectral Index overvåking. Tett oppfølging av nivået av sedasjon kan bidra til å forhindre potensielle komplikasjoner som respirasjonsdepresjon. - Sikre en perifer intravenøs tilgang.
3. Aktuelt Anestesi av Upper Airway
- Påfør 1 ml blanding av lidokain 2% med fenylefrin 0,25% til hvert nesebor.
- Anvende lidokain 10% spray to ganger direkte på slimhinnen i oropharynx, sprøyting fra spissen til baksiden av tungen. Be pasienten om å gurgle den lidokain i munnen så lenge som mulig.
MERK: Anestesi av supraglottic luftveiene kan utføres alternativt ved hjelp av bomull-tipped vattpinner eller nasofaryngeale luftveiene, drops, gel, swish og gurgle, aspirere og sprøyting lokalanestetika.
4. Analgo-sedasjon
- Begynn analgo-sedasjon ved hjelp iv medisinering, f.eks innledende sufentanil bolus (<60 kg: 5 mikrogram;> 60 kg: 10 mikrogram;> 100 kg: 15 mikrogram).
MERK: Dose medikament-indusert sedasjon på et lavest mulig nivå for å hindre apnea eller luftvei. - Gi en ekstra sufentanil iv bolus, f.eks 5 mikrogram, som "redde" behandling før en Ramsay Sedasjon Resultat av 2 (samarbeidsvillig, orientert, rolig) er oppnådd.
5. Utstyr Forberedelse
- Monter og sjekk fleksibel intubasjon endoskop i henhold til institusjonelle standarder.
- Koble oksygen rør atomizer til oksygenstrømningsmåler direkte.
Forsiktighet! Oksygen strømningsmålere med luftfukter flaskene må ikke brukes. - Fest forbindelsesrøret til Luer på arbeidskanalen av endoskopet. Sett oksygen strømningshastighet til 10 l / min, som anbefalt i bruksanvisningen.
- Koble en 1 ml sprøyte inneholdende lidokain 2% løsning til den tre-veis sidearm montering.
MERK: Lidokain 2% med sin gunstige effekt profil er en passende enestetisk.
6. Atomizer Technique
- Lukker strømningsstyreåpningen ved hjelp av en finger. Raskt injisere medisinen. slipper Umiddelbart strømningskontroll åpning.
MERK: En sprøyte må være koblet til den tre-veis sidearm passende for å oppnå en kontinuerlig lav oksygenstrøm gjennom arbeidskanalen. - Mens fremme fleksible endoskop i luftveiene, injisere lokalbedøvelse med atomizer på følgende steder: inne nesebor, på bakerst i svelget; epiglottis; glottis; og stemmebåndene.
- Gjenta disse trinnene så ofte som nødvendig så lenge fremme endoskopet ( "spray-as-you-go"). Før passerer gjennom stemmebåndene, vent 2 min å gi tilstrekkelig effekt av legemidlet på stedet.
MERK: Overvåk sedasjon nivå av pasienten og topp opp sedasjon ved bruk iv medisinering (f.eks sufentanil 5 mikrogram), etter behov.
7. Fleksibel Endoskopisk Intubasjon
- Fremme endoscope nøye gjennom glottis inn i luftrøret og posisjon tuppen av endoskopet like over carina. Railroad en passende størrelse, håndjern og smurt fleksibel endotrakealtuben over endoskopet inn i luftrøret etter rotasjon.
MERK: Unngå utilsiktet fremme av endoskopet tips til en hoved stammen bronkie. - Bekreft plassering av endotrakealtuben i luftrøret like over carina ved visuell kontroll via endoskopet. Fjern endoskopet, og etterlater det endotrakeale røret på plass.
- Bekrefte endotrakeale stilling av røret ved å måle endetidale CO 2 ved hjelp Kapnografi i spontant pustende pasient.
- Fremkall generell anestesi, for eksempel intravenøs Propofol 2 mg / kg / kroppsvekt. Begynn ventiler pasientene i henhold til gjeldende standarder.
MERK: Enk Atomizer sett er for øyeblikket ikke tilgjengelig fra Cook Medical.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi utførte våken fleksibel endoskopisk intubasjon bruker presenteres aktuelle anestesi teknikk i 48 pasienter. Vi lyktes i intubasjon alle pasienter unntatt én, som led av en stenosing svulst i svelget, noe som gjorde det umulig å avansere røret.
Kvaliteten våken intubasjon komfort ble evaluert av pasienter, anestesileger og sykepleiere ved hjelp av en 11-punkts visuell analog skala (VAS) fra 0 = ikke ubehagelig til 10 = uutholdelig. Den atomizer teknikk møtt med bred aksept, og evalueringen av komfort viste gode resultater. På den første postoperative dag, pasienter vurdert deres nivå av komfort med en median (interkvartilt område (IQR)) VAS score på 1 (1-3). Anestesileger og sykepleiere vurdert teknikk som VAS 2 (1-4 og 1-3 henholdsvis).
55116fig1.jpg "/>
Figur 1: Comfort nivå av pasienter som gjennomgår våken endoskopisk intubasjon på den første postoperative dag, og komfort evaluering av anestesileger og sykepleiere. VAS 0 = ikke ubehagelig, VAS 10 = Intolerable. Symbol, Median; Feilfelt, IQR. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Median antall hoste i en kontrollgruppe, ved bruk av den klassiske bolus anvendelse av 2 x 5 ml 2% lidokain var nesten dobbelt så høy.
Forekomsten av hoste er et surrogat mål på kvaliteten av våken-intubering. En trenet og dyktige studie sykepleier, som ikke var involvert i pasientbehandlingentil enhver tid, utelukkende innsamlede data i løpet av prosedyren for å unngå skjevhet rapportering. Vi evaluerte hoste når aktuell bedøvelse ble påført (protokoll omfatter fem injeksjoner av lidokain). Median antall hoste i løpet av intubasjon ble 6 (3 - 10).
Ytterligere kriterier som brukes for å vurdere sikkerheten av våken-intubasjon var den tid som kreves for intubasjon og forbruket av lokalbedøvelsesmidlet i forhold til nevrologisk toksisitet. Gjennomsnittlig varighet av våken-intubasjon var 5 (3-6) min. Denne perioden inkluderte den tid som er nødvendig for å administrere topisk bedøvelse ved bruk av forstøveren. De forstøvede spray kan gis etter hverandre (spray som du går). Under forutsetning av at den forstøvet lidokain trenger dypere inn i luftveiene slimhinnen og derfor fungerer raskere, protokollen inkluderte bare en 2-minutters ventetid før passerer gjennom stemmebåndene.
Tabell 1: Stabilitet av hjerte-indekser fra initiering av lokal anestesi til umiddelbart etter innsetting av endotrakealtuben. Data ble dokumentert ved baseline og hver min etterpå. Data viser median og IQR. Klikk her for å laste ned denne filen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Her viser vi lokalbedøvelse ved hjelp av en forstøver med høy oksygen for våken-endoskopisk intubasjon. Den første studien for å evaluere atomizer teknikk sammenlignet den med klassiske boluser av lokalbedøvelse via arbeidskanalen av den fleksible intubasjon endoskop 5. Pasienter i atomizer gruppe evaluert deres nivå av komfort som bedre enn de i kontrollgruppen og opplevde færre hoste og distinkte hoste episoder. I tillegg er forstøveren teknikk var raskere og mindre lokal bedøvelse var nødvendig.
Når etterforskerne sammenlignet atomizer, ved hjelp av lav oksygen, med translaryngeal injeksjon for våken-intubasjon hos pasienter med risiko for nakkesøylen skade, var det ingen forskjell mellom gruppene i form av komfort Vurdering 6. Den spray-as-you-go teknikk med høy oksygen er en variant av flere forskjellige beskrevet spray-as-you-go techteknikker.
En stor fordel med all spray-as-you-go teknikker er deres fleksibilitet, med selektivt og gjentagelser bedøvelse luftveiene, noe som gjør disse teknikkene et passende valg for de fleste endoskopiske intubations.
Den klassiske bolus bruk av lokalbedøvelse fremkaller regelmessig ubehag for pasienten. Flere forsøk har vært gjort for å redusere denne begrensningen. For eksempel er bruken av et epiduralt kateter kuttes til lengden av den fleksible intubasjon endoskop og innsettes gjennom arbeidskanalen gjentatte ganger anbefalt i litteraturen 7,8,9. Resultatet av denne endring har ennå ikke blitt bekreftet på grunn av mangel på prospektive, randomiserte kontrollerte studier og. Imidlertid er en begrensning av epidural kateter teknikken er at en erfaren operatør er nødvendig for å kunne manøvrere lokalbedøvelses søknad. I tillegg bruker en epidural kateter for lokalbedøvelse søknad var REPORted å være kostbart og tidkrevende 8,10.
En ytterligere fordel av spray-as-du-go teknikken er dens enkle håndtering. Forstøving av lokalbedøvelse krever ekstra utstyr (for eksempel ultralyd forstøveren) og ekstra tid før endoskopisk intubasjon. Videre kan spray-as-you-go teknikken brukes til nesten alle pasienter, mens en samarbeidende pasient og kunnskap om anatomi og identifisering av landemerker er grunnleggende krav når du utfører en luftveis nerve blokk.
Intraarteriell injeksjon, hematom dannelse og tracheal skade som subkutan emfysem er fryktet komplikasjoner på grunn av invasivitet scene blokker, men komplikasjoner forårsaket av spray-as-you-go teknikk er sjeldne.
Potensielle komplikasjoner ved bruk av et konstant oksygenstrøm (3 til 5 l / min) gjennom arbeidskanalen av et endoskop intubasjon omfatter gastrisk innblåsning end organ ruptur 11,12,13. Komplikasjoner kan oppstå under vanskelige visualisering av luftveis strukturer, en langvarig prosedyre eller utilsiktet esophageal intubasjon. Barotraume i lungene er teoretisk mulig når intubasjon endoskopet føres gjennom en innsnevret glottis og passasje av tracheal røret er forsinket på grunn av et innsnevret luftveier. Av disse grunner, er det noen forfattere ikke anbefale å bruke oksygen gjennom arbeidskanalen for en intubasjon endoskop 14. Ingen av de ovennevnte komplikasjoner ble observert i de to studier som undersøker forstøveren 5,6. Dette kan tilskrives den strømningskontroll åpning av forstøveren, et 2 mm hull plassert på motsatt side av injeksjonsåpning av den tre-veis-sidearm montering, som tillater strømningen og trykkavlastningen hvis ingen injeksjon er utført. Det antas at det ikke er noen kontinuerlig høy oksygenstrøm og trykk på den distale ende av arbeidskanalen av endoskopet, fordi oksygen kan slippe gjennom flav-kontroll åpning. Bare ved injeksjonstidspunktet, når den er lukket, kan de etterfølgende luftveis strukturene være under et høyere trykk.
Det finnes ingen data på trykket ved den distale tuppen av endoskopet arbeidskanal ved administrering oksygen eller distribusjon og inntrengningsdybde av lokalbedøvelse på, og i den luftveisslimhinnen. Dette, i tillegg til mekanismen for hvordan høy strømnings oksygen forstøver lokalt bedøvelsesmiddel, ville være verdt å undersøke.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noe å avsløre. Den Enk-Atomizer sett er for øyeblikket ikke tilgjengelig fra Cook Medical. I henhold til oppfinneren (personlig kommunikasjon) en sammenlignbar enhet vil bli tilgjengelig i fremtiden.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekreftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
