Abstract
En patients vilja att samarbeta är en absolut förutsättning för en framgångsrik vaken intubation av luftstrupen. Medan läkemedels sedering av patienter kan äventyra deras spontana andning, är aktuell anestesi av luftvägarna en populär teknik. Sprayen-as-you-go-tekniken representerar en av de enklaste möjligheter att söva luftvägsslemhinnan. Tillämpningen av lokalbedövning genom arbetskanalen av den flexibla endoskopet är ett utbrett fenomen för narkosläkare samt lung. Det finns varken behov av ytterligare enheter eller särskild utbildning som en förutsättning för att utföra denna teknik. Emellertid är ett känt kliniskt problem hosta och munkavle reflex som kan uppstå när det flytande bedövningsmedlet slår i luftvägsslemhinnan och andra känsliga strukturer som stämbanden. Detta kan undvikas genom användning av syre tillämpas genom arbetskanalen i syfte att imma lokalbedövningsmedlet i finare partiklar. DessutomTillhandahåller syreflödet en högre syretillförsel och bidrar till en bättre vy, dispergering slemutsöndringar och blod bort från linsen. Använda en sprejflaska med en hög syreflöde av 10 l / min vi maxim dessa fördelar, orsakade mindre hosta och hade nöjdare och därmed kooperativa patienter. Möjliga, men mycket sällsynta komplikationer med att använda syrgasflödet inklusive gastric inblåsning organ bristning eller barotrauma inte uppstå. Vi tillskriver den komplikation-fri användning av hög syreflödet till utformningen av uppsättningen, som tillåter flöde och tryckavlastning.
Introduction
Topisk anestesi av luftvägarna för vaken intubation rekommenderas generellt för att förbättra patientkomfort, vilket kommer att bidra till att göra förfarandet en framgång. Sprayen-as-you-go-teknik med hög syreflödet är en enkel och säker koncept som är att hitta en hög acceptans bland patienter. Atomisering av lokalanestetika genom syre vid en flödeshastighet av 10 l / min resulterar i mindre stimulering av hosta och kräkreflexen.
Inför negativ feedback från flera patienter, bestämde vi oss för att förfina standard institutionella sprut-as-you-go-teknik. Denna klassiska bolus tillämpning av lokalbedövning bestod av två injektioner, var och en av 5 ml lidokain 2% plus 5 ml luft i en 10 ml spruta, först in i stämbanden och sedan, efter en 2-min väntetid, in i luftstrupen. Patienterna klagade känslan av att dränkas av stänk av bolus slående deras luftvägar slemhinna.
Sprayen-as-you-go-teknikanvänds ofta i hela världen 1. Denna teknik innebär lokalbedövning ansökan via arbetskanal av ett flexibelt intuberande endoskop samtidigt föra spetsen genom den övre och nedre luftvägarna med målet att intuberande den patientens luftstrupe. Det finns flera metoder i praktiken och flera beskrivningar av metoder i litteraturen. Initiala erfarenheter med sprut-as-you-go-teknik i kombination med tillämpning av en konstant syreflöde genom arbetskanalen publicerades under 1990-talet 2. Fokus var på syreflödeseffekter som rengöring av linsen genom dispergering slem sekret och blod bort från linsen och upplyftinandningssyrgastillförsel. Fördelen av syreflödet i att bistå atomiseringen av lokalbedövning visades tidigare av Piepho och kollegor 3. De beskrev en förångning teknik, där utbudet av 3 l / min syre resulterade i mindre hosta av patienterna. Under förutsättning att enflöde av 10 L / min skulle finfördela den lokala agenten i finare partiklar som skulle framkalla ännu mindre hosta, framgångsrikt testat vi finfördelaren på denna högre blomma takt. Finfördelaren består av en liten volym, kink-motståndskraftigt, flexibelt, tryck certifierad syreröret och ett anslutningsrör. Dessa är anslutna till en tre-vägs sidoarm passande med ett litet flöde-regleröppning.
Finfördelaren teknik kan användas för alla situationer luftvägs. Dock bör enheten användas med försiktighet distalt från högre kvalitet luftvägs stenos orsakad av tillstånd såsom tumörmassor. Bristen på återflöde av syre kan orsaka ökad luftvägstryck och ökar risken för barotrauma. Också, är finfördelaren ett användbart verktyg i en nödsituation inställning. Framställningen av uppsättningen behöver mindre än en minut och användaren behöver ingen särskild utbildning. I det följande presenterar vi detaljerade bruksanvisning för sprut-as-you-go-teknik med hög syreflödet, visar den separataarbetssteg.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla förfaranden godkändes av den etiska kommittén av den medicinska sammanslutning av staten Rheinland-Pfalz och utförs i enlighet med Helsingforsdeklarationen.
1. Atomizer 4
- Ta apparaten ur förpackningen. Inspektera produkten att säkerställa att det inte finns någon skada.
OBS: Enheten är avsedd för engångsbruk. Se bruksanvisningen för mer information om lagring och utlämning (se Material och utrustning tabell).
2. En allmän förberedelse av patienten
- Administrera premedicinering, t.ex. Lorazepam 1 - 2,5 mg kvällen före och / eller 2-4 mg 1-2 h före ingreppet (med hänsyn till kontraindikationer).
- Upprätta övervaka parametrar såsom pulsoximetri (SpO 2), elektrokardiografi (EKG) och icke-invasivt blodtryck (NIBP).
OBS: Övervaka patienten sedering med hjälp av standarder såsom Ramsay sedering Skala och Bispectral index övervakning. Noggrann övervakning av graden av sedering kan hjälpa till att förhindra eventuella komplikationer såsom andningsdepression. - Fäst en perifer intravenös tillgång.
3. Aktuell Anestesi av de övre luftvägarna
- Applicera 1 ml blandning av lidokain 2% med fenylefrin 0,25% till varje näsborre.
- Tillämpas lidokain 10% sprut två gånger direkt på slemhinnan i orofarynx, sprutning från spetsen till den bakre delen av tungan. Be patienten att gurgla lidokain i munnen så länge som möjligt.
OBS: Anestesi av supraglottisk luftväg kan utföras alternativt med hjälp av bomullspinne kompresser eller nasofaryngeala luftvägarna, droppar, gel, swish och gurgla, aspirera och sprutning lokalbedövningsmedel.
4. Analgo-sedering
- Starta analgo-sedering använder intravenös medicinering, t.ex. initial sufentanil bolus (<60 kg: 5 ug;> 60 kg: 10 mikrogram;> 100 kg: 15 mikrogram).
OBS: Dos läkemedelsinducerad sedering på lägsta möjliga nivå för att förhindra apnea eller luftvägssammandragning. - Ge en extra sufentanil iv bolus, t.ex. 5 mikrogram, som "rescue" behandling tills en Ramsay sedering Betyg av två (kooperativ, orienterade, lugn) uppnås.
5. Förberedelse av utrustning
- Montera och kontrollera den flexibla intubation endoskopet enligt institutionella standarder.
- Anslut syrgasröret hos finfördelaren till syrgasflödesmätaren direkt.
Försiktighet! Syre flödesmätare med luftfuktare flaskor får inte användas. - Fästa anslutningsröret till Luer på arbetskanal hos endoskopet. Ställ flödet syre till 10 L / min, vilket rekommenderas i bruksanvisningen.
- Ansluta en 1 ml spruta innehållande lidokain 2% lösning på tre-vägs sidoarm montering.
OBS: Lidokain 2% med sin gynnsamma effekt profil är en lämplig enesthetic.
6. Atomizer Technique
- Stänga flödesregleröppningen med hjälp av ett finger. Snabbt injicera medicinen. Omedelbart släppa flödeskontrollöppning.
ANMÄRKNING: En spruta måste vara ansluten till den trevägs sidoarm passande att erhålla ett kontinuerligt lågt syreflödet genom arbetskanalen. - Medan föra den flexibla endoskopet i luftvägarna, injicera lokalbedövning med hjälp av finfördelaren på följande platser: i näsborren på bakre näsborrarna; epiglottis; glottis; och stämband.
- Upprepa dessa steg så ofta som krävs samtidigt framåt endoskopet ( "spray-as-you-go"). Innan det passerar genom stämbanden, vänta 2 min för att medge tillräcklig läkemedelseffekt på platsen.
OBS: Övervaka sedering nivå patient och fyll sedering med hjälp av intravenös medicinering (t.ex. sufentanil 5 mikrogram), vid behov.
7. Flexibel Endoskopisk Intubation
- Advance endoscopa försiktigt genom glottis i luftstrupen och position spetsen av endoskopet strax ovanför carina. Railroad en lämplig storlek, handbojor och smörjas flexibel endotrakealtub över endoskopet i luftstrupen under rotation.
OBS: Undvik oavsiktlig avancemang av endoskopspetsen i en huvudstam luftrör. - Bekräfta placeringen av den endotrakeala tuben i luftstrupen precis ovanför carina genom visuell kontroll via endoskopet. Avlägsna endoskopet, lämnar endotrakealtuben på plats.
- Bekräfta den endotrakeala positionen hos röret genom att mäta Sluttidal CO 2 med användning kapnografi i spontanandning patienten.
- Inducera allmän anestesi, t.ex. intravenös Propofol 2 mg / kg / kroppsvikt. Börja ventilation patienterna enligt gällande normer.
OBS! Enk Atomizer uppsättning är för närvarande inte tillgänglig från Cook Medical.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi utförde vaken flexibla endoskopiska intubation med hjälp av den presenterade aktuell anestesi teknik 48 patienter. Vi lyckades intuberande alla patienter utom en, som drabbats av en Stenosing tumör i svalget, vilket gjorde det omöjligt att föra röret.
Kvaliteten på vaken intubation komfort utvärderades av patienter, narkosläkare och sjuksköterskor med hjälp av en 11-gradig visuell analog skala (VAS) från 0 = inte obehagligt att 10 = oacceptabelt. Finfördelaren teknik möttes med bred acceptans och utvärdering av komfort visade goda resultat. På den första postoperativa dagen, patienter skattade sin nivå av komfort med en median (kvartilavståndet (IQR)) VAS poäng av 1 (1 - 3). Anestesiläkare och sjuksköterskor betygsatt teknik som VAS 2 (1-4 och 1-3 respektive).
55116fig1.jpg "/>
Figur 1: Comfort nivå patienter som genomgår vaken endoskopisk intubation på den första postoperativa dagen, och komfort utvärdering av narkosläkare och sjuksköterskor. VAS 0 = inte obehagligt, VAS 10 = Intolerable. Symbol, Median; Felstaplar, IQR. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Median antalet hostningar i en kontrollgrupp, med användning av den klassiska bolus tillämpningen av 2 x 5 ml 2% lidokain var nästan dubbelt så hög.
Förekomsten av hosta är en surrogat mått på kvaliteten hos vaken-intubation. En utbildad och kunnig studie sjuksköterska, som inte var inblandad i patientbehandlingnär som helst, samlas endast uppgifter under förfarandet för att undvika att rapportera partiskhet. Vi utvärderade hosta när topikal anestesi tillämpas (protokoll omfattar fem injektioner av lidokain). Median antalet hostningar under perioden för intubation var 6 (3-10).
Ytterligare kriterier som används för att utvärdera säkerheten hos vaken-intubation var den tid som krävs för intubation och konsumtionen av lokalbedövning i samband med neurologisk toxicitet. Den genomsnittliga längden på vaken-intubation var 5 (3-6) minuter. Denna period ingår den tid som krävs för att administrera bedövningssalva använder sprejflaska. De finfördelade sprayer kan administreras efter varandra (spraya as you go). Under antagandet att den finfördelade lidokain tränger djupare in i luftvägarna slemhinnan och därför verkar snabbare, ingår protokollet bara en 2-minuters väntetid innan det passerar genom stämbanden.
Tabell 1: Stabilitet av de kardiopulmonära indexen från initieringen av topisk anestesi till omedelbart efter insättning av den endotrakeala tuben. Data har dokumenterats vid baslinjen och varje minut därefter. Data visar medianen och IQR. Klicka här för att ladda ner filen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Här kan vi visa aktuella anestesi med hjälp av en sprejflaska med hög syreflöde för vaken-endoskopisk intubation. Den första studien för att utvärdera atomizer tekniken jämfört det med klassiska bolusar av aktuella anestesi via arbetskanal av den flexibla intuberande endoskopet 5. Patienter i finfördelaren gruppen utvärderade deras nivå av komfort som bättre än de i kontrollgruppen och upplevde mindre hosta och tydliga hosta episoder. Dessutom finfördelaren teknik var snabbare och mindre lokalbedövningsmedel krävdes.
När utredare jämförde sprejflaska, med hjälp av låga syreflöde, med translaryngeal injektion under vaken-intubation hos patienter med risk för halsryggen skada, fanns inga skillnader mellan grupperna i fråga om komfort Bedömning 6. Sprayen-as-you-go-teknik med hög syreflödet är en variant av flera olika beskrivna sprut-as-you-go techniker.
En stor fördel med all sprut-as-you-go tekniker är deras flexibilitet, involverar selektivt och repetitivt anesthetizing luftvägarna, vilket gör dessa tekniker ett lämpligt val för de flesta endoskopiska intubations.
Den klassiska bolus tillämpning av lokalbedövning väcker regelbundet patienten obehag. Flera ansträngningar har gjorts för att minska denna begränsning. Till exempel, är användningen av en epidural kateter kapas till längden av den flexibla intuberande endoskopet och införas genom arbetskanalen upprepade gånger rekommenderas i litteraturen 7,8,9. Resultatet av denna ändring har ännu inte bekräftats på grund av bristen på potentiella, kontrollerade och randomiserade studier. Emellertid är en begränsning av epiduralkateter teknik som en erfaren operatör behövs för att framgångsrikt manövrera lokalbedövningsmedlet ansökan. Dessutom, med hjälp av en epidural kateter för lokalbedövning ansökan var reporTed att bli kostsamt och tidskrävande 8,10.
En ytterligare fördel med sprut-as-you-go-tekniken är dess lätthanterlighet. Finfördelning av lokalbedövning kräver ytterligare utrustning (t.ex. ultraljudsnebulisator) och extra tid före endoskopisk intubation. Dessutom kan sprut-as-you-go teknik användas för nästan varje patient, medan en kooperativ patienten och kunskaper i anatomi och identifiering av landmärken är grundläggande krav när de utför en luftväg nervblockad.
Intraarteriell injektion, hematom och luftrör skada såsom subkutant emfysem befaras komplikationer på grund av invasions av utför block, men komplikationer orsakade av sprut-as-you-go-teknik är sällsynta.
Potentiella komplikationer med att använda en konstant syreflöde (3-5 L / min) genom arbetskanalen av en intubation endoskop innefattar gastrisk insufflation end organ bristning 11,12,13. Komplikationer kan uppstå under svåra visualisering av luftvägsstrukturer, en utdragen procedur eller oavsiktlig esofagus intubation. Barotrauma i lungan är teoretiskt möjligt, om intubation endoskopet förs genom en avsmalnad glottis och passage av trakealtuben fördröjs på grund av en avsmalnad luftväg. Av dessa skäl har vissa författare inte rekommendera tillämpa syre genom arbetskanalen av en intubation endoskop 14. Ingen av de ovan nämnda komplikationer observerades i de två studier som undersöker finfördelaren 5,6. Detta skulle kunna tillskrivas för flödesstyrning öppning av finfördelaren, en 2 mm hål placerade mittemot injektionsöppningen av tre-vägs-sidoarm montering, som medger flöde och tryckavlastning om ingen injektion utförs. Det antas att det inte finns någon kontinuerlig hög syreflödet och trycket vid den distala änden av arbetskanal hos endoskopet, eftersom syre kan läcka ut genom flåg-kontrollöppning. Först vid tidpunkten för injektion, när det är stängt, kan de efterföljande strukturer luftvägs vara under ett högre tryck.
Det finns inga uppgifter om trycket vid den distala spetsen av endoskopet arbetskanal när syrgas eller distribution och penetrationsdjupet av lokalbedövning på, och i, luftvägsslemhinnan. Detta, liksom mekanismen för hur högt flöde syre finfördelar lokalbedövning, skulle vara värt att undersöka.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har ingenting att lämna ut. Den Enk-Atomizer uppsättning är för närvarande inte tillgänglig från Cook Medical. Enligt uppfinnaren (personlig kommunikation) en jämförbar anordning kommer att vara tillgängliga i framtiden.
Acknowledgments
Författarna har inga bekräftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
