Abstract
la volontà di un paziente di cooperare è un presupposto assoluto per il successo intubazione da sveglio della trachea. Mentre farmaci sedazione dei pazienti può mettere a repentaglio la loro respirazione spontanea, anestesia topica delle vie aeree è una tecnica popolare. La tecnica spray-as-you-go rappresenta una delle opportunità più semplici per anestetizzare la mucosa delle vie aeree. L'applicazione di anestetico locale attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio flessibile è prassi diffusa per anestesisti e pulmonologists. Non c'è né necessità di dispositivi aggiuntivi né training speciale come un pre-requisito per eseguire questa tecnica. Tuttavia, un problema clinico noto è la tosse e conati di vomito riflesso che può verificarsi quando l'anestetico liquido colpisce la mucosa delle vie aeree e altre strutture sensibili come le corde vocali. Ciò può essere evitato l'uso di ossigeno applicato attraverso il canale di lavoro al fine di appannamento l'anestetico locale in particelle più fini. per di più, Il flusso di ossigeno fornisce un apporto di ossigeno elevato e contribuisce ad una migliore visione, disperdendo secrezioni di muco e sangue dal lente. L'utilizzo di un atomizzatore con un flusso elevato di ossigeno di 10 L / min abbiamo massimizzato questi vantaggi, ha causato meno tosse e aveva i pazienti più soddisfatti e, pertanto, di cooperazione. Possibile, ma molto rare complicazioni di utilizzare il flusso di ossigeno compresa insufflazione gastrica, la rottura organo o barotrauma non si pone. Attribuiamo l'uso senza complicazione del flusso di ossigeno al disegno dell'insieme, che permette il rilascio di flusso e pressione.
Introduction
anestesia topica delle vie aeree per l'intubazione da sveglio è generalmente consigliato per migliorare il comfort del paziente, che contribuirà a rendere la procedura di un successo. La tecnica spray-as-you-go con alto flusso di ossigeno è un concetto semplice e sicura che sta trovando un alto livello di accettazione tra i pazienti. L'atomizzazione dell'anestetico locale ossigeno ad una portata di 10 L / min risultati in meno stimolazione della tosse e gag reflex.
Di fronte a un feedback negativo da diversi pazienti, abbiamo deciso di affinare la tecnica istituzionale spray-as-you-go standard. Questa applicazione bolo classica di anestetico locale consisteva di due iniezioni, ciascuna di 5 ml di lidocaina 2% più 5 mL di aria in una siringa da 10 ml, prima nelle corde vocali e poi, dopo un tempo di attesa di 2 min, nella trachea. I pazienti si sono lamentati per la sensazione di essere sommerso da Splash del bolo che colpisce la loro mucosa delle vie aeree.
La tecnica spray-as-you-goè comunemente usato in tutto il mondo 1. Questa tecnica comporta l'applicazione di anestetico locale attraverso il canale di lavoro di un endoscopio flessibile intubazione mentre avanza la punta attraverso le vie aeree superiori e inferiori con l'obiettivo di intubazione della trachea del paziente. Ci sono diversi approcci nella pratica e diverse descrizioni dei metodi nella letteratura. Le prime esperienze con lo spray-as-you-go-tecnica in combinazione con l'applicazione di un flusso di ossigeno costante attraverso il canale di lavoro è stato pubblicato nel 1990 2. Il fuoco qui era in effetti dei flussi di ossigeno, come la pulizia della lente disperdendo secrezioni di muco e sangue lontano dall'obiettivo ed elevando la consegna di ossigeno inspiratorio. Il vantaggio del flusso di ossigeno nel favorire atomizzazione di anestetico locale è stato mostrato in precedenza dal Piepho e colleghi 3. Hanno descritto una tecnica di vaporizzazione, dove la fornitura di 3 L / min di ossigeno ha provocato meno tosse dai pazienti. Supponendo che unflusso di 10 L / min sarebbe nebulizzare l'agente locale in particelle più sottili che evocano ancora meno tosse, abbiamo testato con successo l'atomizzatore di questo passo fiore più alto. L'atomizzatore è costituito da un piccolo volume,,, tubo di ossigeno pressione certificata flessibile nodo-resistente e un tubo di collegamento. Questi sono collegati ad un raccordo a tre vie sidearm con una piccola apertura di controllo di flusso.
La tecnica atomizzatore può essere utilizzato per tutte le situazioni vie aeree. Tuttavia, il dispositivo deve essere usato con cautela distale dal più alto grado di stenosi delle vie aeree causata da condizioni come masse tumorali. La mancanza di riflusso di ossigeno potrebbe causare un aumento della pressione delle vie aeree e aumenta il rischio di barotrauma. Inoltre, l'atomizzatore è uno strumento utile in un contesto di emergenza. La preparazione del set richiede meno di un minuto e l'utente non ha bisogno di addestramento speciale. Di seguito vi presentiamo le istruzioni operative dettagliate per la tecnica spray-as-you-go con il flusso di ossigeno, che illustra la separatafasi di lavoro.
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Protocol
Tutte le procedure sono state approvate dal comitato etico della associazione medica dello Stato Renania-Palatinato e eseguite in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.
1. atomizzatore 4
- Rimuovere il set dalla confezione. Controllare il prodotto per garantire non vi siano danni.
NOTA: Il dispositivo è destinato ad essere utilizzato una sola volta. Si prega di fare riferimento alle istruzioni per l'uso per ulteriori informazioni su immagazzinamento e distribuzione (vedi Materiali e attrezzature Tabella).
2. Preparazione generale del paziente
- Amministrare premedicazione, ad esempio, Lorazepam 1 - 2,5 mg la sera prima e / o 2-4 mg 1 - 2 ore prima dell'intervento (con attenzione ai controindicazioni).
- Stabilire il monitoraggio di parametri quali pulsossimetria (SpO2), elettrocardiogramma (ECG) e la pressione arteriosa non invasiva (PNI).
NOTA: Monitor sedazione del paziente con standard quali Ramsay sedazione Scala e Bispectmonitoraggio Index ral. Un attento monitoraggio del livello di sedazione può aiutare a prevenire potenziali complicazioni come la depressione respiratoria. - Fissare una periferica di accesso per via endovenosa.
3. topica anestesia delle vie aeree superiori
- Applicare 1 miscela mL di lidocaina 2% con fenilefrina 0,25% per ogni narice.
- Applicare lidocaina 10% spruzzo due volte direttamente sulla mucosa dell'orofaringe, spruzzo dalla punta alla parte posteriore della lingua. Chiedi al paziente di gargarismi lidocaina in bocca a lungo possibile.
NOTA: anestesia delle vie respiratorie sopraglottiche può essere effettuata in alternativa con tamponi di cotone con punta o delle vie aeree nasofaringeo, gocce, gel, Swish e gargarismi, aspirando e spruzzare anestetici locali.
4. analgo-sedazione
- Inizia analgo-sedazione con farmaci IV, ad esempio in bolo sufentanile iniziale (<60 kg: 5 mcg;> 60 kg: 10 mg;> 100 kg: 15 mcg).
NOTA: Dose farmaco-indotta la sedazione al livello più basso possibile al fine di evitare l'apnea o costrizione delle vie aeree. - Dare un ulteriore bolo di sufentanil IV, ad esempio, 5 mg, come trattamento di 'salvataggio' fino a quando un Ramsay sedazione punteggio di 2 (cooperativa, orientata, tranquillo) è raggiunto.
5. Apparecchiatura Preparazione
- Assemblare e verificare l'endoscopio flessibile intubazione secondo gli standard istituzionali.
- Collegare il tubo dell'ossigeno dell'atomizzatore all'ossigeno flussometro direttamente.
Attenzione! misuratori di portata di ossigeno con bottiglie umidificatore non devono essere utilizzati. - Attaccare il tubo di collegamento al Luer sul canale di lavoro dell'endoscopio. Impostare la velocità di flusso di ossigeno al 10 L / min, come raccomandato nel manuale di istruzioni.
- Collegare una siringa da 1 ml contenente la soluzione di lidocaina al 2% a tre vie Raccordo arma da fianco.
NOTA: lidocaina 2% con il suo profilo di efficacia favorevole è un un idoneoestetico.
Tecnica 6. atomizzatore
- Chiudere l'apertura di controllo di flusso con un dito. Rapidamente iniettare il farmaco. Rilasciare immediatamente l'apertura di controllo di flusso.
NOTA: Una siringa deve essere collegato a tre vie Raccordo sidearm per ottenere un flusso di ossigeno basso continuo attraverso il canale di lavoro. - Mentre avanza l'endoscopio flessibile nelle vie aeree, iniettare l'anestetico locale utilizzando l'atomizzatore nei seguenti siti: all'interno narice, sulla narici posteriori; epiglottide; glottide; e corde vocali.
- Ripetere questi passaggi numero di volte necessario, mentre avanza l'endoscopio ( "spray-as-you-go"). Prima di passare attraverso le corde vocali, attendere 2 minuti per consentire effetto di droga sufficiente al sito.
NOTA: Monitorare livello di sedazione di pazienti e rabboccare la sedazione con farmaci IV (ad es sufentanil 5 mg), a seconda delle necessità.
7. flessibile endoscopica intubazione
- Far avanzare il endoscope attentamente la glottide nella trachea e la posizione della punta dell'endoscopio appena sopra la carena. Ferrovia un dimensioni, tubo endotracheale adatto ammanettato e lubrificato flessibile sopra l'endoscopio nella trachea in rotazione.
NOTA: Evitare l'avanzamento accidentale della punta dell'endoscopio in un bronco fusto principale. - Confermare il posizionamento del tubo endotracheale nella trachea appena sopra la carena dal controllo visivo attraverso l'endoscopio. Rimuovere l'endoscopio, lasciando il tubo endotracheale sul posto.
- Confermare la posizione endotracheale del tubo misurando fine di CO 2 di marea utilizzando capnografia nel paziente in respiro spontaneo.
- Indurre l'anestesia generale, ad esempio per via endovenosa di Propofol 2 peso mg / kg / corpo. Avviare la ventilazione dei pazienti secondo le norme vigenti.
NOTA: Il set di Enk atomizzatore non è attualmente disponibile da Cook Medical.
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Representative Results
Abbiamo eseguito intubazione endoscopica flessibile utilizzando la tecnica di anestesia topica presentata in 48 pazienti. Siamo riusciti a intubazione tutti i pazienti tranne uno, che soffriva di un tumore stenosante della faringe, che ha reso impossibile per far avanzare il tubo.
La qualità del comfort intubazione da sveglio è stata valutata dai pazienti, anestesisti e infermieri che utilizzano una scala analogica visiva a 11 punti (VAS) da 0 = non sgradevole a 10 = intollerabile. La tecnica atomizzatore ha incontrato ampio consenso, e la valutazione di comfort ha mostrato buone prestazioni. Il primo giorno post-operatorio, i pazienti valutato il loro livello di comfort con una mediana (range interquartile (IQR)) punteggio VAS di 1 (1 - 3). Anestesisti e infermieri valutato la tecnica come VAS 2 (1 - 4 e 1-3, rispettivamente).
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Figura 1: Livello di comfort dei pazienti sottoposti a intubazione endoscopica il primo giorno post-operatorio, e il comfort valutazione da parte di anestesisti e infermieri. VAS 0 = non sgradevole, VAS 10 = intollerabile. Simbolo, mediana; Barre di errore, IQR. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Il numero mediano di tosse in un gruppo di controllo, utilizzando l'applicazione del bolo classica del 2 x 5 ml 2% di lidocaina era quasi due volte più elevato.
L'incidenza della tosse è una misura sostitutiva della qualità di sveglio-intubazione. Un infermiere studio addestrato e qualificato, che non è stato coinvolto nel trattamento del pazientein qualsiasi momento, esclusivamente raccolti dati durante la procedura per evitare bias. Abbiamo valutato la tosse quando è stata applicata anestesia topica (protocollo include cinque iniezioni di lidocaina). Il numero mediano di tosse durante il periodo di intubazione è stato di 6 (3-10).
Altri criteri utilizzati per valutare la sicurezza di sveglio-intubazione erano il tempo necessario per l'intubazione e il consumo di anestetico locale in relazione alla tossicità neurologica. La durata media di veglia-intubazione è stato di 5 (3-6) min. Questo periodo incluso il tempo necessario per amministrare l'anestetico topico con l'atomizzatore. Gli spray atomizzate possono essere somministrati una dopo l'altra (a spruzzo, come si va). Partendo dal presupposto che la lidocaina atomizzata penetra più profondamente nella mucosa delle vie aeree e per questo motivo agisce velocemente, il protocollo incluso solo un tempo di attesa di 2 minuti prima di passare attraverso le corde vocali.
Tabella 1: Stabilità degli indici cardiopolmonari dalla apertura di anestesia topica a subito dopo l'inserimento del tubo endotracheale. I dati sono stati documentati al basale e ogni min dopo. I dati mostrano mediana e IQR. Clicca qui per scaricare il file.
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Discussion
Qui mostriamo anestesia topica utilizzando un atomizzatore con alto flusso di ossigeno per l'intubazione da sveglio-endoscopica. Il primo studio per valutare la tecnica atomizzatore confrontato con boli classici di anestesia topica tramite il canale di lavoro dell'endoscopio intubazione flessibile 5. I pazienti nel gruppo atomizzatore valutato il loro livello di comfort migliori rispetto a quelli del gruppo di controllo e sperimentato un minor numero di colpi di tosse e gli episodi di tosse distinti. Inoltre, la tecnica atomizzatore era più veloce ed era necessario meno anestetico locale.
Quando gli investigatori hanno confrontato l'atomizzatore, con basso flusso di ossigeno, con iniezione translaringea per sveglio-intubazione nei pazienti a rischio di lesioni alla colonna vertebrale cervicale, non vi erano differenze tra i due gruppi in termini di valutazione del comfort 6. La tecnica spray-as-you-go con il flusso di ossigeno è una variante di molti diversi descritto tecnologia spray-as-you-goniche.
Un vantaggio importante di tutte spray-as-you-go tecniche è la loro flessibilità, coinvolgendo selettivamente e ripetutamente anestetizzare le vie respiratorie, che rende queste tecniche una scelta adatta per intubazioni più endoscopiche.
L'applicazione del bolo classica di anestetico locale evoca regolarmente il disagio del paziente. Numerosi sforzi sono stati fatti per ridurre questa limitazione. Ad esempio, l'uso di un catetere epidurale tagliato alla lunghezza dell'endoscopio intubazione flessibile e inserito attraverso il canale di lavoro viene ripetutamente raccomandato nel 7,8,9 letteratura. Il risultato di questa modifica non è ancora stata confermata a causa della mancanza di studi prospettici, controllati e randomizzati. Tuttavia, una limitazione della tecnica catetere epidurale è che un operatore esperto è necessario per manovrare correttamente l'applicazione anestetico locale. Inoltre, utilizzando un catetere epidurale per l'applicazione anestetico locale era RELAZIONETed ad essere costoso e richiede tempo 8,10.
Un ulteriore vantaggio della tecnica spray-as-you-go è la facilità di trattamento. Nebulizzazione di anestetico locale richiede attrezzature aggiuntive (ad esempio nebulizzatore ultrasonico) e ulteriore tempo prima di intubazione endoscopica. Inoltre, la tecnica spray-as-you-go può essere usato per quasi tutti i pazienti, mentre un paziente cooperativa e conoscenza dell'anatomia e l'individuazione dei punti di riferimento sono requisiti fondamentali durante l'esecuzione di un blocco delle vie aeree del nervo.
Intra-arteriosa iniezione, formazione di ematomi e lesioni tracheali come l'enfisema sottocutaneo sono temuti complicazioni dovute alla invasività dei blocchi dello spettacolo, ma complicazioni causate dalla tecnica spray-as-you-go sono rari.
Potenziali complicazioni dell'uso di un flusso costante di ossigeno (da 3 a 5 L / min) attraverso il canale di lavoro di un endoscopio intubazione gastrica includono una insufflazioned organo di rottura 11,12,13. Le complicazioni possono verificarsi durante la difficile visualizzazione delle strutture delle vie aeree, una procedura prolungata o accidentale intubazione esofagea. Barotrauma del polmone è teoricamente possibile se l'endoscopio intubazione viene fatta passare attraverso un glottide ristretto e passaggio del tubo tracheale è ritardata a causa di una via aerea ridotto. Per queste ragioni, alcuni autori non raccomandano l'applicazione di ossigeno attraverso il canale di lavoro di un endoscopio intubazione 14. Nessuna delle complicazioni summenzionate è stata osservata in due studi che hanno valutato l'atomizzatore 5,6. Ciò può essere attribuito alla apertura di regolazione di flusso del nebulizzatore, un foro di 2 millimetri collocato di fronte al porto di iniezione del raccordo a tre vie-braccio laterale, che permette il rilascio di flusso e pressione se non viene eseguita l'iniezione. Si presume che non vi è continuo alto flusso di ossigeno e la pressione all'estremità distale del canale di lavoro dell'endoscopio, perché l'ossigeno può sfuggire attraverso la fapertura a basso controllo. Solo al momento dell'iniezione, quando è chiuso, potrebbero successivi strutture delle vie aeree essere sotto una pressione maggiore.
Non ci sono dati sulla pressione alla punta distale dell'endoscopio canale di lavoro quando si somministra ossigeno o della profondità di distribuzione e penetrazione di anestetico locale, e in, la mucosa delle vie aeree. Questo, così come il meccanismo di come ossigeno ad alta portata atomizza anestetico locale, sarebbe pena indagare.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare. Il set-Enk atomizzatore non è attualmente disponibile da Cook Medical. Secondo l'inventore (comunicazione personale) un dispositivo analogo sarà disponibile in futuro.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
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