Abstract
la voluntad del paciente para cooperar es una condición sine qua non para el éxito de la intubación de la tráquea despierto. Mientras fármaco-sedación de los pacientes pueden poner en peligro su respiración espontánea, la anestesia tópica de las vías respiratorias es una técnica popular. La técnica de pulverización-as-you-go representa una de las oportunidades más simples para anestesiar la mucosa de las vías respiratorias. La aplicación de anestesia local a través del canal de trabajo del endoscopio flexible es una práctica generalizada de los anestesistas, así como los neumólogos. No hay ni necesidad de dispositivos adicionales ni formación especial como un pre-requisito para llevar a cabo esta técnica. Sin embargo, un problema clínico conocido es el reflejo de la tos y náuseas que pueden ocurrir cuando el anestésico líquido golpea la mucosa de las vías respiratorias y otras estructuras sensibles como las cuerdas vocales. Esto se puede evitar mediante el uso de oxígeno aplicada a través del canal de trabajo con el objetivo de empañamiento el anestésico local en partículas más finas. además, El flujo de oxígeno proporciona un suministro de oxígeno más alto y contribuye a una mejor visión, dispersar las secreciones mucosas y la sangre lejos del objetivo. El uso de un atomizador con un alto flujo de oxígeno de 10 L / min maximizamos estos beneficios, causado menos tos y tenía pacientes más satisfechos y por lo tanto de cooperación. Posibles, pero muy raras complicaciones de utilizar el flujo de oxígeno incluyendo insuflación gástrica, la ruptura de órganos o barotrauma no se plantea. Atribuimos el uso libre de complicaciones de alto flujo de oxígeno al diseño del conjunto, lo que permite la liberación de flujo y presión.
Introduction
La anestesia tópica de la vía aérea para la intubación despierto generalmente se recomienda para mejorar la comodidad del paciente, lo que ayudará a que el procedimiento sea un éxito. La técnica de pulverización-as-you-go con alto flujo de oxígeno es un concepto sencillo y seguro que está encontrando un alto nivel de aceptación entre los pacientes. La atomización del anestésico local por oxígeno a una velocidad de flujo de 10 resultados L / min en menos estimulación de la tos y del reflejo nauseoso.
Frente a la retroalimentación negativa de varios pacientes, decidimos perfeccionar la norma técnica de pulverización institucional-as-you-go. Esta aplicación bolo clásica de anestésico local consistió en dos inyecciones, cada una de 5 ml de lidocaína al 2%, más 5 ml de aire en una jeringa de 10 ml, primero en las cuerdas vocales y, a continuación, después de un tiempo de espera de 2 min, en la tráquea. Los pacientes se quejaron de la sensación de ser ahogado por el chapoteo del bolo golpeen la mucosa de las vías respiratorias.
La técnica de pulverización-as-you-gose utiliza comúnmente en todo el mundo 1. Esta técnica implica la aplicación de anestesia local a través del canal de trabajo de un endoscopio flexible de intubación mientras que el avance de la punta a través de la vía aérea superior y la inferior con el objetivo de la intubación de la tráquea del paciente. Existen varios enfoques en la práctica y varias descripciones de los métodos en la literatura. Las primeras experiencias con la técnica de pulverización-as-you-go en combinación con la aplicación de un flujo constante de oxígeno a través del canal de trabajo fueron publicados en la década de 1990 2. El enfoque aquí fue en los efectos del flujo de oxígeno como la limpieza de la lente mediante la dispersión de las secreciones de moco y sangre lejos de la lente y la elevación de la entrega de oxígeno inspiratorio. La ventaja del flujo de oxígeno en la ayuda a la atomización de anestésico local se demostró previamente por Piepho y colegas 3. Ellos describieron una técnica de vaporización, donde la oferta de 3 L / min de oxígeno resultó en una menor tos por los pacientes. En el supuesto de que unaflujo de 10 L / min sería atomizar el agente local en partículas más finas que evocan incluso menos tos, hemos probado con éxito el atomizador a este ritmo flor superior. El atomizador se compone de un pequeño volumen,,, tubo de oxígeno certificado presión flexible resistente al retorcimiento y un tubo de conexión. Estos están conectados a un adaptador de brazo lateral de tres vías con una pequeña abertura de control de flujo.
La técnica atomizador se puede utilizar para todas las situaciones de la vía aérea. Sin embargo, el dispositivo debe utilizarse con precaución distal de la estenosis de la vía aérea de grado más alto causado por condiciones tales como masas tumorales. La falta de reflujo de oxígeno podría causar un aumento de la presión de las vías respiratorias y aumenta el riesgo de barotrauma. Además, el atomizador es una herramienta útil en situaciones de emergencia. La preparación del conjunto necesita menos de un minuto y el usuario no necesita ninguna preparación especial. A continuación se presentan instrucciones detalladas de la técnica de pulverización-as-you-go con alto flujo de oxígeno, que ilustra la separadaetapas de trabajo.
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Protocol
Todos los procedimientos fueron aprobados por el comité de ética de la Asociación Médica del Estado de Renania-Palatinado y realizan de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
1. atomizador 4
- Retire el conjunto del paquete. Inspeccione el producto para asegurarse de que no hay daños.
NOTA: El dispositivo está diseñado para su uso por una sola vez. Por favor, consulte las instrucciones de uso para más información sobre el almacenamiento y el suministro (véase Materiales y equipos de mesa).
2. Preparación general del paciente
- Administrar premedicación, por ejemplo, lorazepam 1 - 2,5 mg por la noche antes y / o 2 - 4 mg de 1 - 2 h antes de la intervención (con especial atención a las contraindicaciones).
- Establecer el seguimiento de parámetros tales como la oximetría de pulso (SpO2), electrocardiograma (ECG) y la presión arterial no invasiva (PANI).
NOTA: Monitor de la sedación del paciente utilizando estándares como Ramsay sedación Escala y BispectÍndice de monitoreo ral. Un estrecho seguimiento del nivel de sedación puede ayudar a prevenir las complicaciones potenciales como la depresión respiratoria. - Asegurar un acceso intravenoso periférico.
3. La anestesia tópica de la vía aérea superior
- Aplicar 1 ml de mezcla de lidocaína al 2% con fenilefrina 0,25% a cada fosa nasal.
- Aplicar lidocaína 10% de pulverización dos veces directamente sobre la mucosa de la orofaringe, la pulverización desde la punta hasta la parte posterior de la lengua. Pedir al paciente que haga gárgaras la lidocaína en la boca durante el mayor tiempo posible.
NOTA: La anestesia de la vía aérea supraglótica puede realizarse alternativamente mediante aplicadores de algodón o las vías aéreas nasofaríngeas, gotas, gel, buches y gárgaras, la aspiración y la pulverización de los anestésicos locales.
4. analgo-sedación
- Comience analgo-sedación iv uso de medicamentos, por ejemplo en bolo inicial sufentanilo (<60 kg: 5 mg;> 60 kg: 10 mg;> 100 kg: 15 mg).
NOTA: Dosis sedación inducida por el fármaco en el nivel más bajo posible con el fin de prevenir la apnea o de las vías respiratorias constricción. - Dar un bolo iv sufentanilo adicional, por ejemplo, 5 mg, como el tratamiento de "rescate", hasta una puntuación de sedación de Ramsay de 2 (cooperativo, orientado, tranquilo) se logra.
5. Equipo de Preparación
- Montar y comprobar el endoscopio de intubación flexible de acuerdo con las normas institucionales.
- Conectar el tubo de oxígeno del atomizador para el medidor de flujo de oxígeno directamente.
¡Precaución! No se deben utilizar medidores de flujo de oxígeno con botellas del humidificador. - Una el tubo de conexión a la Luer en el canal de trabajo del endoscopio. Ajuste el caudal de oxígeno a 10 L / min, como se recomienda en el manual de instrucciones.
- Conectar una jeringa de 1 ml que contiene la solución de lidocaína 2% a la de tres vías de ajuste de brazo lateral.
NOTA: La lidocaína al 2% con su perfil favorable de eficacia es un una adecuadaestético.
6. atomizador Técnica
- Cerrar la abertura de control de flujo utilizando un dedo. Rápidamente inyectarse el medicamento. liberar de inmediato a la abertura de control de flujo.
NOTA: Una jeringa debe estar conectado a la de tres vías de ajuste de brazo lateral para obtener un flujo de oxígeno bajo continuo a través del canal de trabajo. - Mientras se avanza el endoscopio flexible en la vía respiratoria, inyectar el anestésico local usando el atomizador en los siguientes sitios: en el interior de las fosas nasales, en las fosas posteriores; epiglotis; glotis; y las cuerdas vocales.
- Repita estos pasos con la frecuencia necesaria mientras se avanza el endoscopio ( "aerosol-as-you-go"). Antes de pasar a través de las cuerdas vocales, espere durante 2 minutos para permitir la suficiente efecto del fármaco en el sitio.
NOTA: Controle el nivel de sedación del paciente y la parte superior hasta la sedación iv uso de medicamentos (por ejemplo, sufentanilo 5 g), según sea necesario.
7. La intubación endoscópica flexible
- Avanzar en la Endoscope cuidadosamente a través de la glotis en la tráquea y la posición de la punta del endoscopio justo encima de la carina. Railroad un tubo de tamaño adecuado, esposado y lubricado flexibles endotraqueal sobre el endoscopio dentro de la tráquea en rotación.
NOTA: Evitar el avance accidental de la punta del endoscopio dentro de un bronquio tronco principal. - Confirmar la colocación del tubo endotraqueal en la tráquea justo por encima de la carina por control visual a través del endoscopio. Retirar el endoscopio, dejando el tubo endotraqueal en su lugar.
- Confirmar la posición del tubo endotraqueal del midiendo final de la espiración de CO 2 mediante la capnografía en el paciente con respiración espontánea.
- Inducir la anestesia general, por ejemplo intravenosa de propofol 2 mg de peso / kg / cuerpo. Iniciar la ventilación de los pacientes de acuerdo con las normas vigentes.
NOTA: El conjunto Enk atomizador no está actualmente disponible de Cook Medical.
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Representative Results
Se realizó la intubación despierto endoscópica flexible, utilizando la técnica de la anestesia tópica se presenta en 48 pacientes. Hemos tenido éxito en la intubación de todos los pacientes, excepto uno, que sufría de un tumor estenosante de la faringe, lo que hizo imposible para hacer avanzar el tubo.
La calidad de la comodidad intubación despierto fue evaluada por los pacientes, los anestesistas y enfermeras mediante una escala analógica visual de 11 puntos (EVA) de 0 = no desagradable a 10 = intolerable. La técnica atomizador se reunió con una amplia aceptación, y la evaluación de la comodidad mostró un buen rendimiento. En el primer día del postoperatorio, los pacientes calificaron su nivel de confort con una mediana (rango intercuartil (IQR)) EVA de 1 (1 - 3). Los anestesistas y enfermeras clasificación de la técnica como EVA 2 (1 - 4 y de 1 - 3, respectivamente).
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Figura 1: El nivel de confort de los pacientes sometidos a intubación endoscópica despierta en el primer día del postoperatorio, y la comodidad evaluación por anestesistas y enfermeras. VAS = 0 no desagradable, VAS 10 = intolerable. Símbolo, mediana; Las barras de error, RIC. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: La mediana del número de toses en un grupo de control, el uso de la aplicación en bolo clásica de 2 x 5 ml de lidocaína al 2% era casi dos veces más alta.
La incidencia de la tos es una medida sustituta de la calidad de despierto-intubación. Un estudio enfermera entrenada y calificada, que no participó en el tratamiento del pacienteen cualquier momento, exclusivamente los datos recogidos durante el procedimiento para evitar el sesgo de información. Se evaluó la tos cuando se aplicó anestesia tópica (protocolo incluye cinco inyecciones de lidocaína). La mediana del número de toses durante el período de intubación fue de 6 (3-10).
Otros criterios utilizados para evaluar la seguridad de despierto-intubación fueron el tiempo necesario para la intubación y el consumo de anestésico local en relación con la toxicidad neurológica. La duración media de despierto-intubación fue de 5 (3 - 6) min. Este período incluye el tiempo necesario para administrar el anestésico tópico usando el atomizador. Las pulverizaciones atomizadas se podrían administrar una tras otra (rocíe sobre la marcha). Bajo el supuesto de que la lidocaína atomizada penetra más profundamente en la mucosa de las vías respiratorias y por esta razón actúa más rápido, el protocolo incluye sólo un tiempo de espera de 2 min antes de pasar por las cuerdas vocales.
Tabla 1: Estabilidad de los índices cardiopulmonares desde el inicio de la anestesia tópica para inmediatamente después de la inserción del tubo endotraqueal. Los datos fueron documentados al inicio del estudio y cada minuto a partir de entonces. Los datos muestran la mediana y el IQR. Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.
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Discussion
Aquí se demuestra la anestesia tópica utilizando un atomizador con alto flujo de oxígeno para la intubación despierto-endoscópica. El primer estudio para evaluar la técnica atomizador lo comparó con bolos clásicos de la anestesia tópica a través del canal de trabajo del endoscopio flexible de intubación 5. Los pacientes en el grupo atomizador evaluó su nivel de confort como mejores que los del grupo de control y experimentaron menos episodios de tos y tos distintos. Además, la técnica de atomizador era más rápido y se necesita menos anestesia local.
Cuando los investigadores compararon el atomizador, utilizando el flujo de oxígeno baja, con la inyección de translaríngea despierto-intubación en pacientes con riesgo de lesión de la columna cervical, no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la evaluación comodidad 6. La técnica de pulverización-as-you-go con alto flujo de oxígeno es una variación de varios diferentes descrito aerosol-as-you-go tecnologíanicas.
Una ventaja importante de todas las técnicas de pulverización-as-you-go es su flexibilidad, con la participación de forma selectiva y repetitiva anestesiar a las vías respiratorias, lo que hace que estas técnicas una buena opción para intubaciones más endoscópicos.
El bolo aplicación clásica de anestésico local evoca regularmente la incomodidad del paciente. Se han hecho varios esfuerzos para reducir esta limitación. Por ejemplo, el uso de un catéter epidural cortar a la longitud del endoscopio de intubación flexible y se inserta a través del canal de trabajo se recomienda repetidamente en la literatura 7,8,9. El resultado de esta modificación aún no ha sido confirmado debido a la falta de estudios prospectivos, controlados y aleatorizados. Sin embargo, una limitación de la técnica del catéter epidural es que se necesita un operador experimentado para maniobrar con éxito la aplicación de anestesia local. Además, el uso de un catéter epidural para la aplicación del anestésico local fue reported a ser costoso y lento 8,10.
Una ventaja adicional de la técnica de pulverización-as-you-go es su facilidad de manejo. Nebulización de anestésico local requiere equipo adicional (por ejemplo, nebulizador ultrasónico) y el tiempo adicional antes de la intubación endoscópica. Por otra parte, la técnica de pulverización-as-you-go se puede utilizar para casi todos los pacientes, mientras que un paciente cooperador y el conocimiento de la anatomía y la identificación de puntos de referencia son requisitos fundamentales cuando se realiza un bloqueo del nervio de la vía aérea.
Intraarterial inyección, formación de hematomas y lesiones traqueales tales como enfisema subcutáneo son temidos complicaciones debido a la invasión de los bloques que realizan, pero las complicaciones causadas por la técnica de pulverización-as-you-go son raros.
Las complicaciones potenciales de la utilización de un flujo constante de oxígeno (de 3 a 5 L / min) a través del canal de trabajo de un endoscopio intubación incluyen una insuflación gástricad ruptura de órganos 11,12,13. Las complicaciones pueden ocurrir durante difícil visualización de las estructuras de las vías respiratorias, un procedimiento prolongado o intubación esofágica accidental. Barotrauma del pulmón es teóricamente posible si el endoscopio intubación se pasa por una glotis estrechada y el paso del tubo traqueal se retrasa a causa de una vía aérea estrecha. Por estas razones, algunos autores no recomiendan la aplicación de oxígeno a través del canal de trabajo de un endoscopio de intubación 14. No se observó ninguna de las complicaciones antes mencionadas en los dos estudios que investigan el atomizador 5,6. Esto podría atribuirse a la abertura de control de flujo del atomizador, un agujero de 2 mm colocada enfrente de la abertura de inyección de la conexión de tres vías de brazo lateral, que permite la liberación del flujo y la presión, si no se realiza ninguna inyección. Se supone que no hay flujo de oxígeno de alta continua y la presión en el extremo distal del canal de trabajo del endoscopio, ya que el oxígeno puede escapar a través de la fapertura bajo control. Sólo en el momento de la inyección, cuando está cerrado, las estructuras de las vías respiratorias podrían ser posteriores a una presión más alta.
No existen datos sobre la presión en el extremo distal del endoscopio canal de trabajo en la administración de oxígeno o la distribución y la profundidad de penetración del anestésico local sobre, y en la mucosa de las vías respiratorias. Esto, así como el mecanismo de cómo alto flujo de oxígeno atomiza anestésico local, valdría la pena investigar.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar. El conjunto Enk-atomizador no está actualmente disponible de Cook Medical. Según el inventor (comunicación personal) un dispositivo comparable estará disponible en el futuro.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Lidocaine 10% pump spray | e.g. AstraZeneca | ||
| Opiod for i.v. administration | Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical |
| Lidocaine 2% | e.g. AstraZeneca | ||
| Intubation endoscope | e.g. Karl Storz Endoscope | We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm | |
| Endotracheal tube | e.g. Rüsch | Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach | |
| Anesthetic drug, e.g. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
References
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