Abstract
de bereidheid van een patiënt om mee te werken is een absolute voorwaarde voor een succesvolle wakker intubatie van de luchtpijp. Terwijl drug-sedatie van de patiënten hun spontane ademhaling in gevaar kunnen brengen, plaatselijke verdoving van de luchtweg is een populaire techniek. De spray-as-you-go techniek is een van de eenvoudigste mogelijkheden om de luchtweg mucosa verdoven. De toepassing van plaatselijke verdoving door het werkkanaal van de endoscoop is een flexibele wijdverbreide praktijk anesthesisten en pulmonologists. Er is geen noodzaak voor extra toestellen en speciale training als een conditio sine qua non om deze techniek uit te voeren. Echter, een bekend klinisch probleem is het hoesten en kokhalzen reflex die kan optreden wanneer de verdovingsvloeistof slaat de luchtwegen mucosa en andere gevoelige structuren zoals de stembanden. Dit kan worden vermeden door het gebruik van zuurstof toegepast door het werkkanaal met als doel beslaan het lokale verdovingsmiddel in kleinere deeltjes. voortsDe zuurstofstroom biedt een betere zuurstof en draagt bij aan een beter zicht, dispergeren slijmafscheidingen en bloed van de lens. Via een verstuiver zuurstofrijke stroom van 10 l / min we deze voordelen gemaximaliseerd, veroorzaakt minder hoesten en had meer tevreden en derhalve coöperatieve patiënten. Mogelijk, maar zeer zeldzame complicaties van het gebruik van zuurstof stroom met inbegrip van maaginsufflatie, orgel breuk of barotrauma niet aan de orde. Wij schrijven de complicatie-vrij gebruik van hoge zuurstoftoevoer aan het ontwerp van het apparaat en daardoor mogelijk maakt flow en drukontlasting.
Introduction
Topical verdoving van de luchtweg voor wakkere intubatie wordt over het algemeen aan te raden om comfort van de patiënt, die zal helpen om de procedure tot een succes te verbeteren. De spray-as-you-go techniek zuurstofrijke stroom is een eenvoudig en veilig concept dat het vinden van een hoge acceptatie bij patiënten. De verstuiving van het lokale verdovingsmiddel met zuurstof met een debiet van 10 l / min geeft minder stimuleren van de hoest en gag reflex.
Geconfronteerd met negatieve feedback van verschillende patiënten, hebben we besloten om de standaard institutionele sproei-as-you-go-techniek te verfijnen. Deze klassieke bolus toepassing van plaatselijke verdoving bestond uit twee injecties, elk van 5 ml lidocaïne 2% plus 5 mL lucht in een 10 ml injectiespuit, eerst in de stembanden en vervolgens, na een 2-minuten wachttijd in de luchtpijp. Patiënten klaagden over het gevoel van wordt overstemd door de splash van de bolus slaan hun luchtwegen slijmvlies.
De spray-as-you-go-techniekwordt vaak wereldwijd 1 gebruikt. Deze techniek houdt lokaal anestheticum applicatie via het werkkanaal van een endoscoop flexibele intuberen bevordert tegelijk de punt door de bovenste en onderste luchtwegen met als doel het intubating patient's trachea. Er zijn meerdere manieren in de praktijk verschillende beschrijvingen van werkwijzen die in de literatuur. De eerste ervaringen met de spray-as-you-go-techniek in combinatie met de toepassing van een constante zuurstoftoevoer door het werkkanaal werden gepubliceerd in de jaren 1990 2. De focus lag hierbij op zuurstoftoevoer effecten, zoals de lens schoonmaken door dispersie slijm afscheidingen en bloed uit de buurt van de lens en de ingeademde zuurstof levering verheffen. Het voordeel van de zuurstofstroom in het helpen atomiseren lokaal anestheticum is eerder aangetoond door Piepho en collega 3. Ze beschreef een verdamping techniek, wanneer de levering van 3 l / min zuurstof resulteerde in minder hoesten door de patiënt. In de veronderstelling dat eendoorstroming van 10 l / min zou de lokale middel in fijnere deeltjes die nog minder hoesten zou oproepen vernevelen we met succes de verstuiver getest bij deze hogere percentage bloem. De verstuiver bestaat uit een klein volume, knikbestendige, flexibel, druk gecertificeerde zuurstof buis en een verbindingsbuis. Deze zijn verbonden met een drievoudige zijarm inzet met een kleine stroom-control opening.
De verstuiver techniek kan worden gebruikt voor alle situaties luchtwegen. Wel moet de inrichting worden voorzichtig distaal van hoogwaardiger luchtweg stenose veroorzaakt door aandoeningen zoals tumormassa's. Het gebrek aan terugstroming van zuurstof kan leiden tot verhoogde luchtwegdruk en verhoogt het risico van barotrauma. Ook de verstuiver is een nuttig instrument in een noodgeval setting. De voorbereiding van de set heeft minder dan een minuut en de gebruiker moet geen speciale training. In het volgende presenteren wij gedetailleerde handleiding van de spray-as-you-go-techniek met een hoge zuurstoftoevoer, ter illustratie van de afzonderlijkewerken stappen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedures werden goedgekeurd door de ethische commissie van de medische associatie van de Staat van Rijnland-Palts en uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.
1. Verstuiver 4
- Verwijder de set uit de verpakking. Inspecteer het product om ervoor te zorgen dat er geen schade.
LET OP: Het apparaat is bedoeld voor eenmalig gebruik. Raadpleeg de gebruiksaanwijzing voor meer informatie over de opslag en distributie (zie materialen en apparatuur Table).
2. Algemene voorbereiding van de patiënt
- Dien premedicatie, bijv lorazepam 1-2,5 mg 's avonds voor en / of 2-4 mg 1-2 uur voor de ingreep (met aandacht voor contra).
- Vaststellen bewakingsparameters zoals pulsoximetrie (SpO 2), elektrocardiogram (ECG) en niet-invasieve bloeddruk (NIBP).
LET OP: Monitor patiënt sedatie met behulp van standaarden zoals Ramsay Sedatie Schaal en Bispectral Index monitoring. Nauwgezette controle van het niveau van de sedatie kan helpen voorkomen dat mogelijke complicaties, zoals respiratoire depressie. - Bevestig een perifere intraveneuze toegang.
3. Topical Anesthesie van de Upper Airway
- Breng 1 ml mengsel van lidocaïne 2% fenylefrine met 0,25% elk neusgat.
- Toepassen lidocaïne 10% Twee maal direct op het slijmvlies van de mondholte, het sproeien van de punt naar de achterkant van de tong. Laat de patiënt de lidocaïne in de mond gorgelen voor zo lang mogelijk.
LET OP: Anesthesie van de supraglottische luchtwegen kan ook worden uitgevoerd met behulp van wattenstaafje swabs of nasofaryngeale luchtwegen, druppels, gel, slis en gorgelen, opzuigen en spuiten lokale anesthetica.
4. Analgo-sedatie
- Start analgo-sedatie gebruikt iv medicatie, zoals aanvankelijk sufentanil bolus (<60 kg: 5 ug;> 60 kg: 10 ug;> 100 kg: 15 ug).
LET OP: Dosis-drugs veroorzaakte sedatie op het laagste niveau mogelijk om apneu of luchtwegen beklemming te voorkomen. - Geven een extra sufentanil iv bolus, bijvoorbeeld 5 ug, als 'rescue' behandeling tot een Ramsay Sedatie Getal van 2 (coöperatie georiënteerd, rustig) bereikt.
5. apparatuur voorbereiding
- Monteren en controleer de flexibele intubatie endoscoop volgens de institutionele normen.
- Sluit de zuurstofslang van de verstuiver om de zuurstof debietmeter rechtstreeks.
Voorzichtigheid! Zuurstof flow meters met luchtbevochtiger flessen mogen niet worden gebruikt. - Bevestig de verbindingsbuis aan de Luer het werkkanaal van de endoscoop. Stel de zuurstof debiet 10 l / min, zoals aanbevolen in de handleiding.
- Sluit een 1 ml spuit met de lidocaïne 2% oplossing van het drieweg zijarm fitting.
LET OP: lidocaïne 2% dankzij de gunstige werkzaamheid profiel is een geschikte eenesthetische.
6. Atomizer Techniek
- Sluit de Stroombesturingswerkwijze openen met een vinger. Injecteer snel de medicatie. Onmiddellijk laat de stroom-control opening.
OPMERKING: Een spuit moet worden verbonden met de drievoudige zijarm fitting een continue lage zuurstofstroom door het werkkanaal verkrijgen. - Terwijl het bevorderen van de flexibele endoscoop in de luchtwegen, injecteer de plaatselijke verdoving met behulp van de verstuiver op de volgende sites: binnen neusgat, op posterior neusgaten; epiglottis; glottis; en stembanden.
- Herhaal deze stappen zo vaak als nodig, terwijl het bevorderen van de endoscoop ( "sproei-as-you-go"). Alvorens door de stembanden, wacht 2 minuten om voldoende effect van het geneesmiddel op de site mogelijk te maken.
LET OP: Monitor sedatie niveau van de patiënt en vul sedatie gebruikt iv medicatie (bijv sufentanil 5 ug), als dat nodig is.
7. Flexibele Endoscopische intubatie
- Advance de endoscope voorzichtig door de glottis in de luchtpijp en de positie van de tip van de endoscoop boven de carina. Railroad een geschikt formaat, geboeid en gesmeerd flexibele endotracheale buis over de endoscoop in de luchtpijp onder rotatie.
OPMERKING: Vermijd het per ongeluk vooruitgang van de endoscoop tip in een van de belangrijkste stam bronchus. - Bevestigen plaatsing van de endotracheale buis in de luchtpijp boven de carina door visuele controle via de endoscoop. Verwijder de endoscoop, waardoor de endotracheale buis op zijn plaats.
- Bevestig de endotracheale positie van de buis door het meten van het einde tidal CO 2 met behulp van capnografie in de spontaan ademende patiënt.
- Induceren narcose, bijvoorbeeld intraveneuze Propofol 2 mg / kg / lichaamsgewicht. Start ventileren de patiënten volgens de huidige normen.
NB: De Enk Atomizer set is momenteel niet beschikbaar vanaf Cook Medical.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
We voerden wakker flexibele endoscopische intubatie met behulp van de gepresenteerde plaatselijke verdoving techniek in 48 patiënten. We zijn erin geslaagd intuberen alle patiënten behalve één, die van een stenose tumor van de keelholte, waardoor het onmogelijk is om de buis te bevorderen geleden.
De kwaliteit van de wakkere intubatie troost werd geëvalueerd door de patiënten, anesthesisten en verpleegkundigen met behulp van een 11-punts visuele analoge schaal (VAS) van 0 = niet onaangenaam tot 10 = ondraaglijk. De verstuiver techniek een ontmoeting met brede acceptatie, en de evaluatie van het comfort liet goede prestaties. Op de eerste dag na de operatie, patiënten beoordeeld hun niveau van comfort met een mediane (interkwartielafstand (IQR)) VAS-score van 1 (1-3). Anesthesisten en verpleegsters beoordeelden de techniek VAS 2 (1-4 en 1-3 respectievelijk).
55116fig1.jpg "/>
Figuur 1: Comfort niveau van patiënten die wakker endoscopische intubatie op de eerste dag na de operatie, en comfort evaluatie door anesthesisten en verpleegkundigen. VAS 0 = niet onaangenaam, VAS 10 = Intolerable. Symbol, Median; Fout Bars, IQR. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Het mediane aantal hoesten in een controlegroep, met behulp van de klassieke bolus toepassing van 2 x 5 ml 2% lidocaïne was bijna twee keer zo hoog.
De incidentie van hoesten is een surrogaat maat voor de kwaliteit van wakker-intubatie. Een getrainde en ervaren studie verpleegster, die niet betrokken was bij de behandeling van de patiëntop elk moment uitsluitend verzamelde gegevens tijdens de procedure te voorkomen reporting bias. We evalueerden hoesten wanneer lokale verdoving werd toegepast (protocol omvat vijf injecties van lidocaïne). Het mediane aantal hoesten tijdens de periode van intubatie was 6 (3-10).
Verdere criteria voor de veiligheid van wakker-intubatie evaluatie waren de tijd die intubatie en de consumptie van plaatselijke verdoving in verband met neurologische toxiciteit. De gemiddelde duur van wakker-intubatie was 5 (3-6) min. Deze periode inclusief de tijd die nodig is om de plaatselijke verdoving met de verstuiver. De verstoven sprays kan worden toegediend na elkaar (spuiten als je gaat). In de veronderstelling dat de vernevelde lidocaïne dringt dieper in de luchtwegen mucosa en daarom sneller werkt, inclusief het protocol slechts 2 minuten wachttijd alvorens door de stembanden.
Tabel 1: Stabiliteit van de cardiopulmonale indices van de inleiding van topicale anesthesie onmiddellijk na inbrengen van de endotracheale tube. De gegevens werden gedocumenteerd bij aanvang en elke min daarna. Uit de gegevens blijkt mediaan en IQR. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hier laten we zien topische anesthesie met behulp van een verstuiver met een hoge zuurstoftoevoer voor wakker-endoscopische intubatie. De eerste studie naar de verstuiver techniek te evalueren in vergelijking met klassieke bolussen van plaatselijke verdoving via het werkkanaal van de flexibele endoscoop intuberen 5. Patiënten in de verstuiver groep evalueerden hun comfortniveau als beter dan die in de controlegroep en ervaren minder hoesten en hoesten afzonderlijke episodes. Bovendien, de verstuiver techniek sneller en lokale verdoving nodig was.
Wanneer de onderzoekers vergeleken de verstuiver, met behulp van lage zuurstoftoevoer, met translaryngeal injectie voor wakker-intubatie bij patiënten met een risico op cervicale wervelkolom letsel, waren er geen verschillen tussen de groepen in termen van comfort evaluatie 6. De spray-as-you-go-techniek met een hoge zuurstoftoevoer is een variant van verschillende beschreven sproei-as-you-go-technieken.
Een groot voordeel van sproei-as-you-go technieken is hun flexibiliteit, waarbij selectief en herhaaldelijk anesthetizing de luchtwegen, die deze technieken een geschikte keuze voor de meeste endoscopische intubatie maakt.
De klassieke bolus toepassing van plaatselijke verdoving regelmatig oproept ongemak voor de patiënt. Verscheidene pogingen gedaan om deze beperking te verminderen. Zo is het gebruik van een epidurale katheter met de lengte van de flexibele endoscoop intuberen gesneden en ingebracht via het werkkanaal herhaaldelijk aanbevolen in de literatuur 7,8,9. Het resultaat van deze wijziging is nog niet bevestigd door het ontbreken van prospectieve, gerandomiseerde en gecontroleerde studies. Echter, een beperking van de epidurale katheter techniek is dat een ervaren operator nodig om succesvol manoeuvreren het lokale verdovingsmiddel toepassing. Bovendien, met behulp van een epidurale katheter voor plaatselijke verdoving toepassing was VERSLAGted te kostbaar en tijdrovend 8,10 zijn.
Een bijkomend voordeel van de sproei-as-you-go techniek is een eenvoudige hantering. Verneveling van plaatselijke verdoving vereist extra apparatuur (bijvoorbeeld ultrasone vernevelaar) en extra tijd voorafgaand aan de endoscopische intubatie. Bovendien kan de spray-as-you-go-techniek worden gebruikt voor vrijwel elke patiënt, terwijl een coöperatieve patiënt en kennis van de anatomie en de identificatie van monumenten zijn fundamentele eisen bij het uitvoeren van een luchtweg zenuwblokkade.
Intra-arteriële injectie, hematoomvorming en trachea schade zoals subcutaan emfyseem gevreesd complicaties ten gevolge van de invasiviteit van het uitvoeren blokken, maar complicaties van de sproei-as-you-go techniek zijn zeldzaam.
Mogelijke complicaties van het gebruik van een constante zuurstofstroom (3-5 l / min) door het werkkanaal van een endoscoop intubatie omvatten maaginsufflatie eend orgel breuk 11,12,13. Complicaties kunnen optreden tijdens moeilijke visualisatie van de luchtwegen structuren, een langdurige procedure of een toevallige slokdarm intubatie. Barotrauma van de long is theoretisch mogelijk als de intubatie endoscoop via een vernauwde stemspleet wordt doorgegeven en de passage van de tracheatube wordt vertraagd als gevolg van een vernauwing van de luchtwegen. Daarom hebben sommige auteurs raden toepassing zuurstof door het werkkanaal van een endoscoop 14 intubatie. Geen van de bovengenoemde complicaties waargenomen in de twee studies die de verstuiver 5,6. Dit kan worden toegeschreven aan de stroomregelmiddelen opening van de verstuiver, een 2 mm gat geplaatst tegenover de injectiepoort van de drieweg-pistool fitting, die de stroom en druk ontgrendelt wanneer er geen injectie wordt uitgevoerd. Aangenomen wordt dat er geen continu hoog zuurstofstroom en druk aan het distale uiteinde van het werkkanaal van de endoscoop, want zuurstof kan ontsnappen via de flow-control opening. Pas bij het tijdstip van de injectie, wanneer gesloten, kan het volgende luchtwegen structuren onder een hogere druk.
Er zijn geen gegevens over de druk op de distale punt van de endoscoop werkkanaal bij toediening van zuurstof of de distributie en de penetratiediepte van plaatselijke verdoving op en in het slijmvlies van de luchtwegen. Dit, alsmede het mechanisme hoe high flow zuurstof vernevelt plaatselijke verdoving, zou de moeite waard zijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen. De Enk-verstuiver set is momenteel niet beschikbaar vanaf Cook Medical. Volgens de uitvinder (persoonlijke communicatie) een vergelijkbare inrichting in de toekomst.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen bevestigingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616 (2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253 (2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592 (2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183 (1997).
