Abstract
הנכון של מטופל לשתף פעולה הוא תנאי מוחלט עבור אינטובציה ער מוצלח של קנה הנשימה. בעוד סמי הרגעה של חולים יכולה לסכן נשימותיהם הספונטניות, הרדמה מקומית של דרך הנשימה היא טכניקה פופולרית. הספריי-as-you-go הטכניקה מייצגת את אחת ההזדמנויות הפשוטות ביותר להרדים את הרירית דרך הנשימה. היישום של הרדמה מקומית דרך תעלת העבודה של אנדוסקופ גמיש הוא מנהג נפוץ עבור המרדימים וכן מומחי ריאה. אין לא צורך התקנים נוספים ולא הכשרה מיוחדת בתור תנאי מוקדם לביצוע הטכניקה הזו. עם זאת, בעיה קלינית ידועה היא רפלקס השיעול והקשירה שעלולות להתרחש בעת ההרדמה נוזל מכה את רירית דרכי הנשימה ומבנים רגישים אחרים כמו מיתרי הקול. זה יכול להימנע על ידי השימוש בחמצן מיושם באמצעות תעלת העבודה במטרה מערפל את ההרדמה מקומית לתוך חלקיקים עדינים. יתר על כן, את זרימת החמצן מספקת אספקת חמצן גבוהה ותורמת לראות טוב יותר, פיזור הפרשות ריר ודם מן העדשה. באמצעות מרסס עם זרימת חמצן גבוהה של 10 ליטר / דקה אנו מוגדלים היתרונות הללו, גרם פחות שיעול והיו יותר מרוצים ולכן מטופלים המשתפים פעולה. אפשרי, אבל מאוד נדיר סיבוכים של שימוש זרימת החמצן כולל הֲפָחָה קיבה, קרע איבר או בארוטראומה לא צמחה. אנו מייחסים את שימוש סיבוך ללא זרימת חמצן גבוהה לעיצוב של הסט, המתיר שחרור זרימה ולחץ.
Introduction
הרדמה מקומית של דרכי האוויר עבור אינטובציה ער מומלץ בדרך כלל כדי לשפר את נוחות המטופל, אשר יסייע להפוך את הליך הצלחה. הספריי-as-you-go הטכניקה עם זרימת חמצן גבוה היא רעיון פשוט ובטוח כי הוא למצוא רמה גבוהה של הסכמה בין חולים. לפילוג של ההרדמה המקומית על ידי חמצן בקצב זרימה של 10 תוצאות L / min בגירוי פחות של רפלקס שיעול איסור הפרסום.
מתמודד עם משוב שלילי מכמה חולים, החלטנו למקד את המוסדי הסטנדרטי ספריי-as-you-go הטכניקה. יישום בולוס קלאסית זו של הרדמה מקומית כללה שתי זריקות, כל אחד 5 מ"ל לידוקאין 2% בתוספת 5 אוויר מ"ל מזרק 10 מ"ל, הראשון לתוך מיתרי הקול ולאחר מכן, לאחר זמן המתנה של 2 דקות, לתוך קנה הנשימה. חולים התלוננו על תחושת לטבוע בגלל הפתיחה של בולוס מרשים רירית דרכי הנשימה שלהם.
הספריי-as-you-go טכניקהמשמש ברחבי העולם 1 נפוץ. טכניקה זו כרוכה ביישום הרדמה מקומית דרך תעלת העבודה של אנדוסקופ intubating גמיש תוך קידום קצה דרך דרכי הנשימה העליונות והתחתונות במטרה intubating קנה הנשימה patient's. ישנן גישות מרובות בפועל וכמה תיאורים של שיטות בספרות. חוויות ראשוניות עם ספריי-as-you-go-טכניקה בשילוב עם יישום של זרימת חמצן מתמדת דרך תעלת העבודה פורסמו בשנת 1990 2. הדגש כאן היה על תופעות זרימת חמצן כמו ניקוי העדשה על ידי פיזור הפרשות ריר ודם מהעדשה ומרומם את אספקת החמצן שאיפה. היתרון של זרימת החמצן בסיוע לפילוג ההרדמה המקומית הוצג בעבר על ידי Piepho ועמיתיו 3. הם תארו טכניקת אידוי, בם נפגעות אספקת חמצן 3 L / min הביאה שיעול פחות על ידי המטופלים. בהנחה כיתזרים של 10 ליטר / דקה היה להפריד לאטומי הסוכן המקומי לתוך חלקיקים עדינים כי הייתה לעורר אפילו פחות שיעול, אנו בהצלחה ובדקו את המרסס בקצב פרח גבוה זה. המתז מורכב נפח קטן, שריטה עמידה, גמיש, צינור חמצן-מוסמך לחץ צינור מחבר. אלה מחוברים הולם sidearm משולשת עם פתח בקרת זרימה קטנה.
הטכניקה המרססת יכולה לשמש עבור כל המצבים דרך הנשימה. עם זאת, יש להשתמש בהתקן דיסטלי בזהירות מן היצרות דרכי נשימה בדרגה גבוהה נגרמות על ידי תנאים כגון המוני גידול. חוסר זרימה חוזרת של חמצן יכול לגרום להגברת לחץ אוויר, ומגביר את הסיכון של בארוטראומה. כמו כן, המרסס הוא כלי שימושי בסביבת חירום. הכנת הסט צריכה פחות מדקה והמשתמש לא צריך שום הכשרה מיוחדת. בחלק הבא אנו מציגים הוראות הפעלה מפורטות עבור תרסיס-as-you-go הטכניקה עם זרימת חמצן גבוה, הממחיש את הנפרדצעדים לעבוד.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל ההליכים אושרו על ידי ועדת האתיקה של ההסתדרות הרפואית של המדינה ריינלנד-פאלץ והופיעו בהתאם להצהרת הלסינקי.
1. Atomizer 4
- הסר את הסט מאריזה. בדוק את המוצר על מנת להבטיח שאין נזק.
הערה: המכשיר מיועד לשימוש חד פעמי. אנא עיינו בהוראות לשימוש לקבלת מידע נוסף אודות אחסון וניפוק (ראה חומרים וציוד טבלה).
2. הכנה הכללית של החולה
- נהל premedication, למשל Lorazepam 1 - 2.5 מ"ג בערב לפני ו / או 2 - 4 מ"ג 1 - 2 שעות לפני ההתערבות (עם לב התוויות).
- הקמת ניטור פרמטרים כגון oximetry הדופק (SpO 2), electrocardiography (ECG) ולחץ דם פולשני (NIBP).
הערה: הרגעת חולה צג באמצעות סטנדרטים כגון רמזי סדציה מאזני Bispectניטור אינדקס RAL. מעקב צמוד של רמת ההרגעה יכול לעזור למנוע סיבוכים אפשריים כגון דיכאון נשימה. - Secure גישה תוך ורידי היקפי.
3. הרדמה מקומית של דרכי הנשימה העליונות
- החל 1 מ"ל תערובת של לידוקאין 2% עם phenylephrine 0.25% לכל נחיר.
- החל לידוקאין 10% ספריי פעמים ישירות על הרירית של הלוע התחתון, ריסוס מהקצה אל החלק האחורי של הלשון. בקש מהמטופל לגרגר לידוקאין בפה במשך זמן רב ככל האפשר.
הערה: הרדמה של דרכי הנשימה supraglottic יכול להתבצע לחילופין בעזרת מקלוני כותנה שקצהו או דרכי הנשימה האף והלוע, טיפות, ג'ל, לשטוף את הפה גרגור, aspirating וריסוס הרדמה מקומית.
4. Analgo-הרגעה
- התחל analgo-הרגעה באמצעות תרופות IV, בולוס sufentanil הראשונית למשל (<60 ק"ג: 5 מיקרוגרם;> 60 ק"ג: 10 מיקרוגרם;> 100 ק"ג: 15 מיקרוגרם).
הערה: הרגעה-סמי מנה ברמה הנמוכה ביותר האפשרית כדי למנוע התכווצות דום נשימה או דרך נשימה. - תן בולוס iv sufentanil נוסף, למשל 5 מיקרוגרם, כטיפול 'הצלה' עד שציון סדציה רמזי של 2 (שיתופית, אוריינטציה, שלווה) מושגת.
5. הכנת ציוד
- להרכיב ולבדוק האנדוסקופ אינטובציה גמיש בהתאם לתקנים מוסדיים.
- חברו את צינור החמצן של המתז כדי מד זרימת חמצן ישירות.
זְהִירוּת! תזרים מטרים חמצן עם בקבוקי אדים אסור לשמש. - צרף צינור חיבור Luer בערוץ החוזר של אנדוסקופ. הגדר את קצב זרימת החמצן עד 10 ליטר / דקה, כמומלץ במדריך ההוראות.
- חבר מזרק 1 מ"ל המכיל את פתרון% לידוקאין 2 אל הולם sidearm משולשת.
הערה: לידוקאין 2% עם פרופיל היעילות המועדף שלו הוא מתאיםאסתטי.
טכניקת Atomizer 6.
- לסגור את פתח בקרת זרימה באמצעות אצבע. במהירות להזריק את התרופה. מייד לשחרר את פתיחת בקרת זרימה.
הערה: מזרק חייב להיות מחובר ההולם המשולש sidearm להשיג זרימת חמצן נמוכה מתמשכת דרך תעלת העבודה. - בעוד לקידום אנדוסקופ גמיש בדרכי הנשימה, להזריק הרדמה מקומית באמצעות מרסס על האתרים הבאים: בתוך נחיר, על nares האחורי; מִכסֵה הַגָרוֹן; בית קול; ומיתרי הקול.
- חזור על שלבים אלה לעתים קרובות ככל הנדרש תוך קידום אנדוסקופ ( "ספריי-as-you-go"). לפני עובר דרך מיתרי הקול, לחכות 2 דקות, כדי לאפשר אפקט התרופה מספיק באתר.
הערה: אחר רמת הרגעה של המטופל העליון עד הרגעה באמצעות תרופות IV (למשל sufentanil 5 מיקרוגרם), לפי הצורך.
7. אינטובציה אנדוסקופי גמיש
- לקדם את endoscאופ בעיון את מיתרי הקול לתוך קנה הנשימה ואת המיקום קצה האנדוסקופ בדיוק מעל קארינה. מסילה הטובוס בגודל מתאים, אזקו ולשמן גמישה על אנדוסקופ לתוך קנה הנשימה תחת סיבוב.
הערה: הימנע לקידום בשוגג של הקצה האנדוסקופ לתוך הסמפונות גזע ראשיות. - אשר המיקום של הטובוס בתוך קנה הנשימה בדיוק מעל קארינה ידי שליטה ויזואלית באמצעות אנדוסקופ. הסר את אנדוסקופ, עוזב את הטובוס במקום.
- אשר את מיקום endotracheal של הצינור על ידי מדידת CO 2 באמצעות capnography הגא המטרה בפני החולה נושם באופן ספונטני.
- להשרות הרדמה כללית, מ"ג / ק"ג propofol 2 למשל תוך ורידי / משקל גוף. התחל אוורור חולים על פי הסטנדרטים הנוכחיים.
הערה: סט אנק Atomizer אינו זמין בשלב זה מן רפואי קוק.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
בצענו אינטובציה אנדוסקופית גמישה ערה באמצעות ההרדמה האקטואלית המוצגת 48 חולים. הצלחנו intubating כל החולים למעט אחד, שסבל מגידול stenosing של הלוע, שהוציא מכלל אפשרות לקדם את הצינור.
האיכות ונוחות אינטובציה ערה הוערכה על ידי חולים, רופאים מרדימים ואחיות באמצעות סולם אנלוגי ויזואלי 11 נקודות (VAS) בין 0 = לא נע 10 = בלתי נסבל. הטכניקה המרססת נפגשה עם הסכמה רחבה, ואת ההערכה של נוחות הראתה ביצועים טובים. ביום לאחר הניתוח הראשון, המשתתפים דורג רמת הנוחות שלהם עם חציון (טווח בין-רבעוני (IQR)) ציון VAS של 1 (1 - 3). Anaesthetists ואחיות דורגו הטכניקה כמו VAS 2 (1 - 4 ו 1 - 3 בהתאמה).
55116fig1.jpg "/>
איור 1: Comfort רמת החולים שעברו אינטובציה אנדוסקופית ערה ביום לאחר הניתוח הראשון, ונוחות הערכה על ידי מרדימים ואחיות. VAS 0 = לא בלתי נעימים, 10 VAS = בלתי נסבל. סמל, חציון; ברי שגיאה, IQR. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 2: חציון מספר השיעולים בקבוצת ביקורת, באמצעות יישום בולוס הקלסי של 2 x 5 מיליליטר 2% לידוקאין היה כמעט כפול.
השכיחות של שיעול היא מדד פונדקאי של האיכות-אינטובציה ער. אחות מחקר מאומן ומיומן, שלא היה מעורב בטיפול בחולה בכל עת, אספו נתונים באופן בלעדי במהלך ההליך להימנע מדיווח משוא פנים. הערכנו שיעול כאשר הרדמה מקומית יושמה (פרוטוקול כולל חמש זריקות של לידוקאין). חציון מספר השיעולים בתקופת אינטובציה היה 6 (3 - 10).
קריטריונים נוספים המשמשים להערכת הבטיחות של אינטובציה ער היו הזמן הדרוש אינטובציה וצריכת הרדמה מקומית ביחס רעילות נוירולוגית. משך הממוצע של אינטובציה ער היה 5 (3 - 6) דקות. תקופה זו כללה את הזמן הדרוש כדי לנהל את ההרדמה המקומית באמצעות המרסס. תרסיסי אטומיזציה יכול להינתן בזו אחר זו (לרסס כמו שאתה הולך). בהנחה כי לידוקאין אטומיזציה חודרות עמוק יותר לתוך רירית דרכי הנשימה ומסיבה זו פועלת מהר יותר, פרוטוקול כללו רק זמן ההמתנה 2-דקות לפני עובר דרך מיתרי הקול.
.within-page = "1"> שימוש המרסס עם זרימת חמצן גבוהה הובילה הפצה נרחבת של הרדמה מקומית. הצריכה הממוצעת של% לידוקאין 2 בטכניקה המרססת הייתה 100 מ"ג. יציבות הלב וכלי הדם הייתה כנראה תוצאה של הרדמה דרך נשימה אקטואלית יעילה בשילוב עם פרוטוקול הרגעה מקובל.
טבלה 1: יציבות של מדדי לב-ריאה מן חניכה של הרדמה מקומית כדי מיד לאחר הכניסה של הטובוס. נתונים תועדו בתחילת המחקר וכל דקות לאחר מכן. הנתונים מראים חציון IQR. אנא לחץ כאן כדי להוריד את הקובץ.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כאן אנו מדגימים הרדמה מקומית באמצעות מרסס עם זרימת חמצן גבוהה עבור אינטובציה ער-אנדוסקופיות. המחקר הראשון על מנת להעריך את הטכניקה המרססת ומשווה אותו עם פיתיונות מיובשים קלסיים של הרדמה מקומית באמצעות תעלת העבודה של האנדוסקופ intubating הגמיש 5. חולים בקבוצת המרסס העריכו רמת הנוחות שלהם כפי טוב יותר מאלו בקבוצת הביקורת ומנוסה פחות שיעולי פרקי שיעול ברורים. בנוסף, הטכניקה המרססת הייתה מהירה ונדרשה הרדמה מקומית פחות.
כאשר החוקרים השוו את מרסס, באמצעות זרימת החמצן נמוכה, עם הזרקת translaryngeal עבור אינטובציה ער בחולים בסיכון של פגיעה בעמוד השדרה הצווארי, לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות מבחינת נוחות הערכה 6. הטכניקה ספריי-as-you-go עם זרימת חמצן גבוהה היא וריאציה אחת מכמה תאר שונה-ספריי as-you-go טקniques.
יתרון עיקרי של כל תרסיס-as-you-go טכניקות הוא הגמישות שלהם, מעורב באופן סלקטיבי שוב ושוב הרדמה דרך הנשימה, מה שהופכת את הטכניקות האלו בחירה מתאימה intubations אנדוסקופית ביותר.
יישום בולוס הקלסי של הרדמה מקומית מהעורר אי נוחות המטופל באופן קבוע. קדמו לה כמה ניסיונות נעשו כדי להפחית מגבלה זו. לדוגמא, השימוש קטטר אפידורלי לחתוך לאורך של האנדוסקופ intubating הגמיש המוחדר דרך תעלת העבודה מומלץ שוב ושוב 7,8,9 הספרות. התוצאה של שינוי זה טרם אושר עקב העדר מחקרים פרוספקטיביים, מבוקרים אקראיים. עם זאת, מגבלה של טכניקת קטטר אפידורלי היא כי מפעיל בעל ניסיון נדרש לתמרן את יישום ההרדמה המקומי בהצלחה. בנוסף, באמצעות קטטר אפידורלי עבור יישום הרדמה מקומית היה reporטד להיות זמן רב ויקר 8,10.
יתרון נוסף של תרסיס-as-you-go הטכניקה הוא קלות טיפול. עִרפּוּל של הרדמה מקומית דורש ציוד נוסף (nebulizer הקולי למשל) וזמן נוסף לפני אינטובציה אנדוסקופית. יתר על כן, התרסיס-as-you-go הטכניקה יכולה לשמש כמעט לכל חולה, ואילו חולה שיתופית והכרת האנטומיה וזיהוי של ציונים דרך הם דרישות בסיסיות בעת ביצוע לחסום עצב דרכי נשימה.
Intra-עורקי הזרקת, היווצרות שטף דם ופציעות קנה הנשימה כגון אמפיזמה תת עורית הם חששו סיבוכים עקב הפולשנות של בלוקים ביצוע, אבל מסיבוכים שנגרמו בשל תרסיס-as-you-go טכניקה הם נדירים.
סיבוכים אפשריים של שימוש זרימת חמצן קבוע (3 עד 5 ליטר / דקה) דרך תעלת עבודת אנדוסקופ אינטובציה כוללים הֲפָחָה קיבהד איבר קרע 11,12,13. סיבוכים עלולים להתרחש במהלך להדמיה קשה של מבנים דרכי הנשימה, הליך ממושך או אינטובציה הושט בשוגג. בארוטראומה של הריאה אפשרי תיאורטית אם אנדוסקופ אינטובציה עובר דרך מיתרי הקול הצטמצמו והמעבר של הצינור לקנה הנשימה מתעכב בגלל דרכי הנשימה הצטמצמו. מסיבות אלה, חלק מהחברים לא ממליצים החלת חמצן דרך תעלת עבודת אנדוסקופ אינטובציה 14. אף אחד הסיבוכים הנ"ל נצפה בשני המחקרים חוקרים את המרסס 5,6. זה יכול להיות מיוחס פתיחת בקרת זרימה של המתז, חור 2 מ"מ להציב מול נמל הזרקת ההולם המשולש-צדית, המאפשרת שחרור זרימה ולחץ אם לא הזרקה מתבצעת. ההנחה היא כי אין זרימת חמצן גבוהה רציפה הלחץ בקצה הדיסטלי של תעלת העבודה של האנדוסקופ, כי החמצן יכול לברוח דרך fפתיחה נמוכה שליטה. רק בזמן ההזרקה, כאשר הוא סגור, אולי המבנים דרכי הנשימה עוקבים להיות בלחץ גבוה.
אין נתונים על הלחץ בקצה הדיסטלי של האנדוסקופ עובד ערוץ כאשר מתן חמצן או עומק הפצה חדירת הרדמה מקומית על, וב, רירית דרכי הנשימה. וכן, זה כמנגנון באשר לאופן חמצן זרימה גבוה atomizes הרדמה מקומית, יהיה שווה לחקור.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
החוקרים אין לי מה לחשוף. סט אנק-Atomizer אינו זמין בשלב זה מן רפואי קוק. על פי הממציא (תקשורת אישית) מכשיר דומה יהיה זמין בעתיד.
Acknowledgments
יש המחברים לא בתודות.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
