Abstract
Ein Patient Bereitschaft zur Zusammenarbeit ist eine absolute Voraussetzung für eine erfolgreiche wach Intubation der Luftröhre. Während Drogen Sedierung von Patienten können ihre Spontanatmung, Lokalanästhesie der Atemwege gefährden ist eine populäre Technik. Das Spray-as-you-go-Technik stellt eine der einfachsten Möglichkeiten, um die Atemwegsschleimhaut zu betäuben. Die Anwendung des Lokalanästhetikums durch den Arbeitskanal des flexiblen Endoskops ist eine weit verbreitete Praxis für Anästhesisten sowie pulmonologists. Es besteht weder Bedarf an zusätzlichen Geräten noch eine spezielle Ausbildung als Voraussetzung dieser Technik durchzuführen. Doch ein bekanntes klinisches Problem ist der Husten und Würgereflex, die auftreten können, wenn die flüssige Anästhetikum der Atemwege Schleimhaut und andere empfindliche Strukturen wie die Stimmbänder trifft. Dies kann durch die Verwendung von Sauerstoff durch den Arbeitskanal mit dem Ziel, Fogging das Lokalanästhetikum in feinere Partikel aufgebracht vermieden werden. AußerdemStellt die Sauerstoffzufuhr eine höhere Sauerstoffversorgung und trägt zu einer besseren Sicht, von der Linse Schleimsekrete und Blut weg zu verteilen. Mit einem Zerstäuber mit einem hohen Sauerstoffstrom von 10 l / min wir diese Vorteile maximiert, verursacht weniger Husten und hatte mehr zufrieden und daher kooperativen Patienten. Möglich, aber sehr seltene Komplikationen traten nicht auf Sauerstofffluss einschließlich Mageninsufflation, Organ Bruch oder Barotrauma verwenden. Wir schreiben die komplikationsfreie Anwendung von hohem Sauerstofffluss zum Entwurf des Satzes, der Strömung und Druckentlastung ermöglicht.
Introduction
Die topische Anästhesie der Atemwege für wach Intubation wird allgemein empfohlen, den Komfort des Patienten zu verbessern, die das Verfahren zu einem Erfolg machen wird helfen. Das Spray-as-you-go-Technik mit hoher Sauerstoff-Flow ist ein einfaches und sicheres Konzept, das eine hohe Akzeptanz bei den Patienten findet. Die Zerstäubung des Lokalanästhetikums durch Sauerstoff bei einer Strömungsrate von 10 L / min führt zu einer geringeren Reizung der Husten und Würgereflex.
Konfrontiert mit negativen Feedback von mehreren Patienten, entschieden wir uns, den Standard institutionellen Spray-as-you-go-Technik zu verfeinern. Diese klassische Bolusapplikation von Lokalanästhetika aus zwei Injektionen, die jeweils 5 ml Lidocain 2% plus 5 ml Luft in einer 10 ml-Spritze, zuerst in die Stimmbänder und dann, nach einer 2-minütigen Wartezeit, in die Trachea. Die Patienten klagten über das Gefühl der durch das Spritzen des Bolus zu ertrinken ihre Atemwegsschleimhaut auffällig.
Das Spray-as-you-go-Technikhäufig wird weltweit 1 verwendet. Diese Technik beinhaltet Lokalanästhetikum Anwendung durch den Arbeitskanal eines flexiblen Endoskops Intubation während die Spitze durch den oberen und unteren Atemwege mit dem Ziel, Vorwärtsbewegen des Patienten Trachea Intubation. Es gibt mehrere Ansätze in der Praxis und mehrere Beschreibungen von Verfahren in der Literatur. Erste Erfahrungen mit dem Spray-as-you-go-Technik in Kombination mit der Anwendung eines konstanten Sauerstoffstrom durch den Arbeitskanal wurden in den 1990er Jahren 2 veröffentlicht. Der Schwerpunkt lag hier auf Sauerstoff-Flow-Effekte wie die Reinigung der Linse, die durch von der Linse Schleimsekrete und Blut entfernt Dispergieren und die Inspirationssauerstoffabgabe erheben. Der Vorteil der Sauerstofffluss in der Zerstäubung des Lokalanästhetikums Unterstützung wurde 3 durch Piepho und Kollegen zuvor gezeigt. Sie beschrieben eine Verdampfungstechnik, wobei die Zufuhr von 3 l / min Sauerstoff von den Patienten in weniger Husten geführt. Unter der Annahme, dass einStrom von 10 l / min, um die lokalen Agenten in feinere Partikel würden zerstäuben, der noch weniger Husten hervorrufen würde, testeten wir erfolgreich den Zerstäuber bei dieser höheren Blume Rate. Der Zerstäuber besteht aus einem kleinen Volumen, knickfeste, flexible, druck zertifizierten Sauerstoffrohr und Verbindungsrohr. Diese sind mit einem Dreiwegearmatur Seitenarm mit einem kleinen Strömungssteueröffnung.
Der Zerstäuber Technik kann für alle Atemwegs Situationen verwendet werden. Jedoch sollte die Vorrichtung vorsichtig distal werden von höhergradigen Atemweg Stenose verursacht durch Krankheiten wie Tumormassen verwendet wird. Das Fehlen von Rückfluss von Sauerstoff verursachen könnte Atemwegsdruck erhöht, und erhöht das Risiko von Barotrauma. Auch ist der Zerstäuber ein nützliches Werkzeug in einer Notsituation. Die Herstellung des Satzes benötigt weniger als eine Minute, und der Benutzer braucht keine spezielle Ausbildung. Im Folgenden stellen wir Ihnen ausführliche Betriebsanleitung für das Spray-as-you-go-Technik mit hohem Sauerstofffluss ist, welche die getrennteArbeitsschritte.
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Protocol
Alle Verfahren wurden von der Ethikkommission der Ärztekammer des Landes Rheinland-Pfalz und durchgeführt in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki genehmigt.
1. Atomizer 4
- Entfernen Sie den Satz aus dem Paket. Überprüfen Sie das Produkt, um sicherzustellen, gibt es keine Schäden.
HINWEIS: Das Gerät ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt ist. Bitte beachten Sie die Gebrauchsanweisung für weitere Informationen über die Lagerung und Versorgung (siehe Materialien und Geräte Tabelle).
2. Allgemeine Vorbereitung des Patienten
- Verwalten der Prämedikation, zB Lorazepam 1-2,5 mg am Abend vor und / oder 2 bis 4 mg 1 bis 2 h vor dem Eingriff (mit viel Liebe zum Kontra).
- Stellen Sie Überwachungsparameter wie Puls - Oxymetrie (SpO 2), Elektrokardiographie (EKG) und nicht-invasiven Blutdruck (NIBP).
HINWEIS: Monitor Patienten Sedierung unter Verwendung von Standards wie Ramsay Sedation Scale und Bispectral Index Überwachung. Eine genaue Überwachung der Ebene der Sedierung kann mögliche Komplikationen wie Atemdepression zu verhindern. - Sichern Sie sich einen peripheren intravenösen Zugang.
3. Die topische Anästhesie der oberen Atemwege
- Anwenden 1 ml Mischung von Lidocain 2% mit Phenylephrin 0,25% in jedes Nasenloch.
- Bewerben Spray Lidocain 10% zweimal direkt auf die Schleimhaut des Rachens, von der Spitze bis zur Rückseite der Zunge sprühen. Fragen Sie den Patienten das Lidocain in den Mund, so lange wie möglich zu gurgeln.
HINWEIS: Die Anästhesie des supraglottischen Atemwegs kann alternativ Wattestäbchen oder Nasen-Rachen-Atemwege, Tropfen, Gel, Rascheln und Gurgeln, Absaugen und Sprühen Lokalanästhetika mit durchgeführt werden.
4. Analgosedierung
- Starten Sie Analgosedierung mit iv Medikation, zB anfängliche Sufentanil Bolus (<60 kg: 5 ug;> 60 kg: 10 & mgr; g,> 100 kg: 15 & mgr; g).
HINWEIS: Dosis Arzneimittel-induzierte Sedierung auf der untersten Ebene möglich, um Apnoe oder Verengung der Atemwege zu verhindern. - Geben Sie ein zusätzliches Sufentanil iv Bolus, zB 5 ug, als "Rettung" Behandlung , bis ein Ramsay Sedation Score von 2 (kooperativ, orientiert, still) erreicht wird .
5. Vorbereitung der Ausrüstung
- Montieren und prüfen Sie die flexible Intubation Endoskop nach institutionellen Standards.
- Schließen Sie den Sauerstoffschlauch des Zerstäubers zur Strömungssauerstoffmessgerät direkt.
Vorsicht! Sauerstoff-Durchflussmesser mit Befeuchter Flaschen dürfen nicht verwendet werden. - Bringen Sie den Verbindungsschlauch mit dem Luer auf dem Arbeitskanal des Endoskops. Stellen Sie die Sauerstoffströmungsrate auf 10 l / min, wie in der Betriebsanleitung empfohlen.
- Verbinden einer 1 ml Spritze, die Lidocain 2% Lösung des Drei-Wege-Armatur Seitenarm enthalten.
HINWEIS: Lidocain 2% mit seinem günstigen Wirkungsprofil ist ein geeignetes einÄsthetik.
6. Atomizer Technik
- Schließen Sie die Stromregelöffnung einen Finger. Schnell das Medikament injizieren. kurz die Flusssteueröffnung.
HINWEIS: Eine Spritze muss der Dreiwege sidearm Fitting verbunden werden, um eine kontinuierliche niedrige Sauerstoffstrom durch den Arbeitskanal zu erhalten. - Während das flexible Endoskop in den Luftweg fort, injizieren das Lokalanästhetikum den Zerstäuber auf den folgenden Seiten mit: innen Nasenloch, auf Choanen; Epiglottis; Glottis; und Stimmbänder.
- Wiederholen Sie diese Schritte so oft wie nötig, während das Endoskop vorrückenden ( "Spray-as-you-go"). Bevor die durch die Stimmbänder, warten 2 Minuten ausreichend Arzneimittelwirkung am Standort zu ermöglichen.
HINWEIS: Überwachen Sie Sedierung von Patienten und Top-up Sedierung mit iv Medikamente (zB Sufentanil 5 ug), je nach Bedarf.
7. Flexible Endoskopische Intubation
- Rückt den Endoscope sorgfältig durch die Stimmritze in die Luftröhre und die Position der Spitze des Endoskops gerade über dem carina. Railroad eine geeignete Größe, fesselten und geschmiert flexible Endotrachealtubus über das Endoskop in die Trachea unter Rotation.
HINWEIS: Vermeiden Sie eine unbeabsichtigte Weiterentwicklung der Endoskopspitze in einen Haupt Stammbronchus. - Bestätigen Platzierung des Endotrachealtubus in die Luftröhre gerade oberhalb der Carina durch visuelle Kontrolle über das Endoskop. Entfernen Sie das Endoskop, so dass der Endotrachealtubus an Ort und Stelle.
- Mit Kapnographie in der spontan atmenden Patienten Bestätigen Sie die endotracheale Position des Rohres durch endtidale CO 2 zu messen.
- Induce Allgemeinanästhesie, zB intravenös Propofol 2 mg / kg / Körpergewicht. Starten Sie die Patienten Belüftung entsprechend den aktuellen Standards.
HINWEIS: Die Enk Atomizer Satz von Cook Medical ist zurzeit nicht verfügbar.
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Representative Results
Wir führten wach flexible endoskopische Intubation der dargebotenen Lokalanästhesie Technik bei 48 Patienten verwendet wird. Es gelang uns, alle Patienten mit einer Ausnahme in Intubation, die von einem stenosierender Tumor des Rachens gelitten, die es unmöglich machte, den Schlauch zu wechseln.
Die Qualität der wach Intubation Komfort wurde von Patienten, Anästhesisten und Krankenschwestern ausgewertet einen 11-Punkte-visuellen Analogskala (VAS) von 0 mit = nicht unangenehm bis 10 = unerträglicher. Der Zerstäuber Technik stieß auf breite Akzeptanz, und die Bewertung der Komfort eine gute Leistung zeigte. Am ersten Tag nach der Operation, bewertet die Patienten ihre Maß an Komfort mit einem Median (Quartilsbereich (IQB)) VAS-Score von 1 (1 - 3). Anästhesisten und Krankenschwestern bewertet die Technik als VAS 2 (1 - 4 und 1-3 beziehungsweise).
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Abbildung 1: Komfortniveau der Patienten wach endoskopische Intubation am ersten postoperativen Tag unterziehen und Komfort Auswertung von Anästhesisten und Krankenschwestern. VAS 0 = nicht Unangenehm, VAS 10 = unerträglicher. Symbol, Median; Fehlerbalken, IQR. Bitte klicken Sie hier , um eine größere Version dieser Figur zu sehen.
Abbildung 2: Die mittlere Anzahl der Husten in einer Kontrollgruppe, mit der klassischen Bolus Anwendung von 2 x 5 ml 2% Lidocain war fast doppelt so hoch.
Die Inzidenz von Husten ist ein Surrogat Maß für die Qualität der wach-Intubation. Eine ausgebildete und qualifizierte Studie Krankenschwester, die nicht in der Patientenbehandlung beteiligt warjederzeit gesammelt ausschließlich Daten, die während des Verfahrens berichten Verzerrungen zu vermeiden. Wir werteten Husten bei topischer Anästhesie angewendet wurde (Protokoll umfasst fünf Injektionen von Lidocain). Die mittlere Anzahl von Husten während der Dauer der Intubation betrug 6 (3 bis 10).
Weitere Kriterien verwendet, um die Sicherheit der wach-Intubation zu bewerten waren die Zeit, die für die Intubation und dem Verbrauch von Lokalanästhetika in Bezug auf neurologische Toxizität. Die mittlere Dauer der wach-Intubation betrug 5 (3 bis 6) min. Dieser Zeitraum umfasste die Zeit erforderlich, um das Lokalanästhetikum mit dem Zerstäuber zu verabreichen. Die zerstäubten Sprays könnten nacheinander verabreicht werden (Spray as you go). Unter der Annahme, dass die zerstäubte Lidocain tiefer in die Atemwege Schleimhaut eindringt und aus diesem Grund schneller wirkt, enthalten das Protokoll nur 2 min Wartezeit, bevor sie durch die Stimmbänder vorbei.
Tabelle 1: Stabilität der kardiopulmonalen Indizes von der Einleitung einer topischen Anästhesie unmittelbar nach dem Einsetzen des Endotrachealtubus. Die Daten wurden danach zu Beginn der Studie und jeder min dokumentiert. Die Daten zeigen, Median und IQB. Bitte klicken Sie hier , um diese Datei herunterzuladen.
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Discussion
Hier zeigen wir die topische Anästhesie einen Zerstäuber mit hohem Sauerstofffluss mit für wach-endoskopische Intubation. Die erste Studie des Zerstäubers Technik im Vergleich mit klassischen Boli topischer Anästhesie über den Arbeitskanal des Endoskops flexible Intubation 5 zu bewerten. Die Patienten in der Zerstäuber Gruppe bewertet ihre Maß an Komfort als besser als in der Kontrollgruppe und weniger Husten und deutliche Husten Episoden erlebt. Zusätzlich wurde der Zerstäuber Technik schneller und weniger Lokalanästhetikum erforderlich war.
Wenn die Ermittler den Zerstäuber verglichen, niedriger Sauerstoffstrom verwenden, mit translaryngeale Injektion für wach-Intubation bei Patienten mit einem Risiko von Halswirbelverletzungen gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Komfort Bewertung 6. Das Spray-as-you-go-Technik mit hoher Sauerstoff-Flow ist eine Variation von mehreren verschiedenen beschriebenen Spray-as-you-go-techniken.
Ein großer Vorteil aller Spray-as-you-go-Techniken ist ihre Flexibilität, an denen selektiv und wiederholt den Luftweg zu betäuben, die diese Techniken eine geeignete Wahl für die meisten endoskopischen Intubation macht.
Die klassische Bolus Anwendung örtlicher Betäubung hervorruft regelmäßig Beschwerden des Patienten. Verschiedene Anstrengungen wurden unternommen, um diese Einschränkung zu reduzieren. Beispielsweise schneiden die Verwendung eines epiduralen Katheters an die Länge des flexiblen Endoskops Intubation und eingesetzt durch den Arbeitskanal ist in der Literatur 7,8,9 wiederholt empfohlen. Das Ergebnis dieser Modifikation ist noch nicht aufgrund des Fehlens von prospektiven bestätigt wurde, kontrolliert und randomisierten Studien. Jedoch ist eine Einschränkung der Epiduralkatheter Technik, dass ein erfahrener Bediener benötigt wird, um erfolgreich das Lokalanästhetikum Anwendung manövrieren. Zusätzlich wurde unter Verwendung eines Epiduralkatheter für Lokalanästhetikum Anwendung reported kostspielig und zeitaufwendig 8,10 sein.
Ein zusätzlicher Vorteil der Spritz-as-you-go-Technik ist die einfache Handhabung. Die Vernebelung von Lokalanästhetika erfordert zusätzliche Geräte (zB Ultraschall-Vernebler) und zusätzliche Zeit vor der endoskopischen Intubation. Darüber hinaus ist die Spray-as-you-go-Technik kann für fast jeden Patienten verwendet werden, während ein kooperativer Patient und Kenntnisse der Anatomie und die Identifizierung von Sehenswürdigkeiten grundlegenden Anforderungen sind, wenn eine Fluglinie Nervenblockade durchführen.
Die intraarterielle Injektion, Hämatome und Tracheal Verletzungen wie Hautemphysem sind Komplikationen aufgrund der Invasivität der Durchführung Blöcke gefürchtet, aber Komplikationen durch das Spray-as-you-go-Technik sind selten verursacht.
Möglichen Komplikationen der einen konstanten Sauerstoffstrom (3 bis 5 L / min) durch den Arbeitskanal eines Endoskops Intubation umfassen Mageninsufflation eind Orgel Bruch 11,12,13. Komplikationen während der schwierigen Visualisierung von Atemwegsstrukturen, eine längere Prozedur oder einer zufälligen Speiseröhre Intubation auftreten können. Barotrauma der Lunge ist theoretisch möglich, wenn der Intubation Endoskops durch eine verengte Glottis und den Durchgang des Trachealtubus aufgrund eines verengten Atemwegs verzögert weitergeleitet wird. Aus diesen Gründen nicht einige Autoren empfehlen Sauerstoff durch den Arbeitskanal eines Endoskops Intubation 14 anwenden. Keine der oben genannten Komplikationen wurde in den beiden Studien untersuchen die atomizer 5,6 beobachtet. Dies könnte zur Strömungskontrolle Öffnung des Zerstäubers zurückgeführt werden, ein Loch von 2 mm angeordnet gegenüber der Injektionsöffnung des Drei-Wege-Seitenarm Armatur, die Strömungs- und Druckfreigabe erlaubt, wenn keine Einspritzung durchgeführt wird. Es wird angenommen, dass es keine kontinuierliche hohe Sauerstofffluss und Druck an dem distalen Ende des Arbeitskanals des Endoskops, weil Sauerstoff durch die f entweichenNiedersteueröffnung. Nur zum Zeitpunkt der Injektion, wenn es geschlossen ist, können die nachfolgenden Atemweg Strukturen unter einem höheren Druck sein.
Es gibt keine Angaben über den Druck an der distalen Spitze des Endoskops Arbeitskanal, wenn Sauerstoff oder die Verteilung und Eindringtiefe des Lokalanästhetikums auf, und bei der Verabreichung, der Atemwege Schleimhaut. Dies, sowie der Mechanismus, wie hohe Strömungs Sauerstoff zerstäubt Lokalanästhetikum, wäre eine Untersuchung wert.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu offenbaren. Die Enk-Atomizer - Set ist zur Zeit nicht von Cook Medical erhältlich. Gemäß der Erfinder (persönliche Mitteilung) ein vergleichbares Gerät wird in der Zukunft verfügbar sein.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Bestätigungen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
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