Abstract
協力する患者の意欲は気管の成功アウェイク挿管のための絶対的な前提条件です。患者の薬物鎮静が彼らの自発呼吸を危険にさらすことができますしながら、気道の局所麻酔は、人気の手法です。スプレーとして-ユー・ゴー技術は、気道粘膜を麻酔するための最も簡単な機会の1を表します。軟性内視鏡のワーキングチャンネルを通じて局所麻酔剤の適用は麻酔科医だけでなく、呼吸器のために広く行わです。追加のデバイスも、この技術を実行するための前提条件として、特別なトレーニングのためのどちらが必要です。しかし、既知の臨床上の問題は、液体麻酔薬は、気道粘膜と声帯のような他の敏感な構造物に衝突する際に発生する可能性がある咳や吐き気反射です。これは、より微細な粒子に局所麻酔薬をかぶりを目的とワーキングチャネルを通して印加酸素を使用することによって回避することができます。さらに酸素流量は、より高い酸素の供給を提供し、よりよい表示に寄与し、離れてレンズからの粘液分泌物と血液を分散させます。我々はこれらの利点を最大に10リットル/分の高酸素流量と噴霧器を用いて、少ない咳引き起こされ、したがって、より満足し、協力的な患者を持っていました。胃送気、臓器破裂や気圧外傷を含む酸素流を使用しての可能性が、非常にまれな合併症は発生しませんでした。私たちは、流量と圧力の放出を可能にするセットの設計に高い酸素流の合併症のない使用を属性。
Introduction
目を覚まし挿管のための気道の局所麻酔は、一般的手順を成功させるのに役立ちます患者の快適さを改善することをお勧めします。高酸素流れにスプレーとして-ユー・ゴー技術は患者の間で受け入れの高いレベルを見つけることですシンプルかつ安全な概念です。咳や咽頭反射の少ない刺激で10リットル/分の結果の流量で酸素による局所麻酔薬の微粒化。
数人の患者からの負のフィードバックに直面し、我々は標準ユー・ゴースプレーとして、制度的な技術を改良することを決めました。局所麻酔薬のこの古典的なボーラスアプリケーションが気管内に、2分間の待ち時間の後、最初の声帯に、2回の注射、5 mLのリドカイン2％プラス10 mLシリンジで5 mLの空気のそれぞれから成っています。患者は、気道粘膜に当たるボーラスのしぶきによって溺死さの感覚不満。
スプレーとして-ユー・ゴー技術一般的に1世界中で使用されています。 patient's気管に挿管することを目標に、上部および下部気道を通じて先端を進めながら、この技術は、柔軟な挿管内視鏡の作業チャネルを介して局所麻酔薬を適用することを含みます。実際には複数のアプローチと文献中に記載された方法のいくつかの説明があります。スプレーとして-あなたゴー技術ワーキングチャネルを通じて一定の酸素流量のアプリケーションとの組み合わせで用いた初期の経験は、1990年代2に掲載されました。ここでの焦点は、離れてレンズからの粘液分泌と血液を分散させ、吸気酸素供給を高めることによって、レンズをクリーニングのような酸素流の影響でした。局所麻酔薬の微粒化を支援における酸素流の利点がPiephoと同僚3によって以前に示されました。これらは、3リットル/分の酸素の供給は、患者が少ない咳を生じた気化技術を記載しました。仮定して10 L / minの流れは、我々が正常にこの高い花の速度で噴霧器をテストし、さらに少ない咳呼び起こすだろう細かい粒子にローカルエージェントを霧化だろう。噴霧器は小容量、キンク性、柔軟性のある、圧力認定酸素管と接続管から構成されています。これらは、小流量制御開口部と嵌合三方サイドアームに接続されています。
噴霧技術は、すべての気道の状況のために使用することができます。しかし、デバイスは、このような腫瘍塊などの条件によって引き起こされるグレードの高い気道狭窄から慎重に遠位使用する必要があります。酸素の逆流がないことは、増加した気道圧力を引き起こし、気圧障害のリスクを増大させる可能性があります。また、噴霧器は、緊急時の設定に有用なツールです。セットの製造は、分未満を必要とし、ユーザーは特別なトレーニングを必要としません。以下では、個別の例を示す、高い酸素流量とスプレーとして-ユー・ゴー技術の詳細な取扱説明書を提示します作業工程。
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Protocol
すべての手順は、国家ラインラント=プファルツ州の医師会の倫理委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って行われました。
1.アトマイザー4
- パッケージからセットを削除します。損傷がないことを確認するために製品を検査します。
注：デバイスは1回限りの使用を意図しています。 （材料および装置表を参照のこと）保管・供給に関する詳細な情報は、使用のための説明書を参照してください。
患者の2.一般的製造
- 前に2.5 mgの夕方および/または2 - - 4 mgを1 - （禁忌に注意を払って）介入前の2時間前投薬、 例えばロラゼパム1を管理します。
- このようなパルス酸素濃度計度（SpO 2）、心電図（ECG）、および非侵襲性血圧（NIBP）などのパラメータを監視する確立します。
注：このようなラムゼイ鎮静スケールとBispectなどの標準を使用して患者の鎮静を監視RALインデックス監視。鎮静のレベルの綿密なモニタリングは、呼吸抑制などの潜在的な合併症を防ぐことができます。 - 末梢静脈アクセスを保護します。
上気道の3表面麻酔
- 各鼻孔にフェニレフリンで0.25％をリドカイン2％1mLの混合物を適用します。
- 舌の裏に先端から噴霧、中咽頭の粘膜に二回直接リドカイン10％のスプレーを適用します。できるだけ長く口の中にリドカインをうがいするために患者を確認して下さい。
注：声門上気道の麻酔を吸引し、局所麻酔薬を噴霧、パッ綿棒または鼻咽頭気道、ドロップ、ゲルを、使用してうがい交互に行うことができます。
4. Analgo、鎮静
- 静脈薬を使用analgo-鎮静を開始し、 例えば初期のスフェンタニルボーラス（<60キロ：5μgの;> 60キロ：10μgの;> 100キロ：15μgの）。
注：無呼吸や気道狭窄を防ぐために可能な最低レベルの線量薬物誘発性鎮静。 - 2（静かな、指向、協同組合）のラムゼイ鎮静スコアが達成されるまで、「レスキュー」治療として余分なスフェンタニル静脈内ボーラス、 例えば、5μgのを、与えます。
5.機器の準備
- 組み立てや制度の基準に応じて柔軟な挿管内視鏡を確認してください。
- 直接酸素流量計に噴霧器の酸素チューブを接続します。
あぶない！加湿器のボトルと酸素流量計を使用することはできません。 - 内視鏡のワーキングチャンネルにルアーに接続するチューブを取り付けます。取扱説明書で推奨されているように、10 L / minに酸素流量を設定します。
- 3ウェイサイドアームフィッティングにリドカイン2％溶液を含む1 mLシリンジを接続します。
注：その良好な有効性プロファイルを有するリドカイン2％が適してANです美的。
6.アトマイザーテクニック
- 指を使ってフロー制御開口部を閉じます。急速に薬剤を注入します。すぐにフロー制御開口部を解放します。
注：注射器は、作業チャネルを通じて連続低酸素流量を得るための3ウェイサイドアームフィッティングに接続する必要があります。 - 気道内の軟性内視鏡を進めながら、以下のサイトで噴霧器を用いて局所麻酔薬を注入：鼻孔の内側、後方鼻孔に。喉頭蓋;声門;そして声帯。
- （「スプレーとして-ユー・ゴー」）内視鏡を進めながら、できるだけ頻繁に必要に応じてこれらの手順を繰り返します。声帯を通過する前に、サイトで十分な薬効を可能にするために2分間待ちます。
注：必要に応じて、（ 例えばスフェンタニル5μgの）静脈薬を用いて患者とトップアップ鎮静の鎮静レベルを監視します。
7.柔軟な内視鏡挿管
- endoscを進めますOPE慎重に気管や位置だけ竜骨上記内視鏡の先端に声門を通して。回転下での気管内に内視鏡の上、適切なサイズ、手錠と潤滑柔軟な気管内チューブを鉄道。
注：主気管支に内視鏡の先端部の偶発的な進歩を避けてください。 - ただ、内視鏡を介した視覚制御によって竜骨上記気管内に気管内チューブの配置を確認してください。代わりに、気管内チューブを残して、内視鏡を取り外します。
- 自発呼吸患者でカプノグラフィーを使用して、呼気終末CO 2を測定することにより、チューブの気管内位置を確認してください。
- 全身麻酔、 例えば、静脈内プロポフォールを2mg / kg /体重を誘導します。現在の基準に従って患者を換気起動します。
注：ENKアトマイザーセットは、クックメディカルから現在使用できません。
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Representative Results
私たちは、48人の患者に提示局所麻酔技術を使用して目を覚まし可撓性内視鏡挿管を行いました。我々は、それが不可能なチューブを前進させるために作られた咽頭のstenosing腫瘍、苦しん1を除くすべての患者に挿管することに成功しました。
目を覚まし挿管快適の品質は耐え難い10 = 0 =不快ではないから11点視覚的アナログ尺度（VAS）を使用している患者、麻酔専門医と看護師により評価しました。アトマイザーの技術が広く受け入れに会った、と快適さの評価は良好な性能を示しました。術後1日目に、患者は1（ - 3 1）の中央値（四分位範囲（IQR））VASスコアと快適さのレベルを評価しました。 Anaesthetistsや看護師は、（ - 4および1から3をそれぞれ1）VAS 2のような技術を評価しました。
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図1： 麻酔科医や看護師による術後1日目に目を覚まし、内視鏡挿管を受けた患者の快適レベル、および快適性評価。 VASディボース= VAS 10、0 =不快なわけではありません。シンボル、中央値;エラーバー、IQR。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
図2：コントロール群の咳数の中央値、2×5 mLの2％リドカインの古典的なボーラスアプリケーションを使用して、ほぼ2倍高かったです。
咳の発生率は、目を覚まし、挿管の質の代理尺度です。患者の治療に関与していない訓練を受けた熟練した研究の看護師、任意の時点で、排他的にバイアスを報告避けるために、手順の間にデータを収集しました。私たちは、局所麻酔を適用したとき（プロトコルはリドカインの5回の注射を含み）咳評価しました。挿管の期間中に咳数の中央値は6（ - 10 3）でした。
目を覚まし、挿管の安全性を評価するために使用されるさらなる基準は、挿管および神経毒性に関連した局所麻酔薬の消費のために必要な時間でした。分 - 目を覚まし、挿管の平均期間は、5（6 3）でした。この期間は、噴霧器を使用して局所麻酔薬を投与するのに必要な時間を含んでいました。霧状のスプレーが次々に（あなたが行くようにスプレー）投与することができます。霧状のリドカインが気道粘膜にこの理由のため深く浸透するという仮定の下でより速く動作し、プロトコルは、声帯を通過する前にわずか2分の待機時間が含まれていました。
表1：すぐに気管内チューブの挿入後に局所麻酔の開始から心肺指標の安定性。データは、その後のベースラインとすべての分で記録しました。データは、中央値およびIQRを示しています。 このファイルをダウンロードするにはこちらをクリックしてください。
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Discussion
ここでは、目を覚まし、内視鏡挿管用高酸素流量で噴霧器を使用して局所麻酔を実証します。アトマイザーの技術を評価した最初の研究では、柔軟な挿管内視鏡5のワーキングチャネルを介して局所麻酔の古典ボーラスとそれを比較しました。噴霧器群の患者は、対照群のものよりも優れたとして、快適性のレベルを評価し、少ない咳や個別の咳の発作を経験しました。また、噴霧器の技術はより速く、より少ない局所麻酔が必要でした。
研究者は頸椎損傷のリスクのある患者では目を覚まし、挿管用translaryngeal注射で、低酸素流量を使用して、噴霧器を比較すると、快適性評価6の点で群間差はなかったです。高酸素流れにスプレーとして-ユー・ゴー技術は、いくつかの異なる説明スプレーなど-ユー・ゴーテックの一変形でありますniques。
テクニックをあなたは-行くスプレーとして、すべての主要な利点は、選択的かつ反復的に関与するこれらの技術、ほとんどの内視鏡挿管のための適切な選択を行い気道を、麻酔、その柔軟性です。
局所麻酔薬の古典的なボーラスアプリケーションは、定期的に患者の不快感を呼び起こします。いくつかの努力が、この制限を減少させるために行われています。例えば、作業チャネルを通して柔軟な挿管内視鏡の長さに切断し、挿入された硬膜外カテーテルの使用を繰り返し、文献7,8,9で推奨されています。この変更の結果はまだにより、将来の制御および無作為化研究の不足のために確認されていません。しかしながら、硬膜外カテーテル法の限界は、経験豊富なオペレータが正常に局所麻酔薬のアプリケーションを操作するために必要とされることです。さらに、局所麻酔薬のアプリケーションのための硬膜外カテーテルを使用することreporましたテッドは、コストと時間8,10を消費することができます。
スプレーとして、もし、外出技術のさらなる利点は、取り扱いが容易です。局所麻酔剤の噴霧は、前内視鏡挿管に追加機器（ 例えば超音波噴霧器）および追加の時間を必要とします。気道神経ブロックを行う際に協力的患者と解剖学の知識やランドマークの識別は基本的な必要条件であるとはいえさらに、スプレーなど-ユー・ゴー技術は、ほぼすべての患者のために使用することができます。
このような皮下気腫などの動脈内注射、血腫形成や気管損傷は、ブロックを行うの侵襲性に起因する合併症を恐れたが、スプレーなど-ユー・ゴー技術によって引き起こされる合併症はまれであるされています。
挿管内視鏡の作業チャネルを通して一定の酸素流量（3〜5 L /分）を使用しての潜在的な合併症は、胃通気ANを含みますDの臓器破裂11,12,13。合併症には気道構造の困難な可視化、長期化手順または偶発食道挿管の際に発生する可能性があります。挿管内視鏡が狭く声門を通過し、気管チューブの通路があるため狭く気道の遅延された場合、肺の気圧外傷は理論的に可能です。これらの理由から、いくつかの著者は、挿管用内視鏡14の作業チャネルを通して酸素を適用することはお勧めしません。上記合併症のいずれも、噴霧器5,6を調査二つの研究で観察されませんでした。これは、噴霧器の流量制御口、全く噴射が行われない場合は、フロー及び圧力解放可能な3ウェイサイドアームフィッティングの注入口の反対側に配置された2mmの孔に起因し得ます。酸素はFを介して逃げることができるので、内視鏡の作業チャネルの遠位端の連続的な高い酸素流量及び圧力が存在しないものとします低制御開口部。唯一の噴射時に、それが閉じているときに、後続の気道構造は、より高い圧力の下であるかもしれません。
内視鏡の遠位先端部での圧力に関するデータ酸素または上の局所麻酔薬の分布と浸透深さを投与する場合、チャネルの作業、および気道粘膜、ではありません。高流量の酸素が局所麻酔薬を霧状にする方法としてこれと同様に、機構は、調査価値があるだろう。
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Disclosures
著者らは、開示することは何もありません。 ENK-アトマイザーセットは、クックメディカルから現在使用できません。発明者（私信）によると同等のデバイスは、将来的に利用できるようになります。
Acknowledgments
著者は何の確認応答がありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
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