Abstract
на готовность пациента к сотрудничеству является абсолютной предпосылкой для успешного активного интубации трахеи. В то время как лекарственное средство седации пациентов может поставить под угрозу их спонтанное дыхание, местная анестезия дыхательных путей является популярным методом. Метод распыления, как-You-Go представляет собой один из самых простых возможностей обезболить слизистую оболочку дыхательных путей. Применение местного анестетика через рабочий канал эндоскопа гибкой является широко распространенной практикой для анестезиологов, а также пульмонологов. Существует ни потребность в дополнительных устройствах, ни специальной подготовки в качестве предварительного условия для выполнения этой техники. Тем не менее, известно клинической проблемой является кашель и рвотные рефлекс, который может произойти, когда жидкость анестезирующего поражает слизистую оболочку дыхательных путей и другие чувствительные структуры, такие как голосовые связки. Этого можно избежать путем использования кислорода приложенного через рабочий канал с целью запотевание местного анестетика в более мелкие частицы. более того, Поток кислорода обеспечивает более высокую подачу кислорода и способствует лучшему зрения, рассеивая секреции слизи и крови в сторону от объектива. С помощью пульверизатора с высоким потоком кислорода 10 л / мин, мы максимально увеличить эти преимущества, вызванные менее кашле и имели более удовлетворены, и поэтому совместные пациентов. Возможные, но очень редкие осложнения при помощи потока кислорода в том числе желудка вдувания, разрыв органа или баротравмы не возникало. Мы объясняем без осложнений использование высокого потока кислорода к конструкции набора, что позволяет потока и снижение давления.
Introduction
Местная анестезия в дыхательные пути для интубации просыпаются, как правило, рекомендуется, чтобы улучшить комфорт пациента, который поможет сделать процедуру успеха. Спрей-как-вы-идете техника с высоким потоком кислорода является простым и безопасным концепция, которая находит высокий уровень признания среди пациентов. Распыление местного анестетика кислородом при скорости потока 10 результатов л / мин в меньшей стимуляции кашля и рвотного рефлекса.
Столкнувшись с отрицательной обратной связью от нескольких пациентов, мы решили уточнить стандартную институциональное спрей-как-вы-Go техники. Это классическое применение болюс местного анестетика состояла из двух инъекций, каждая из 5 мл лидокаина 2% плюс 5 мл воздуха в шприц 10 мл, сначала в голосовые связки, а затем, через некоторое время ожидания 2-мин, в трахею. Пациенты жаловались на ощущение того, что заглушили плеск болюса поражает их дыхательные пути слизистую оболочку.
Спрей-как-вы-идете техникашироко используется во всем мире 1. Этот метод включает в себя местное применение обезболивающий через рабочий канал гибкого эндоскопа интубации при продвижении кончик через верхний и нижний дыхательные пути с целью интубации трахеи patient's. Есть несколько подходов на практике и несколько описаний методов, описанных в литературе. Первые опыты с распылением , как-You-Go-методики в сочетании с применением постоянного потока кислорода через рабочий канал были опубликованы в 1990 - е годы 2. Основное внимание здесь было о воздействии потока кислорода, как очистки линз диспергированием секреции слизи и крови в сторону от объектива и повышения вдохе доставки кислорода. Преимущество потока кислорода в помощи атомизации местного анестетика было показано ранее Piepho и коллегами 3. Они описали методику парообразования, где подача 3 л / мин кислорода привело к меньшему кашле пациентами. Исходя из того, чтопоток 10 л / мин будет распылить с местным агентом в более мелких частиц, которые вызывают еще меньше кашлять, мы успешно протестировали форсунку на этой более высокой скорости цветок. Распылитель состоит из небольшого объема, излом устойчивостью, гибким, давлению сертифицированное трубки кислорода и соединительной трубки. Они соединены с трехходовым боковым отводом патрубком с отверстием малого управления потоком.
Техника форсунка может быть использован для всех ситуаций, в дыхательных путях. Тем не менее, устройство следует использовать осторожно дистально от более высокого сорта в дыхательных путях стеноза, вызванного условиями, такими как масс опухоли. Отсутствие обратного потока кислорода может привести к повышению давления в дыхательных путях и увеличивает риск баротравмы. Кроме того, форсунка является полезным инструментом в неотложной помощи. Подготовка набора потребностей менее чем за минуту, и пользователь не нуждается в специальной подготовки. Ниже мы приводим подробные инструкции по эксплуатации для распыления, как-You-Go техники с высоким потоком кислорода, иллюстрирующий отдельныйрабочие шаги.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все процедуры были одобрены комитетом по этике медицинского объединения Рейнланд-Пфальц и осуществляется в соответствии с Хельсинской декларацией.
1. Форсунка 4
- Извлеките набор из пакета. Проверьте продукт, чтобы убедиться в отсутствии повреждений.
Примечание: Устройство предназначено для одноразового использования. Пожалуйста, обратитесь к инструкции по применению для получения дополнительной информации о хранении и поставке (см Материалы и оборудование таблицу).
2. Общая подготовка пациента
- Администрирование премедикацию, например , лоразепама 1 - 2,5 мг вечером перед и / или 2 - 4 мг 1 - 2 ч до вмешательства (с вниманием к противопоказаний).
- Установите параметры , такие как пульсоксиметрии (SpO 2), электрокардиография (ЭКГ) и неинвазивного артериального давления (НИАД) мониторинга.
ПРИМЕЧАНИЕ: Монитор седации пациента с использованием стандартов, таких как Ramsay седативного Масштаб и BispectИндекс мониторинга RAL. Тщательный контроль уровня седации может помочь предотвратить возможные осложнения, такие как угнетение дыхания. - Обеспечивают периферического внутривенного доступа.
3. Местная анестезия в дыхательных путях Верхняя
- Нанести 1 мл смеси лидокаина 2% с фенилэфрин 0,25% до каждую ноздрю.
- Применяют лидокаин 10% спрея дважды непосредственно на слизистую оболочку ротоглотки, опрыскивание от кончика к задней части языка. Попросите пациента прополоскать лидокаина во рту как можно дольше.
ПРИМЕЧАНИЕ: анестезию надгортанными дыхательные пути может быть выполнена с использованием в качестве альтернативы хлопка-тампоны или носоглотки в дыхательные пути, капли, гель, SWISH и полоскание, аспирационных и опрыскивание местных анестетиков.
4. Analgo-седативный
- Запустить analgo-седации с использованием внутривенного лекарства, например , первоначальный Суфентанилом болюс (<60 кг: 5 мкг;> 60 кг: 10 мкг;> 100 кг: 15 мкг).
Примечание: доза наркотиков индуцированных седации на самом низком возможном уровне в целях предотвращения апноэ или сужение дыхательных путей. - Дайте дополнительный суфентанил внутривенно болюсно, например , 5 мкг, как «спасательного» лечения , пока не Ramsay седации 2 балла (кооператив, ориентированный, тихое) достигается.
5. Подготовка оборудования
- Собрать и проверить гибкий эндоскоп интубации в соответствии с институциональными нормами.
- Соедините кислородный трубку распылителя до расходомера кислорода непосредственно.
Внимание! Не следует использовать расходомеры кислорода с увлажнителя бутылок. - Прикрепите соединительную трубку к Luer на рабочем канале эндоскопа. Установите скорость потока кислорода до 10 л / мин, в соответствии с рекомендациями в инструкции по эксплуатации.
- Подключите 1 мл шприц, содержащий% раствор лидокаина 2 к трехходового боковым отводом фитинга.
Примечание: лидокаин 2% с благоприятным профилем эффективности является подходящимэстетическая.
6. Форсунка Техника
- Закрыть отверстие управления потоком с помощью пальца. Быстро вводят лекарство. Немедленно освободить отверстие управления потоком.
ПРИМЕЧАНИЕ: Шприц должен быть подключен к трехходового боковым отводом фитинга, чтобы получить непрерывный низкий поток кислорода через рабочий канал. - По мере продвижения гибкого эндоскопа в дыхательные пути, впрыснуть местную анестезию с помощью пульверизатора на следующих сайтах: внутри ноздрей, на носоглотке; надгортанник; голосовой щели; и голосовые связки.
- Повторите эти действия так часто, как требуется при продвижении эндоскопа ( "спрей-как-вы-го"). Перед прохождением через голосовые связки, подождите в течение 2 мин, чтобы обеспечить достаточный эффект наркотиков на месте.
ПРИМЕЧАНИЕ: Монитор уровень седации пациента и долить седации с использованием внутривенного лекарства (например , суфентанил 5 мкг), по мере необходимости.
7. Гибкая эндоскопической интубации
- Продвигайте endoscОПЕ осторожно через голосовую щель в трахею и положение кончика эндоскопа чуть выше киля. Железная дорога подходящего размера, манжетой и смазывать гибкий эндотрахеальную трубку через эндоскоп в трахею при вращении.
Примечание: Во избежание случайного улучшения положения кончика эндоскопа в главный бронх штока. - Подтвердить размещение интубационной трубки в трахею как раз над килем визуальным контролем через эндоскоп. Удалить эндоскоп, оставляя эндотрахеальную трубку на месте.
- Подтвердите положение эндотрахеальной трубки путем измерения конечного приливные CO 2 с использованием капнографии в спонтанном дыхании пациента.
- Индуцируют общей анестезии, например , внутривенного пропофол 2 вес мг / кг / тела. Начало вентиляции пациентов в соответствии с действующими стандартами.
Примечание: В комплект Enk Форсунка в настоящее время не доступен из Cook Medical.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Мы провели без сна гибкой эндоскопической интубации с использованием представленной методики анестезии местного применения у 48 больных. Нам удалось интубации у всех пациентов, кроме одного, который страдал от стенозирующей опухоли глотки, что сделало невозможным, чтобы продвинуть трубку.
Качество бодрствования комфорт интубации оценивали пациентами, анестезиологов и медсестер с использованием 11-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 = не неприятно 10 = невыносимым. Техника Распылитель встретилась с широким принятием, и оценка комфортности показал хорошую производительность. В первый день после операции, пациенты оценили их уровень комфорта с медианы (межквартильный диапазон (МКР)) VAS счётом 1 (1 - 3). Анестезиолог и медсестры оценили технику, как VAS 2 (1 - 4 и 1 - 3 соответственно).
55116fig1.jpg "/>
Рисунок 1: Уровень комфорта пациентов , подвергающихся просыпаются эндоскопического интубации на первый день после операции, и комфорт оценки анестезиологами и медсестер. VAS 0 = Не Неприятно, 10 = VAS Невыносимая. Символ, медиана; Столбики ошибок, МКР. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.
Рисунок 2: Среднее число кашляет в контрольной группе, с использованием классического применения ударной дозы , равной 2 х 5 мл 2% раствора лидокаина была почти в два раза выше.
Заболеваемость кашлять является суррогатной мерой качества просыпаются интубации. Подготовленный и опытный исследование медсестра, которая не принимала участие в лечении пациентав любое время, исключительно собранные данные во время процедуры, чтобы избежать систематическая ошибка. Мы оценивали кашель, когда была применена местная анестезия (протокол включает в себя пять инъекций лидокаина). Среднее число кашляет в период интубации было 6 (3 - 10).
Дополнительные критерии, используемые для оценки безопасности бодрствующем интубации были время, необходимое для интубации и потреблением местного анестетика по отношению к неврологическим токсичности. Средняя продолжительность бодрствования интубации была 5 (3 - 6) мин. Этот период включал время, необходимое для введения местный анестетик с помощью пульверизатора. Распыленные спреи можно вводить один за другим (спрей, как вы идете). В предположении, что распыленный лидокаин проникает глубже в слизистую оболочку дыхательных путей и по этой причине действует быстрее, протокол включен только время ожидания 2-мин до прохождения через голосовые связки.
Таблица 1: Устойчивость сердечно - легочной показателей от начала местной анестезии , чтобы сразу же после введения эндотрахеальной трубки. Данные были зафиксированы на исходном уровне и каждый мин после этого. Данные показывают медиану и МКР. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы загрузить этот файл.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Здесь мы показываем местной анестезии при помощи пульверизатора с высоким потоком кислорода для бодрствует-эндоскопической интубации. Первое исследование , чтобы оценить технику пульверизатор сравнил его с классическими болюсов местной анестезией через рабочий канал гибкого эндоскопа интубации 5. Пациенты в группе форсунка оценивали их уровень комфорта, как лучше, чем в контрольной группе и испытывали меньше кашляет и различные эпизоды кашле. Кроме того, техника форсунка была быстрее, и требовалось меньше местный анестетик.
Когда исследователи сравнили форсунку, используя низкий поток кислорода, с впрыском трансларингеальной для бодрствующего интубации у пациентов с риском развития рака шейки травмы позвоночника, не было никаких различий между группами с точки зрения оценки комфортности 6. Спрей-как-вы-идете техника с высоким потоком кислорода является одной вариации нескольких различных описанной спрей-как-вы-го текniques.
Основное преимущество всех спрей-как-вы-го методов является их гибкость, включая избирательно и повторно обезболивающее дыхательные пути, что делает эти методы подходящим выбором для большинства эндоскопических интубации.
Классическое применение болюс местного анестетика регулярно вызывает дискомфорт пациента. Несколько попыток было сделано, чтобы уменьшить это ограничение. Например, использование эпидурального катетера разрезанная по длине гибкого эндоскопа интубации и вставленной через рабочий канал неоднократно рекомендуется в литературе 7,8,9. Результатом этой модификации еще не было подтверждено в связи с отсутствием перспективных, контролируемых и рандомизированных исследований. Тем не менее, ограничение эпидуральный техники Катетер, что опытный оператор необходим, чтобы успешно маневрировать местное применение анестетика. Кроме того, с помощью эпидурального катетера для местного анестетика применения был ТЕЗИСОВ ДОКЛАДАTed быть дорогостоящим и трудоемким 8,10 раз.
Дополнительным преимуществом метода распыления как-You-Go является его простота в обращении. Распыление местного анестетика требует дополнительного оборудования (например , ультразвуковой ингалятор) и дополнительное время до эндоскопического интубации. Кроме того, спрей-как-вы-идете метод может быть использован практически для каждого пациента, в то время как кооперативное пациента и знание анатомии и определение ориентиров являются основными требованиями при выполнении блока нерва в дыхательных путях.
Внутриартериальный инъекции, образование гематомы и травмы трахеи, таких как подкожной эмфиземы опасаются осложнений из-за инвазивности исполняющих блоков, но осложнения, вызванные распылением, как-вы-го техники встречаются редко.
Потенциальные осложнения с использованием постоянного потока кислорода (от 3 до 5 л / мин) через рабочий канал эндоскопа интубации включают желудка инсуффляции А.Н.d разрыва органа 11,12,13. Осложнения могут возникнуть во время сложной визуализации дыхательных структур, длительной процедуры или случайного интубация пищевода. Баротравма легких теоретически возможно, если интубации эндоскоп проходит через суженную голосовую щель и проход эндотрахеальной трубки задерживается из-за суженной дыхательные пути. По этим причинам, некоторые авторы не рекомендуют применять кислород через рабочий канал эндоскопа интубации 14. Ни один из вышеуказанных осложнений не наблюдалось в двух исследованиях , посвященных атомайзер 5,6. Это может быть связано с потоком управления открытием распылителем, 2 мм отверстие расположен напротив порта впрыска в трехходовой-фитинга боковым отводом, что позволяет потока и снижение давления, если не впрыска не выполняется. Предполагается, что не существует непрерывного интенсивного потока кислорода и давления на дистальном конце рабочего канала эндоскопа, так как кислород может выходить через Fнизкого контроля открытия. Только в момент инъекции, когда он закрыт, возможно, последующие дыхательные пути структуры под более высоким давлением.
Там нет данных о давлении на дистальном конце эндоскопа рабочего канала при введении кислорода или глубину проникновения и распределения местного анестетика на, и в, на слизистую оболочку дыхательных путей. Это, а также механизм того, как кислород высокого потока распыляет местную анестезию, стоило бы исследовать.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего раскрывать. Множество Enk-Форсунка в настоящее время не доступен из Cook Medical. По словам изобретателя (личное сообщение) сопоставимое устройство будет доступно в будущем.
Acknowledgments
Авторы не имеют никаких подтверждений.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
