Abstract
a vontade do paciente de cooperar é um pré-requisito absoluto para a intubação acordada sucesso da traqueia. Enquanto drogas sedação dos pacientes pode comprometer a sua respiração espontânea, anestesia tópica das vias aéreas é uma técnica popular. A técnica de spray-as-you-go representa uma das oportunidades mais simples para anestesiar a mucosa das vias aéreas. A aplicação de anestésico local através do canal de trabalho do endoscópio flexível é uma prática generalizada para anestesistas, bem como pneumologistas. Não há nem necessidade de dispositivos adicionais, nem treinamento especial como um pré-requisito para executar esta técnica. No entanto, um problema clínico conhecido é o de tosse e náusea reflexo que pode ocorrer quando o anestésico líquido atinge a mucosa das vias aéreas e outras estruturas sensíveis como as cordas vocais. Isto pode ser evitado pelo uso de oxigénio aplicada através do canal de trabalho, com o objectivo de embaciamento do anestésico local em partículas mais finas. além disso, O fluxo de oxigénio proporciona uma oferta maior de oxigênio e contribui para uma melhor visualização, dispersando secreções muco e sangue longe da lente. A utilização de um atomizador com um alto fluxo de oxigénio de 10 L / min, que maximizada estes benefícios, causou menos tosse e tinha pacientes mais satisfeitos, e, por conseguinte, de cooperação. As possíveis complicações, mas muito raros de usar o fluxo de oxigênio incluindo insuflação gástrica, ruptura de órgãos ou barotrauma não surgiu. Atribuímos o uso livre de complicações de alto fluxo de oxigênio para o desenho do conjunto, que permite o fluxo e pressão release.
Introduction
A anestesia tópica das vias aéreas por intubação acordada é geralmente recomendado para melhorar o conforto do paciente, o que vai ajudar a tornar o procedimento um sucesso. A técnica de spray-as-you-go com alto fluxo de oxigênio é um conceito simples e seguro que é encontrar um alto nível de aceitação entre os pacientes. A atomização de anestésico local por oxigénio a uma velocidade de fluxo de 10 l / min Resultados em menos estimulação da tosse e gag reflexo.
Diante de feedback negativo a partir de vários pacientes, decidimos para refinar a técnica padrão institucional pulverizador-as-you-go. Esta aplicação de bolus clássica de anestésico local consistiu em duas injecções, cada de 5 mL de lidocaína a 2% mais 5 mL de ar em uma seringa de 10 ml, em primeiro lugar para as cordas vocais e, em seguida, depois de um tempo de espera de 2 minutos, para a traqueia. Os pacientes queixaram-se da sensação de ser abafado pelo respingo do bolo golpeando sua mucosa das vias aéreas.
A técnica de spray-as-you-goé comumente usado em todo o mundo 1. Esta técnica envolve a aplicação de anestésico local através do canal de trabalho de um endoscópio flexível intubating enquanto avança a ponta através das vias respiratórias superiores e inferiores com o objetivo de entubar a traqueia do paciente. Existem várias abordagens na prática e várias descrições de métodos na literatura. Experiências iniciais com o spray-as-you-go-técnica em combinação com aplicação de um fluxo de oxigênio constante através do canal de trabalho foram publicados na década de 1990 2. O foco aqui foi sobre os efeitos de fluxo de oxigênio como limpar a lente através da dispersão de secreções muco e sangue longe da lente e elevando a oferta de oxigênio inspiratório. A vantagem de o fluxo de oxigénio em ajudar a atomização de anestésico local foi mostrado anteriormente por Piepho e colegas 3. Eles descreveram uma técnica de vaporização, em que o fornecimento de 3 L / min de oxigénio resultou em menos tosse pelos pacientes. Partindo do pressuposto de que umafluxo de 10 L / min seria atomizar o agente local em partículas mais finas que evocam ainda menos tosse, testou-se com sucesso o atomizador a esta taxa superior flor. O atomizador consiste em um volume pequeno,,, tubo de oxigênio certificada pressão flexível kink-resistente e um tubo de ligação. Estes estão ligados a uma de três vias de montagem braço lateral com uma abertura de controlo de fluxo pequeno.
A técnica de atomizador pode ser utilizado para todas as situações das vias aéreas. No entanto, o dispositivo deve ser usado com cautela distal da estenose das vias aéreas de maior grau causada por condições tais como massas tumorais. A falta de refluxo de oxigênio pode causar aumento da pressão das vias aéreas e aumenta o risco de barotrauma. Além disso, o atomizador é uma ferramenta útil em situações de emergência,. A preparação do conjunto precisa de menos de um minuto eo usuário não precisa de treinamento especial. A seguir, apresentamos instruções detalhadas para a técnica de spray-as-you-go com alto fluxo de oxigênio, ilustrando a separadaetapas de trabalho.
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Protocol
Todos os procedimentos foram aprovados pelo comitê de ética da Associação Médica do Estado Renânia-Palatinado e realizada de acordo com a Declaração de Helsinki.
1. Atomizador 4
- Remova o conjunto de pacote. Inspecionar o produto para garantir que não haja danos.
NOTA: O dispositivo destina-se a um tempo de uso. Por favor, consulte as instruções de utilização para obter mais informações sobre o armazenamento e fornecimento (ver Materiais e Tabela Equipment).
2. Preparação geral do paciente
- Administrar pré-medicação, por exemplo, Lorazepam 1 - 2,5 mg à noite antes e / ou 2-4 mg 1-2 h antes da intervenção (com atenção aos contra-indicações).
- Estabelecer parâmetros como oximetria de pulso (SpO2), eletrocardiograma (ECG) e pressão arterial não invasiva (PNI) de monitoramento.
NOTA: Monitor de sedação do paciente utilizando padrões como Sedação de Ramsay Escala e Bispectmonitoramento Índice ral. Fechar monitorização do nível de sedação pode ajudar a prevenir potenciais complicações, como depressão respiratória. - Garantir um acesso intravenoso periférico.
3. Anestesia Tópica das vias aéreas superiores
- Aplicar uma mistura mL de lidocaína a 2% com 0,25% de fenilefrina em cada narina.
- Aplicar lidocaína 10%, duas vezes por pulverização directamente sobre a mucosa da orofaringe, a pulverização a partir da ponta para a parte posterior da língua. Peça para o paciente gargarejar a lidocaína na boca durante o maior tempo possível.
NOTA: Anestesia do dispositivo supraglótico pode ser realizada alternativamente, usando cotonetes ou vias aéreas nasofaríngeas, gotas, gel, abanada e gargarejo, aspiração e pulverização anestésicos locais.
4. Analgo-sedação
- Comece analgo-sedação uso de medicação iv, por exemplo bolus sufentanil inicial (<60 kg: 5 mg;> 60 kg: 10 mg;> 100 kg: 15 mg).
NOTA: Dose sedação induzida pela droga no nível mais baixo possível, a fim de evitar a apneia ou vias aéreas constrição. - Dê um bolus sufentanil iv extra, por exemplo, 5 mg, como tratamento 'resgate' até que uma pontuação de Sedação de Ramsay de 2 (cooperativo, orientado, tranquilo) é alcançada.
5. Preparação Equipamento
- Montar e verificar o endoscópio de intubação flexível de acordo com as normas institucionais.
- Ligue o tubo de oxigênio do atomizador ao medidor de fluxo de oxigênio diretamente.
Cuidado! medidores de fluxo de oxigênio com garrafas umidificador não deve ser utilizado. - Anexar o tubo de ligação à Luer sobre o canal de trabalho do endoscópio. Definir a taxa de fluxo de oxigênio a 10 L / min, como recomendado no manual de instruções.
- Ligue um seringa de 1 mL contendo a solução de lidocaína a 2% para três vias montagem arma.
NOTA: A lidocaína 2% com o seu perfil de eficácia favorável é um um adequadoestético.
Técnica 6. Atomizador
- Feche a abertura de controle de fluxo usando um dedo. Rapidamente injetar a medicação. liberte imediatamente a abertura de controle de fluxo.
NOTA: A seringa tem de ser ligado à montagem de três vias braço lateral para se obter um fluxo de oxigénio de baixa contínua através do canal de trabalho. - Enquanto avança o endoscópio flexível nas vias aéreas, injetar o anestésico local usando o atomizador nos seguintes locais: no interior da narina, em narinas posteriores; epiglote; glote; e cordas vocais.
- Repita essas etapas tantas vezes quanto necessário, enquanto avança o endoscópio ( "spray-as-you-go"). Antes de passar através das cordas vocais, esperar por 2 min para permitir a droga efeito suficiente no local.
NOTA: monitorar o nível de sedação do paciente e do topo para cima sedação uso de medicação iv (por exemplo, sufentanil 5 mg), conforme necessário.
7. Flexível endoscópica intubação
- Avançar o Endoscope cuidadosamente através da glote na traqueia e a posição da ponta do endoscópio apenas acima da carina. Estrada de ferro, um tubo endotraqueal adequado tamanho algemado e lubrificado flexível ao longo do endoscópio na traquéia sob rotação.
Nota: Evite avanço acidental da ponta do endoscópio em um brônquio principal. - Confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal na traqueia imediatamente acima da carina por controlo visual através do endoscópio. Remover o endoscópio, deixando o tubo endotraqueal no lugar.
- Confirme a posição traqueal do tubo através da medição final CO maré 2 usando capnografia no paciente respirando espontaneamente.
- Induzir a anestesia geral, por exemplo intravenosa de propofol 2 peso mg / kg / corpo. Comece ventilação dos pacientes de acordo com as normas vigentes.
NOTA: O conjunto Enk Atomizador não está disponível a partir de Cook Medical.
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Representative Results
Foi realizada acordado intubação endoscópica flexível utilizando a técnica de anestesia tópica apresentado em 48 pacientes. Conseguimos intubating todos os pacientes, exceto um, que sofria de um tumor estenosante da faringe, o que tornou impossível avançar o tubo.
A qualidade de conforto intubação acordada foi avaliada pelos pacientes, anestesistas e enfermeiros utilizando uma escala analógica visual de 11 pontos (VAS) de 0 = não desagradável a 10 = intolerável. A técnica atomizador se reuniu com ampla aceitação, bem como a avaliação de conforto mostrou bom desempenho. No primeiro dia de pós-operatório, os pacientes avaliaram seu nível de conforto com uma mediana (intervalo interquartil (IQR)) pontuação VAS de 1 (1-3). Anestesistas e enfermeiros avaliaram a técnica como EVA 2 (1-4 e 1-3, respectivamente).
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Figura 1: nível de conforto de pacientes submetidos à intubação endoscópica acordado no primeiro dia pós-operatório, e conforto avaliação por anestesistas e enfermeiros. VAS 0 = não desagradável, VAS 10 = intolerável. Símbolo, Median; As barras de erro, IQR. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: O número mediano de tosses em um grupo de controlo, utilizando a aplicação de bolus clássica de 2 x 5 mL de 2% de lidocaína era quase duas vezes mais alta.
A incidência de tosse é uma medida substituta da qualidade acordados-intubação. A enfermeira do estudo treinados e qualificados, que não esteve envolvido no tratamento dos pacientesem qualquer momento, exclusivamente recolhida de dados durante o processo para evitar o viés de informação. Foram avaliados tosse quando foi aplicada anestesia tópica (protocolo inclui cinco injeções de lidocaína). O número mediano de tosses durante o período de intubação foi de 6 (3-10).
Outros critérios utilizados para avaliar a segurança dos acordada-intubação foram o tempo necessário para a intubação eo consumo de anestésico local em relação à toxicidade neurológica. A duração média do acordado-intubação foi de 5 (3-6) min. Este período incluiu o tempo necessário para administrar o anestésico tópico utilizando o atomizador. Os sprays atomizadas pode ser administrado um após o outro (pulverizar as you go). Sob a hipótese de que a lidocaína atomizado penetra mais profundamente na mucosa das vias aéreas e por este motivo actua mais rapidamente, o protocolo incluído apenas um tempo de espera de 2 min antes de passar através das cordas vocais.
Tabela 1: Estabilidade dos índices cardiopulmonares a partir do início da anestesia tópica imediatamente após a inserção do tubo endotraqueal. Os dados foram documentados na linha de base e cada min depois. Os dados mostram mediana e IQR. Por favor clique aqui para baixar esse arquivo.
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Discussion
Aqui demonstramos anestesia tópica usando um atomizador com alto fluxo de oxigênio para a intubação acordada-endoscópica. O primeiro estudo a avaliar a técnica de atomizador em comparação com bolos clássicos de anestesia tópica, através do canal de trabalho do endoscópio flexível intubating 5. Os pacientes do grupo atomizador avaliado o seu nível de conforto, melhor do que aqueles no grupo de controle e apresentaram menos tosse e episódios de tosse distintas. Além disso, a técnica de atomizador foi mais rápido e menos anestésico local foi necessária.
Quando os investigadores compararam o atomizador, utilizando baixo fluxo de oxigênio, com injeção translaríngea para acordada-intubação em pacientes com risco de lesão na coluna cervical, não houve diferenças entre os grupos em termos de avaliação do conforto 6. A técnica de spray-as-you-go com alto fluxo de oxigênio é uma variação de vários diferentes tecnologia spray-as-you-go descritanicas.
Uma grande vantagem de todos pulverizador-as-you-go técnicas é a sua flexibilidade, que envolve de forma selectiva e repetitiva anestesiar as vias respiratórias, o que faz com que essas técnicas de uma escolha adequada para intubação mais endoscópicos.
A aplicação bolus clássica de anestésico local evoca regularmente o desconforto do paciente. Vários esforços têm sido feitos para reduzir esta limitação. Por exemplo, a utilização de um cateter epidural para cortar o comprimento do endoscópio e intubating flexível inserido através do canal de trabalho é repetidamente recomendado na literatura 7,8,9. O resultado desta modificação ainda não foi confirmada devido à falta de estudos prospectivos, controlados e randomizados. No entanto, uma limitação da técnica do cateter epidural é que um operador experiente é necessário para manobrar a aplicação com sucesso anestésico local. Além disso, usando um cateter epidural para aplicação de anestésico local foi reported de ser caro e demorado 8,10.
Uma vantagem adicional da técnica de spray-as-you-go é a sua facilidade de manuseio. A nebulização de anestésico local requer equipamento adicional (por exemplo, nebulizador ultra-sônico) e tempo adicional antes da intubação endoscópica. Além disso, a técnica de spray-as-you-go pode ser usado para quase todos os pacientes, enquanto um paciente cooperativo e conhecimento da anatomia e da identificação de pontos de referência são requisitos fundamentais quando se realiza um bloqueio do nervo vias aéreas.
Intra-arterial de injecção, formação de hematoma e lesões traqueal, como enfisema subcutâneo são complicações devido à invasão de blocos que executam temido, mas as complicações causadas pela técnica de spray-as-you-go são raros.
As complicações potenciais da utilização de um fluxo de oxigénio constante (3 a 5 L / min), através do canal de trabalho de um endoscópio intubação gástrica incluem insuflaçãod ruptura de órgãos 11,12,13. As complicações podem ocorrer durante difícil visualização das estruturas das vias aéreas, um procedimento prolongado ou intubação esofágica acidental. Barotrauma do pulmão é teoricamente possível se o endoscópio de intubação é passado através de uma glote se estreitaram e passagem do tubo traqueal é adiada por causa de um estreitamento das vias aéreas. Por estas razões, alguns autores não recomendam a aplicação de oxigênio através do canal de trabalho de um endoscópio de intubação 14. Nenhuma das complicações acima mencionadas foi observada nos dois estudos que investigam o atomizador 5,6. Isto poderia ser atribuído para a abertura de controlo de escoamento do atomizador, um furo de 2 mm posicionada em frente da porta de injecção a montagem de três vias braço lateral, o que permite que o fluxo e a pressão de libertação sem injecção é realizada. Supõe-se que não há fluxo de oxigénio de alta pressão contínua e na extremidade distai do canal de trabalho do endoscópio, porque o oxigénio pode escapar através do fabertura low-controle. Só na altura da injecção, quando está fechada, pode as estruturas das vias respiratórias subsequentes estar sob uma pressão mais elevada.
Não existem dados sobre a pressão na ponta distai do endoscópio de canal de trabalho aquando da administração de oxigénio ou a profundidade de penetração e de distribuição de anestésico local, e em, a mucosa das vias aéreas. Este, bem como o mecanismo de como oxigénio fluxo de alta atomiza anestésico local, seria pena investigar.
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Disclosures
Os autores não têm nada para revelar. O conjunto Enk-Atomizador não está disponível a partir de Cook Medical. De acordo com o inventor (comunicação pessoal) um dispositivo comparável estarão disponíveis no futuro.
Acknowledgments
Os autores não têm confirmações.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
